CC BY
18
Федотова Е.В., Попов В.А., Зашихин А.Л., Костылев С.А.
КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Федотова Е.В.1, Попов В.А.1, Зашихин А.Л.1, Костылев С.А.2 УДК: 616.345-005.4-036.12:616-074:543
1 Северный Государственный Медицинский Университет, Архангельск
2«Северный медицинский клинический центр им. Н. А. Семашко» ФМБА, Архангельск
Резюме
В настоящей работе проанализированы эндоскопические и морфологические признаки хронической ишемии толстой кишки (ХИТК), морфологические изменения в тканевых компонентах слизистой в зависимости от выраженности атеросклеротическо-го поражения нижней брыжеечной артерии. В результате исследования установлено, что среди пациентов, страдающих ХИТК, изменения слизистой, характеризующиеся развитием атрофического процесса преобладают лица старше 65 лет с атеросклеро-тическими изменениями в нижней брыжеечной артерии (НБА), а именно: утолщение стенки сосуда от 1,3 мм, диаметром свободного просвета менее 2,25 мм, объемным кровотоком 0,06 л/мин.
Ключевые слова: атрофический колит, фиброколоноскопия, ультразвуковая допплерография, нижняя брыжеечная артерия.
CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIA OF THE COLON
Fedotova E.B., Popov V.A., Zashihin A.L., Kostylev S.A.
In the present work analyzed endoscopic and morphological signs of chronic ischemia of the colon, morphological changes in tissue components of the mucous depending on the severity of atherosclerotic lesions of the inferior mesenteric artery. The study found that, among patients with chronic ischemia of the colon, changes in the oral mucosa, characterized by the development of atrophic process is dominated by persons over 65 years of age with atherosclerotic changes in the NBA, namely: thickening of the vessel wall from 1.3 mm diameter clear opening of less than 2.25 mm, volume of blood 0,06 l/min.
Keywords: atrophic colitis, fibrocolonoscopia, doppler ultrasound, the inferior mesenteric artery.
ХИТК освещается в литературе с различных позиций, но некоторые аспекты остаются малоизученными: выраженность клинических проявлений, морфологические изменения слизистой толстой кишки в зависимости от степени стеноза НБА. Так, Н. Buchart-Hansen (1977) установил, что только у 16,6% больных диагноз хронической ишемии органов пищеварения был поставлен при первом же стационарном обследовании (диагноз ХИТК при первом обращении пациента в стационар устанавливается еще реже). Поэтому поиск новых методических возможностей верификации ХИТК особенно актуален при операциях на аорте, висцеральных артериях, толстой кишке.
Эндоскопические проявления в ранней стадии характеризуются эдематозными и геморрагическими сегментарными воспалительными очагами, выше и ниже которых нормальная слизистая оболочка. Воспалительные очаги разбросаны в зоне поражения. В умеренных случаях определяются петехиальные высыпания на фоне бледной слизистой или ограниченные зоны гиперемии - это могут быть единственные проявления патологического процесса. Часто определятся полиповидные образования. В ранних стадиях иногда обнаруживают мелкие язвы, окруженные выступающей слизистой, в центре язв преобладает экссудативное воспаление. Например, Dawson подчеркнул три эндоскопических особенности: небольшие тёмные или голубоватые пятна на фоне узловатой слизистой оболочки, четкая граница между нормальной и патологической слизистой. Эндоскопические проявления меняются очень быстро от одного к другому, воспалительные изменения скоро стихают и нередко бесследно. В пределах нескольких дней полипо-
видные выбухания распадаются и оставляют после себя мелкие язвы, которые восстанавливаются полностью или с незначительными рубчиками. Биопсия важна, но не специфична для ишемического колита, сохраняется железистое искажение, фиброз собственной пластинки и субмукозы. Позднее определяются макрофаги богатые гемосидерином. Относящиеся к слизистой оболочке изменения при ишемическом колите относятся к признакам атрофии слизистой).
В доступной литературе не отражается стадия заболевания (атрофия слизистой) [2, 4]. Акцент делается на наличие стенозирующих и гангренозно-некротических изменений в стенке толстой кишки, а это уже практически финал заболевания, приводящий к летальному исходу.
Колоноскопия осуществлялась ротационным методом колонофиброскопами фирмы «Olympus» и «Pentax» (Япония). Были использованы одноканальные коло-носкопы типа GF - 30L длиной 130 см, со стандартным источником холодного света CLE - 10 и хирургические аспираторы «Itkavac» ОР-95 (Финляндия). Показания и противопоказания к ФКС общеизвестны. Биопсию слизистой оболочки выполняли из зон измененной слизистой, а также из всех патологических образований. Материал фиксировался в забуференном рН нейтральном 10% растворе формалина, с последующей заливкой в масло-парафин. Препараты окрашивались альциановым-синим, гематокслином и эозином, Шифф-реактивом. Для оценки сосудистого русла НБА использован метод ультразвуковой диагностики. Исследование выполнялось на аппарате «Toshiba, SSH- 140A» , используя датчики с частотой излучения 3,5 МГц и 7,5 МГц.
