CC BY
59
© Коллектив авторов, 2021
Хоробрых Т.В.1, Махнач Г.К.1, Волгин М.В.1, Хоробрых В.В.2,
Мищенко Н.П.1, Иващенко А.А.3, Логинов В.Г.4, Якубова Е.В.5
Клинико-иммунологические параллели при СОУГО-19: опыт применения иммуномодулирующей терапии
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства, 141435, г. Москва, Российская Федерация
3 Некоммерческое партнерство «Центр высоких технологий ХимРар», 141401, г. Химки, Московская область, Российская Федерация
4 Акционерное общество «Особые экономические зоны», Министерство экономического развития Российской Федерации, 125009, г. Москва, Российская Федерация
5 Общество с ограниченной ответственностью «Кромис», Инновационный центр «Сколково», 121205, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Введение. Попытки повлиять на взаимодействие 8АЯ8-СоУ-2 с системой иммунной защиты создают дополнительные возможности для предотвращения развития СОУШ-19 и прогрессирования осложнений заболевания.
Цель работы - оценить целесообразность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении госпитализированных пациентов с СОУГО-19.
Материал и методы. В исследование было включено 43 пациента с СОУГО-19. Они составили группу сравнения (п = 21) и основную группу (п = 22), в которой на 7-14-е сутки госпитализации после проведения стандартной комплексной терапии дополнительно применяли ингибитор протеаз, обладающий вирулицидными свойствами, апротинин, аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®), иммуноглобулин человека нормальный (^в, ^А, ^М), интерферон альфа-2Ь.
На 1-3-и, 5-7-е и 9-15-е сутки с момента начала иммуномодулирующей терапии исследовали следующие показатели: уровень интерлейкина(ИЛ)-6, содержание Т-лимфоцитов (Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты), иммунорегуляторный индекс (отношение СБ4+/СБ8+). Оценку проводили иммуноферментным, цитофлуориметрическим и имму-нохемилюминесцентным методами.
Результаты. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-6 в основной группе достоверно снижался на фоне применения иммуномодулирующей терапии; динамика уровня ИЛ-6 прямо пропорционально коррелировала с применением иммуномодуляторов. В основной группе уровень субпопуляций Т-лимфоцитов начинал восстанавливаться с 3-х суток наблюдения, достигая нижней границы физиологической нормы к 14-м суткам от начала иммуномодулирующей терапии.
На 7-е сутки наблюдения в основной группе иммунорегуляторный индекс СБ4+/СБ8+ у 18 (81,8 %) пациентов с СОУГО-19 составил > 1,4. В группе сравнения у 15 (71,4 %) пациентов с СОУГО-19 средней степени тяжести индекс СБ4+/СБ8+ составил < 1,4, у 2 (9,5 %) пациентов с СОУГО-19 легкой степени тяжести индекс СБ4+/СБ8+ был > 1,4. В то же время в основной группе достоверно быстрее снижалась вирусная нагрузка (р < 0,005). По данным ПЦР-тестов в основной группе элиминация 8АЯ8-СоУ-2 происходила к 11-м суткам у всех пациентов, а в группе сравнения на 21-е сутки заболевания ПЦР-тест был отрицательным только у 4 из 20 пациентов (25 %). В основной группе у всех пациентов отмечена положительная динамика клинической картины. В группе сравнения, несмотря на проведенное стандартное лечение, значимой положительной динамики не достигнуто; отмечали присоединение вторичной бактериальной инфекции на 21-й день заболевания.
Заключение. Таким образом, иммуномодулирующая терапия способна увеличить эффективность лечения пациентов с СОУГО-19.
Ключевые слова: иммунитет; цитокины; ИЛ-6; Т-лимфоциты; лимфопения; СОУГО-19; 8АЯ8-СоУ-2; иммуно-модуляторы; аминодигидрофталазиндион натрия; Галавит®; апротинин
Для корреспонденции
Хоробрых Татьяна Витальевна -доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация E-mail: horobryh68@list.ru https://orcid.org/0000-0001-5769-5091
Статья получена 01.05.2021. Принята в печать 16.07.2021.
