CC BY
25
Клинико-лабораторные аспекты биосовместимости стоматологических базисных полимеров
Л.Б. Акперли, Н.А.Гурская
Азербайджанский медицинский университет, кафедра ортопедической стоматологии
Несмотря на значительные современные достижения в области стоматологического материаловедения, съемные зубные протезы на основе различных базисных материалов, чаще всего на основе акриловых пластмасс, достаточно часто вызывают у протезоноси-телей различные осложнения, нередко проявляющиеся в форме воспалительно-реактивных изменений тканей протезного ложа токсико-аллергического генеза [1,2,4]. Процент проявлений клинических симптомов вышеуказанных патологических изменений в тканях и органах полости рта у ортопедических больных, пользующихся съемными пластиночными протезами, варьирует по данным некоторых зарубежных и отечественных авторов в пределах 35-78 %. По их же заключению основные причины их возникновения и дальнейшего развития обусловлены в большей степени базисом съемной интраоральной конструкции и конечно же материалом, из которого он изготовлен [5,6,7]. Таким образом, механические, токси-ко-аллергические факторы, вызывающе в определенной степени на фоне нарушений микробиоценоза и иммунологической резистентности снижение адаптационных возможностей полости рта, в совокупности и определяет этиопатогенетический механизм развития и повышение уровня частоты встречаемости осложнений съемного зубного протезирования [4,7]. Представленные в настоящей работе материалы посвящены изучению распространенности и частоты ошибок и недостатков в этой области стоматологической науки и клинико-лабораторной оценке степени влияния съемных пластиночных зубных протезов на ткани мягкие и твердые ткани ротовой полости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: Клинико-лабораторная оценка аспектов адаптационных реакций зубочелюстной системы при ортопедическом лечении
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На первом этапе работы формировали группы из 160 и 155 пациентов, обратившихся в Стоматологическую клинику АМУ и в районные и сельские поликлиники по поводу повторного зубного протезирования. В наших исследованиях для изготовления съемных зубных протезов использовались базисные материалы из акриловых пластмасс. При изучении причин повторного протезирования выявлялись субъективные причины, осложнения, а также недостатки протезирования. Кроме того, среди обследованных протезоносителей определялись дефекты первичного протезирования. При этом по показаниям использовались клинические, функциональные и лабораторные методы оценки состояния полости рта, особенностей челюстно-лицевой области, преддверия рта, слизистой ротовой полости и тканей протезного ложа, а также альвеолярных отростков челюстей.
Адаптационная способность тканей полости рта после проведённого ортопедического лечения оценивалась у 140 больных с протезами и на верхней, и на нижней челюсти на основании анализа жалоб, результатов осмотра, лабораторных показателей смешанной слюны (через 10, 15 дней, через 1 и 2 месяца после ортопедического лечения). Сбор смешанной слюны проводили путём сплёвы-вания в стеклянную пробирку в течение 5 минут (определяли скорость секреции и рН слюны).
Микробиологические исследования осуществляли в отношении двух групп микроорганизмов полости рта: резидентной группы, которая играет стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта; патогеннной группы, которая обладает факторами вирулентности и может поддерживать развитие различных воспалительных процессов в полости рта (Candida albicans). Для изучения качественного и количественного состава
микрофлоры полости рта были использованы следующие питательные среды: 5% кровяной агар для определения общего уровня микробного обсеменения ротовой полости, желточно-солевой агар, сахарный бульон, среда Сабуро и «Mitis Salivarius Agar». Взятые образцы были немедленно помещены в транспортную среду Стюарта, и для дальнейших исследований направлены в научно-исследовательскую лабораторию.
Забор материала для лабораторных исследований осуществляли в трех группах: 1-ая группа (группа контроля) была составлена из 8 практически здоровых лиц, не пользующихся какими-либо протезными конструкциями; во 2-ую основную группу (11 пациентов) вошли пациенты, которые протезировались впервые, а группа сравнения (3-я группа) это 9 ортопедических больных, которые пользовались съемными протезными конструкциями в течении длительного времени.
Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики. Для характеристики группы однородных единиц были определены их средние арифметические величины (М), ее стандартная ошибка (m) и диапазон изменений (min-max). Для статистической обработки данных был применен непараметрический - критерий U (Уилкок-сона-Манна-Уитни) и параметрический - t критерий Стьюдента, как метод оценки различий показателей. Статистическое различие между группами считалось достоверным при значении p<0,05. Статистическая обработка
Таблица 1. Структура причин повторного протезирования у обследованных лиц
Причина Город Сельские районы РО Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Поломка протеза 47 29,4±3,60 72 46,5±4,01 119 37,8±2,73
Наличие зубных отложений на протезе 24 15,0±2,82 38 24,5±3,46 62 19,7±2,24
Воспаление тканей протезного ложа 26 16,3±2,92 32 20,6±3,25 58 18,4±2,18
Эстетические нарушения 78 48,8±3,95 57 36,8±3,87 135 42,9±2,79
Необходимость в протезах 39 24,4±3,39 35 22,6±3,36 74 23,5±2,39
Боли в области протеза 24 15,0±2,82 17 11,0±2,51 41 13,0±1,90
Субъективное желание пациента 72 45,0±3,93 12 7,7±2,15 84 26,7±2,49
Плохая фиксация протеза 53 33,1±3,72 64 41,3±3,95 117 37,1±2,72
Всего 160 100 155 100 315 100
полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием современного программного обеспечения и пакета прикладных программ Statistica 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Анализ структуры объективных субъективных причин повторной обращаемости больных по поводу замены старых протезов показал, что в г. Баку основной причиной замены протезов были эстетические нарушения (48,8±3,95%) и субъективное желание самих протезоносителей (45,0±3,93%), которые чаще всего были связаны с желанием заменить имеющиеся конструкции на более современные (Табл.1). Минимальными по счету причинами повторного протезирования в этой группе оказались боли в области базиса протеза и отложение зубного налета на поверхности съемной конструкции (по обоим факторам -15,0±2,82%). Поломка протезной пластинки, безотлагательно требующая его замены, была отмечена в 29,4±3,60% случаев. Третьей по частоте встречаемости причиной повторного протезирования среди больных, обратившихся в городскую стоматологическую клинику, была слабая фиксация протеза, основной причиной которой являлась атрофия альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (33,1±3,72%). Таким образом, в городе более частыми причинами, побудившим пациентов вновь обратиться за ортопедической помощью, были субъективные причины.
Далее была изучена структура мотиваций замены старых протезов на новые у пациентов, проживающих в сельской местности. В этой группе ортопедических больных возрастал удельный вес причинных факторов технического характера: поломка протеза наблюдалась в 46,5±4,01%, против 29,4± 3,60% в сравниваемой группе. Практически равные значения по обеим обследуемым группам определялись в необходимости изготовления новых дополнительных протезов при их отсутствии на одной из челюстей.
После начального протезирования самой частой не технологической причиной или мотивацией для обращения к стоматологу-ортопеду сельских жителей было затрудненное пережёвывание пищи по причине изношенности и плохой фиксация протеза (41,3±3,95%); третьей по распространенности причиной являлись эстетические нарушения (36,8±3,87%). Доля пациентов обратившихся за повторным съемным протезированием в рамках проведенных нами исследований из-за наличия твердых зубных отложений на поверхности базиса протезной конструкции определялась в пределах 24,5±3,46%, что почти в 1,5 раза было больше чем в первой группе. После первичного протезирования в районных и сельских стоматологических учреждениях двумя наиболее редкими причинами обращаемости больных за повторным ортопедическим лечением были субъективное желание пациента -7,7±2,15% и болевые ощущения в области протезного ложа- 11,0±2,51%, соответственно. Необходимо отметить тот факт, что в сельских районах крайне низкий уровень частоты направлений больных за специализированной ортопедической помощью к узкому специалисту, ортопеду врачами других стоматологических специальностей, а также отсутствие своевременных и регулярных профилактических осмотров.
