CC BY
51
Л.Н. РУБАНОВ S Ю.И. ЯРЕЦ 2, З.А. ДУНДАРОВ 2 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТвЕРжДЕНИЕ
эффективности использования ультразвукового
ДЕБРИДМЕНТА ХРОНИЧЕСКОЙ РАНы в ПРОЦЕССЕ ПОДГОТОвКИ
пациентов к аутодермопластике
ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №1», Гомельский областной центр термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии 1 УО «Гомельский государственный медицинский университет» 2, Республика Беларусь
Цель. Оценка эффективности применения метода ультразвуковой обработки при подготовке хронических ран (ХР) к аутодермопластике (АДП).
Материал и методы. В исследование включены 25 пациентов с ХР различной этиологии. Группу 1 составили пациенты (n=12), которым ультразвуковая обработка раны проводилась однократно перед АДП. Пациентам 2-й группы (n=13) было выполнено 2 сеанса УЗД: через 3 дня после поступления (1-й сеанс), и непосредственно перед АДП (2-й сеанс).
Результаты. Проведение 2-сеансов ультразвуковой обработки ХР на этапе подготовки к пластическому закрытию, сопровождается сокращением сроков приживления аутодермотрансплантата до 9 (6; 10) суток (р=0,015 относительно результатов пациентов 1-й группы: 12 (10; 15) суток), улучшением результатов приживления аутодермотрансплантатов (полное приживление пересаженных лоскутов в 100% случаев), снижением положительных результатов бактериологического посева до 70% (V2=4,22, р=0,04, относительно пациентов 1-й группы), уровня бактериальной обсемененности раны до <103 КОЕ/мл (V2=10,6; р=0,001 по сравнению с 1-й группой) и изменением микробного пейзажа — выделением только монокультур S.aureus, P.aeroginosa, P.mirabilis (V2=10,1; р=0,0015 относительно данных 1-й группы). При этом проведение одного сеанса ультразвукового дебридмента не сопровождалось существенными изменениями количества бактерий и микробного пейзажа ХР.
Заключение. Использование 2-х процедур ультразвукового дебридмента ХР (1-я — на этапе консервативной предоперационной подготовки, 2-я — непосредственно перед АДП) является более эффективным подходом при подготовке пациентов с ХР к АДП, чем однократная ультразвуковая обработка.
Ключевые слова: хроническая рана, ультразвуковой дебридмент, аутодермопластика, бактериологическое исследование ран
Objectives. The efficiency estimation of the ultrasound debridement method in the preparation of chronic wounds (CW) to skin grafting (SG).
Methods. 25 patients with CW of various etiology are included in the investigation. The first group was composed of patients (n=12), who were subjected to a single ultrasound debridement before SG. 2 procedures of ultrasound diagnostics were performed to the patients of the 2nd group (n=13): 3 days after hospitalization (the 1st procedure) and immediately before SG (the 2nd procedure).
Results. The using of two ultrasound debridement procedures while preparing chronic wounds to skin grafting is accompanied with shortening of graft healing time up to 9 (6; 10) days (p=0,015 in comparison with the results of the 1st group of patients — 12 (10; 15) days), skin graft outcome improving (complete graft healing was registered in 100% of the patients), decrease of positive results of bacteriological examination up to 70% (V2=4,22, р=0,04 in comparison with the results of the 1st group of patients) and of bacterial wound contamination up to <103 CFU/ ml (V2=10,6, р=0,001 as opposed to the 1st group) and changing of microbial landscape — only monoculture of S.aureus, P.aeroginosa, P.mirabilis were isolated (V2=10,1, р=0,0015 in comparison with the results of the 1st group of patients). And one ultrasound debridment procedure wasn't accompanied with significant differences of the bacterial count and CW microbial landscape.
Conclusions. The use of double ultrasound debridement procedures (the first — during pre-operative conservative preparation, the second — before skin grafting) is more effective approach while preparing patients with CW to SG in comparison with the single ultrasound debridement procedure.