98
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т. 10, № 1
Федотова Е.В., Попов В.А., Зашихин А.Л., Костылев С.А. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Табл. 1. Связь клинико-лабораторных характеристик со стадией ХИТК
Показатели Группа сравнения (n = 49) ХИТК без атрофических изменений (n = 32) ХИТК с атрофическими изменениями (n = 34) Р
возраст пациента в годах 60,0 (38,0-79,0) 68,0 (52,2-73,7) 70,0 (58,2-82,2) 0,022
диаметр свободного просвета НБА в мм 3,80 (3,06-4,52) 2,50 (1,65-4,30) 2,25 (1,60-3,80) < 0,001
процент сужения просвета НБА 0,00 (0,00-0,00) 44,00 (2,05-62,00) 45,00 (30,65-63,80) < 0,001
объемный кровоток в НБА в л/мин. 0,10 (0,06-0,17) 0,06 (0,043-0,117) 0,06 (0,006-0,100) < 0,001
толщина стенки НБА в мм 1,00 (0,74-1,26) 1,30 (1,20-1,66) 1,30 (1,09-1,72) 0,003
Основными эндоскопическими признаками атро-фического колита являются: сосудистый рисунок в виде ангиоматозных звездочек, при биопсии слизистая не тянется за форцептом, отмечается изрытость слизистой, ее отек, сосудистый рисунок усилен [3, 5, 6, 8, 9].
Катаральное воспаление слизистой толстой кишки характеризуется при эндоскопическом исследовании усилением сосудистого рисунка, отеком слизистой, смазан-ностью сосудистого рисунка, наличием слизи на стенках и в просвете кишки, при биопсии слизистая тянется за форцептом, а не отрывается от подслизистого слоя.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки дифференциальный диагноз колита бывает чрезвычайно труден из-за стереотипной реакции слизистой на различные воздействия [1,
7, 9]. Так, для гистологической картины колита в острую фазу характерны десквамация и некроз слизистой, кровоизлияния или макрофаги, содержащие гемосидерин, в собственной пластинке слизистой, тромбоз сосудов [1, 7,
8, 9]. Атрофия крипт, гиалиноз собственной пластинки слизистой, воспалительная клеточная инфильтрация, фиброз подслизистой характерны для атрофического колита [1, 9]. Гистологические изменения часто ограничиваются только слизистой оболочкой, но могут охватывать всю толщу кишечной стенки. Наряду с типичными кровоизлияниями встречаются явления, похожие на мем-бранозный и псевдомембранозный колит, при котором патологические изменения располагаются виде пятен.
Все пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии. В группе 1 - 49 человек, это пациенты, не имеющие клинических, эндоскопических и морфологических проявлений ХИТК (условно здоровые). Группа 2 - 32 пациента с проявлениями ХИТК, но без атрофических изменений в структурных компонентах слизистой толстой кишки, в группу 3 вошли 34 человека, страдающие ХИТК и имеющие по данным морфологического исследования атрофические изменения в структурных компонентах слизистой толстой кишки.
Статистический анализ проведен с применением программы spss 14. Для признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, указаны средние арифметические (М) и стандартные (среднеквадратические) отклонения . Для признаков не подчиняющихся з акону нормального распределения, указаны медианы (Мв) и значения соответствующие 10-му и 90-му процентилям (Р10-Р90). Подчинение количественных данных закону
нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка.
Статистически значимыми для развития морфологических изменений в структурных компонентах слизистой оболочки толстой кишки являются такие признаки, как: возраст пациента старше 65 лет (р = 0,022); диаметр свободного просвета НБА в мм (р < 0,001); процент сужения просвета (р < 0,001); объемный кровоток в НБА в л/мин. (р < 0,001); толщина стенки НБА в мм (р = 0,003). Длинна НБА в см, индекс резистентности стенки НБА, линейный кровоток в НБА в м/с не имеют статистически достоверного влияния на степень выраженности морфологических изменений структурных компонентов слизистой толстой кишки при развитии ХИТК (таблица 1).
Заключение
Таким образом, среди пациентов, страдающих ХИТК, изменения слизистой, характеризующиеся развитием атрофического процесса преобладают лица старше 65 лет, с атеросклеротическими изменениями в НБА, а именно: утолщение стенки сосуда от 1,3 мм, диаметром свободного просвета менее 2,25 мм, объемным кровотоком 0,06 л/мин.
Литература
1. Арунин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника./ Л.И.Арунин, Л.Л Капуллер., В.А. Исаков- М: «Триада -Х»,1998. - 483 с.
2. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия. /В.И Бураковский., Л.А. Бокерия Харш Фактг 2006; 752 с.
3. Гавриленко А.В. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. / А.В. Гавриленко, А.Н. Косенков - 2000. - 169 с.
4. Звенигородская Л.А. К вопросу о клинико-функциональных и морфологических особенностях изменений толстой кишки у больных хронической абдоминальной ишемией /Звенигородская Л.А., Шашкова И.А.// Русский медицинский журнал. - 2005. - № 4 - С. 22.
5. Игнашев А.М. Хроническая ишемия органов пищеварения./ А. М.Игнашев, Л. В Поташев., О. П. Большаков. 1999 Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. И. П. Павлова. Т. 6. № 3. C. 9-13.
6. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения./ Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская - 2003. - 136 с.
7. Kolkman J.J., Bargeman M., Huisman A.B., Geelkerken R.H. Diagnosis and management of splanchnic ischemia / J.J. Kolkman [ert all] World J. Gastroenterol. - 2008 Dec 28. - 14(48). - 7309-20.
8. Mensink P.B., Moons L.M., Kuipers E.J. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms // Gut. - 2010 Nov 29 [Epub ahead of print].
9. Patricia Tsang, m.d. Biopsy diagnosis of colitis/, Patricia Tsang, m.d. and Heidrun Rotterdam, m.d.. Am. J. Surg. Pathol. 1999, 23. - H. 423-430.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Федотова Елена Владимировна e-mail: [email protected]
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т. 10, № 1
gg
