CC BY
272
УДК 578.825.13: 616.98: 616-008.853.3: 616-006.442 H002
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР
Раиса Алексеевна Гилёва1, Зинаида Александровна Хохлова1*, Юлия Станиславовна Чечет2, Алексей Станиславович Арсененко2, Людмила Михайловна Поволоцкая2
1Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, 2Городская клиническая инфекционная больница №8, г. Новокузнецк
Реферат
Цель. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр.
Методы. В условиях инфекционного стационара под наблюдением находились 108 больных в возрасте от 11 мес до 31 года с лабораторно подтверждённым диагнозом «инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр». Проводили стандартное лабораторное исследование, в сыворотке крови определяли иммуноглобулины класса М к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр, иммуноглобулины класса G к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр и индекс их авидности с помощью иммуноферментного анализа. По показаниям проводили обследование на другие инфекции.
Результаты. Преобладали дети в возрасте 1-7 лет — 73,1% случаев. Взрослые пациенты составили 1,8% (2 больных). Лишь 4,6% пациентов были направлены в стационар с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» либо подозрением на это заболевание. Типичная клиническая картина инфекционного мононуклеоза наблюдалась в 75% случаев, атипичная — в 25%. Мононуклеары в периферической крови обнаружены менее чем у половины пациентов (44,4%): в 53,1% случаев при типичной и в 18,5% случаев при атипичной клинике. У остальных больных диагноз инфекционного мононуклеоза верифицирован с помощью иммуноферментного анализа. В 90,4% случаев заболевание протекало в среднетяжёлой форме, в 9,6% — в тяжёлой.
Вывод. Высокая частота атипичного течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, обосновывает необходимость в неясных случаях инфекционных заболеваний включать его в круг дифференциальной диагностики, определять антитела к белкам вируса Эпштейна-Барр (иммуноглобулины классов M и G) и индекс авидности антител (иммуноглобулинов класса G).
Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр, инфекционный мононуклеоз.
CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS CAUSED BY THE EPSTEIN-BARR VIRUS
R.A. Gileva1, Z.A. Hohlova1, Yu.S. Chechet2, A.S. Arsenenko2, L.M. Povolotskaya2
Novokuznetsk State Institute of Advanced Training of Physicians, Russia,
2City Clinical Infectious Diseases Hospital №8, Novokuznetsk, Russia
Aim. To study the clinical and laboratory characteristics of patients with infectious mononucleosis caused by the Ep-stein-Barr virus.
Methods. In infectious hospital under observation there were 108 patients aged from 11 months to 31 years with a laboratory confirmed diagnosis of «infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus». Standard laboratory tests for blood serum immunoglobulin M to the capsid protein of Epstein-Barr virus, immunoglobulin class G proteins to early Epstein-Barr virus and the index of their avidity by ELISA were carried out. Tests for other infections were conducted if it is required.
Results. Patients dominated by children aged 1-7 years — 73.1%. Adult patients was 1.8% (2 patients). Only 4.6% of the patients were sent to the hospital with a diagnosis of «infectious mononucleosis» or suspected of having the disease. The typical clinical picture of infectious mononucleosis was observed in 75% of cases, atypical — in 25%. Mononuclear cells in peripheral blood were found in less than half of the patients (44.4%), in 53.1% of cases with typical and in 18.5% of cases with atypical clinic. In the remaining patients, the diagnosis of infectious mononucleosis was verified by ELISA. In 90.4% of the cases the disease was in the moderate, and in 9.6% — in the severe form.
Conclusion. The high frequency of atypical course of infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus justifies the need to include it into differential diagnosis process in case of unclear infectious disease, to identify the antibodies to the Epstein-Barr virus proteins, (immunoglobulin M and G) and the index of avidity antibodies (immunoglobulin G).
Keywords: Epstein-Barr virus, infectious mononucleosis.
