CC BY
34КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИ СЕРОЗНОМ МЕНИНГИТЕ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ Ярмухамедова Н.А.1, Эргашева М.Я.2
1Ярмухамедова Наргиза Анваровна - доцент, кафедра инфекционных болезней, Самаркандский государственный медицинский институт,
г. Самарканд;
Эргашева Муниса Якубовна-соискатель, Научно-исследовательский институт вирусологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан,
г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: на современном этапе наметилась четкая тенденция активизации ЭВИ в мире, и нет признаков снижения ее активности. Энтеровирусы могут быть причиной около 90% лабораторно подтвержденных случаев энтеровирусного (серозного) менингита, преимущественно у детей до 7 лет, а также у взрослых. Возбудителями ЭВМ могут быть различные серотипы энтеровирусов ECHO, Коксаки А, Коксаки В1-6, полиовирусы. Были обследованы 41 больной с подтвержденным диагнозом ЭВМ и 81 больной с серозным менингитом неизвестной этиологии. ЭВМ чаще характеризовался острым началом с ярко выраженной неврологической симптоматикой. Выявлено, что у больных с ЭВМ лечебный эффект от проведения спинномозговой пункции был максимально выражен, что может косвенно свидетельствовать о превалировании у данных пациентов в клинической картине внутричерепной гипертензии. Также ЭВМ характеризовался случаями
плеоцитозанейтрофильного и смешанного характера. Ключевые слова: энтеровирусные инфекции, серозный менингит, диагностика, лечение.
Актуальность. На современном этапе наметилась четкая тенденция активизации ЭВИ в мире, и нет признаков
снижения ее активности. Постоянно регистрируемые в разных странах эпидемиологические подъемы заболеваемости и вспышки, свидетельствуют об том [1]. В связи с этим особую значимость приобретают работы, выполненные по изучению в рамках эпидемиологического надзора за ЭВИ. Многолетние исследования во всем мире показали, что наиболее частым проявлением ЭВИ является энтеровирусный менингит, который распространен повсеместно как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек [1, 2, 3]. Энтеровирусы могут быть причиной около 90% лабораторно подтвержденных случаев энтеровирусного (серозного) менингита, преимущественно у детей до 7 лет, а также у взрослых. Возбудителями ЭВМ могут быть различные серотипы энтеровирусов ECHO, Коксаки А, Коксаки В1-6, полиовирусы [3, 4].
В связи с выше перечисленным нам представило интерес изучить особенности неврологической симптоматики ЭВМ в остром периоде.
Материал и методы: было обследовано 41 больных с подтвержденным диагнозом ЭВМ, и 81 больной с серозным менингитом не известной этиологии находившихся на стационарном лечении в Областных инфекционных больницах г. Ташкента и Самарканда. Диагноз ЭВМ основывался на совокупности жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания неврологического обследования и лабораторных исследований. Для подтверждения наличия энтеровирусной инфекции у больных с серозным менингитом, был применен метод культурального исследования фекалий с последующей реакцией нейтрализации и исследование ликвора при помощи ПЦР. Молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР) проводился в референслаборатории научно-исследовательского института вирусологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. Анализ проводился на вышеперечисленном материале с помощью тест-системы «Ампли-сенс Enterovirus» (ЦНИИЭ М3 РФ, Москва).
Результаты исследования. При сравнении характерного начала заболевания, основных клинических симптомов и симптомокомплексов в зависимости от возраста пациентов с ЭВМ были выявлены следующие особенности. Следует отметить, что ЭВМ у основного контингента пациентов протекал в среднетяжелой форме (53,7%±7,8), что было достоверно больше по отношению к больным с серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР (28,4±5,0%; р<0,001), при этом основной вклад внесли пациенты детского возраста.
В группе сравнения наблюдалось преобладание тяжелой форм (51,9±5,6; р<0,01), которая с имела достоверно большую частоту преобладания над группой с ЭВМ, и как в группе с ЭВМ основной вклад в тяжелое состояние заболевания внес детский контингент.
