CC BY
31
Op
игинальные исследования
УДК 616.24 - 002 : 616.127 - 073.7 - 055.15 - 057.36 (571.620) И.М. Давидович, О.А. Афонасков, В.И. Скидан
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Дальневосточный государственный медицинский университет, 301-й Окружной военный клинический госпиталь, г. Хабаровск
За 25-летний период в Вооруженных Силах РФ среднемноголетняя заболеваемость пневмониями военнослужащих по призыву составила 12,4%о и за последние 3 года увеличилась почти на 50%. [9]. Наиболее высокая заболеваемость внебольнич-ной пневмонией (ВП) зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1%о [7]. Клиническое течение ВП у военнослужащих отличается своеобразием: отмечено повышение удельного веса среднетяжелых и тяжелых пневмоний, другой особенностью является увеличение объема поражений легочной ткани [6]. Кроме того, ВП у военнослужащих характеризуется большим удельным весом тяжелых осложнений, наличием двух и более осложнений у одного и того же больного [5]. В структуре осложнений ВП ведущее место занимает поражение сердечной мышцы различного генеза [5]. Поэтому изучение особенностей клинического течения при поражении сердечной мышцы у больных ВП молодого возраста имеет существенное значение для понимания вопросов лечения и профилактики данного осложнения.
Цель исследования состояла в определении частоты и клинико-инструментальной оценки поражения сердечной мышцы у больных внебольнич-ной пневмонией молодого возраста для повышения эффективности их лечения.
Материалы и методы
Всего под наблюдением и обследованием находилось 2188 больных внебольничной пневмонией, все мужчины в возрасте от 18 до 22 лет, средний
Резюме
У 227 больных пневмонией молодого возраста была проведена клинико-ннструментальная оценка поражения сердечной мышцы. У 96 чел. повреждение миокарда было расценено как острый инфекцнонно-токснческий мало-симптомный миокардит легкого течения. У остальных пациентов поражение миокарда было в виде миокардио-дистрофии. Между двумя группами больных имелись существенные различия в клинической картине и данных ЭКГ и ЭХОКГ.
I.M. Davidovich, О.А. Afanaskov, V.I. Skidan
CLINICAL AND INSTRUMENTAL CHARACTERISTICS OF MYOCARDIUM
FAILURE IN YOUNG PATIENTS WITH EXTRA HOSPITAL PNEUMONIA
Far Eastern State Medical University, Regional Military hospital №301, Khabarovsk
Summary
111 young patients with pneumonia have been clinically and instrumentally examined to confirm the diagnosis of cardiac muscle failure. In 96 persons, damage of the myocardium was defined as an acute infectious, toxic mild myocarditis. In other patients - myocardium failure was defined as dystrophy of the myocardium. There were significant differences in a clinical picture, electrocardiograms and echocardiography findings.
возраст — 18,6+0,8 года. Все больные лечились в пульмонологических отделениях 301-го Окружно-
го военного клинического госпиталя г. Хабаровска в 2002-2004 гг. Диагноз ВП во всех случаях устанавливался на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с классификацией, принятой Американским и Канадским торакальными обществами в 1993 г. [11]. Кроме того, тяжесть заболевания оценивали по критериям, принятым в нашей стране [10].
Критериями включения в группу являлось установление диагноза пневмонии, критериями исключения — наличие сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние больных. Свыше 80% больных ВП были военнослужащие первого периода службы. Более половины поступало в госпиталь в первые трое суток от начала заболевания. Все больные, поступившие в госпиталь на лечение и включенные в настоящее исследование, получали антибактериальную терапию в необходимых дозах. Использовали пенициллин, цефа-лоспорины II и III поколений, макролиды, в основном эритромицин внутривенно и азитромицин внутрь.
Всем пациентам кроме общеклинического и рентгенологического обследования по стандартным методикам регистрировали ЭКГ на ¡2-канальном аппарате "BIOSET-SOOOM". Эхокардиографию (ЭХО КГ) выполняли на цифровой программируемой ультразвуковой системе "General Electric Vingmed Vivid 3" фирмы "General Electric" (США) и ультразвуковой системе "Siemens Sonolain-450" фирмы "Siemens" (Германия-Голландия). У части пациентов определяли содержание фермента КФК-МВ и тропонин I.