Инфекционный мононуклеоз — широко распространённое инфекционное заболевание, вызываемое наиболее часто у-герпетическим вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), которым инфицированы 80-90% населения [2-5]. В настоящее время отмечено повсеместное увеличение заболеваемости инфекционным мононуклеозом среди детей [1], что обусловлено в определённой степени совершенствованием диагностики [2]. Проведённый нами анализ данных официальной статистики по заболеваемости ВЭБ-инфекцией в
Адрес для переписки: zinaidaxoxlowa@yandex.ru
722
г. Новокузнецке за 1992-2013 гг. установил рост показателя в 27 раз: с 0,9 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 24,7 на 100 тыс. населения в 2008 г. Показатель сохраняется в пределах этих цифр до настоящего времени.
Полиморфизм клинических проявлений болезни нередко приводит к диагностическим ошибкам [3]. Заболевание может протекать как манифестно, с типичной клинической картиной, при которой затруднения в диагностике практически отсутствуют, так и атипично или бессимптомно [1, 3, 5]. Исходом ВЭБ-инфекции может быть выздоровление, бессимптомное но-
сительство, хроническая рецидивирующая инфекция, развитие онкологического, а также аутоиммунного заболевания, синдрома хронической усталости [4]. В связи с этим имеют большое значение распознавание и своевременное лечение атипично протекающих форм.
Цель настоящей работы — изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным ВЭБ.
Клинические проявления заболевания изучены у 108 больных в возрасте от 11 мес до 31 года, пролеченных в городской клинической инфекционной больнице №8 г. Новокузнецка с лабораторно подтверждённым диагнозом ВЭБ-инфекции. Проводили стандартное лабораторное исследование, а также иммуноферментный анализ сыворотки крови с целью определения иммуноглобулинов класса М (ЙМ) к капсидно-му белку ВЭБ, IgG к ранним белкам ВЭБ, индекса авидности IgG к капсидному антигену белка ВЭБ. Применяли наборы реагентов ЗАО «Вектор БЕСТ». По показаниям дополнительно проводили исследования кала на кишечную группу, носоглоточной слизи на аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа методом иммунофлюоресценции, на энтеровирусы методом полимеразной цепной реакции, исследование ликвора на возбудители бактериальных менингитов, лихорадку Западного Нила, энтеровирусы; рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, назначали консультации хирурга, фтизиатра, гематолога.
Установлено, что преобладающее большинство пациентов были в возрасте от 1 года до 7 лет — 73,1% (79 больных); 21,3% (23 человека) больных составила возрастная группа от 7 до 18 лет, 3,7% (4 человека) — дети в возрасте до 1 года, 1,8% (2 больных) — взрослые. Раннее поступление в стационар, в первые 3 дня болезни, было зафиксировано в 44,4%, от 4-го до 7-го дня — в 41%, от 8-го до 24-го дня — в 13,9% случаев.
В анамнезе заболевания во всех случаях, кроме одного, отмечалось повышение температуры тела от субфебрильной до 40 °С. Больные предъявляли жалобы на заложенность носа, насморк, кашель, боли в горле, головную боль, увеличение шейных лимфатических узлов в разных сочетаниях. У 12 больных на догоспитальном этапе была сыпь, у 9 больных — жидкий стул, у 8 — рвота, у 3 — боли в животе, у 2 пациентов — ме-нингеальный синдром. Лишь 5 (4,6%) пациентов были направлены в стационар с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» либо подозрением на это заболевание. Остальные чаще всего были направлены с диагнозами «острая респираторная вирусная инфекция», «ангина», а также «кишечная инфекция неустановленной этиологии» и «менингит?».
Степень повышения температуры тела и продолжительность лихорадочного периода существенно варьировали. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев (88%) регистрировали
значительное повышение температуры тела. Высокая лихорадка (39-41 °С) наблюдалась в 61,1% случаев (66 пациентов), умеренная фебрильная (38-39 °С) — в 26,9% (29 пациентов), субфебриль-ная — в 11,1% (12 пациентов), у 1 пациента (0,9%) повышения температуры тела зарегистрировано не было. Длительность лихорадки составляла от 1 до 19 дней: до 5 дней — в 42% случаев (45 больных), 5-10 дней — в 46,8% (50 больных), более 10 дней — 11,1% (12 больных).
