CC BY
13
ФУНДАМЕНТАЛЬН1 ПРОБЛЕМИ Л1КУВАННЯ РАН
УДК: 617.58-001.4-009.85-022.7-089.851 Балацкий Е.Р.
МИКРОБИОЦЕНОЗ И РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ РАН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ НАРУШЕННОЙ ТРОФИКИ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Проведен анализ микробиоценоза ран нижних конечностей различного генеза (гнойные поражения (п=23), ампутационные культи стоп (п=15), после некрэктомий (п=14), травматические поражения (п=10)) на фоне трофических нарушений перед аутодермопластикой у 62 пациентов. Изучены результаты приживления свободных кожных трансплантатов. Микробиоценоз ран в условиях трофических нарушений в большинстве случаев (80,6 %) был представлен S.aureus, ассоциативной флорой, S.epidermidis, Ps.aeruginosa. Длительная (> 14 суток) подготовка ран коррелирует с повышением уровня контаминации и уменьшением площади приживления трансплантатов для всех типов поражений, кроме гнойных ран.
Ключевые слова: микробиоценоз ран, трофические нарушения, Вступление
Основные проблемы закрытия раневых дефектов (РД) в условиях нарушенной трофики базируются на специфических особенностях течения раневого процесса с нарушением классического фазного перехода, как правило, характеризующегося замедленным переходом во II-III фазу со склонностью формирования «застывших» ран [1]. Продолжительная подготовка раны способствует формированию трофических язв, длительно незаживающих ран, фактически формируя патологический замкнутый круг, разорвать который чаще всего возможно лишь после выполнения аутодермопластического (АДП) закрытия раны. Классические основы пластического закрытия ран в основном базируются на комбустиологических принципах. Микробиоценоз ожоговых ран хорошо изучен, но он имеет свои особенности [2], влияющие на результаты лечения и требующие максимальной деконта-минации РД. В условиях трофических нарушений, в силу целого ряда причин, имеются специфические особенности микробиоценоза и стремление к декон-таминации ран становится практически невозможным [3]. Информации об особенностях микробиоценоза РД в условиях трофических нарушений перед АДП закрытием в связи с прогнозом последующей регенерации нами не выявлено.
Цель исследования
Изучить особенности микробиоценоза перед АДП ран нижних конечностей в условиях трофических нарушений и возможное влияние его на результаты регенерации.
Объект и методы исследования
Использована сформированная в клинике систематическая архивная база результатов лечения РД на фоне трофических нарушений нижних конечностей за 2007-2012 гг. Критерии включения в данное исследование: остро возникшие РД в результате гнойно-некротических поражений и травматического генеза на фоне облитерирующего атеросклероза, различных
аутодермопластика.
ангио-нейропатических расстройств, сердечной недостаточности; наличие данных о динамике контаминации, площади поражения; выполненная свободная АДП РД. Критерии исключения: трофические язвы и длительно незаживающие РД (более 1 месяца) до начала лечения; отсутствие данных динамического контроля; самостоятельная эпителизация РД или другой способ закрытия РД, кроме свободной АДП. Дополнительные факторы влияния, такие как способы подготовки РД, факторы общего и локального воздействия, не учитывались ввиду большого разнообразия и невозможности их полного учета в рамках данного исследования. Таким образом, для анализа отобраны данные о 62 больных с РД, закрытыми методом свободной АДП. Средний возраст больных 48,5±2,3 лет. Средняя площадь РД составила 18,2±2,6 см2. Причины развития РД были распределены на 4 группы: гнойные поражения (п=2з), ампутационные культи стоп (п=15), после некрэктомий (п=14), травматические поражения (п=10). Бактериологические исследования проводились на базе районной бактериологической лаборатории в динамике течения раневого процесса с включением качественных (вид возбудителя, чувствительность к антибактериальным препаратам) и количественных (количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г ткани) показателей. Забор материала для бактериологических исследований осуществляли в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-
профилактических учреждений". Площадь РД определяли с помощью обычных измерений и по методу расчета цифрового фотоизображения по формуле при сложной конфигурации поверхности [4]. При статистической обработке достоверность оценок проводили с использованием параметрических критериев и коэффициента корреляции, с поправкой на малые объемы сравниваемых выборок (п<30) при корреляционном анализе этиологических факторов развития ран и уровня контаминации, а также при сопоставле-
Том 13, Випуск 1(41)
199
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнсъка медична стоматологЬчна академЫ»
нии контаминационных штаммов РД и площади регенерации. Расчеты проводили с использованием стандартного пакета Microsoft Office Excel (2003-2007) с макрос-дополнением XLSTAT-Pro и пакета прикладных статистических программ STATISTICA, версия 6.
