CC BY
58
‘4 (9) декабрь 2004 г. СтрОНИЦО ДИССбрТОНТО
ЛИТЕРАТУРА:
1. Блинов Н.Н., Келлер Ю.М. Пробные торакотомии при раке легкого //Вопросы онкологии - 1982,- т.28, №9. - С. 53-57.
2. Вагнер Р.И., Прейс В.Г., Барчук А.С., и др. Оценка диагностики и лечения различных клинико-анатомических форм рака легкого //Вопр. он-кол. - 1989.- т.25,№7.- С.-805-809. 6
3. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого.// Рак легкого. Москва. Радикс.-1984.
4. Жарков В.В. Прогностическое значение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке легкого.//Вопросы он-кологии.-1990.-36.№1,- с.58-62.
5. КотляровП.М., Харченко В.П..Глаголев Н.А.Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике центрального рака лег-кого.//Вопросы онкологии. СП6.-2000.- 46. №6,- с.686-689.
6. Корнишин Н.К. Диагностика распространенного процесса при раке легкого: Автореф.дисс.канд.мед наук.-Куйбышев.-1974.-18с.
7. Пантюшенко Т.А., Демидчик Ю.Е., Жарков В.В. и др. Пробная то-
ракотомия при раке легкого // Грудная хирургия. - 1986.- №5.-С.46-48.
8. Порханов В.А. Применение торакоскопии в определении стадии рака легких.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-1997,-№3.-с.47-49.
9. Тулузаков В.Л., Давиденко В.А., Крол Я.М., Бонк Г.М. О рентгенологических признаках неоперабильности рака легкого // Вопросы онкологии. - 1965 - Т.11, №7,- С.9-17.
10. Фролова И.Г., Савченко С.А. Зырянов Б.Н. Роль компьютерной томографии в выявлении причин пробных торакотомий.//Материалы всероссийской научно-практической конференции,- Новокузнецк.-1999.-с.40-41.
11. Фролова И.Г., Савченко СА.,Зырянов Б.Н. Причины пробных тора-котомий при раке легкого.//Вестник хирургии,- Санкт-Петербург.-2000.-с14-16.
12. Якубов А.С. О некоторых гистоструктурных особенностях рака легкого. //Архив патологии.-1970.-№12.-с.23-27.
13. Wursten H.U., Vocr Р. Рак легкого с инфильтрацией средостения (T4N0-1): вероятность положительного ответа при компьютерной томографии. //Thorac. And Cardiovasc.Surg.-1987.-35.-№6.- с.355-360.
Клинико-иммуноморфологические аспекты диагностики колоректального рака
А.А. Валиев.
Клинический онкологический диспансер М3 РТ, г. Казань.
Актуальность проблемы
Ежегодно в мире диагностируется 800 тыс. вновь выявленных пациентов с колоректальным раком и 440 тыс. случаев смертельных исходов отданного заболевания. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает третье место в структуре ЗНО.
Современные концепции в лечении больных с колоректальным раком должны основываться на использовании молекуляр-но-генетических данных о развитии злокачественных опухолей у человека. Исследования с привлечением иммуноморфологиче-ского анализа тканевых биомаркеров злокачественного процесса позволяют спрогнозировать эффективность проводимого лечения и своевременно его корригировать, изменяя лечебную тактику.
Цель исследования
Прогнозирование результатов лечения путем изучения клини-ко-иммуноморфологических параметров колоректального рака.
Задачи исследования
1. Оценить иммуногистохимические особенности колоректального рака.
2. Изучить биомаркеры опухолевых клеток колоректального рака в зависимости от параметров опухолевого роста.
3. Провести анализ отдаленных результатов лечения больных с колоректальным раком с учетом клинических и иммуноморфо-логических особенностей опухоли.
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 76 пациентов с колоректальным раком в возрасте от 29 до 78 лет, находившихся на лечении в клиническом онкологическом диспансере М3 РТ (г. Казань) с 1999 по 2000 год.