Keywords: chronic wound, ultrasound debridement, skin grafting, bacteriological examination of wounds
Novosti Khirurgii. 2012; Vol 20 (5): 70-76
Clinical and laboratory confirmation of efficiency of chronic wound ultrasound debridement in the preparation of patients to skin grafting L.N. Rubanov, Y.I. Yarets, Z.A. Dundarov
Введение
Современная стратегия лечения хронических ран (ХР) — wound bed préparation [1] предопределяет всестороннее вмешательство в течение раневого процесса, итогом которого является формирование здоровой грануляционной ткани и заживление раны. Разработанная для реализации этой цели концепция TIME (T
— tissue, I — infection, M — moisture balance, E
— ep^Use^^n) предусматривает комплексное воздействие на местные и системные факторы, влияющие на репаративную регенерацию [2, 3, 4]. Основным способом воздействия на первую составляющую концепции TIME (tissue: восстановление функций и состояния тканей, выполняющих раневое ложе) является дебридмент, который подразумевает очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей [5]. Как известно, наличие в ХР деви-тализированных тканей, фибрина и детрита, а также высокий уровень бактериальной обсе-мененности способствуют поддержанию воспаления, препятствуют развитию нормальной грануляционной ткани и процессов эпители-зации [6]. Одним из наименее травматичных методов дебридмента является воздействие на рану низкочастотным ультразвуком, который за счет очищения раны и стимуляции развития грануляционной ткани позволяет достичь наиболее эффективных показателей заживления [7, 8]. Кроме того, бактерицидное влияние ультразвуковых эффектов кавитации и вибрации оказывает действие на вторую составляющую концепции TIME (infection or inflammation: влияние на бактериальный баланс в ране) [4, 7, 8]. В связи с этим ультразвуковой дебридмент (УЗД) контаминированных ХР является важнейшим компонентом, который способствует эффективному течению раневого заживления.
в доступных литературных источниках отсутствует информация о кратности приме -нения процедур узд, что способствовало бы наиболее эффективной подготовки раневого ложа хронической раны к последующему пластическому восстановлению кожного покрова.
Цель исследования: оценка эффективности применения метода ультразвуковой обработки при подготовке хронических ран к ауто-дермопластике
Материал и методы
Объектом исследования были пациенты (n=25, 10 мужчин, 15 женщин, в возрасте от 25 до 70 лет) с ХР (срок существования более 4-х
недель), находившихся на стационарном лечении в Гомельском областном центре термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии. Хронические раны пациентов были представлены трофическими язвами голени, посттравматическими (вызванные термической и механической травмой), постнекротическими (после вскрытия флегмон), а также декубитальными язвами. На момент поступления в стационар раны всех пациентов имели клинические признаки воспаления. В план предоперационного лечения ран включались традиционные методы с использованием перевязок с антисептическими препаратами (Chlorhexidine, Povidone Iodine), мазями на полиэтиленгликолевой основе. Также в местное лечение ран включали применение метода УЗД с использованием ультразвукового диссектора «Sonoca-185» (25 кГц) производства фирмы «Söring» (Германия). В качестве акустической среды использован 0,9% раствор хлорида натрия. Ультразвуковая обработка раны проводилась под анестезией (местная, спинномозговая и общая). Длительность воздействия на рану составляла 5-15 секунд на 1 см2 раневой поверхности. В процессе предоперационной подготовки системная антибактериальная терапия не проводилась. Всем пациентам была выполнена аутодермопласти-ка (АДП) расщепленным лоскутом толщиной до 0,4 мм с предварительной перфорацией с коэффициентом перфорации 1:2 или лоскутом без перфорации.
В зависимости от количества выполненных процедур УЗД пациенты были разделены на 2 группы. Группу 1 составили пациенты (n=12), которым ультразвуковая обработка раны проводилась однократно перед АДП. Пациентам 2-й группы (n=13) было выполнено 2 сеанса УЗД: через 3 дня после поступления (1-й сеанс), и непосредственно перед выполнением пластического закрытия раны (2-й сеанс). Группы были сопоставимы между собой по физическому состоянию (степень риска I-II), возрасту, этиологии и срокам существования ран, объему оперативного вмешательства.