Результаты исследований и их обсуждение
Основные полученные результаты отображены на рисунке 1 и в таблицах 1 и 2. Достоверной связи между различными штаммами и этиологическими особенностями развития РД (гнойные поражения, травма и др.) выявлено не было, то есть контаминация носила случайный характер. В 7 случаях при первичном бактериологическом исследовании посев отделяемого роста не дал (5 - ампутационная рана; 2 - травматические РД), но в динамике при контроле перед АДП получили появление микрофлоры в 3 случаях (кроме 4 случаев ампутационных ран, закрытых на 2-3 сутки). Уровень контаминации, вне зависимости от микробных изолятов и их ассоциаций, в динамике имел слабую положительную корреляцию (от +0,21 до +0,30 для 5 % уровня значимости), отражающую количественный рост штаммов от исходного уровня при длительной подготовке РД к АДП для всех типов поражений, кроме гнойных ран (Рис. 1). Правда, при этом необходимо учитывать тот факт, что к 14 суткам лечения уже более в 75,0 % случаев РД подверглись первому АДП закрытию, то есть, в последующем анализу подлежали наиболее проблематичные случаи. При гнойных поражениях количественная характеристика уровня контаминации резко снижалась, но постепенно нарастала после 14 суток, в основном за счет присоединения ассоциативной флоры, не превышая в средних показателях исходный уровень. По особенностям уровня контаминации и видовой характеристики штаммов травматические повреждения оказались схожими с ожоговыми ранами.
Особенности приживления в ранние сроки (до 14 суток) зависели от этиологической причины РД (табл. 1). Максимальная достоверная эффективность АДП для раннего закрытия РД получена для ран после ампутаций с культями (положительная корреляция до +0,36), оставленными для последующего этапного закрытия, травматических ран (положительная корреляция до +0,28) и ран после некрэктомий (положительная корреляция до +0,30). То есть, в этих случаях
выявлена прямая зависимость эффективной площади приживления от сроков АДП - чем раньше выполнялось закрытие, тем больше площадь приживления в ранние сроки. Возможно, это связано со специфическими трофическими расстройствами в ампутационной культе, обусловленными нарастанием ишемии в ране. Для гнойных ран целесообразна более длительная подготовка, с наиболее эффективным временным диапазоном в 7-14 дней с минимальным ранним лизисом при последующем контроле.
Рис. 1. Динамика изменения средних величин контаминации раны (по оси ординат КОЕ на 1 г ткани в условном пересчете от 1 - 101 до 6 - 106) в зависимости от причины развития РД и продолжительности лечения.
Повторные пластические вмешательства выполнены у 26 больных с целью полного закрытия РД, в среднем выполнено 1,8 повторных вмешательств на пациента в группе исследования. Риск раннего лизиса и вероятность выполнения повторных вмешательств достоверно повышался при высокой первичной контаминации раны, при сохранении высокого уровня контаминации перед пластикой и у больных с контаминацией отдельными штаммами. Наиболее высокий риск лизиса получен при контаминации штаммами Pseudomonas aeruginosa, Ent. faecalis, S. aureus MRSA и при наличии ассоциативной микрофлоры. Анализ отдаленных результатов лечения не входил в рамки исследования, но следует отметить выявленную закономерность (с невысоким уровнем положительной корреляции для малых выборок) наиболее высокого риска развития длительно незаживающих ран и трофических язв в этих же случаях.