Ангина была выявлена в 75% случаев (81 больной), увеличение шейных лимфатических узлов определялось в 83,3% (90 больных), затруднённое носовое дыхание — в 38,9% (42 больных). Гепа-томегалия установлена в 60,2% случаев (65 больных): печень выступала из-под края рёберной дуги до 4-6 см у 8 (12,3%) пациентов, до 3 см — у
8 (12,3%) больных, на 1-2 см — у 49 (75,3%) больных. Спленомегалия определялась в 21,3% случаев (23 больных), в том числе у 2 больных селезёнка выступала из-под края реберной дуги до 6 см.
Сыпь наблюдалась у 17 (15,7%) больных,
9 (8,3%) из них поступили в стационар с синдромом экзантемы. С 1-го дня болезни сыпь появилась у 3 пациентов, на 2-й, 3-й, 4-й и 6-й дни — по 1 случаю, на 7-й день — у 2 больных, на 13-й день — у 1 больного. У 6 пациентов кожные высыпания появились на фоне приёма антибактериальных препаратов (амоксициллин). Экзантема имела разнообразный характер: пятнистая, пятнисто-папулёзная, папулёзная, мелкоточечная с геморрагическим компонентом, петехиальная, причём без определённой локализации, на неизменённом фоне.
В единичных случаях (у 7 пациентов, 6,5%) наблюдалась одутловатость лица. Явления ме-нингизма отмечены у 2 (1,8%) пациентов, рвота 1-2 раза — у 12 (11,1%) больных, жидкий стул без патологических примесей — у 9 (8,3%), болевой абдоминальный синдром — у 4 (3,7%) больных.
В анализах периферической крови характерные для инфекционного мононуклеоза атипичные моноциты выявлены лишь у 48 (44,4%) пациентов, лейкоцитоз — у 59 (54,6%), в том числе гиперлейкоцитоз — в 21 (35,6%) случае; у 9 (8,3%) — лейкопения, у 40 (37,1%) — нормоцитоз. Увеличение скорости оседания эритроцитов зарегистрировано у 56 (51,9%) пациентов.
Практически у каждого второго выявлены изменения биохимических показателей крови, свидетельствующие о нарушении функций печени (у 52 больных, 48,1%). Повышение уровня билирубина от 2 до 4,5 норм регистрировалось у 7 (6,5%) пациентов. Увеличение активности ферментов в 1,5-10 раз установлено у 33 (30,5%) больных, изменение тимоловой пробы (от незначительно повышенной до увеличенной в 10 раз) — у 36 (33,3%). Признаки холестаза выявлены у 1 (0,9%) больного.
При бактериологическом исследовании мазков с миндалин из 87 больных у 32 (36,9%) получен рост патогенной флоры. В 30 случаях выявляли золотистый, гемолитический, эпи-дермальный стафилококки, в 2 случаях — пио-
генный стрептококк. Наличие воспалительных изменений миндалин с высевом патогенных возбудителей у этих 32 больных свидетельствовало в пользу вирусно-бактериальной этиологии тонзиллита.
В 90,4% случаев заболевание протекало в сред-нетяжёлой форме, в 9,6% — в тяжёлой. Тяжесть была обусловлена синдромом интоксикации и резко выраженным лимфопролиферативно-па-ренхиматозным синдромом (определялось значительное увеличение шейной группы лимфатических узлов, селезёнка выступала из-под края рёберной дуги на 6 см, печень — на 3 см). Течение болезни во всех случаях было гладким, без осложнений. К моменту выписки (койко-день от 7-го до 23-го) было достигнуто полное купирование тонзиллита, но сохранялись остаточные явления в виде лимфаденопатии.
Анализируя клиническую картину заболевания, мы выделили две группы больных. В первой группе (81 пациент, 75%) клинические признаки соответствовали типичной картине инфекционного мононуклеоза. Наблюдались лихорадка, ангина, развёрнутый лимфопролиферативный синдром — увеличение шейных лимфатических узлов (100%), гепатомегалия у 56 (51,8%) и спле-номегалия у 23 (21,3%) больных. Атипичные моноциты были обнаружены только в 43 случаях (53,1% больных этой группы).
