КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, ПЕРЕБОЛЕВШИХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 3, 2020 УДК: 618.3+616.36-002.1:616.53.3J-039.34 DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-3-110-113

Бобровицкая А. И.1, Безкаравайный Б. А.1-2, Захарова Л. А.1-2

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, ПЕРЕБОЛЕВШИХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В И ОСОБЕННОСТИ

РЕАБИЛИТАЦИИ

'Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», г. Донецк Государственное учреждение Луганской Народной Республики «Луганский государственный медицинский университет

им. Святителя Луки», г. Луганск

Bobrovitskaya A. I.1, Bezkaravaynyy В. A.1-2, Zakharova L. А.1-2

CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF NEWBORNS FROM MOTHERS WITH ACUTE VIRAL HEPATITIS В AND FEATURES REHABILITATION

'State Educational Institution of Higher Professional Education «М. Gorky Donetsk National Medical University», Donetsk 2State Institution of the Tugansk People's Republic "Tugansk State Medical University named after Saint Гике", Tugansk

РЕЗЮМЕ

Актуальность. Вирусные гепатиты у женщин во время беременности характеризуются этиологическим разнообразием и имеют весь спектр проявлений, характерных для НВ-инфекций. В структуре вирусных гепатитов у беременных женщин до 70 % составляет вирусный гепатит В. При заболевании женщины инфицирование новорожденных во время беременности является ведущим фактором для развития НВ и НС-вирусной инфекции у детей. При этом особое значение для развития неонатальной НВ или НС-вирусной инфекции имеет характер специфических иммунологических маркеров в крови матери и ребенка. Цель: оценка реабилитации детей от матерей с острым вирусным гепатитом В на различных этапах беременности на основе изучения клинико-лабораторных особенностей данной инфекции. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 45 детей, матери которых во время беременности болели острым вирусным гепатитом. Диагноз верифицирован у всех детей по данным клини-ко-лабораторных исследований с определением HBsAg, HBeAg, ДНК, РНК вирусного гепатита. Результаты. Первую группу составили 16 (35,5 %) детей, матери которых имели в крови HBsAg. НВ-вирусная инфекция развилась в III триместре беременности, роды происходили в остром периоде болезни в конце 3-й недели желтушного периода. Вторая группа - 19 (42,3 %) новорожденных, матери которых заболели также в III триместре беременности, однако роды происходили позже, на 3-й неделе желтушного периода - 15 (33,3 %) или в периоде ранней реконвалесценции - 4 (8,8 %). При этом у всех матерей в крови продолжал определяться HBsAg на протяжении раннего и позднего периода реконвалесценции. В отличие от новорожденных первой группы, только у 2 (4,4 %) детей во второй группе была выявлена HBs-антигенемия на 2-й неделе жизни. У 2/3 обследованных новорожденных в пуповинной крови или в сыворотке, взятой в первые дни жизни, были выявлены антитела к HBsAg. В тоже время антитела у матерей отсутствовали, несмотря на наличие HBsAg. Необходимо обратить особое внимание на то, что при наличии в пуповинной крови антител к HBsAg у данных детей HBsAg-антигенемия при последующем наблюдении в течении года отсутствовала. Антитела к HBsAg повторно выявляли в возрасте 5-6 месяцев и только у 3 (6,6 %) детей в возрасте 12 месяцев. Матери 10 (22,2 %) новорожденных 3-й группы переболели НВ-вирусной инфекцией во П-м триместре беременности и роды происходили в периоде реконвалесценции, спустя 6-7 мес. после клинического выздоровления и освобождения от HBs-антигенемии. Однако данные новорожденные имели анти-HBs на фоне отсутствия HBsAg, которые сохранялись в течение 3-6 мес. после рождения. Вывод: вышеизложенное требует проведения реабилитационных мероприятий у новорожденных от матерей, переболевших во время беременности острым вирусным гепатитом В с целью предупреждения развития осложнений и хронизации процесса.

Ключевые слова: новорожденный, беременность, вирусный гепатит В.