Клиническую эффективность применения УЗД оценивали по признакам, которые характеризуют переход воспалительной фазы хронического раневого процесса в репаратив-ную (изменение степени выраженности воспалительных проявлений, характера грануляций и состояния дна и размера раны, появления краевой эпителизации). При выполнении АДП учитывали наличие клинических признаков готовности раны (отсутствие воспаления,
выраженной экссудации, гнойного отделяемого; адгезивность раны; зрелые мелкозернистые красные или ярко-розовые грануляции, наличие краевой эпителизации) [9]. После проведенного пластического закрытия раны оценивали сроки и признаки фиксации, а также полного приживления лоскута (цвет лоскута, степень фиксации, выраженность экссудации). Также рассчитывали среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
лабораторная оценка эффективности используемого метода лечения включала в себя динамическое бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое проводили в момент поступления пациента в стационар, перед выполнением каждой процедуры УЗД, интраоперационно после удаления нежизнеспособных тканей, а также непосредственно перед аутодермопластикой. Сбор биологического материала осуществляли стерильными тупферами и помещали в транспортную среду Amies. Исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории республиканского научно-практического Центра радиационной медицины и экологии человека (республика Беларусь, г. Гомель). Посев раневого отделяемого выполняли методом секторов с использованием плотных питательных сред. Идентификация выделенных штаммов выполнена на полуавтоматическом анализаторе «miniApi» (BioMerieux, Франция). В случае получения отрицательного результата диагностического посева и наличия признаков воспаления в ране применялось дополнительное культивирование с использованием жидких сред (количество выделенных бактерий соответствует 102-103 КОЕ/мл).
для статистического анализа использована программа «Statistica 6.0». Результаты выражали в виде Ме (25; 75)%, где Ме — медиана, 25% и 75% — нижний и верхний квартили. С учетом проверки результатов на нормальность использованы методы непараметрической статистики: U — критерий Манн-Уитни (для 2-х несвязанных выборок), критерий Крамера (V2) в таблицах сопряженности 2*2. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты
в процессе консервативной подготовки у всех пациентов происходило уменьшение клинических признаков воспаления — уменьшались гиперемия, перифокальный отек (па-стозность) тканей в зоне раны, снижалось количество отделяемого из ран, происходило освобождение от раневого детрита, а также по-
являлся рост грануляционной ткани. Учитывая длительное существование раневого дефекта (более 4-х недель), а также в связи с неполным очищением ран от некротических и девитали-зированных тканей, недостаточной активностью репаративных процессов на фоне ранее проводимой местной терапии, всем пациентам было запланировано проведение ультразвуковой обработки раны. Как уже ранее указывалось, пациентам 1-й группы был проведен 1 сеанс УЗД с одномоментным пластическим закрытием раны расщепленным лоскутом ау-токожи на основании наличия признаков клинической готовности к АДП. В то же время пациентам 2-й группы выполнялась только ультразвуковая кавитация раны (1-й сеанс), после которой проводилась консервативное лечение указанным выше методом и проведен 2-й сеанс УЗД. Поэтому, к моменту выполнения аутодермопластики, в ранах пациентов 2-й группы наблюдалось полное купирование признаков воспаления, отделяемое из ран отсутствовало, были характерны признаки активной репарации в виде роста грануляций и развития краевой эпителизации, уменьшения размеров раны.
При выполнении УЗД интра- и послеоперационных осложнений не было. Проведенная операция не влияла на общее состояние пациентов.
У всех пациентов получен положительный результат оперативного вмешательства — полное приживление пересаженных лоскутов. Однако у пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде наблюдались признаки нестабильности в приживлении лоскутов — слабая фиксация аутодермотрансплантата, сохранение бледности и экссудации из-под лоскута в течение 4-5 суток, что потребовало включение в лечение дополнительных средств (использование сосудистых препаратов, назначения антибактериальной терапии, физиолечения, дополнительных перевязок с использованием раневых покрытий). в результате полное приживление лоскутов констатировалось на 12 (10; 15) сутки. В то же время, у пациентов 2-й группы фиксация аутодермотрансплантата происходила к 3-м суткам и полное прижив -ление регистрировались в более ранние сроки — на 9 (6; 10) сутки (р=0,015, относительно показателей 1-й группы) (рисунок).
Необходимо отметить, что длительность пребывания пациентов в стационаре в сравниваемых группах не различалась и составляла 20 (19; 21) и 20 (14; 22) дней соответственно для пациентов 1-й и 2-й групп.
Таким образом, проведение 2-х сеансов
& S
о
к -
о к
20 18 16 14 12
10 8 6 4
2 1 2
Число сеансов УЗД
Рис. Сроки полного приживления аутодермотран-сплантатов в зависимости от количества проведенных процедур ультразвуковой обработки у пациентов с хроническими ранами
ультразвуковой обработки при подготовке пациентов с хроническими ранами к аутодермо-пластике сопровождается более полноценным очищением ран и устранением в послеоперационном периоде выраженной раневой экссудации, что обуславливает улучшение результатов приживления аутодермотрансплантатов.