В ходе клинико-лабораторных исследований оценивалось общее состояние организма пациентов, прошедших протезирование, наличие общесоматических патологий, их сочетанных проявлений, что, по нашему мнению, может явиться предрасполагающим этипатогенетичесим причинным фактором развития осложнений и снижении адаптаци-
онных возможностей организма к ношению протезных конструкций, в частности, изготовленных из различных видов акриловых пластмасс, которые все еще широко применяются в ортопедической стоматологии и в городских условиях, и при изготовлении зубных протезов в сельской местности. В результате статистического анализа полученных анамнестических данных у всех обследуемых протезоносителей, вошедших как в основную, так и в контрольную группу, было выявлено наличие различных форм заболеваний сердечнососудистой, эндокринной систем, а также патологий желудочно-кишечного тракта. Из пациентов обеих обследуемых групп чаще встречались заболевания сердечнососудистой системы, в среднем у 37,8±2,73% лиц, обратившихся за повторным протезированием; а что касается заболеваний органов и тканей дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, то они были фоновыми у 12,1±1,84% и 15,6±2,04% протезоносителей, соответственно.
О степени адаптационных возможностей полости рта и сроках адаптации к ношению протезной конструкции и интенсивности развития воспалительного процесса в области слизистой оболочки протезного ложа судили по результатам опроса пациентов и результатам клинического обследования слизистой оболочки протезного ложа. Больные, обратившиеся за ортопедической стоматологической помощью, находились под наблюдением специалистов в течение 60 дней после фиксации съемного зубного протеза, при этом обследование состояние мягких и твердых тканей полости рта проводили и в менее отдаленные сроки. Кроме клинических осуществлялись и лабораторные исследования, в ходе которых у некоторых протезоносите-лей исследовали смешанную слюну с целью изучения динамики изменения некоторых показателей местного гомеостаза и микробной обсемененности ротовой полости при протезировании съемными зубными протезами представителями патогенной, условно-патогенной и нормальной микрофлоры. Согласно полученным нами данным, наиболее оптимальным периодом для полной адаптации и полного привыкания к съемным пла-
стиночным протезам как на верхней, так и на нижней челюсти является 15 дней- 46,5± 5,92% и 43,8±5,26%, соответственно составили протезоносители, которые перестали испытывать неприятные ощущения от пребывания в полости рта съемного протеза и привыкли к протезам в вышеуказанные сроки (табл.2). При это очень важно вовремя
определить причину более длительной адаптации 18,8±3,09% больных и рассматривать возникшую ситуацию как патологический синдром, представляющий серьезную проблему в деле оказания высококвалифицированной стоматологической ортопедической помощи.
Таблица 2. Сроки адаптации к съемным зубным протезам
Период адаптации На в/ч (п=71) На н/ч (п=89)
Абс. % Абс. % Абс. %
10 дней 9 12,7±3,95 11 12,4±3,49 20 12,5±2,61
15 дней 33 46,5±5,92 39 43,8±5,26 72 45,0±3,93
30 дней 9 12,7±3,95 9 10,1±3,20 18 11,3±2,50
60 дней 11 15,5±4,29 19 21,3±4,34 30 18,8±3,09
Всего 62 87,3±3,95 78 87,6±3,49 140 87,5±2,61
Результаты клинических исследований показали, что в течение первых десяти дней лишь незначительное число ортопедических больных привыкают к съемным протезам, причем в это количество чаще входят пациенты со съемными зубными протезами, фиксированными на верхней челюсти- 12,7± 3,95%. К концу первого месяца к ношению протеза на верхней челюсти привыкли 12,7± 3,95%, тогда как с адаптацией к конструкциям, зафиксированным на нижней челюсти, ситуация для пациентов складывалась менее благоприятной. Только 10,1±3,20% проте-зоносителей привыкли к ношению протеза на нижней челюсти в вышеуказанные сроки. К концу исследований количество адаптировавшихся больных по обеим сравниваемым группам выросло. Значительно возрос уровень адаптационных возможностей организма, и увеличилось количество пациентов, которые привыкли к ношению протеза на нижней челюсти на 60-й день наблюдений-21,3±4,34%, и к концу второго месяца еще 15,5±4,29% привыкли к съемным конструкциям на верхней челюсти. У большинства пациентов, не привыкших к протезу вообще, диагностировались нарушения дикции, тактильной чувствительности и патологические изменения воспалительного характера на слизистой оболочке протезного ложа.
