CC BY
25
УДК 616.12-009.7.-009.86-092-07-08
О.Ю. Иванько, МЛ. Зубарев, АЛ. Думпер
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИЗОМЕТРИЧЕСКОГО СТРЕССА У ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН И ПРИ ВЕГЕТОСОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ
Диагностика вегетососудистой дисто-нии (класс VI, в 90, МКБ 10) представляет определенную трудность, так как это заболевание относится к так называемым функциональным болезням сердца. Вегетососу-дистая дистония (ВСД) не имеет четких па-тогномоничных симптомов, отсутствуют органическое поражение миокарда или других органов-мишеней и специфические критерии диагностики. Предлагаемые (1,4,5,6] функциональные пробы с лекарственными веществами, изменением положения тела пациента и другие очень часто могут носить ложноположительный характер. Как правило, диагностика ВСД основывается на исключении органических поражений миокарда при соответствующей разнообразной клинической картине, которая может включать в себя многочисленные сим-птомокомплексы: кардиалгический, ангио-дистонический, дыхательных расстройств, астенический, психоэмоциональных нарушений и другие признаки [4,5].
Материалы и методы
С целью определения симптоматологии и особенностей гемодинамического обеспечения изометрического стресса (дозированной ножной изометрической нагрузки) у больных ВСД и ее места среди трудоспособных женщин-связисток в амбулаторных условиях проведено комплексное
клинико-инструментальное обследование системы кровообращения у 102 человек. Средний возраст - 42,5±0,7 года.
Обследуемые вначале лично заполняли стандартный опросник ВОЗ, в утренние часы сдавали кровь на липидный спектр, проходили регистрацию ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, нагрузочные тесты; вначале изометрическую стресс-пола-реокардиографию (ИС-ПРКГ) по методике МАЗубарева и А-АДумлера [2,3]. Затем через 2 часа проводилась велоэргометрия (ВЭМ) и эхокардиография. На следующий день проводился суточный мониторинг электрокардиограммы (СМ ЭКГ) без освобождения от работы. После получения результатов дополнительных методов проводилось окончательное клиническое обследование и устанавливался диагноз.
Результаты и обсуждение
Патология системы кровообращения, которая может быть связана с поражением сердца, установлена у 65 (63,7%). Чаще всего диагностирована артериальная гипертен-зия - у 27(26,5%), миокардиодистрофия - у 19 (18,6%) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 15 (14,7%). Пролапс митрального клапана был впервые выявлен у 7 (6,9%). Лишь у 10(9,8%) обследованных патологических симптомов системы кровообращения не выявлено, однако, по данным клинико-
инструментального обследования, у 27(26,5%) можно было предполагать ВСД (по критериям В.И.Маколкина [4]).
Средний возраст группы из 27 женщин с диагностированной ВСД составил 39,0±0,4гада. У них не было выявлено органически х изменений сердца, но, тем не менее, имелись многочисленные жалобы, указывающие на возможное неблагополучие со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, жалобы на кардиалгии разнообразного характера и локализации предъявляли 21 (77,8%) человек, причем у 4 (14,8%), по данным опросника ВОЗ, болевой синдром полностью удовлетворял критериям диагностики стенокардии. Одышку при средней физической нагрузке (подъем на 4-й этаж) отметили всего 2 (7,4%) обследованных, транзи-торные небольшие подъемы артериального давления - 5 (18,5%).
Изменения границ сердца при физи-кальном обследовании у женщин этой группы не было обнаружено, При аускультации сердца систолический шум функционального характера на верхушке сердца выслушан у 5 (18,5%), а на легочном стволе - у 1 (3,7%). Акцент II тона на легочной артерии выявлен у 2 (7,4%), умеренное ослабление I тона на верхушке - у 1(3,7%) пациентки ВСД.
На ЭКГ покоя у 2(7,4%) женщин имелись признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. У остальных ЭКГ представляла собой вариант нормы.
При СМ ЭКГ нарушения ритма по типу единичной предсердной экстрасистолии были у 16 (59,3%) и по типу одиночной желудочковой экстрасистолии - у 12(44,5%), за сутки суммарно от 5 до 105 (редкие). У одной обследованной зарегистрирован эпизод пароксизмальной суправентрикулярной та-
хикардии (4 комплекса (^ЗТ) в рабочее время, а также у другой - эпизод неполной (2-я степень) синоаурикулярной блокады (2:1) в ночное время в двух кардиоцикпах. Косовосходящая депрессия сегмента $Т не более 2 мм ( не аттическая) при большой частоте сокращений сердца (физическая нагрузка) имела место у 9 (33,3%) женщин с ВСД. Это вариант нормы.
ВЭМ проба у женщин с ВСД не была положительной для ишемии миокарда.
При эхокардиографическом исследовании у женщин с ВСД не обнаружено органического поражения клапанов, камер, трансмитрального кровотока сердца. Фракция выброса левого желудочка была нормальной (50-70%).