Для цитирования: Хоробрых Т.В., Махнач Г.К., Волгин М.В., Хоробрых В.В., Мищенко Н.П., Иващенко А. А., Логинов В.Г., Якубова Е.В. Клинико-иммунологические параллели при СОУГО-19: опыт иммуномодулирующей терапии. Иммунология. 2021; 42 (4): 376-384. БО1: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-376-384
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Khorobryh XV.1, Makhnach G.K.1, Volgin M.V.1, Khorobryh V.V.2, Mishchenko N.P.1, Ivashchenko A.A.3, Loginov V.G.4, Yakubova E.V.5
Clinical and immunological correlations in COVID-19: experience of immunomodulatory therapy
1 Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of health of the Russia (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
2 Federal Clinical Centre for High Medical Technology, Federal Medical-Biological Agency, 141435, Moscow, Russian Federation
3 Non-profit partnership ChemRar High-Tech Center, 141401, Khimki, Moscow Region, Russian Federation
4 Joint Stock Company «Special Economic Zones», Ministry of Economic Development of the Russian Federation, 125009, Moscow, Russian Federation
5 Chromis Limited Liability Company, Innovation Center «Skolkovo», 121205, Moscow, Russian Federation
Abstract
Introduction. Attempts to influence the interaction between SARS-CoV-2 and immune system provide additional opportunities to prevent both COVID-19 development and progression of its complications.
Aim of the study - to evaluate the reasonability of immunomodulatory therapy in the complex treatment of hospitalized COVID-19 patients.
Material and methods. 43 hospitalized patients with COVID-19 were included in the study: comparison group (n = 21) and the main group (n = 22), in which on the 7-14th day of hospitalization after standard complex treatment was additionally used a protease inhibitor with virocidal properties, aprotinin, aminodihydrophthalazinedione sodium (Galavit®), normal human immunoglobulin (IgG, IgA, IgM), interferon alpha-2b.
The following indicators were assessed at 1-3, 5-7 and 9-15 days from the start of the immunomodulatory therapy: level of interleukin(IL)-6, T cells (T-helpers and cytotoxic T-lym-phocytes), immunoregulatory index (CD4+/CD8+ ratio). The indices were measured by EIA, cytofluorimetric and immunochemiluminescent methods.
Results. In the main group pro-inflammatory cytokine IL-6 level significantly decreased against the background of immunomodulatory therapy, IL-6 level changes directly correlated with the use of immunomodulators. In the main group, the level of T-cell subpopulations began to recover starting from the 3rd day of observation, reaching the lower normal limit by the 14th day of treatment with immunomodulators. After 7 days of observation, in 18 (81.8 %) patients with SARS-CoV-2 in the main group CD4+/CD8+ ratio was > 1.4. In the comparison group, 15 (71.4 %) patients with moderate disease course had a CD4+/CD8+ ratio < 1.4 and 2 (9.5 %) patients had CD4+/CD8+ ratio of > 1.4. Viral load decreased significantly faster in the main group (p < 0.005). According to PCR tests, SARS-CoV-2 elimination occurred in the main group at day 11 in all patients, and in the comparison group, the PCR test was negative only in 4 out of 20 patients (25 %) on the 21st day of the disease. All patients in the main group showed positive clinical dynamics. In the comparison group, despite the standard treatment carried out, no significant positive dynamics was achieved; noted the addition of a secondary bacterial infection on the 21st day of the disease.
Conclusion. Thus, immunomodulatory therapy may improve the effectiveness of treatment of patients with COVID-19.
Keywords: immunity; cytokines; IL-6; T-lymphocytes; lymphopenia; COVID-19; SARS-CoV-2; immunomodulators; aminodihydrophthalazinedione sodium; Galavit®; aprotinin
Received 01.05.2021. Accepted 16.07.2021.