Анализ данных бактериологических исследований, представленных в нижеследующей таблице, выявил высокий уровень мик-
робной обсемененности слизистой оболочки полости рта пациентов, как впервые протезирующихся, так и лиц, которые используют съемные акриловые конструкции в течении многих лет, по сравнению с показателями контрольной группы, которую составляли практически здоровые лица без зубных протезов. При изучении частоты встречаемости представителей патогенной, условно-патогенной и нормальной микрофлоры обращает на себя факт значительного повышения уровня высеваемости в ротовой жидкости энтерококка и негемолитического стрептококка, которые очень редко выделялись в контрольной группе и группе сравнения. Неблагоприятным фактором, нередко способствующим возникновению и развитию протезного стоматита, явилось частое обнаружение в ротовых смывах протезоносителей обеих групп, как у протезирующихся впервые, так и у лиц с многолетним стажем ношения пластинок на акриловой основе некоторых агрессивных видов грибковой инфекции (табл.3).
При сравнительной оценке показателей микробиоценоза полости рта у впервые протезирующихся и ортопедических больных с многолетним стажем были выявлены существенные различия по частоте высеваемости энтерококков и грибов рода Кандида, которые, колонизируя внутреннюю поверхность съемных пластиночных протезов и слизистой оболочки протезного ложа, способ-
ствуют возникновению так называемых протезных стоматитов и дальнейшей хрониза-ции воспалительного процесса. По обследуемым группам протезоносителей не были
обнаружены какие-либо отклонения в полученных данных по представителям нормальной микрофлоры, в частности, лактобактери-ям.
Таблица 3. Микрофлора ^ полости рта у протезоносителей
микрофлора Контрольная Группа (n = 8)
Основная группа (n = 11) Группа сравнения (n = 9)
Абс. % Абс. % Абс. %
Streptococcus haemolyticus 3 37,5±17,1 8 72,7±13,4 7 77,8±18,9
Staphylococcus aureus 1 12,5±11,7 2 18,2±11,6 2 18,2±11,6
Enterococcus spp. 0 0 2 18,2±11,6 1 11,1±10,5
Lactobacillus spp. 4 50,0±17,7 2 18,2±11,6 2 18,2±11,6
Candida albicans 1 11,1±10,5 6 54,5±15,0 8 88,9±10,5
Таблица 4.Структурные изменения ротовой жидкости
у ортопедических пациентов (М ± m)
Изучаемые показатели Контрольная группа (n=8) Пациенты
Основная группа (n=11) Группа сравнения (n=9)
Скорость слюноотделения (мл/мин) 0,71±0,016 0,41±0,013 Р1<0,001 0,42±0,019 Р1<0,001 Р2>0,05
рН ротовой жидкости 6,90±0,077 6,75±0,030 Р1>0,05 6,84±0,052 Р1>0,05 Р2>0,05
Полученные нами данные позволили выявить то факт, что некоторые механизмы развития осложнений съемного зубного протезирования, включая побочное токсическое действие остаточного мономера, который всегда присутствует в базисе конструкции из акриловой пластмассы, связываются со снижением естественных защитных силы органов и тканей полости рта полости на фоне снижения скорости слюноотделения и объема выделенной слюны, а также тенденции к сдвигу окружающий зубной протез среды в кислую сторону.