Адекватная [2,3,7] гемодинамическая реакция на непрерывную ступенчато-возрастающую статическую нагрузку: рост показателей гидравлической мощности (ГМ) линейного характера, интегрального кон-трактильного индекса (ИКИ), пика мощности изгнания (ПМИ) от уровня в состоянии покоя к уровню, достигнутому перед отменой удержания усилия на фоне постепенного укорочения диастолического периода релаксации левого желудочка и повышения в нагрузке артериального давления (среднее гемодинамическое артериальное давление не более 20,4 кПа), отмечена у всех здоровых.
При анализе данных полиреокардиограмм, зарегистрированных при изометрической нагрузке, нами выявлен ранее не описанный результат гемодинамического обеспечения возрастающего на ступенях нагрузки уровня статического усилия. Этот феномен представляет собой отсутствие адекватного линейного роста на ступенях
нагрузки таких параметров гемодинамики, как минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), гидравлическая мощность (ГМ). Но в отличие от систолической неадекватности нагрузки за счет недостаточности резерва насосной функции (прекращение роста ГМ и СИ) - функциональная дезорганизация срочной гемодинамической адаптации к стрессу проявляется только на начальной (первой) или второй ступенях нагрузки, а в дальнейшем - на второй или третьей ступенях - идет адекватный линейный рост МО, СИ, ГМ.
Особенность феномена в том, что в условиях покоя (исходный фон) состояние гемодинамики по показателям сократимости левого желудочка (ГМ, ПМИ) и сердечного выброса (СИ) находится выше или одинаково с данными на 3-й минуте нагрузки (1-я ступень), а затем на 2-й и 3-й ступенях отмечается адекватный линейный рост показателей сократимости (ГМ, ПМИ). К окончанию нагрузки уровень показателей ГМ и ПМИ значительно превышает исходное состояние. Такого типа гемодинамическая реакция при ИС-ПРКГ установлена у 16(15,7%) из 102 обследованных женщин.
Реже отмечалась другого типа гемодинамическая неадекватность ИС-ПРКГ: равенство или снижение упомянутых показателей гемодинамики отмечалось на 2-й ступени по отношению к уровню 1-й, однако на 3-й ступени вновь отмечен значительный их рост, превышающий уровень 1-й ступени. Такая гемодинамическая неадекватность установлена лишь у 4 (3,9%) обследованных.
Выявленная нами гемодинамическая неадекватность свидетельствует о несовершенстве сердечно-сосудистой системы в срочной адаптации к изометрическому
стрессу, хотя функциональные резервы насосной и сократительной функций достаточны, чтобы обеспечить нагрузку на ее высоте. Проявляется своего рода «стартовое» повышение функционирования сердца, которое снимается «работой» пациента в течение выполнения физического нагрузочного теста.
Этот феномен мы назвали функциональной дезорганизацией срочной гемодинамической адаптации (ФДСГА) к изометрическому стрессу. Он является признаком функциональной дезадаптации сердечнососудистой системы и не отражает миокар-диальную или коронарную патологию, так как не наблюдался у пациенток с признаками недостаточности миокардиального резерва (систолической дисфункцией левого желудочка в нагрузке), со спровоцированной ишемией миокарда. Из 27 человек с диагнозом ВСД он был обнаружен у 16 (59,3%). то есть более чем у половины.
Нами подвергнуты анализу операционные характеристики для определения чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата диагностического признака - ФДСГА к изометрическому стрессу при ВСД. Этот феномен, как уже указывалось, при ВСД отмечен у 16 пациенток, а отсутствовал - у 11. Он также встречался у женщин без ВСД, но гораздо реже - всего 4 (3,9%) случая. У двух из них был диагностирован пролапс митрального клапана и еще у двух - артериальная гипертензия I стадии. У двух последних обследованных при проведении теста ИС-ПРКГ была спровоцирована также патологическая гипертензивная реакция. Из этого следует-, число истинно положительных результатов - 16, ложноотрицательных - 11,
лож нололожительн ых - 4, истинно отрицательных - 71. При этих операционных характеристиках чувствительность составляет 59,3%. специфичность - 94,7% и прогностическая ценность положительного результата - 80%.
Недостаточности миокардиального резерва не было выявлено ни у одной обследованной. Причем у всех 16 женщин с признаками функциональной дезорганизации срочной гемодинамической адаптации к стрессу в клинической картине доминировал кардиальный симптомокомплекс, который проявлялся самыми разнообразными кардиалгиями, транзиторное повышение артериального давления отметили у себя 3(18,8%) женщины.
Таким образом, ВСД довольно частая и трудно диагностируемая проблема преимущественно у молодых женщин, требующая кроме клинического, еще и комплексного инструментального обследования для исключения органических поражений системы кровообращения. Из клинических ее проявлений, по нашим данным, самым частым является симптом кардиалгии. Данные ЭКГ, ВЭМ, как правило, малоинформативны. СМ ЭКГ более чем у половины пациенток с ВСД позволяет регистрировать наджелудоч-ковые и желудочковые экстрасистолы и даже иногда синоатриальную блокаду в ночное время, как проявление вегетативной нестабильности.