Вторая группа — 27 (25%) пациентов — характеризовалась отсутствием одного из типичных симптомов — ангины. В то же время у больных отмечались в различных сочетаниях лихорадка, лимфаденопатия, гепатомегалия. У 3 пациентов отсутствовал внешне выраженный лимфопро-лиферативный синдром, в то же время выявлено увеличение бронхиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения или брюшной полости. Были также пациенты, у которых в клинической картине присутствовали лишь лихорадка и синдром экзантемы (3 больных). У единичных больных основными клиническими проявлениями заболевания были диарейный синдром и длительная лихорадка, в связи с которой и проводили обследование на ВЭБ-инфекцию. Патогенная флора, условно-патогенная флора, а также ротавирус из кала при этом не были выделены.
У 2 детей (в возрасте 7 мес и 3 года) при госпитализации на первое место выступал менин-геальный синдром (ригидность затылочных мышц на 1-2 см, симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского). Определялись также гиперемия и отёчность миндалин при отсутствии налётов на них, лихорадка до 39 °С. Ликвор, полученный при люмбальной пункции, вытекал под повышенным давлением, был прозрачный, бесцветный, цитограмма и биохимические показатели в пределах нормы, результаты бактериологических и иммунологических исследований отрицательные, что позволяло исключить менингит. Эти дети находились под наблюдением у невролога по поводу гипертензионного синдро-724
ма, обусловленного перинатальной патологией. Атипичные моноциты в гемограмме больных второй группы обнаруживались ещё реже — лишь в 5 (18,5%) случаях.
В качестве примера атипичного течения ВЭБ-инфекции приводим собственное наблюдение. Больная Р. 15 лет поступила в стационар 20.12.2013. При поступлении были жалобы на кашель, субфебрильную температуру тела, боли в горле. Из анамнеза известно, что больна в течение 10 дней, лечилась амбулаторно по поводу респираторной инфекции симптоматическими средствами.
В связи с отсутствием улучшения 19.12.2013 была сделана рентгенография грудной клетки. Выявлены признаки бронхита. При биохимическом исследовании крови определялись признаки, указывающие на поражение печени: билирубин 53 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 358 ед./л, аспартатаминотрансфераза 482 ед./л. Для уточнения диагноза и лечения была направлена на стационарное лечение с диагнозом «гепатит неясного генеза».
При поступлении общее состояние средней тяжести. Самочувствие не страдает. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Миндалины умеренно увеличены, без налётов. Передние шейные лимфатические узлы размером 0,5x0,7 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких непостоянные сухие и проводные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края ребёрной дуги. Селезёнка пальпации не поддаётся.
При исследовании периферической крови: лейкоциты 4,7х109/л, палочкоядерные 5%, сег-ментоядерные 45%, лимфоциты 46%, моноциты 4%, скорость оседания эритроцитов 62 мм/ч, гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,32х1012/л.
При биохимическом исследовании крови: билирубин 55,5 мкмоль/л, (прямой 33,4 мкмоль/л, непрямой 22,1 мкмоль/л), аспартатаминотранс-фераза 320 ед./л, аланинаминотрансфераза 250 ед./л, тимоловая проба 42 ед., щелочная фос-фатаза 408 ед./л, холестерин 3,8 ммоль/л.
При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки: в лёгких без инфиль-тративных изменений, корни не изменены. В средостении выявляются множественные лимфатические узлы парааортальной группы размерами до 17x12x9 мм, немногочисленные раздельные паратрахеальные лимфатические узлы до 10x6 мм. Слева единичные надключичные лимфатические узлы до 14x12 мм. Заключение: лимфаденопатия средостения и левой надключичной области.
В круг заболеваний для дифференциальной диагностики были включены вирусные гепатиты, поражение печени при псевдотуберкулёзе, ВЭБ-инфекция, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, онкологическая патология. Маркёры вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза не выявлены. Проведены консультации в динамике заболевания с фтизиатрами, онкологами,
в результате чего была отвергнута вышеперечисленная патология. В то же время в анализе крови от 24.12.2013 обнаружен ^М к капсидному белку ВЭБ и IgG к ранним белкам ВЭБ, что позволило верифицировать диагноз ВЭБ-инфекции.