В зависимости от пола пациенты распределились следующим образом 39 мужчин и 37 женщин. Все больные были разделены на три возрастные группы: в 1-ю группу вошли пациенты до 40 лет, они составили 7% от общего количества, 2-я группа — это больные в возрасте от 41 до 60 лет, их доля равна 37% и самая многочисленная 3-я группа, которая включает в себя пациентов старше 60 лет, они составляют 56%.
Все пациенты подвергнуты оперативному вмешательству в зависимости от локализации опухоли и её распространенности. При локализации опухоли в анальном канале, нижне- и средне-ампу-лярном отделе прямой кишки, при условии отсутствии осложнений злокачественного процесса, проводилась предоперационная лучевая терапия классическим фракционированием в СОД 36-40 Гр (10% случаев) или средним фракционированием в СОД 20-25 Гр (44% случаев).
В случаи поражении локорегионарных лимфатических узлов и наличии отдаленных метастатических очагов использовалась адьювантная химиотерапия по стандартной схеме с использованием 5 ФУ и фолината кальция.
Биопсийный и операционный материалы отправляли на морфологическое исследование, включавшее стандартное гистологическое исследование и иммуногистохимический тест на тканевые биомаркеры. Иммуногистохимические исследования проводили с помощью набора моноклональных антител к маркеру клеточной
пролиферации Кл-67, мутантному белку гена р53, тканевому РЭА, онкобелку Нег-2/ №и/ С-егВ-2, гену апоптоза Вс1-2, фактору не-оангиогенеза СО 31, цитокератину № 7.
Морфологически у всех больных определялась аденокарцинома различной степени дифференцировки: высокодифференцированная аденокарцинома, которая выявлялась в 42% случаев и умереннодифференцированная аденокарцинома в 45%, низкодифференцированный рак определялся в 8% и муцинозная форма в 5%.
По форме опухолевого роста преобладали экзофитные варианты, они встречались в 79% , а эндофитные формы отмечены в 21% наблюдений.
Результаты собственных исследований:
Исходя из поставленных задач, нами были проанализированы 76 случаев колоректального рака, которым помимо стандартного гистологического исследования опухоли кишки и регионарных лимфоузлов проводилось иммуногистохимическое исследование тканевых онкомаркеров. При изучении отдаленных результатов лечения больных с колоректальным раком общая трехлетняя выживаемость составила 54%. Для проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на две группы: 1-я гр.- живых (41 пациент), 2-я гр,- умерших (35 пациентов).
На исход заболевания оказывают влияние многие клиникоморфологические показатели опухолевого процесса, такие какло-кализация опухоли, глубина инвазии кишечной стенки, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, степень дифференцировки опухоли и ряда других факторов.
Неблагоприятным факторам течения заболевания является молодой возраст пациентов, в этой группе ни один из пациентов не прожил более трех лет. Во 2-й возрастной группе показатель трехлетней выживаемости равен 62%, а в третьей 54%.
С увеличением глубины инвазии опухолью стенки кишки отмечается неуклонное снижение показателя трехлетней выживаемости, так при Т1 все больные прожили более трех лет, при Т2 этот показатель составил 75%, при ТЗ и Т4 — 46 и 38% соответственно.
Отрицательное влияние на прогноз заболевания имеют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки, что практически в два раза ухудшает отдаленный результат лечения, так при N0 — 65% больных живут более трех лет, N1 — 31 и N2 — 33% соответственно.
Существенное влияние на исход заболевания оказывает степень дифференцировки рака. Значительно хуже прогноз у больных с низкодифференцированной формой аденокарциномы (трехлетняя выживаемость равна 20%). При умеренно и высокодифференцированной аденокарциноме трехлетняя продолжительность жизни равна 53%. Благоприятное течение заболевания, по нашим данным, имеет муцинозный рак толстой кишки, все больные прожили более трех лет.
При экзофитных опухолях толстой кишки трехлетняя выживаемость составила 58%, при эндофитных этот показатель составил 38%.