For correspondence
Tatiana V. Khorobryh - MD, PhD, Head of the of Faculty Surgery Chair N 2, Sechenov First Moscow
State Medical University of the MOH of Russia (Sechenov University), Moscow, Russian Federation E-mail: horobryh68@list.ru https://orcid.org/0000-0001-5769-5091
For citation: Khorobryh T.V., Makhnach G.K., Volgin M.V., Khorobryh V.V., Mishchenko N.P., Ivashchenko A.A., Logi-nov V.G., Yakubova E.V. Clinical and immunological correlations in COVID-19: experience of immunomodulatory therapy. Immunologiya. 2021; 42 (4): 376-84. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-4-376-384 (in Russian)
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Введение
В последнее время борьба с пандемией СОУГО-19, с одной стороны, сосредоточивалась на попытках найти вирулицидный препарат, направленный на 8АЯ8-СоУ-2, а с другой - всеми возможными силами купировать «цитокиновый шторм» и связанные с ним гиперкоагу-ляционные осложнения, выделявшиеся большинством исследователей как основное звено патогенеза.
Одним из ключевых и неблагоприятных прогностических признаков является коагулопатия с преобладанием гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома [1]. При этом микроциркулярный тромбоз играет основную роль в системном поражении эндотелиальной ткани, в первую очередь паренхимы легкого, с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности [2].
Гиперкоагуляционный синдром напрямую связан с развитием «цитокинового шторма», который является следствием одновременной лавинообразной активации в крови пациентов СОУГО-19 разнонаправленных про-теаз, кинин-калликреиновой системы, про- и противовоспалительных цитокинов, в первую очередь провос-палительных цитокинов интерлейкина(ИЛ)-1 и ИЛ-6. Для подавления «цитокинового шторма» используются моноклональные антитела, имеющие, однако, узконаправленное действие [3]. Для этой же цели в качестве иммуносупрессоров используют стероидные гормоны, однако они имеют узкий спектр клинического применения, которое более оправдано в дебюте развития «ци-токинового шторма» у пациентов с тяжелым течением СОУГО-19.
8АК8-СоУ-2 способствует дисфункции иммунного ответа, в том числе нарушению интерфероновой кооперации [4]. Структурные белки вируса противодействуют иммунному ответу, подрывая врожденную функцию противовоспалительных цитокинов начиная с этапа передачи сигнала интерферону, что способствует репликации вируса, провоцируя усиление воспалительной реакции [5].
В этих условиях для предупреждения прогресси-рования системного микроциркуляторного тромбоза и лавинообразного нарастания «цитокинового шторма» перспективным оказывается использование ингибиторов протеаз, обладающих широким спектром протеоли-тической активности [6].
Таким образом, для комплексной схемы лечения пациентов с СОУГО-19 были выбраны ингибитор протеаз, обладающий вирулицидными свойствами, апротинин, аминодигидрофталазиндион натрия, иммуноглобулин человека нормальный (^в, ^Л, ^М), интерферон альфа-2Ь [7-11].
Цель исследования - оценить целесообразность им-муномодулирующей терапии в комплексном лечении госпитализированных пациентов с СОУГО-19.
Материал и методы
Участники исследования. В клиническое наблюдение было включено 43 пациента с 8АЯ8-СоУ-2-пневмонией, находившихся на лечении в СОУГО-госпитале на базе УКБ .№ 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).
Исследование проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией, разработанной Всемирной медицинской ассоциацией, с одобрением независимого Локального этического комитета при ФГАОУ ВО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовском Университете). Все участники исследования предоставили письменное информированное согласие.
В наблюдение включали пациентов с СОУГО-19 средней степени тяжести (40, 93,0 %) и тяжелого течения (3, 7,0 %) (тяжесть течения заболевания определяли в соответствии с приказом Минздрава России [11]). Всего в наблюдение включено 43 пациента: 24 мужчины и 19 женщин (средний возраст - 59,0 ± 8,5 лет), старше 60 лет - 20 (46,5 %) пациентов. 34 (79,1 %) пациента (в том числе 16 старше 60 лет) имели предикторы отягощающих прогноз заболеваний и факторы неблагоприятного прогноза СОУГО-19.
Пациенты были распределены в 2 группы: основную (п = 22), в которой дополнительно к стандартной комплексной терапии, утвержденной национальными рекомендациями, применяли ингибитор протеаз, обладающий вирулицидными свойствами, апротинин, аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®), иммуноглобулин человека нормальный (^в, ]£А, 1§М), интерферон альфа-2Ь, и группу сравнения (п = 21), терапию в которой выполняли в соответствии с национальными рекомендациями [12-15].