В данном случае ВЭБ-инфекция протекала на фоне кратковременной субфебрильной температуры тела, отсутствовал характерный симптом ВЭБ-инфекции — ангина, имелись признаки гепатита, отмечалась лимфаденопатия, главным образом средостения и надключичной области, что требовало дифференциальной диагностики с туберкулёзной инфекцией и онкологической патологией. Отсутствовали также характерные для ВЭБ-инфекции изменения периферической крови, анализ которой проводили в течение наблюдения за пациенткой неоднократно.
Таким образом, ВЭБ-инфекция в преобладающем большинстве случаев (73,1%) наблюдалась у детей в возрасте от 1 до 7 лет. Дети первого года жизни и взрослые составили 5,5%. Сохраняются трудности клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе. Лишь 4,6% пациентов были направлены в стационар с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» либо подозрением на это заболевание — явное свидетельство того, что участковые врачи, а также врачи скорой медицинской помощи мало знакомы с клинической картиной данного заболевания. В основном (75% случаев) наблюдалась классическая картина ВЭБ-инфекции. В 25% случаев присутствовали атипичные клинические проявления заболевания, что затрудняло клиническую диагностику ВЭБ-инфекции. Основной параклинический метод диагностики — обнаружение в периферической крови мононуклеаров, позволяющий диагностировать при наличии характерной клинической картины или заподозрить ВЭБ-инфекцию, — имел положительный результат менее чем у половины пациентов (44,4%). При типичной клинической картине он был зарегистрирован в 53,1% случаев. У остальных больных атипичные моноциты обнаруживали лишь в 18,5% случаев.
ВЫВОД
Полученные результаты обосновывают необходимость в неясных для диагностики случаях инфекционных заболеваний применять иммунологические методы диагностики — определение в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр, иммуноглобулинов класса G к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр и индекса авидности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева М.Г., Намитоков Х.А., Полянский А.В., Триско А.А. Особенности современного течения инфекционного мононуклеоза у взрослых // Инфекц. болезни. — 2009. — Т. 7, №2. — С. 22-25. [Avdeeva M.G., Namitokov H.A., Polaynski A.V., Trisko A.A. Features of the course of infectious mononucleosis in adults at present. Infektsionnye bolezni. 2009; 7 (2): 22-25. (In Russ.)].
2. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю., Лесина О.Н. Диагностическое значение клинико-лабораторных признаков инфекционного мононуклеоза // Детск. инфекц. — 2013. — №3. — С. 52-55. [Baranova I.P., Kurmaeva D.Y., Lesina O.N. Diagnostic value of clinical and laboratory signs of infectious mononucleosis. Detskie infektsii. 2013; 3: 52-55. (In Russ.)].
3. Боковой А.Г., Гаспарян М.О., Танина Н.Б. и др. Инфекционный мононуклеоз — болезнь или синдром? // Детск. инфекц. — 2003. — №1. — С. 66-68. [Bokovoi A.G., Gasparyan M.O., Tanina N.B. et al. Infectious mononucleo-sis — disease or syndrome? Detskie infektsii. 2003; 1: 66-68. (In Russ.)].
4. Малашникова И.К., Дядковский Н.А., Сарса-ния Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эп-штейн-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Леч. врач. — 2003. — №9. — С. 32-38. [Malashnikova I.K., Dyadkovsky N.A., Sarsaniya Zh.Sh. et al. Clinical forms of chronic Epstein-Barr virus infection: problems in the diagnosis and treatment. Lechaschii doctor. 2003; 9: 32-38. (In Russ.)].
5. Чернова Т.М., Баннова С.Л., Рябова А.Н. и др. Эффективность гипертонической морской воды в терапии инфекционного мононуклеоза у детей // Детск. ин-фекц. — 2013. — №4. — С. 46-50. [Chernova T.M., Banno-va S.L., Ryabova A.N. et al. Efficacy of hypertonic seawater in therapy of infectious mononucleosis in children. Detskie infektsii. 2013; 4: 46-50. (In Russ.)].