Обработку полученных результатов осуществляли с применением методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0" (StatSoft Inc.). В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±т), рассчитывали критерий соответствия (х2). Оценку достоверности данных оценивали по критерию Стьюдента (t) и значению вероятности (р). Различия считали достоверными при t<2,0, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (р<0,05).
Результаты и обсуждение
Клинические и инструментальные признаки поражения сердечной мышцы были выявлены всего у 227 больных ВП, что составило 10,4%, причем на протяжении трех лет это показатель был примерно одинаков (табл. 1). По классификации Н.Р. Палеева и соавт. (1977) [3], все некоронароген-ные поражения миокарда подразделяют на миокардиты, миокардиодистрофии и кардиомиопа-тии. Клинический диагноз миокардита (МТ) устанавливали по критериям, предложенным NYHA (1973 г.) [1]. Из 227 пациентов с поражением сердечной мышцы данным критериям соответствовали 96 больных (4,4%). У остальных пациентов с ВП поражение миокарда было расценено как ми-окардиодистрофия (МКД), что совпадало с пред-
Таблица 1
Динамика числа больных молодого возраста с внебольничной пневмонией, осложнившейся поражением миокарда
Год Всего больных Поражение миокарда Инфекционно-токсический миокардит i Миокардио* дистрофия
абс. % абс. % абс. %
2002 735 90 12,4 42 4,6 48 5,2
2003 709 76 10,7 30 4,2 46 6,4
2004 744 61 8,2 24 3,2 37 5,0
Итого 2188 227 10,4 96 4,4 131 6,0
Таблица 2
Кардиальные жалобы у больных молодого возраста в период разгара ВП в зависимости от вида поражения миокарда
Признак Миокардит (п=96) Миокардиодист-рофия (п=131)
абс. % абс. %
Жалобы: - боли в сердце (всего наблюдений) 63 65,6м 50 38,2
- одышка (всего наблюдений) 26 27,1 43 32,8
сердцебиение (веет наблюдений) 25 26.1* 20 15,3
Нет жалоб 26 27,1* 57 43,5
Жалобы: - только боль 38 39,6** 25 19,1
- только одышка 3 3,1* 18 13,7
- только сердцебиение (перебои) 6 6,3 3 2,3
Сочетание жалоб: - боль в сердце и одышка !0 10,4 13 9,9
- боль в сердце и сердцебиение (перебои) 6 6,3 5 3,8
- одышка и сердцебиение (перебои) 4 4,2 5 3,8
- боль в сердце, одышка и сердцебиение (перебои) 9 9,4 7 5,3
Примечания. * — р<0,05 достоверно по критерию х3 между группами; ** — р<0,01.
ложенными критериями ее диагностики [2, 4].
У всех больных клинические и инструментальные признаки, указывающие на поражение сердечной мышцы, появлялись в разгар ВН, на 5-7 день от начала заболевания. Анализ клинической картины поражения миокарда показал наличие существенных отличий, в зависимости от характера поражения сердечной мышцы (табл. 2 и 3). У больных с МТ боли в сердце по типу кардиалгии наблюдались в 65,6% случаев, что было почти в два раза чаще, чем у пациентов с МКД (р<0,01). При этом кардиальные боли у данной группы пациентов встречались достоверно чаще как в виде моносимптома, так и в сочетании с другими жалобами. Почти каждый третий больной с МТ (26,1%) предъявлял жалобы на сердцебиение и/ или перебои в работе сердца, что было в два раза чаще, чем в группе больных с МКД — 15,3%
Таблица 3
Объективные данные со стороны сердца у больных молодого возраста в период разгара ВП в зависимости от вида поражения миокарда
Признак Миокардит (п=96) Миокардиодист-рофия (п=131)
абс. % абс. %
Ослабление I тона и/или тонов сердца 74** 77,1 74 56,5
Сочетание ослабления тонов с систолическим шумом 22 22,9 23 Ч24,0
Нет изменений 24* 25 52 39,7
Примечания. * — р<0,05 достоверно по критерию х2 между
группами; ** — р<0,01.
Таблица 5
Показатели КСР, КДР и ФВ у больных молодого возраста с внебольничной пневмонией в период разгара, осложненной и («осложненной поражением миокарда
Показатели Больные внебольничной пневмонией
без поражения миокарда (п=564) осложненной миокардитом (п=96) осложненной миокардиодист-рофией (п=131)
КСР (см) 3,29+0,031 3,65±0,05** 3,32±0,05****
КДР (см) 5,19+0,02 5,74+0,06** 5,23±0,04****
ФВ (%) 65,8+0,45 60,6+0,74** 62,8±0,59****
Примечания. * — р<0,05 достоверно по критерию хг между группами; ** — р<0,01.