Медиана продолжительности жизни в группе умерших больных была 16,6 месяца.
46 Страница диссертанта ч (9) декабрь 2004 г.
Анализ широкого спектра биомаркеров колоректального рака на основе значительного клинического материала дал следующие результаты: высокий уровень экспрессии отмечен тканевого РЭА (74%), Р53 (83%), Ki 67 (76%), CD31 (79%). Положительная им-муногистохимическая реакция на цитокератин № 7 проявилась в 29%, на Bel 2 в 20% и на онкобелок Нег-2/ Ne и в 19%.
Изучение иммуноморфологического фенотипа колоректального рака в зависимости от ряда клинических и патоморфологических данных показал, что среди пациентов молодого возраста доля больных с Нег-2/ Neu позитивным статусом в три раза выше, чем у пожилых лиц (50% и 18% соответственно). С увеличением возраста пациентов отмечен прогрессивный рост положительных реакций на содержание тканевого РЭА в опухолевой ткани, так, в 1-й возрастной группе этот показатель составил 50%, во 2-й 67%, а в третьей достиг 83%. Кроме того, в старшей возрастной категории выявлен более высокий процент наблюдений имеющих Р53 позитивный статус - 89%.
При сравнении иммуноморфологического фенотипа экзофитных и эндофитных опухолей выявляется, что у первых процент случаев положительной реакции на ген клеточного апоптоза несколько выше (при экзофитных - 20%, при эндофитных - 8%), но у инфильтративных опухолей преобладают тканевые маркеры неоангиогенеза и клеточной пролиферации (доля CD31 и Ki 67 равна 92% при эндофитных и 72% при экзофитных).
Имеется разница уровня экспрессии тканевых маркеров и в зависимости от патоморфологической характеристики опухолей, так, у муцинозных аденокарцином в 25% случаях отмечена отрицательная реакция на содержание РЭА. В умереннно- и низкодифференцированных раках Р53+ статус достигает своих максимальных величин 100%, тогда как при слизеобразующих формах рака количество Р53+ реакций составляет 72%. Низкодифференцированная аденокарцинома также характеризуется более низкими показателями уровня клеточной пролиферации (40%), неоангиогенеза (60%) и отрицательными значениями на цитокератин (0%). Заметно, что с уменьшением степени дифференцировки рака толстой кишки происходит возрастание количества положительных реакций на онкобелок Her2/Neu, высоко- и умереннодифференцированных он выявляется в 15 и 21% соответственно, а при низкодифференцированных раках Her2/Neu+ случаев отмечен в 40%, при муцинозном раке этот показатель равен 0%.
Анализ тканевых биомаркеров колоректального рака в зависимости от глубины поражения кишечной стенки опухолью показал, что с увеличением показателя Т происходит постепенное возрастание индекса клеточной пролиферации (Т1-50%, Т2-72%, ТЗ-76%, Т4-86%) и способности к ангиогенезу в опухолевой ткани (Т1 -50%, Т2-75%, Т3-83%, Т4-85%).
Среди больных с наличием метастатического процесса в регионарные лимфатические узлы имеются более низкие показатели содержания положительных реакций на Вс1 2 (1М+ 9%, N0 21%) и на Р53 (при И+ 69%, при N0 90%), но частота возникновения позитивных реакций на определение тканевого РЭА выше, чем у пациентов без поражения регионарной лимфатической системы (1М+ 87%, N0 69%).
Исследования для определения прогностического значения тканевых биомаркеров выявили, что в группе живых 3 более лет преобладали пациенты имеющие Вс12+, СО 31+, 1Чеи— и Р53 - им-муногистохимический фенотип.
Выводы:
1. Для колоректального рака характерен широкий спектр биомаркеров опухолевого роста, отмечен высокий уровень экспрессии тканевого РЭА (74%), мутантного белка Р53 (83%), показателя клеточной пролиферации Кл67 (76%), фактора неоангиогенеза С031 (79%). Положительная иммуногистохимическая реакция на цитокератин № 7 проявилась в 29%, на ген аппоптоза Вс1 2 в 20% и на онкобелок №и в 19%.