У большей половины больных в группе с ЭВМ- 26 (63,4%±7,5) заболевание начиналось остро, с резкого подъема температуры, не снижающейся при приеме жаропонижающих средств, жалоб пациента на сильную головную боль, рвоту (одно- или многократную), не связанную с приемом пищи, резкую слабость, сонливость, снижение аппетита.
Для больных с отрицательным результатом ПЦР на ЭВИ было характерно постепенное развитии болезни, когда неврологическая симптоматика нарастала в течение трех и более дней, что отмечалось у 35-ти (55,6±5,5) больных с СМ не уточненной этиологии (36,6%±7,5 у пациентов с ЭВМ; р<0,05). Течение ЭВМ в большинстве случаев было циклическим 32 случая (78,0%±6,5), волнообразное отмечено всего в 9 (22,0%±6,5) случаев. Тогда как в группе с СМ не уточненным этиологии отмечалась большая частота волнообразного течения заболевания 26 случаев (32,1%±5,2). Следует отметить, что разность не имела доверительных границ (*>0,5).
Характерная для менингита триада симптомов, в виде головной боли, рвоты и лихорадки (повышения температуры тела до 38-39°С) регистрировалась при поступлении в
стационар у почти абсолютного большинства больных в группе с ЭВМ - 40 (97,6±2,4) больных, при этом у больных с СМ не уточненной этиологии триада наблюдалась у подавляющего числа, но ниже по сравнению с ЭВМ (72 больных; 88,9±3,5; р<0,05). Было выявлено, что в общей выборке у 26-х (63,4%±7,5) пациентов клинические проявления ЭВМ возникли на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, тогда как частота данного симптома была почти в 3 раза меньше в группе больных с СМ не уточненной этиологии 19 больных; 23,5±4,7; <0,001).
Проведенный анализ клинической картины ЭВМ у пациентов различных возрастных групп выявил у всех больных симптомы интоксикации, которые проявлялись лихорадкой различной выраженности и явлениями астенизации. В изучаемой выборке больных с ЭВИ у всех обследуемых пациентов 41 (100,00±0,%) была отмечена астения, которая имела проявления в виде вялости детей и взрослых различной степени выраженности, отсутствием или значительным снижением аппетита, сонливостью, некоторыми поведенческими нарушениями: ребенок становился капризным, плаксивым, непослушным, у части детей и всех взрослых был резко выражен негативизм. Почти у всех больных с ЭВМ отмечалось повышение температуры, из них у 23 (56,1%±7,8) она не поднималась выше 38,5°С, у 15 (36,6%±7,5) пациентов температура тела была на фебрильных цифрах. На фоне лечения при удовлетворительном самочувствии у 9 (22,0±6,5) больных отмечалась вторая волна температурной реакции вплоть до 39°С. У больных с СМ не уточненной этиологии наблюдалась иная картина, лихорадка имела субфебрильный характер (43,2%±5,5), ифебрилитет почти в одинаковом числе случаев (45,7%±5,5). При этом частота встречаемости больных с нормальной температурой тела было таким же как при ЭВМ - 6 случаев (7,4±2,9; р>0,5 ).
Для оценки симптомов интоксикации у обследованных больных с ЭВМ была проанализирована продолжительность
температурной реакции и явлений астении. Больные находились в тяжелом состоянии в течение в 3,83±0,24 дней, состояние средней тяжести держалось в среднем 6,46±0,32 дня. Фебрильная температура держалась от 1 до 5 дней, в среднем 2,93±0,30 дня, в то время как подъем температуры до субфебрильных цифр держалось дольше от 4 до 8 суток (в среднем 5,31±0,14 дня). Из астенических симптомов наиболее продолжительно сохранялись поведенческие нарушения (капризность, негативизм, плаксивость и т.д.), в среднем в течении 5,92±0,14 дней. Вялость особенно была выраженной у больных младшего возраста, и наблюдалась от 3 до 12 дней (в среднем 8,07±0,29).