Учитывая наличие признаков воспаления в ХР, всем пациентам было проведено бактериологическое обследование раневого отделяемого. При этом при первичном исследо-
вании у всех пациентов (n=25) был получен положительный результат посева. Всего было выделено 40 культур бактерий. Преобладающим микроорганизмом был Stаphylococcus aureus — 42%. Также из ран высевались нефер-ментирующие грамотрицательные бактерии (НФБ) (Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter baumannii — 25%), Enterococcus faecalis (16,5%), представители семейства Enterobacteriaceae — (16,5%). В большинстве случаев бактерии выделялись в виде ассоциаций — 75%, в которых в 50% случаев преобладал S.aureus, а в 29 и 21% наблюдений — НФБ и энтеробак-терии. В остальных случаях были получены монокультуры S.aureus (25%). При этом в 60% наблюдений (n=24) штаммы высевались в титре >105 КОЕ/мл, что является этиологически значимым. В 7% случаев (n=3) число бактерий в раневом отделяемом составило 104 коЕ/ мл, что может свидетельствовать о возможной контаминации. После использования дополнительного культивирования было выделено еще 33% (n=14) положительных результатов бактериологического анализа (таблица). Для грамположительной флоры наиболее высокая чувствительность установлена для фторхи-нолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозидов (гентамицин, амикацин) и гликопептидов (ванкомицин). Представите -ли грамотрицательной флоры были наиболее чувствительны к карбапенемам (имипенем), фторхинолонам и аминогликозидам. Эти данные необходимо учитывать при назначении стартовой антибактериальной терапии у пациентов с ХР.
Таблица
Результаты динамического мониторинга микробиологического пейзажа ХР пациентов в зависимости от количества проведенных процедур УЗД
Параметр Частота обнаружения
Поступление 1-я процедура УЗД 2-я процедура УЗД (п=25) Группа 1 Группа 2
(п=12) (п=13)
Положительные результаты посева раневого 100% 100% 70% (4/13)
отделяемого
S.aureus 42% (17/40) 45% (7/16) 78% (7/9)
НФБ 25% (10/40) 12% (2/16) 11% (1/9)
E.faecalis 16,5% (7/40) 18% (3/16) 0%
Enterobacteriaceae 16,5% (7/40) 25% (4/16) 11% (1/9)
Монокультуры 25% (5/20) 40% (5/12) 100%*
Ассоциации 75% (20/25) 60% (7/12) 0%
>105 КОЕ/мл 60% (24/40) 54% (9/16) 0%
104 КОЕ/мл 7% (3/40) 10% (2/16) 0%
<103 КОЕ/мл 33% (14/40) 33% (5/16) 100%*
Примечание — НФБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии, * — значимые различия в результатах у пациентов 1-й и 2-й групп. Забор раневого отделяемого после проведения УЗД у пациентов 1-й и 2-й групп производился интраоперационно перед выполнением АДП
Как уже отмечалось ранее, после предоперационной консервативной подготовки (стандартные повязки) у всех пациентов (1-й группы и 2-й группы — перед проведением первой процедуры УЗД) отмечалось уменьшение признаков воспаления, а также появление роста грануляционной ткани. Однако у всех пациентов бактериологический посев из ран был положительным. При этом значимых изменений видового состава и содержания бактерий, чувствительности к антибактериальным препаратам не произошло.
Согласно литературным данным, одним из важных эффектов воздействия низкочастотного ультразвука является повреждение микробной клетки [8]. В связи с этим было проведено интраоперационное бактериологическое исследование ран после выполнения ультразвуковой обработки. При этом у всех пациентов 1-й группы (п=12), у которых процедура УЗД выполнялась однократно перед проведением АДП, был получен положительный результат анализа, при этом выделено всего 16 штаммов. Видовая структура бактерий была представлена следующим образом: Б.аигеш — 45%, энтеробактерии — 25%, Е./аееаШ — 18%, P.aeroginosa — 12%, что статистически не отличалось от данных первичного обследования. Отсутствовали различия и в количественном составе выделенных штаммов. Так, частота обнаружения бактерий в титре >105 — 107 КОЕ/ мл составила 54%, 104 КОЕ/мл - 10%, <103 КОЕ/мл — 36%. Преимущественно обнаруживались монокультуры Б.аигеш — 60%, в остальных случаях выделялись ассоциации бактерий с преобладанием Б.аигеш (40%). Это позволяет говорить, что однократная ультразвуковая обработка не сопровождается существенными изменениями количества бактерий и микробного пейзажа ХР.