2. Изучение иммуноморфологического фенотипа колоректального рака в зависимости клинико-морфологических данных показал, что существует четкая связь между уровнем экспрессии тканевых маркеров и клинико-морфологическими показателями злокачественных опухолей толстой кишки.
3. Используя комплексный анализ тканевых маркеров колоректального рака и патоморфологических характеристик опухоли выявлено, что неблагоприятными прогностическими критериями являются: молодой возраст больного, эндофитный рост рака, большая глубина инвазии, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, низкая степень дифференцировки опухолей, отрицательная реакция на ген аппоптоза Вс1 2 и фактор неоангиогенеза С031, положительная экспрессия онкобелка Нег2/№и и мутантного гена Р53.
Ближайшие результаты хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью
Ф.Ш. Ахметзянов, Н.А. Валиев, P.P. Гайзатуллин. Казанский гос. мед. университет (ректор - акад. РАМН, проф. Н.Х. Амиров), курс онкологии (зав. - доц. Ф.Ш. Ахметзянов), городской онкодиспансер (глав, врач - к.м.н. М.Н. Садыков).
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишок (Чиссов В.И. и соавт., 1999.). К сожалению, несмотря на наличие современных диагностических возможностей, остается высоким удельный вес запущенных и осложненных его форм (Васютков В.Я., 1990). Обтура-ционная кишечная непроходимость на почве рака является одной из самых сложных проблем ургентной хирургии и, по данным ряда авторов, является причиной высокой послеоперационной летальности, достигающей 50% и более (Блохин Н.Н. и соавт., 1981, Бондарь Г.В. и соавт., 1990, Ганичкин А.М., Яицкий Н.А., 1988). Остаются дискутабельными вопросы по отношению к лечению рака правой половины ободочной кишки, осложненной обтурационной непроходимостью (Хавина Е.М., 2000). В данной работе приведены ближайшие результаты хирургического лечения больных раком правой половины ободочной кишки, осложненной острой обтурационной кишечной непроходимостью, поступивших в клинику скорой и неотложной помощи Казанского городского онкологического диспансера.
Из 205 больных, поступивших в Казанский городской онкологический диспансер за 1993-2002 гг. с острой обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака ободочной кишки, у 44 (21,5%) опухоль располагалась в правой половине толстого
кишечника. Операции выполнялись хирургами-онкологами со стажем работы не менее 5 лет. Среди больных мужчин было 17 человек, женщин — 27. Возраст колебался от 47 до 87 лет (средний возраст составил 69,2 года). В возрасте до 60 лет было 4 пациента (9,1%), 60-70 лет— 17 (38,6%), 70-80 лет— 17 (38,6%), свыше 80 лет — 6 (13,7%) человек. У 38 больных (86,4%) кроме ургентной хирургической патологии, наблюдались хронические терапевтические заболевания, в основном со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По стадии онкопроцесса пациенты распределились следующим образом: Т4М0М0- 19 (43,2%) человек, Т4М| 2 М0- 7 (15,9% ) пациентов, Т4^2М,- 18 (40,9% ) больных.
В 14 случаях опухоль локализовалась в слепой кишке, в 11 случаях занимала восходящую часть, в 19 — печеночный угол ободочной кишки. Из всех поступивших не оперирована одна больная (умерла до операции, она поступила в агональном состоянии, предоперационная подготовка не увенчалась успехом). Из 43 больных экстренным операциям подверглись 40 (93,0%). У 3 бальных непроходимость разрешена консервативными мероприятиями, и эти пациенты оперированы в срочном порядке (до 7 суток с момента поступления). Среди подвергнутых хирургическому вмешательству, до 3 часов с момента поступления в стационар прооперированы 24 человек, от 3 до 6 часов — 9, от 6 до 12 — 2, от 12 до 24 часов — 5 человек. У 20 больных