Группа сравнения была сформирована методом сплошного выбора 21 пациента с СОУГО-19, поступившего в стационар в состоянии средней степени тяжести. Степень выраженности поражения легочной паренхимы, по данным компьютерной томографии (КТ), у 19 (90,5 %) соответствовала КТ-2 (зоны уплотнения по типу «матового стекла» с поражением 25-50 % паренхимы легких) (классификация в соответствии с приказом Минздрава России [12, 13]).
Основными клиническими проявлениями считали повышение температуры тела выше 37,5 °С, уровень дыхательной недостаточности (8рО2 < 95 %), диагнос-
тическими критериями - степень выраженности изменений вирусной пневмонии и характера поражения паренхимы легких по данным КТ.
Среди биохимических маркеров особо выделяли лактатдегидрогеназу (ЛДГ) как признак системного поражения микроциркуляции паренхиматозных органов - печени и миокарда, а также деструкции легочной ткани, Б-димер, С-реактивный белок (СРБ) и уровень лимфопении как факторы неблагоприятного прогноза при СОУШ-19 по данным мультицентровых наблюдений [3].
Медикаментозная терапия. Всем пациентам с СОУГО-19 проводили комплексную медикаментозную терапию в соответствии с национальными рекомендациями [12, 13]. В связи с прогрессированием заболевания к основной схеме лечения на 7-14-е сутки от начала госпитализации были добавлены ингибитор протеаз широкого спектра действия апротинин, амино-дигидрофталазиндион натрия (Галавит®), иммуноглобулин человека нормальный (^в, ^А, ^М), интерферон альфа-2Ь.
Аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®) назначали в двух лекарственных формах: при тяжелой форме СОУГО-19 - внутримышечные инъекции по 200 мг однократно в 1-й день, затем по 100 мг 2 раза в сутки до купирования симптомов интоксикации; при средней степени тяжести - таблетки по 100 мг/сут в течение 10 дней или до окончания периода госпитализации.
Пациентам с СОУГО-19 проводили внутривенные инфузии апротинина по схеме: в 1-е сутки вводили внутривенно капельно до 500 000 КИЕ, в последующие 3-5 сут - до 1 000 000 КИЕ. Комплексный препарат, содержащий иммуноглобулин человека нормальный (^в, ^А, ^М) и интерферон альфа-2Ь, назначали по 1 свече 2 раза в сутки.
В основной группе препараты на основе монокло-нальных антител, ингибирующие рецепторы ИЛ-6, не использовали, так как степень тяжести заболевания не соответствовала показаниям к назначению в соответствии с действующим в тот период времени методическими рекомендациями.
В группе сравнения было продолжено проведение комплексной медикаментозной терапии в соответствии с приказом Минздрава России [12, 13]. Препараты на основе моноклональных антител, ингибирующие рецепторы ИЛ-6, в группе сравнения также не применялись.
Оценка влияния иммуномодуляторов (апротинина, аминодигидрофталазиндиона натрия, иммуноглобулина человека нормального (^в, ^А, ^М), интерферона альфа-2Ь) на состояние пациентов с СОУГО-19 включала оценку динамики клинических проявлений, кли-нико-лабораторных показателей, иммунного статуса.
Лабораторные исследования. Оценку нижеперечисленных показателей проводили в образцах венозной крови на 1-3-е, 5-7-е и 9-15-е сутки от начала применения иммуномодулирующей терапии. Оцени-
вали содержание Т-лимфоцитов (СБ3+-лимфоциты, Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты), определяли иммунорегуляторный индекс - отношение CD4+/ CD8+ (Т-хелперы/цитотоксические Т-лимфоциты). Суб-популяционный состав клеток периферической крови изучали на проточном цитофлуориметре («FACScan 500», Becton Dickinson, США) с использованием моно-клональных антител (Isogen, США; «МедБиоСпектр», «Сорбент», Россия). Уровень ИЛ-6 определяли методом ИФА (антитела ООО «Протеиновый контур», «Цито-кин», Россия) и иммунохемилюминесцентным методом (Immulite, USA). Содержание уровня СРБ, D-димера и лимфоцитов проводили в соответствии со стандартными лабораторными методами, принятыми в клинической практике [13].