SUMMARY

Relevance. Viral hepatitis in women during pregnancy is characterized by etiological diversity and has the entire spectrum of manifestations characteristic of HB infections. In the structure of viral hepatitis in pregnant women, viral hepatitis В accounts for up to 70 %. In case of a woman's illness, infection of newborns during pregnancy is a leading factor for the development of HB and HC - a viral infection in children. At the same time, the nature of specific immunological markers in the blood of the mother and child is of particular importance for the development of neonatal NV or НС-viral infection. Objective: assessment of the rehabilitation of children from mothers with acute viral hepatitis В at various stages of pregnancy based on the study of the clinical and laboratory characteristics of this infection. Materials and methods.The study included 45 children whose mothers suffered from acute viral hepatitis during pregnancy. The diagnosis was verified in all children according to the data of clinical and laboratory studies with the determination of HBsAg, HBeAg, DNA, RNA of viral hepatitis. Results. The first group consisted of 16 (35.5%) children whose mothers had HBsAg in their blood. HB viral infection developed in the third trimester of pregnancy, childbirth took place in the acute period of the disease at the end of the third week of the icteric period. The second group - 19 (42.3 %) newborns, whose mothers also fell ill in the third trimester of pregnancy, but childbirth took place later on the third week of the icteric period 15 (33.3 %) or in the period of early convalescence 4 (8.8 %). At the same time, HBsAg in the blood of all mothers continued to be determined during the early and late period of convalescence. Unlike the newborns of the first group, only 2 (4.4 %) children in the second group had HBsantigenemia at the 2nd week of life. In 2/3 of the examined newborns, antibodies to HBsAg were detected in cord blood or in serum taken in the first days of life. At the same time, the mothers had no antibodies, despite the presence of HBsAg. It is necessary to pay special attention to the fact that in the presence of antibodies to HBsAg in the umbilical cord blood in these children of HBsAg, there was no antigenemia during the follow-up during the year. Antibodies to HBsAg were re-detected at the age of 5-6 months and only in 3 (6.6 %) children at the age of 12 months. Mothers of 10 (22.2 %) newborns of the 3rd group were ill with HBV infection in the 2nd trimester of pregnancy and childbirth took place during the period of convalescence, after 6-7 months after clinical recovery and release from HBsantigenemia. However, these infants had anti-HBs in the absence of HBsAg, which persisted for 3-6 months after birth. Conclusion: the above requires rehabilitation measures in newborns from mothers who have had acute viral hepatitis В during pregnancy in order to prevent the development of complications and chronicity of the process.

Keywords: newborn, pregnancy, viral hepatitis B.

Вирусные гепатиты у женщин во время беременности характеризуются этиологическим разнообразием и имеют весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых различными агентами. В структуре вирусных гепатитов у беременных женщин до 70 % составляет вирусный гепатит В. Кроме того, частота вирусных гепатитов у детей близка к заболеваемости в соответствующей возрастной группе на данной территории [1, 2, 5].

Особенностью вирусных гепатитов любой этиологии у беременных женщин является увеличение и выраженность частоты холе статического синдрома, обусловленного функциональными изменениями желчевыводящей системы. Тяжесть течения болезни, как правило, нарастает с увеличением сроков беременности [3, 4].

Инфицирование вирусом гепатита В новорожденных при заболевании матери во время беременности является ведущим фактором для развития НВ и НС-вирусной инфекции у детей раннего возраста. При этом особое значение для развития неонатальной НВ или НС-вирусной инфекции имеет характер специфических иммунологических маркеров в крови матери и ребенка [5, 6, 7, 8].

Целью работы явилась оценка реабилитации детей от матерей с острым вирусным гепатитом В на различных этапах беременности на основе изучения клинико-лабораторных особенностей данной инфекции.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 45 детей, матери которых во время беременности болели острым вирусным гепатитом. Диагноз верифицирован у всех детей по данным клинико-лабораторных исследований с определением HBsAg, HBeAg, ДНК, РНК вирусного гепатита.