ИС-ПРКГ более чем у половины больных с ВСД выявляет синдром ФДСГА к изометрическому стрессу, специфичность которого 94,7%, Этот нагрузочный тест представляет широкие возможности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, позволяя это сделать сразу в нескольких ас-
пектах, так как одновременно оцениваются диастолическая и систолическая функции левого желудочка, исходный тип кровообращения, гипертензивная реакция, выносливость к статическому усилию.
Библиографический список
Аронов ДМ. Функциональные пробы в кардиологии / ДМ. Аронов // Кардиология.
- 1995.-№3.-С.74-82.
2. Думпер АА. Изометрическая стресс-полиреокардиография в оценке гипертен-зивной реакции и диагностике сердечной и коронарной недостаточности у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. ... канд, мед. наук /АА.Думпер. - Пермь, 1995. -29 с.
3. Зубарев МА. Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокардио-графическим контролем в оценке коронарной и миокардиальной недостаточности при ишемической болезни сердца: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / МА. Зубарев. - Екатеринбург, 1993. - 35 с.
4. Макалкин ВК Нейроциркуляторная дистония / ВММакалкин // Тер.архив. -1995. - № 6, - С.66-70,
5. Сарапулщев ПА. Нейроциркуляторная дистония / ПА.Сарапулщев. - Екатеринбург; Ассоциация «Уралкардиология», - 1996. -56с.
6. Сидоренко БА Функциональные пробы в кардиологии / БА. Сидоренко, ЮА. Суровое // Кардиология. - 1991. - № 2.
- С.5-8.
7. Assessment of left ventricular systolic function and diastolic time intervals by the bio-impedance polyrheocardiographic system / M. Zubarev, A Dumler, V. Sbutov, N. Popov // Ann. NY Acad.Sci. - 1999. - Vol.873. - РЛ91 - 196.
O.Yu. Ivanko, MA. Zubarev, АЛ Dumler
CUNICOINSTRUMENTAL SYMPTOMATOLOGY AND PECULIAR
FEATURES OF HEMODYNAMIC PROVISION OF ISOMETRIC STRESS IN VEGETOVASCULAR DYSTONIA
Complex clinicoinstrumental examination of circulatory system was carried out in 102 working women to determine symptomatology and peculiar features of hemodynamic provision of isometric stress in patients with vegetovascular dystonia (WD). It included filling of WHO standard questionnaire, blood lipograms, registration of rest ECG in 12 standard leads, loading tests - isometric stress-polyrheocar-diography (1S-PRCG) and veloergometry, daily
УДК 615.357:5 J 7.175.852J.03.-616.12-008.3 31.1-06:616379-0Q8.64]№-8
E.H. Украинец
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕФРОПРОТЕКЦИИ БЛОКАТОРОМ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII - ЭПРОСАРТАНОМ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
ECG monitoring and echocardiography. Vegetovascular dystonia was diagnosed in 27 (26,5%) patients. Phenomenon of functional disorganization of urgent hemodynamic adaptation to isometric stress was revealed. It is the sign of functional cardiovascular system deadaptation and does not reflect myocardial or coronary pathology. Specificity of this phenomenon is 94,7%, its sensitivity - 59,3%-
Keywords: isometric stress-polyrheocar-diography, functional disorganization of urgent hemodynamic adaptation, vegetovascular dystonia.
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 10.11.05
В настоящее время в развитии диабетической нефропатии (ДН) ведущую роль отводят локально-почечному эффекторному гормону ренин-альдостерон - ангиотензив-ной системы (РААС) - ангиотензину II (AT II). Современный селективный блокатор рецепторов AT Ii - эгтросартан (Теветен®, «Solvay Pharma*; Германия) имеет двойной механизм действия; действуя на РААС, он же и влияет на периферическое сопротивление сосудов, а также на симпатическую нервную систему.
Целью исследования явилась оценка влияния современного селективного блока-тора рецепторов AT И - эпросартана (Теве-тена®, "Solvay Pharma»; Германия) на диабетическую нефропатию у больных сахарным
диабетом типа 2 (СД типа 2) с артериальной гипертонией (АГ).
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 42 больных (28 женщин и 14 мужчин) с СД типа 2 и АГ. Средний возраст пациентов -58,8±7,2 года. Длительность АГ в среднем -8,4±2,3 лет, а с СД типа 2 - 9,4±3,6 лет. Все пациенты находились в компенсированном и субкомпенсированном состоянии по показателям углеводного обмена на фоне пе-роральной гипогликемизирующей терапии (микронизированные формы манинила, диабетона МВ, сиофора, глюкофажа, фор-мина). Среди исследованных больных у 15 человек выявлена 1-я степень повышения