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи прикладных программ SPSS 9.0 и StatSoft Statistica v.6.0 (IBM, США).
Результаты
У всех обследованных пациентов при поступлении наблюдали увеличение уровня СРБ, в несколько раз превышающее показатель нормы: в основной группе - 52,6 ± 3,67 нг/мл, в группе сравнения - 41,4 ± 2,07 нг/мл. В последующие 2 суток госпитализации показатель СРБ неуклонно возрастал, достигая максимального уровня 251 ± 17,6 нг/мл среди всех пациентов основной группы наблюдения. Начиная с 3-х суток после начала применения иммуномодулирующей терапии в основной группе уровень СРБ имел тенденцию к снижению и составил 96,7 ± 7,5 нг/мл, достоверно отличаясь от группы наблюдения (p < 0,005). Снижение уровня СРБ в основной группе было устойчивым, без дополнительных колебаний и вторичных всплесков, обычно связанных с вторичной активацией бактериальной микрофлоры (рис. 1).
У пациентов основной группы в периферической крови наблюдали снижение уровней ферритина и про-кальцитонина с 3-х суток применения иммуномодулирующей терапии на 35-40 %, в группе сравнения их уровень оставался неизменно высоким до 7-х суток.
Количество дней от начала иммуномодулирующей терапии
Рис. 1. Динамика уровня С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с COVID-19 в основной группе и в группе сравнения
К 15-м суткам заболевания в основной группе пациентов с СОУГО-19 уровень ИЛ-6 снижался, лимфопения корректировалась. Таким образом, наблюдалась тенденция к купированию воспалительного процесса.
Мы исследовали содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови пациентов с СОУГО-19. В основной группе показатели Т-клеточ-ного иммунитета начинали восстанавливаться с 3-х суток наблюдения, на 7-е сутки уровни Т-лимфоцитов увеличивались на 30 %, достигая референсных значений к 14-му дню от начала применения иммуномодули-рующей терапии (табл. 1).
На основании данных о субпопуляционном составе Т-лимфоцитов определяли иммунорегуляторный индекс СБ4+/СБ8+. На 7-е сутки наблюдения в основной группе индекс СБ4+/СБ8+ у 18 (81,8 %) пациентов с СОУТО-19 составил > 1,4, тогда как в группе сравнения у 15 (71,4 %) пациентов с СОУГО-19 средней степени тяжести СБ4+/ СБ8+ - < 1,4, у 2 (9,5 %) пациентов был > 1,4 (норма -1,2-2,6). Этот индекс значимо коррелирует с объемом поражения легких по данным КТ (г ~ 0,83;р < 0,001).
Одним из показателей тяжести СОУШ-19 является лимфопения [16]. При оценке уровня лимфопении в основной группе уровень лимфоцитов достигал нижней границы референсных значений к 10-м суткам заболевания (рис. 2).
Удобным показателем оценки тяжести воспаления, течения заболевания и прогноза у пациентов
Таблица 1. Содержание популяций лимфоцитов на 3-и и 7-е сутки от начала применения иммуномодулирующей терапии у пациентов с СОУГО-19
Пациент 3-и еутки 7-е cутки
Т-лимфоциты (общие) CD4+ CD8+ CD4+/ CD8+ Т-лимфоциты (общие) CD4+ CD8+ CD4+/ CD8+
кл/мкл кл/мкл
1 492 232 201 1,15 536 252 209 1,21
2 511 276 227 1,22 532 311 209 1,49
3 397 196 183 1,07 472 285 183 1,56
4 201 159 132 1,20 362 212 149 1,42
5 523 249 213 1,17 634 345 209 1,65
6 636 311 297 1,05 946 297 212 1,40
7 651 321 301 1,07 843 392 272 1,44
8 401 242 218 1,11 619 345 242 1,43
9 439 251 231 1,09 520 232 192 1,21
10 642 313 262 1,19 798 446 317 1,41
11 523 264 221 1,19 527 425 298 1,43
12 198 163 141 1,16 541 523 356 1,47
13 642 315 287 1,10 674 349 211 1,65
14 397 234 215 1,09 876 465 321 1,45
15 630 318 285 1,12 912 298 187 1,59
16 481 241 199 1,21 534 275 189 1,46
17 389 179 162 1,10 771 432 367 1,18
18 518 274 231 1,19 549 287 205 1,40
19 648 311 286 1,09 456 321 211 1,52
20 420 241 220 1,10 847 324 231 1,40
21 476 251 239 1,05 543 298 176 1,69
22 518 347 302 1,15 450 278 197 1,41
о &
---Группа сравнения
700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
123456789 Количество дней от начала иммуномодулирующей терапии
Рис.2. Динамика уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) в основной группе и группе сравнения
-Основная группа
На 3-и сутки наблюдения в основной группе выявлено достоверное снижение концентрации ИЛ-6 на фоне использования иммуномодулирующей терапии, составляя 265,8 ± 18,3 пг/мл, что достоверно ниже (р < 0,005), чем в группе сравнения (408,9 ± 28,5 пг/мл). Динамика уровня ИЛ-6 прямо коррелировала с применением иммуномодуляторов.