(р<0,05). Вместе с тем, более чем у 43% больных с МКД не было никаких кардиальных жалоб, у больных с МТ таких наблюдений встречалось достоверно меньше — 27,1% (р<0,05). Ослабление тонов сердца при аускультации было отмечено у 77,1% больных с МТ и у 56,5% пациентов с МКД (р<0,01). Систолический шум на верхушке сердца наблюдался примерно с одинаковой частотой (22,9 и 24% соответственно) в каждой группе. Почти у 40% больных с МКД аускультативная картина со стороны сердца была без изменений.
При изучении ЭКГ у больных с ВП было установлено (табл. 4), что у пациентов с миокардитом достоверно чаще, чем у больных с МКД и пациентов с ВП без поражения миокарда, встречалась синусовая тахикардия. При этом необходимо учитывать, что к данному периоду времени температура тела у них уже нормализовштсь или была субфебрильной и тахикардия не могла быть обусловлена наличием лихорадки. При этом у пациентов с МТ почти в 7 раз чаще регистрировались различные экстрасистолы, в 4 раза синоау-рикулярная блокада II ст. и атриовентрикулярные блокады I или II ст. Вместе с тем, у больных с МКД достоверно чаще отмечали миграцию водителя ритма по предсердиям, и у каждого второго наблюдали различные изменения со стороны зубца Т.
Исследование размеров левого желудочка методом ЭХОКГ выявило, что почти 60% пациентов с МТ имели увеличенный конечный систолический размер (КСР) и 76% — конечный диасто-лический размер (КДР). Эти показатели достоверно отличались от группы больных с МКД, где уве-
Таблица 4
ЭКГ-признаки поражения миокарда у больных внебольничной пневмонией в период разгара заболевания
Показатель ЭКГ Больные внебольничной пневмонией
без поражения миокарда (п=564) осложненной миокардитом (п=96) осложненной миокардиодист-рофией (п=131)
абс. % абс. % абс. %
Синусовая тахикардия 78 13,8 23** 23,9 16*** 12,2
Синусовая брадикардия 157 27,8 8** 8,3 29**** 22,1
Синусовая аритмия 144 25,5 15 15,6 29 29
МБР по предсердиям и/или ЭПР 54 9,6 31** 32,3 31** 23,7
Экстрасис-толия 13 2,3 20** 20,8 3,1
АУ-диссоци-ация 24 4,3 4 4,2 2 1,5
СА-блокада 11 ст. 19 3,4 11** 11,5 2**** 1,5
АУ-блокада 1/11 ст. 11 1,9 7** 7,3 - -
Изменения зубцов Т 59 10,5 36** 37,5 66***-** 50,4
Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01 достоверно по сравнению с группой больных ВП без поражения миокарда; *** — р<0,05; **** — р<0,01 достоверно и по сравнению с группой больных ВП и миокардитом.
личение КСР наблюдалось у 40%, а КДР — у 28% больных. Величина КСР у больных с МТ составила в среднем 3,65+0,05 см, при этом у 32% пациентов его размер превышал 4,0 см. КДР в данной группе равнялся в среднем 5,74±0,06 см, у 16% больных его значение превышало 6,0 см. Увеличение размеров ЛЖ способствовало тому, что почти у 40% больных с МТ при ультразвуковой доп-лерографии был выявлен пролапс митрального клапана I или II ст., что было в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе и у больных с МКД (р<0,01 и р<0,05 соответственно). В то же время в группе с МКД среднее значение КСР составило 3,3210,05 см, свыше 4,0 см КСР был отмечен лишь в 11% наблюдений. КДР у них был 5,2310,04; у пациентов с КДР 6,0 см и более выявлено не было. Пролапс митрального клапана в этой категории больных также выявлялся достоверно чаще, чем в контроле 23,7%, (р<0,05). В обеих группах больных отмечено умеренное снижение фракции выброса ЛЖ, однако не выходящее за пределы нормальных значений.
Увеличение содержания в крови фермента КФК-МВ достоверно чаще, как в процентном отношении, так и в абсолютных значениях, наблюдали у больных с МТ, это же касалось и содержания тропонина I.