Исследование отвечало всем этическим требованиям, предъявляемым к научным работам, на что было получено разрешение этического комитета Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Результаты

Анализ полученных данных позволил предположить, что у 43,9 % беременных роды произошли на 7-8 день желтушного периода, у остальных (56,1 %) - на 3-6 месяце периода реконвалесцен-ции острого вирусного гепатита. Легкая форма наблюдалась у 22,2 % беременных, среднетяжелая - у 73,3 %, тяжелая - у 4,5 %.

Оценка состояния новорожденных осуществлялась с использованием основных параметров, характеризующих период адаптации новорожденного - оценка по шкале Апгар, масса и длина тела при рождении; физиологическая убыль массы тела и срок восстановления; отторжение пуповинного остатка; наличие физиологической желтухи, затяжной непрямой гипербилирубинемии.

Для определения биохимических показателей и маркеров НВ-вирусной инфекции брали кровь из пуповины путем венепункции. Сыворотку крови новорожденных исследовали повторно на 15-й день жизни, 3 мес., 6 мес., 18 мес., а при выявлении HBsAg - более длительный срок. Детей, инфицированных НВ-вирусом при наличии клинических проявлений болезни или гиперферментемии госпитализировали в стационар для уточнения характера поражения печени и более углубленного обследования.

Преобладали новорожденные с массой тела при рождении 2500-3500 г. (46,6 %), длиной тела 48-

52см (35,5 %), имевшие оценку по шкале Апгар 910 баллов (80 %). Недоношенные дети, рожденные при сроке беременности 36-38 недель, составили 11,1 %. В асфиксии 1-й степени родилось 17,7 % новорожденных. Физиологическая убыль массы тела у всех детей составила 120±17 гр.; желтуха сохранялась в течение 10,8±2,2 дней.

Изучение развития, течения и исходов НВ-вирусной инфекции у новорожденных позволило определить различную значимость специфических маркеров, выявляемых в крови матери и ребенка. В зависимости от наличия у матери HBsAg во времени наступления родов были сформированы три группы новорожденных.

Первую группу составили 16 (35,5 %) детей, матери которых имели в крови HBsAg. НВ-вирусная инфекция развилась в III триместре беременности, роды происходили в остром периоде болезни в конце 3-й недели желтушного периода. Риск перинатального инфицирования в этой группе новорожденных высокий, так как у всех был обнаружен HBsAg. При этом, в крови у всех новорожденных HBsAg выявлялся на 13-15-й день жизни одновременно с HBeAg.

Вторую группу составили 19 (42,3 %) новорожденных, матери которых заболели также в III триместре беременности, однако роды происходили позже - на 3-й неделе желтушного периода (15(33,3 %) новорожденных) или в периоде ранней реконвалесценции - 4 (8,8 %) новорожденных. При этом, у всех матерей в крови продолжал определяться HBsAg на протяжении раннего и позднего периода реконвалесценции.

В отличие от новорожденных первой группы, только у 2 (4,4 %) детей во второй группе была выявлена HBs-антигенемия на 2-й неделе жизни. У 2/3 обследованных новорожденных в пуповинной крови или в сыворотке, взятой в первые дни жизни, были выявлены антитела к HBsAg. В тоже время антитела у матерей отсутствовали, несмотря на наличие HBsAg. Необходимо обратить особое внимание на то, что при наличии в пуповинной крови антител к HBsAg у данных детей, HBsAg-антигенемия при последующем наблюдении в течении года отсутствовала. Антитела к HBsAg повторно выявляли в возрасте 5-6 месяцев и только у 3 (6,6 %) детей в возрасте 12 месяцев.

Матери 10 (22,2 %) новорожденных 3-й группы переболели НВ-вирусной инфекцией во П-м триместре беременности и роды происходили в периоде реконвалесценции, спустя 6-7 мес. после клинического выздоровления и освобождения от HBs-антигенемии. Однако, данные новорожденные имели анти-HBs на фоне отсутствия HBsAg, которые сохранялись в течение 3-6 мес. после рождения. Данные антитела не оказывали, подобно антителам к HBsAg, защитное действие на организм новорожденного, а их наличие в пуповинной крови не отражало инфицирование НВ-вирусом.