с СОУ1Б-19 является отношение количества лимфоцитов к уровню СРБ, вычисляемое делением количества лимфоцитов (в тысячах) на показатель СРБ (Л/С). Чем выше данный показатель, тем лучше прогноз заболевания [16]. У пациентов в основной группе показатель Л/С составил 359, в группе сравнения - 276. По данным других исследований, при СОУ1Б-19 индекс Л/С > 100 к 7-му дню заболевания снижает вероятность неблагоприятного прогноза заболевания на 80% (р = 0,001) [16].
У пациентов с СОУ1Б-19 тяжелой степени (основная группа) включение в курс терапии внутривенных ин-фузий апротинина на 2-3-е сутки наблюдения на фоне положительной клинической картины с уменьшением гипертермии и увеличением сатурации вызывало достоверное 3-кратное увеличение уровня Б-димера, что объясняется активацией тромболизиса под действием препарата. В последующем уровень Б-димера быстро снижался (рис. 3).
Двукратное увеличение уровня ЛДГ регистрировали у 13 (59,0%) пациентов основной группы. После применения иммуномодулирующей терапии изначально высокие уровни ЛДГ снижались начиная с 5-суток применения иммуномодулирующей терапии у 9 (40,9%) пациентов.
В то же время достоверно снижалась вирусная нагрузка (р < 0,005). При контрольном ПЦР-исследовании на наличие 8ЛЯ8-СоУ-2 было обнаружено, что в основной группе вирус элиминировал у 50 % пациентов и к 11-м суткам у всех пациентов ПЦР-тест был отрицательным. В группе сравнения только у 4 из 20 пациентов (25 %) ПЦР-тест был отрицательным на 21-е сутки заболевания.
В основной группе в результате комплексной терапии с применением иммуномодуляторов у всех пациентов с СОУ1Б-19 отмечена положительная динамика клинической картины. Применение комплексной схемы лечения позволило снизить системное воспаление, нивелировать неблагоприятное воздействие «цито-кинового шторма» и прогрессирование осложнений заболевания, в том числе прогрессирование легочной дисфункции, вторичных ишемических и ритмогенных нарушений. По данным КТ в динамике отмечена стабилизация объема поражения легочной ткани.
Несмотря на проведенное стандартное лечение, в группе сравнения значительной положительной динамики заболевания не достигнуто. Сохранялась стойкая гипертермия у 6 (28,5 %) пациентов и дыхательная недостаточность (8рО2 < 93 %) у 4 (19 %) пациентов, в сравнении с основной группой, в которой купирование гипертермии происходило на 2-3-и сутки заболевания. В группе сравнения у всех пациентов уровень СРБ превышал референсные значения в > 10 раз, у 3 (14,2 %) пациентов уровень СРБ не снижался и имел стойкую тенденцию к росту. На фоне нарастающей дыхательной недостаточности 2 (9,5 %) пациента были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В группе сравнения у всех пациентов на фоне сохраняющейся иммуносупрессии отмечали присоединение
650 600 S 550 1 500 3 450 Ц 400 4^350-1 § 300 $ 250 200 8 150 100 50
-Основная группа
\
\ ч
\ V \
1 X V
1 \
/ / \ 1 V
/ / / / V
--/.....-у II tl..... / '/..........