При сравнении симптомов интоксикации у больных различных возрастных групп выявлено, что по частоте встречаемости вышеперечисленной симптоматики и продолжительности фебрильной температуры, астении, тяжелого состояния группы не отличались между собой. Сравнительный анализ с группой с серозным менингитом отрицательным результатом ПЦР на ЭВИ, что тяжелое состояние в данной выборки больных держалось достоверно дольше, по сравнению с больными ЭВМ (4,88±0,16, р<0,001). При этом состояние соответствующее средней тяжести длилось в течении 6,90±0,19, р>0,2, что не имело доверительных границ. Фебрильная температура и субфебрилитет держались на порядок дольше при серозном менингите с отрицательным результатом на ЭВИ, так, продолжительность фебрильной температуры имела достоверно больший срок, по сравнению с группой с ЭВМ (4,67±0,12; р<0,001).
Вялость пациентов у больных с серозным менингитом и отрицательным результатом на ЭВИ, имели большую продолжительность, по сравнению с пациентами с ЭВМ (9,76±0,23; р>0,1), так же как и капризность, плаксивость и негативизм которые достоверно преобладали в группе с ЭВ-(6,69±0,11; р<0,001). Нами выявлено, что общемозговая неврологическая симптоматика была обусловлена в первую очередь повышенным ликворо образованием. Из них в
абсолютном большинстве наблюдалась жалоба на головную боль, которая присутствовала у детей всех возрастных групп и взрослых в 41 (100,0%±0,0) случаев. Головная боль имела диффузный, распирающий характер без четкой локализации либо локализовалась в лобно-височной области. Следует отметить, что такой признак как головная боль, дети смогли дифференцировать, так как контингент обследуемых пациентов составил детей старше 3 х лет, тогда как у 2 детей до 3 х лет, такой симптом как головная боль мы расценили как постоянный монотонный крик. Головная боль значительно усиливалась при движениях головы, световых и/или звуковых раздражителях. Другим характерным симптомом при поступлении была рвота, которая регистрировалась у 40 (97,6%±2,4) больных с ЭВМ и не была связана с приемом пищи, не приносила облегчения, у 26 (63,4%±7,5) больных рвота была многократной. Также у больных с серозным менингитом с результатом ЭВ-отмечалась значительная частота рвоты непосредственно при поступлении - 75 случаев (92,6%±2,9), которая чаще была многократной 43 (53,1%±5,5), в динамике на 2-3 день от поступления случаи рвоты стали наблюдаться почти у подавляющего числа больных с серозным менингитом и отрицательным результатом на ЭВИ.
О повышенном ликворообразовании у больных с ЭВМ свидетельствовало также наличие боли в глазных яблоках при движении, ее могли дифференцировать 15 больных (36,6%±7,5) светобоязнь наблюдалась у 13 больных (31,7±7,3), гиперестезии определялась у 16 детей и взрослых (39,0±7,6). Аналогичные симптомы в большей частоте случаев были определены в группе с серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР из которых случаи светобоязни статистически превышали показатели больных с ЭВМ (50,6%±5,6; р<0,05).
Наиболее часто из всех менингеальных знаков регистрировалась ригидность затылочных мышц, показатели которых были почти одинаковыми в обеих группах (95,1%±3,4 и 98,8%±1,2 соответственно; р>0,2), симптом
Кернига был положительный у половины больных обеих групп (51,2%±7,8 и 53,1%±5,5 соответственно; р>0,1), а симптом Брудзинского (верхний, средний или нижний) статистически достоверно преобладал в группе с серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР (51,8%±5,5против 34,1%±7,4 в группе с ЭВМ; р<0,05)
Менингеальный синдром различной степени интенсивности свидетельствовал о поражении мягких мозговых оболочек головного мозга, причем всего у 1/3 больных с ЭВМ он был клинически ярко выражен (31,7%±7,3)- доскообразная степень ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского и другие, тогда как в группе сравнения у больных с серозным менингитом отрицательным результатом ПЦР случаи выраженного менингеального синдрома достоверно превышали показатели больных с серозным менингитом (55,56±5,2; р<0,02).