У пациентов основной группы на начальных этапах ортопедического лечения и в первый месяц от начала протезирования скорость слюноотделения резко снизилась более, чем в 1,5 раза и составила 0,41±0,013 мл/мин (данные статистически достоверны) против 0,71±0,016 мл/мин в группе контроля
(Р1<0,001). Почти аналогичная с основной группой картина складывалась и в группе сравнения, организованной из лиц, длительное время пользующихся съемными протезными конструкциями из акриловых пластмасс- 0,42±0,019 мл/мин (табл.4). В связи со снижением функциональной активности слюнных желез и их буферной емкости у обследуемых ортопедических больных, пользовавшихся зубными протезами, в полости рта нередко созревают факторы риска развития патологических процессов в мягких тканях ротовой полости. Установлено, что у больных протезоносителей показатели го-меостаза ротовой полости по сравнению с лицами контрольной группы, не пользующимися съемными зубными протезами, несколько отличались. При этом рН ротовой жидкости оказалось выше у протезоносите-лей с многолетним стажем пользования про-
тетическими конструкциями - 6,84±0,052 по сравнению с основной группой больных.
Максимальные значения по исследуемому фактору, характеризующему состояние окислительно-восстановительного потенциала смешанной слюны, регистрировались у лиц контрольной группы. В целом, на основании полученных нами результатов клинических и лабораторных исследований можно сделать вывод о том, что нередкие осложнения съемного зубного протезирования на основе акриловых пластмасс связаны с побочным действием используемого базисного материала на функциональное состояние органов и тканей полости рта, характеризующимся снижением скорости слюноотделения, рН ротовой жидкости, а также негативными изменениями в ее микрофлоре.
ЛИТЕРАТУРA
1. Барадина, И.Н., Гунько И.И. Осложнения при ортопедическом лечении съемными перекрывающими протезами, фиксирующимися при помощи накорневых замковых соединений // Ортопедическая стоматология, 2012, №3, с.240-241.
2. Сафаров А.М. Состояние слизистой оболочки протезного ложа при съемном протезировании // Вестник стоматологии, 2010, №2, с.121-123.
3. Emami E., de Grandmont P., Rompre P.H., et al. Favoring trauma as an etiological factor in denture stomatitis.// J Dent Res., 2008, N 87, p.440-444.
4. Максюков С.Ю. Структура причинных факторов для повторного протезирования зубов в городских и сельских клиниках Ростовской области // Фундаментальные исследования, 2010, №11, с.84-87.
5. Сулемова Р.Х., Огородников М.Ю., Царев В.Н. Клинико-микробиологическая характеристика динамики микробной колонизации съемных зубных протезов с базисами из полиуретана и акриловых пластмасс // Российский стоматологический журнал. М., 2007, № 6, с. 20-22.
6. Freitas J.B., Gomez R.S., de Abreu MHNG et al. Relationship between the use of full dentures and mucosal alterations among el-
derly Brazilians // J Oral Rehabil., 2008, vol.35, p.370-374.
7. Hilgert J.B., Giordani J.M., de Souza R.F. et al. Interventions for the Management of Denture Stomatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis // J Am Geriatr Soc., 2016, vol.64(12), p.2539-2545.
8. Kossioni A.E. The prevalence of denture stomatitis and its predisposing conditions in an older Greek population // Gerodontology, 2011, vol.28, p.85-90.
SUMMARY
Clinical and laboratory aspects of the bio-compatibility of dental base polymers L.B. Akperli, N.A.Gurskaya Azerbaijan Medical University, Department of Prosthetic Dentistry
Were examined on the frequency of occurrence of dental prosthetic complications and disorders in the structure of microbiocenosis of oral cavity in comparative aspect in 315 patients using dentures for the first time, in the individuals with long-term experience of use wearing dentures, as well as in people who do not use dentures at all. The results determine the most likely timing of adaptation to the removable plate dentures showed that during the 1st week only a small number of patients become accustomed to the dentures, both in the lower and upper jaw. At the end of the second week result saw an increase in the number of adapted patients and indicators at this time reached maximum values. The study of the species composition of microorganisms in the oral cavity revealed marked disturbances in microbiocenosis against decrease in the number of the normal microorganisms and increase in the level of fungal infection. After the prosthesis in patients increased frequency of non-hemolytic streptococcus and fungi of the genus Candida. Shift of oral fluid pH to the acid side and the decrease in the rate of salivation in patients using removable prosthetic constructions indicate, in our opinion, the development of inflammation in the oral cavity.
_Поступила: 05.07.2016