При изучении содержания антител в сыворотке крови матери и ребенка установлено, что у 29 (64,4 %) матерей и в пуповинной крови 29 (64,4 %) новорожденных были выявлены анти-HBs. Идентификация классов специфических иммуноглобулинов позволяет утверждать принадлежность антител к антигену инфекциозности (НВе) - класс IgG.

Следовательно, инфицирование НВ-вирусом плода при заболевании матери вирусным гепатитом происходит преимущественно во П-м триместре, как правило, незадолго до родов, когда сформировались те компоненты печеночной клетки, которые могут обеспечить репродукцию вируса.

Изучение у 8 (3,6 %) инфицированных новорожденных заподозрены некоторые клинико-лабораторные особенности перинатальной НВ-вирусной инфекции: у 5(11,1 %) детей была перси-стирующая HBs и НВе-антигенемия без желтушного синдрома и нарушения состояния новорожденного при отсутствии периодичности течения болезни. При этом, гепатомегалия была незначительной у 3 (6,6 %), ферментемия стойкая и перси-стирущая HBs и НВе-антигенемия. У 2 (4,4 %) детей с желтушной формой и транзиторной HBs-антигенемией не был выявлен HBeAg.

Другая группа 3 (6,6 %) детей с неонатальным гепатитом имела более выраженные клинические проявления в виде увеличения размеров печени -гепатомегалия (3,0±0,3 см), которая диагностирована в возрасте 5 месяцев жизни yl (2,2 %) и 7 месяцев - у 1 (2,2 %). Биохимические показатели у данных детей отражают наличие умеренной ги-перферентемии на протяжении всего времени наблюдения. HBsAg выявляли в ранние сроки у 1 новорожденного на 15 день жизни, у остальных в возрасте 3-6 мес. и позже с одновременно НВе-антигенемией.

Таким образом, по клиническим и лабораторным данным можно заподозрить развитие первичного хронического гепатита у детей при перинатальном инфицировании. Перинатальная НВ-вирусная инфекция протекает, как правило, в виде персистент-ной HBs и НВе-антигенемии с малосимптомными клиническими проявлениями, что может способствовать формированию первичного хронического гепатита. Прогностически неблагоприятным фактором, позволяющим заподозрить развитие хронического гепатита, является длительное выделение HBeAg (у всех детей с персистирущей HBs-антигенемией выявлялся HBeAg).

Поэтому, вышеизложенное требует проведения реабилитационных мероприятий у новорожденных от матерей, переболевших во время беременности острым вирусным гепатитом В с целью предупреждения развития осложнений и хронизации процесса.

Предлагается мониторинг беременных и детей, рожденных от матерей, переболевших острым вирусным гепатитом В:

а) материнский:

* первый этап - первичный дородовый патронаж осуществляется участковым педиатром в 1-ом

Литератур

1. Белопольская М. А. Беременность и вирусный гепатит В. // Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология. -2012. - № 5 - С. 465-475 [Belopolskaya М. A. Beremennost' i vi-rusnyj gepatit V. Vestnik RUDN, seriya Medicina. Akusherstvo i ginekologiya. 2012;(5):465-475(in Russ.)]

2. Радзинский E. В. Репродуктивное здоровье. Учебное пособие. -М.: РУДН; 2011. [Radzinsky Е. V. Reproduktivnoe zdorov'e. Uchebnoe posobie. Moscow: RUDN; 2011. (in Russ.)]

3. Lee N. M., Brady C. W. Liver disease in pregnancy. World J. Gastroenterol. 2009;15(8):897-906.

триместре беременности с целью выявления эпидемиологических и физиологических аспектов у женщины и постановки ее на учет в детской поликлинике, даются рекомендации по охранительному режиму труда и отдыха, рационального питания, создания в семье оптимальной психологической обстановки, профилактики заболеваний различного генеза и вредных привычек.