В группе больных с ЭВМ отмечалось преобладание умеренного менингеального синдрома, с «мерцанием» менингеальных знаков, в 16 случаях (39,0%±7,6), что было достоверно по отношению к группе сравнения где умеренная степень выраженности «менингеального синдрома» отмечалась всего в 1/5 случаев (18,5±4,3; р<0,02). В одинаковом процентном соотношении встречался слабо выраженный «менингеальный синдром» (ригидность затылочных мышц сомнительная, другие симптомы непостоянны) в 24,4%±6,7 и 22,2%±4,6 соответственно; р>0,5, у 2 (4,9%±3,4) больных с ЭВМ менингеальные знаки не определялись. Разницы в степени выраженности менингеального синдрома между детьми и взрослыми не выявлено. У 5 человек (12,2%±5,1) в группе с ЭВМ и 11 (13,6%±3,8) в группе сравнения при поступлении отмечалась очаговая симптоматика в виде сглаженности носогубной складки, девиации языка, неточности в выполнении пальце-носовой пробы, нистагма, судорог и т.д. После проведения люмбальной пункции у всех больных все вышеперечисленные симптомы больше не определялись и
были расценены как энцефалическая реакция за счет выраженного повышения ликворо образования, следует отметить, что все случаи наблюдались у детей в возрасте от 4х до 7 лет, что возможно, связано с меньшей адаптивной способностью организма у детей в возрасте по сравнению с детьми других возрастных групп.
При изучении продолжительности неврологической симптоматики выявлено, что больные предъявляли жалобы на головную боль в течение 2 до 6 дней (3,82±0,16 дней). Рвота купировалась в течение от одного до 3-х дней (2,0±0,11 сутки). При объективном осмотре из менингеальных знаков дольше всего регистрировалась ригидность затылочных мышц - до 13 суток (5,69±0,36 дня), симптом Кернига сохранялся в течение меньших сроков - 1-3 дня (1,80±0,17), быстрее всего купировался симптом Брудзинского - в течение первых двух суток (1,43±0,13 дня). При этом продолжительность менингеальных знаков у взрослых была дольше по сравнению с детьми.
При сравнительной характеристике больных с серозным менингитом и отрицательным результатом на ЭВ выявлено, что в данной выборке больных несмотря на большую длительность тех или иных симптомов, только сроки продолжительности ригидности затылочных мышц (6,63±0,20 дня; р<0,02), и симптома Брудзинского (1,81±0,11 дня; р<0,02) были достоверны по отношению к больным с ЭВМ.
Всем больным была проведена люмбальная пункция, что соответствует стандартам обследования, при поступлении в стационар пациента с подозрением на менингит, основной целью которой является диагностическая и лечебная цель. При проведении люмбальной пункции у всех больных с подозрением на вирусный менингит в сравниваемых группах, ликвор вытекал под давлением частыми каплями или струей, что свидетельствовало о повышенном ликворообразовании.
Ликвор у 32 (78,0%±6,5)больных был прозрачным, бесцветным, в 9 (22%±6,5) случаях ликвор был опалесцирующим, такие же показатели спиномозговой жидкости наблюдались в группе сравнения. Средние
значения плеоцитоза составили 213,19±29,50 х109/л, при этом содержание лейкоцитов колебалось от 16 до 800 клеток в мкл. Содержание лимфоцитов в ликворе составило 66,41%±3,18, а нейтрофилов 31,53%±3,03. Основные показатели спинномозговой жидкости у больных с серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР имели некоторые отличия заключающиеся в более высоком уровне плецитоза - 228,75±25,53 х109/л, содержания нейтрофилов -35,93%±2,84, но эти различия не имели доверительных границ (>0,5 и >0,5). Содержание белка и глюкозы несколько отличались от нормативных показателей и составили в среднем 0,643±0,05 г/л и 3,05±0,09 ммоль/л соответственно, однако реакция Панди на грубодисперсные белки у 13 пациентов различного возраста была положительной и составила от + до +++. При этом нормальный уровень белка наблюдался у43,9%±7,8 больных, что было достоверно больше по отношению к частоте встречаемости нормального уровня белка в группе с отрицательным результатом ПЦР (25,9%±4,9; р<0,05). При этом частота наблюдения высокого уровня белка в данной группе статистически преобладала по сравнению с группой ЭВМ (74,1%±4,9 против 56,1%±7,8 ; р<0,05).