Таблиця 1.
Выживаемость аутолоскутов в связи с этиологическими факторами и продолжительностью подготовки РД к закрытию.
Этиология раны Приживление через 7 дней (средний % от площади РД) после пластики Приживление через 14 дней (средний % от площади РД) после пластики
подготовка < 7 дней подготовка 7-14 дней подготовка > 14 дней подготовка < 7 дней подготовка 7-14 дней подготовка > 14 дней
Гнойные поражения (n=23) 46,7±4,3 (n=7) 78,2±2,8 (n=8) 64,2±2,6 (n=8) 40,2±2,6 (n=7) 74,8±3,4 (n=8) 50,2±3,4 (n=8)
Ампутация (n=15) 80,2±6,6 (n=11) 34,8±2,6 (n=2) 54,5±2,2 (n=2) 72,8±4,5 (n=11) 30,2±4,8 (n=2) 50,4±4,0 (n=2)
Некрэктомии (n=14) 68,5±5,1 (n=8) 42,4±4,7 (n=2) 38,6±3,8 (n=4) 52,6±6,4 (n=8) 31,7±3,6 (n=2) 30,8±7,2 (n=4)
Травма (n=10) 78,4±6,6 (n=5) 75,4±6,3 (n=3) 58,2±6,8 (n=2) 72,0±4,4 (n=5) 68,5±4,5 (n=3) 56,3±4,2 (n=2)
Таблиця 2.
Основные штаммы микробиоценоза (95,5 %), динамика их количественных изменений и ближайшие результаты аутопластического закрытия
Основные штаммы микрооргани- Первичный уровень контаминации в ране Уровень контаминации перед пластикой Приживление аутолоскутов от общей площади раны в ран-
змов (n=62) < 103 КОЕ* 103 -105 КОЕ > 105 КОЕ < 103 КОЕ 103 -105 КОЕ > 105 КОЕ ние сроки (средний % к 14 суткам)
S.aureus MSSA (n=20) 3 15 2 18 1 1 86,2±3,8
MRSA (n=6) 1 5 4 2 52,2±2,7
S.epidermidis (n=6) 2 3 1 5 1 75,6±3,7
Ps.aeruginosa (n=6) 1 4 1 5 1 38,2±5,3
E.coli (n=4) 1 3 4 60,4±4,8
Kl.pneumoniae (n=3) 1 2 3 71,6±6,4
Enterobacter spp. (n=3) 1 2 2 1 58,2±5,6
Ent. faecalis (n=2) 2 1 1 45,0±5,0
Ассоциативная флора суммарно (n=12) 3 3 6 6 4 2 46,2±4,8
РД. - в том числе случаи, когда первичный посев роста не дал.
Вьтоды сти> общего воздействия (антибиотикотерапии, имму-
^ , ностимуляции и др.) на эффективность АДП при раз-
Микробиоцено3 ран в условиях трофических на- личных РД АктуаЛьно исследование фактороВ^ роста
рушений в большинстве случаев (80,6i %) бьт пред- на различных этапах лечения РД в условиях трофи-
ставлен S.aureus с преобладанием MSSA форм, ас- ,,„„„„„ п^™-,--,™™-,-,^
ческих нарушений. Представляется перспективным
с°циативн°й флорой, S epidermidis, ps.aeruginosa. проведение генетического типирования штаммов в
Длительная (> 14 суток) подготовка рд к АДП корре- динамике в лечении проблемных ран.