______*/'__!_________________
---Группа сравнения
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Количество дней от начала иммуномодулирующей терапии
Рис. 3. Динамика уровня СБ3+-Т-лимфоцитов у пациентов с COVID-19 в основной группе и в группе сравнения
вторичной бактериальной инфекции, о чем свидетельствовало появление грибов рода Candida, Clebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia на 21-й день заболевания.
Обсуждение
Данное исследование было направлено на оценку клинической эффективности иммуномодулирующей терапии для снижения прогрессирования осложнений заболевания у госпитализированных пациентов с COVID-19.
Активация продукции ИЛ-6 и других противовоспалительных цитокинов и хемокинов в ответ на проникновение SARS-CoV-2 в эпителиальные альвеолярные клетки в качестве ответной реакции приводит к активации CD4+- и CD8+-лимфоцитов [3]. Это сопровождается развитием лимфопении, степень которой наиболее точно прогнозирует тяжесть течения болезни [16]. В крови, кроме нарастающей лимфопении, одновременно регистрируется нейтрофилез, сопровождающийся
45
40
35
30
5
6 25.
s
S
ч
2 -с
"V
о &
20
15
10
— Группа сравнения
-Основная группа
123456789 Количество дней от начала иммуномодулирующей терапии
Рис. 4. Динамика уровня Б-димера у пациентов основной группы и группы сравнения
5
0
прогрессированием течения вирусной пневмонии в виде увеличения объема поражения легочной паренхимы [16].
Прогрессирующая лимфопения, нейтрофилез, повышение уровней СРБ и, особенно, ИЛ-6 на 2-й неделе заболевания являются грозными предикторами прогрес-сирования COVID-пневмонии, что требует применения упреждающей противовоспалительной терапии [16]. Интенсивное увеличение уровня ИЛ-6 свидетельствует об активации иммунных реакций. ИЛ-6 является одним из ключевых стимуляторов иммунной системы и при его избыточной секреции возможен переход в «цито-киновый шторм», усугубляющий течение коронавирус-ной пневмонии [3].
Известно, что лимфопения отмечается у всех пациентов с COVID-19 [15]. Повреждение альвеолярного эпителия может вызывать инфильтрацию ткани легких лимфоцитами, что приводит к системной лимфопении. Исследования биопсийного материала доказали существенное снижение количества периферических CD4+-и CD8+-Т-лимфоцитов, при их одновременном гиперактивном статусе [3]. Заболевание сопровождалось лимфо-пенией у всех пациентов, включенных в исследование. В основной группе лимфопения корригировалась быстрее на фоне применения иммуномодуляторов у 19 (86,4 %) пациентов. Т-клеточный иммунитет играет ведущую роль в патогенезе аутоиммунных реакций. Функциональное равновесие регуляторных Т-лимфоцитов важно для элиминации патогенов, поддержания иммунной толерантности и уменьшения выраженности инфек-ционно-воспалительного повреждения тканей [5, 16].
В нашем исследовании в группе с применением им-муномодуляторов Т-клеточный иммунитет корригировался быстрее. Применение иммуномодуляторов уменьшало степень иммуносупрессии, о чем свидетельствует приближение содержания лимфоцитов, уровня СРБ, СОЭ к референсным значениям к 14-м суткам лечения. К 15-м суткам наблюдения уровни ИЛ-6, Т-лимфоцитов, СРБ возвращались к нормальным значениям. Высокий уровень ЛДГ - важнейший маркер повреждения клеток, ретикулоэндотелиальной системы печени и легочной паренхимы - имел устойчивую тенденцию к снижению.
Критериями прогрессирования COVID-пневмонии являются лимфопения, высокие уровни СРБ и ИЛ-6, что требует не только упреждающей противовоспалительной терапии, но и коррекции иммунного статуса с помощью иммуномодулирующей терапии. Контроль уровня лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса позволит выработать более эффективную стратегию ведения пациентов с COVID-19.