* второй этап - вторичный дородовый патронаж осуществляется участковым педиатром в 3-ем триместре беременности с целью выяснения течения беременности, переносимых заболеваний, результатов обследования в генетическом центре и иммунологической лаборатории, даются рекомендации по уходу за новорожденным, принципам грудного вскармливания, необходимости и значимости иммунизации против вирусного гепатита В.

* третий этап - наблюдения на уровне физиологического отделения новорожденных осуществляется неонатологом с целью прогнозирования риска возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний, характера гипербилирубинемии, используя клинико-лабораторные критерии: клинический анализ крови, определение билирубина и его фракций.

* четвертый этап - оценка участковым педиатром в условиях детской поликлиники состояния ребенка и сроков иммунизации против вирусного гепатита В, предусмотренных календарем прививок.

б) наблюдение новорожденного на уровне физиологического отделения новорожденных:

* первый этап - грудное вскармливание не прекращать, поскольку HBV в молоке отсутствует.

* второй этап - иммунизировать в первые сутки жизни вакциной Энджерикс 0,5 мл в сочетании с неогепатект (гипериммунным гаммаглобулином против гепатита В).

*третий этап - определение HBsAg, HBeAg, ДНК вирусного гепатита.

в) наблюдение новорожденного участковым педиатром в условиях детской поликлиники:

* первый этап - оценка состояния новорожденного (ежемесячно).

* второй этап - продолжить введение вакцины Энджерикс по схеме: 0-1-6-12 мес. жизни, предусмотренных календарем прививок.

* третий этап - оценка участковым педиатром состояния ребенка и клинико-лабораторных данные (биохимический анализ крови, HBsAg, HBeAg, ДНК вирусного гепатита, УЗИ органов брюшной полости) с дальнейшей консультацией детского инфекциониста с последующей постановкой на «Д» учет при необходимости.

*четвертый этап - диспансерное наблюдение детским инфекционистом (в 1, 3, 6, 18 месяцев) и решение о снятии с «Д» учета.

/References

4. Шахгильдян И. В., Ясинский А. А., Михайлов М. И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации. И Мир вирусных гепатитов. - 2008. -№5 - С. 11-16. [Shakhgildyan I. V., Yasinsky A. A., Mikhay-lov М. I., etc. Epidemiologicheskaya harakteristika hronicheskih gepatitov V i S v Rossijskoj Federacii. Mir virusnyh gepatitov. 2008;(5):11-16. (in Russ.)]

5. Connell L. E., Salihu H. M., Salemi J. L. et al. Maternal hepatitis В and hepatitis С carrier status and perinatal outcomes. Liver International. 2011;(31):1163-1170.

6. Chan O. K., Lao T. T., Suen S. S. et al. Knowledge on hepatitis B infection among pregnant women in a high endemicity area. Patient Educ Couns. 2011;85(3):516-520.

8. Chu F. Y., Su F. H., Cheng S. H. et al. Hepatitis B surface antigen confirmatory testing for diagnosis of hepatitis B virus infection in Taiwan. J. of Med. Virol. 2011;83:1514-1521.

Chinese population. World J. Gastroenterol. 2011;17(31):3640-3644.

7. Chen L. Z., Zhou W. Q., Zhao S. S. et al. A nested case-control study of maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a

Сведения об авторах

Бобровицкая Антонина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии и детских инфекций, ГОО ВПО Донецкий Национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, 283003, проспект Ильича, e-mail: bobrovickava38@mail.ru; телефон (для связи): 0714364711

Безкаравайный Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, детских инфекций и детской хирургии ГУЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки», e-mail: bezk@mail.ru; телефон (для связи):

Захарова Любовь Андреевна - ассистент кафедры пропедевтики педиатрии ГООВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького», e-mail: lubov65@mail.ru; телефон (для связи): 0714969059 Information about author:

Bobrovitskaya A. I. - https://orcid.org/0000-0001-9Q41-7165

0721212928

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

Поступила 22.05.2020 г.

Received 22.05.2020