Учитывая полученные клинико-инструменталь-ные различия поражения миокарда у больных ВП, мы провели сравнительный анализ течения основного заболевания в обеих группах пациентов (табл. 6). Оказалось, что среди больных с миокардитом более чем в три раза преобладали пациенты с тя-
Таблица 6
Характеристика внебольничиой пневмонии у больных молодого возраста, осложнившейся поражением миокарда
Характеристика ВП Миокардит (п=96) Миокардиодистрофия (п=131)
абс. % абс. %
Степень тяжести: - легкая - - 41 31,3
- среднетяжелая 54 56,3 69 52,7
- тяжелая 42** 43,7 21 16,0
Объем поражения легких: - 1-3 сегмента 25** 26,0 77 58,8
- 1 доля 41* 42,7 24 18,3
- полисегментарная односторонняя И 11,5 9 6,9
- полисегментарная двусторонняя 19 19,8 21 16,0
Другие осложнения: - экссудативный плеврит 9* 9,4 3 3,2
- ИТШ 31** 32,3 8 6,1
- деструкция легочной ткани 2 2,1 - -
Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01 достоверно по сравнению с группой больных ВП без поражения миокарда; *** — р<0,05, — р<0,01 достоверно и гю сравнению с группой больных ВП и миокардитом.
желым течением внебольничной пневмонии с поражением 3 и более сегментов легких или целой доли. У них в 5 раз чаще развивался инфекцион-но-токсический шок и в 3 раза экссудативный плеврит, чем у больных с МКД. Вместе с тем, недостаточность питания (ИМТ<19,5 кг/м2) в 2 раза чаще наблюдалась среди больных с МКД, чем с МТ, — 28,2 и 14,6% соответственно (р<0,05).
Таким образом, проведенное нами изучение показало, что поражение сердечной мышцы наблюдается практически у каждого 10 больного ВП молодого возраста, военнослужащего по призыву. Отмечено два варианта поражения миокарда — миокардит и миокардиодистрофия. Клинико-инстру-ментальная характеристика миокардита, развившегося как осложнение ВП, совпадало по частоте симптомов с данными, имеющимися в литературе в отношении других миокардитов [8]. В настоящее время считают [1], что для более точной диагностики миокардита необходимо проведение сложных инструментальных исследований, включая эн-домиокардиальную биопсию. Однако это исследование пока еще не получило широкого распростра-
нения из-за высокой сложности, определенной опасности и недостаточной информативности [1, 8]. Поэтому на основании полученных нами данных, с учетом принятой классификации [8], можно рассматривать возникающий у больных ВП миокардит как острый инфекционно-токсический малосимптомный миокардит легкого течения. Возникающая у части больных миокардиодистрофия является результатом общих нарушений у пациентов с пневмонией и с недостаточностью питания.
Выводы
1. У больных ВП молодого возраста, военнослужащих по призыву в 10,4% случаев течение пневмонии осложняется поражением миокарда.
2. У 4,4% больных клинико-инструментальная характеристика поражения сердечной мышцы может быть расценена как острый инфекционно-токсический малосимптомный миокардит легкого течения.
3. В 6% случаев поражение сердечной мышцы свидетельствует о наличие миокардиодистрофии, которая преимущественно возникает у пациентов с ВП и с недостаточностью питания.
Литература
1. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. // Consilium-medicum. 2002. Vol.4, №3. Р.76-80.
2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия. М.: Медицина, 1989.
3. Гуревич М.А. // РМЖ. 1997. Т.6. №24. С.1523-1531.
4. Гуревич М.А. // Consilium-medicum. 2004. Т.З. №4. Р.56-58.
5. Жолондзь H.H., Давидович И.М., Мостов-ский В.Ю. и др. // Дальнев. мед. журн. 2002. №3. С.34-37.
6. Новоженов В.Г., Гембицкий Е.В. // Клин, мед. 1998. №3. С. 18-20.
7. Огарков П.И., Жоголев С.Д. Вирусные инфекции на пороге XXI века: Эпидемиология и профилактика: Сб. науч.-практ. конф. СПб., 1999. С.223-227.
8. Палеев Ф.Н. // Мед. помощь. 2002. №6. С.3-9.
9. Раков A.JL, Сапроненков П.М., Антух Э.А. и др. // ВМЖ. 2001. №4. С.36-39.
10. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чер-неховская Н.Е. Пневмония. М., 2002. 480 с.
11. Mandell L.A., Niederman M. // Can. J. Infect. Dis. 1993. No 4. P.25-28.
□ □□