Однако во 2-й группе пациентов (п=13), которым было проведено 2 сеанса УЗД, к моменту выполнения пластического закрытия раны снизилось количество положительных результатов бактериологических посевов. Так, у 4-х пациентов (30%) бактерии из ран не выделялись даже после использования дополнительного культивирования (У2=4,22, р=0,04, относительно пациентов 1-й группы). У остальных пациентов (п=9, 70%) результат посева был положительным только при использовании условий дополнительного культивирования — <103 КОЕ/мл (100%, ^=10,6, р=0,001 по сравнению с 1-й группой) во всех случаях были обнаружены монокультуры (100%, У2=10,1, р=0,0015 относительно данных 1-й группы), которые были представлены
S.aureus (n=7), P.aeroginosa (n=1), P.mirabilis (n=1). Необходимо также отметить, что после проведения 2-го сеанса УЗД из ран пациентов не выделялся E.faecalis (таблица).
Таким образом, результаты интраопера-ционного бактериологического исследования, проведенного перед АДП, у пациентов 1-й (однократная ультразвуковая обработка раны) и 2-й (повторная процедура УЗД) групп различались. При этом проведенный сравнительный анализ данных бактериологического посева у пациентов 2-й группы на этапе проведения первой процедуры УЗД и пациентов 1-группы показал отсутствие статистически значимых различий микробного пейзажа и количественного состава выделенных бактерий.
на основании полученных результатов можно говорить, что проведение 2-сеансов ультразвуковой обработки ХР на этапе подготовки к пластическому закрытию, сопровождается снижением уровня бактериальной об-семененности раны и изменением микробного пейзажа.
Обсуждение
Как известно, отличительной особенностью ХР является бактериальная обсеменен -ность [6]. При этом наличие в ХР нежизнеспособных тканей и детрита является хорошей питательной средой для размножения бактерий и поддержанию воспаления, а проводимая без бактериологического контроля антибактериальная терапия способствуют увеличению резистентности бактерий к антимикробным препаратам. Кроме того, в процессе длительного существования ХР бактерии формируют дополнительные факторы защиты от внешних воздействий [10]. В связи с этим, авторами указывается, что применение местных антисептических средств для обработки раны не всегда дает хороший клинический результат [11]. Этим может быть обосновано отсутствие изменений качественного и количественного состава микрофлоры ХР обследуемых пациентов после использования антисептических препаратов (Chlorhexidine, Povidone Iodine), мазей на полиэтиленглико-левой основе в процессе подготовки к АДП. Кроме того, после консервативного лечения удалось достичь только уменьшения признаков воспаления и появления начальных признаков роста грануляций, что позволяет утверждать о недостаточном очищении ХР от нежизнеспособных тканей при применении стандартных повязок. После проведения се-
анса УЗД выполняемая одномоментная АДП у пациентов 1-й группы может быть обоснована только клинической готовностью раны после обработки. Однако результаты интрао-перационного бактериологического обследования показывают, что после 1-го сеанса УЗД существенных изменений качественного и количественного состава микрофлоры не происходит, в ране остаются ассоциации бактерий, большинство из них представлено в этиологически значимом титре >105 КОЕ/мл. Поэтому можно говорить, что после проведения 1-го сеанса УЗД не достигается полноценная деконтаминация раневого ложа ХР. Возможно, по этой причине у пациентов 1-й группы сроки приживления аутодермотрансплантата оказываются длиннее, требуются дополнительные средства лечения в послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами 2-й группы. По-видимому, 1-я процедура УЗД за счет очищения раны от некротических и нежизнеспособных тканей способствует активации собственных репаративных процессов в хронической ране, переводя ее в острую. в свою очередь, использование 2-го УЗД перед АДП позволяет провести дополнительную де-контаминацию раневого ложа, что улучшает последующее течение процесса приживления лоскута. Об этом свидетельствует увеличение количества отрицательных результатов бактериологических посевов, снижение количества выделенных штаммов и изменения их видовой структуры, что было выявлено у пациентов 2-й группы при проведении интраопера-ционного обследования.