лирует с повышением уровня контаминации и умень- r г
шением площади приживления аутолоскутов для всех Литература
типов поражений, кроме гнойных ран. Необходимо 1. Иващенко В.В. Патогенез „застывшей раны" при синдроме ди-
учитывать высокий риск раннего лизиса аутолоскутов абетической стопы и методы восстановления микроциркуляции
при контаминации штаммами Pseudomonas aerugi- / ВВ Иващенко //Клiнiчнa »ртрть. - 2003. - № 11 - С. 48.
nOSa Fnt faecalis S aureus MRSA и при наличии ас 2 Климнюк С |- МiкP°ФЛ°Pa °пiк°В°T рани та чутливicть Ti пред-
nOsa, Fnt. Taeca||s, S. aureus MRSA и при наличии ас cтaвникiв до антибютиюв при лiкувaннi з використанням люфь
социативной микрофлоры, что требует проведения лiз°вaниx кcен°деpм°тpaнcплaнтaтiв / C.I . Климнюк, Т. I. П'ят-
эрадикационной антибактериальной терапии, актив- 2эв25кий, Я' Бадюк " Шпитальна xiPУPгiя■ - 2007 - № 2 - С
Kirketerp- K.Moller Distribution, Organization, and ecology of bacte-
ной локальной подготовки РД для максимальной де-
контаминации. ria in chronic wounds / K.Moller Kirketerp, P.O.JensenTM.Fazli [et
al.] // J. Clin. Microbiol. - 2008. - V. 46 (8). - P. 2717-2722. Перспективы дальнейших исследований 4. Пат. 2301626 Россия, МКИ A61B10/00. Способ определения
R кпинике пРолопЖаЮТся исспелования ВпиЯниЯ площади дефекта кожи и контроля ее изменений / Ю.П. Савче-
R клинике продолжаются исследования влияния нко, С.Р. Федосов, А.М. Плаксин - № 2005135783/14 ; заявл.
отдельных факторов подготовки раневой поверхно- 01.11.2005 ; 0публ.01.2006 ; Приоритет 18.11.2007.
Реферат
М1КРОБ1ОЦЕНОЗ ТА РЕЗУЛЬТАТИ АУТОПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ РАН НИЖН1Х К1НЦ1ВОК R УМОВАХ ТРОФ1ЧНИХ
ПОРУШЕНЬ
Балацький е.Р.
Ключовi слова: мiкробiоценоз ран, трофiчнi порушення, аутодермопластика.
Проведено анал1з м1кробюценозу ран нижн1х к1нц1вок р1зного генезу (гншн1 ураження (n = 23), ампутацшы кукси стоп (n = 15), пюля некректомП (n = 14), травматичн1 ураження (n = 10)) на тл1 троф1чних порушень перед аутоде-рмопластикою у 62 пац1ент1в. Вивчено результати приживлення втьних шк1рних трансплантат1в. М1кроб1оценоз ран в умовах троф1чних порушень у б1льшост1 випадк1в (80,6%) був представлений S.aureus, асоц1ативноТ флорою, S.epidermidis, Ps.aeruginosa. Тривала (> 14 д1б) пщготовка ран корелюе з п1двищенням р1вня контам1нац1Т та зменшенням площ1 приживлення трансплантат1в для вс1х тип1в уражень, кр1м гн1йних ран.
Summary
MICROBIOCENOSIS AND RESULTS OF AUTOPLASTIC WOUND CLOSURE ON LOWER EXTREMITIES AGAINST TROPHIC
DISTURBANCES
Balatskiy Ye.R.
Keywords: microbiocenosis of wound, trophic disturbances, autodermoplasty.
The analysis of microbiocenosis of wounds of different genesis as suppurations (n=23), foot stumps (n=15), after ne-cretomies (n=14), traumatic injuries (n=10)) against the background of trophic disorders before autodermoplasty was carried out on 62 patients. The results of engraftment of free skin grafts were studied. The microbiocenosis of wounds against the background of trophic disturbances was mainly (80.6 %) presented with S.aureus associative microbiota, S.epidermidis, Ps.aeruginosa. Long-term (> 14 days) treatment of wounds correlates with the increased contamination and the reduction of the area of engraftment for all types of lesions, except of purulent wounds.
Том 13, Випуск 1(41) 201