Следует отметить, что при высокой частоте встречаемости высокого уровня белка в группе с серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР, средний уровень содержания белка был незначительно больше 0,697±0,04 г/л и почти не отличался в показателях глюкозы 2,94±0,06 ммоль/л (>0,5 и >0,2) по сравнению с показателями в группе с ЭВМ.
Обычно для вирусных инфекций характерен лимфоцитарный плеоцитоз, однако такие результаты были получены у 28 (68,3%±7,3) обследованных больных, который статистически достоверно больше наблюдалась по сравнению с группой серозного менингита и отрицательного результата ПЦР (38 случаев, 46,9±5,5; р<0,02) . В 5 (12,2%±5,11) случаях у больных с ЭВМ и в 13 (16,0%±4,18) случаях плеоцитоз имел смешанный характер с преобладанием нейтрофилов, что потребовало проведения
дифференциальной диагностики с бактериальными менингитами. У 8 (19,5%±6,2) пациентов с ЭВМ и статистически больше в группе серозным менингитом и отрицательным результатом ПЦР (30 случаев, 37,0±5,4; р<0,05) соотношение в ликворе лимфоцитов и нейтрофилов было приблизительно одинаковым (разница составляла не более 10%), что затрудняло врачу предположить возможную этиологию заболевания. Две последние категории больных представляли наибольшие затруднения у лечащего врача, как в диагностическом плане, так и в выборе тактики лечения. Это способствовало повторной люмбальной пункции с целью уточнения характера воспаления, на 3-5 день от начала госпитализации с диагностической целью.
Важным в течении любого заболевания является количество дней госпитализации, так при подсечете койко дней проведенных больными с ЭВМ было выявлено, что длительность госпитализации составила от 3 до 20 дней, в среднем 9,93±0,49, тогда как в группе с СМ не уточненной этиологией сроки госпитализации варьировали от 6 дней до 16 при этом средние койко дни составили 11,04±0,23 дня, что было достоверно больше по отношению к срокам госпитализации больных с ЭВМ (р<0,05)(рис 3.6)
Выводы. Таким образом, результаты проведенного анализа клинико-нефврологических проявлений ЭВМ, показали, что ЭВМ чаще характеризовался острым началом с ярко выраженной неврологической симптоматикой. Выявлено, что у больных с ЭВМ лечебный эффект от проведения спинномозговой пункции был максимально выражен, что может косвенно свидетельствовать о превалировании у данных пациентов в клинической картине внутричерепной гипертензии. Также ЭВМ характеризовался случаями плеоцитозанейтрофильного и смешанного характера.
Список литературы
1. Эргашева М.Я., Ярмухамедова Н.А., Хаятова Н.Б. Течение серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей // Ж. Инфекция иммунитет и фармакология, 2015. № 4. С. 149-154.
2. Soliman A. et al. P1532 Serological evidence of hantavirus and arbovirus infections among acute febrile patients in Uzbekistan //International Journal of Antimicrobial Agents, 2007. № 29. S. 429.
3. Erkin M. et al. The challenge of emerging and re-emerging infectious diseases in uzbekistan: study of rickettsiosis using pcr diagnostic method //European science review, 2018. № 5-6.
4. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia //The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.
5. Slepov V.P. et al. Use of ethonium in the combined treatment of suppurative and inflammatory diseases in children // Klinicheskaia khirurgiia, 1981. №. 6. С. 78.
6. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