Таким образом, учитывая длительность существования хронической раны, наличие в ране нежизнеспособных и некротических тканей, а также высокий уровень бактериальной обсемененности, использование 2-х сеансов ультразвукового дебридмента в процессе подготовки к аутодермопластике является более эффективным, чем однократная ультразвуковая обработка.
Выводы
Применение стандартных повязок (антисептические препараты — Chlorhexidine, Povidone Iodine, мази на полиэтиленглико-левой основе) в процессе подготовки к ауто-дермопластике только визуально меняет клиническую картину воспаления (уменьшение красноты, отека раны и экссудации), однако не сопровождается значимыми изменениями результатов динамического бактериологического мониторинга.
Однократная ультразвуковая обработка на этапе подготовки пациентов с ХР к аутодер-мопластике не приводит к существенным изменениям количества бактерий и микробного пейзажа раны.
Использование 2-х процедур ультразвукового дебридмента хронической раны (1-я — на этапе консервативной предоперационной подготовки, 2-я — непосредственно перед аутодер-мопластикой) сопровождается сокращением сроков приживления аутодермотрансплантата за счет более полноценного очищения ран по сравнению с применением однократной ультразвуковой обработки.
Повторная процедура ультразвуковой обработки хронической раны непосредственно перед выполнением пластического закрытия раны приводит к дополнительной деконтами-нации раневого ложа, что выражается в увеличении числа отрицательных результатов бактериологического посева, снижения количественного содержания бактерий и изменением их видового состава.
ЛИТЕРАТУРА
1. Falanga V. Classifications for wound-bed preparation and stimulation of chronic wounds / V. Falanga // Wound Repair Regeneration. - 2000. - Vol. 8, N 5. - Р. 347-52.
2. Wound Bed Preparation: A Systematic Approach to Wound Management / G. S. Schultz [et al.] // Wound Repair and Regeneration. - 2003. - Vol. 11. - Suppl. 1. - Р. S1-28.
3. Best practice recommendations for preparing the wound bed: Update 2006 / R. G. Sibbald [et al.] // Adv Skin Wound Care. - 2007. - Vol. 20, N 7. - P. 390-405.
4. Foley L. The application of TIME (wound bed preparation principles) in the management of a chronic heel ulcer / L. Foley // Primary Intention. - 2004. -Vol. 12, N 4. - Р. 163-164, 166.
5. Falabella A. Debridement of Wounds / A. Falabella // Wounds. - 1998. - Vol. 10. - Р. 1-9.
6. Sibbald, R. G. Wound bed preparation: DIM before DIME / R. G. Sibbald, K. Y. Woo, E. Ayello // Wound Healing Southern Africa. - 2008. -Vol. 1, N 1. - P. 29-34.
7. Gillian B. Low frequency ultrasonic debridement: a new tool in our armoury? / B. Gillian // J Foot Ankle Res. - 2011. - Vol. 4. - Suppl. 1. - P. 7.
8. Breuing K. H. Early experience using low-frequency ultrasonic in chronic wounds / K. H. Breuing [et al.] // Ann Plast surg. - 2005. - Vol. 55, N 2. - P. 183-87.
9. Парамонов Б. А. Ожоги : рук. для врачей / Б. А. Парамонов, Я. О. Порембский, В. Г. Яблонский. - СПб. : СпецЛит, 2000. - 480 с.
10. Widgerow A. D. Persistence of the chronic wound -implicating biofilm / A. D. Widgerow // Wound Healing Southern Africa. - 2008. - Vol. 1, N 2. - P. 5-9.
11. Negative pressure wound therapy with controlled sa-
line instillation (NPWTi): dressing properties and granulation response in vivo / C. Lessing [et al.] // Wounds. - 2011. - Vol. 23, N 10. - P. 309-19.
Адрес для корреспонденции
246000, Республика Беларусь, г. Гомель, ул. Ланге, д. 5. УО «Гомельский государственный медицинский университет»,
кафедра клинической лабораторной диагностики, тел. моб.: +375 29 335-34-72, e-mail: artyut@mail.ru, Ярец Юлия Игоревна
Сведения об авторах
Рубанов Л.Н., заведующий ожоговым отделением ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №1», руководитель Гомельского областного центра термической травмы, ран, раневой инфекции и реконструктивной хирургии.
Ярец Ю.И., к.м.н., ассистент кафедры клинической
лабораторной диагностики УО «Гомельский государственный медицинский университет». Дундаров З.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом детской хирургии УО «Гомельский государственный медицинский университет».
Поступила 11.06.2012 г.