Иммунный ответ является эффекторным звеном, опосредующим воспаление, и его влияние на течение
инфекции COVID-19 несомненно. Влияние на механизмы эффекторных реакций звеньев иммунной системы в инициации и поддержании иммунного воспаления и повреждения тканей, преимущественно легочной паренхимы, при COVID-19 позволяет уравновесить иммунный статус и не допустить бурной дисрегуляции иммунной системы с развитием «цитокинового шторма».
Особые сложности были связаны с длительной пер-систенцией вируса в верхних дыхательных путях. Вирус проникает в легочную ткань и там его подавление любыми вирулицидными препаратами и собственной иммунной системой может резко снижаться, поскольку со стороны альвеолы накапливается слой клеточного детрита и полимеризованного фибрина, а со стороны капилляров - тромботических масс.
Предложенная нами схема комплексного лечения была направлена на наиболее приемлемую донацию интерферона, нормализацию иммунных реакций и улучшение микроциркуляции.
Таким образом, иммуномодулирующая терапия способна повысить эффективность лечения пациентов с COVID-19. Возможно, использование своевременной иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии - один из перспективных способов улучшить прогноз у пациентов с COVID-19.
Заключение
Таким образом, предложенная комплексная схема лечения COVID-19, включающая вирулицидные и имму-номодулирующие препараты с разными механизмами действия - ингибитор протеаз, обладающий вирулицид-ными свойствами, апротинин, аминодигидрофталазин-дион натрия (Галавит®), иммуноглобулин человека нормальный (IgG, IgA, IgM), интерферон альфа-2Ь, может быть рекомендована для комплексного лечения пациентов с COVID-19. Применение этих препаратов также позволяет успешно корректировать системные микроциркуляторные нарушения, патологические колебания коагуляционного потенциала, что приводит к быстрому купированию симптомов интоксикации, препятствует прогрессированию поражения легочной ткани и паренхиматозных органов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, руководство написанием статьи - Хоробрых Т.В., Ива-щенко А.А., Логинов В.Г., Якубова Е.В.; сбор и обработка материала - Волгин М.В., Хоробрых В.В., Ива-щенко А. А., Логинов В.Г., Якубова Е.В.; статистическая обработка - Волгин М.В., Мищенко Н.П.; написание текста - Хоробрых Т.В., Мищенко Н.П.; редактирование - Хоробрых Т.В., Иващенко А.А., Логинов В.Г., Якубова Е.В.
■ Литература
1. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel Coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844-7. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14768
2. Bottcher-Friebertshauser E., Klenk H. D., Garten W. Activation of influenza viruses by proteases from host cells and bacteria in the human airway epithelium. Pathog. Dis. 2013; 69 (2): 87-100. DOI: https://doi.org/10.1111/2049-632X.12053
3. Moore J.B., June C.H. Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science. 2020; 368 (6490): 473-4. DOI: https://doi. org/10.1126/science.abb8925
4. Blanco-Melo D., Nilsson-Payant B.E., Liu W.-C., Lim J.K., Albrecht R.A., ten Oever B.R. Imbalanced host response to SARS-CoV-2 drives development of COVID-19. Cell. 2020; 181 (5): 1036-45.e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.04.026
5. Mareev V.Y., Orlova Y.A., Pavlikova E.P. et al. Proactive anti-inflammatory and anticoagulant therapy in the treatment of advanced stages of new coronavirus infection (COVID-19). Clinical case review and study design: COVICIN vs ruxolitinib AND secukinumab in an open-label, prospective, randomised trial in patients with COVID-19 (COVID). Cardiology. 2020; 60 (9). DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2020.9.n1338
6. Pillay T.S. Gene of the month: the 2019-nCoV/SARS-CoV-2 novel coronavirus spike protein. J. Clin. Pathol. 2020; 73 (7): 366-9. DOI: https://doi.org/10.1136/jclinpath-2020-206658
7. Zhirnov O.P., Klenk H.D., Wright P.F. Aprotinin and similar protease inhibitors as drugs against influenza. Antiviral Res. 2011; 92 (1): 27-36.
8. Жирнов О.П., Малышев Н.А. Новое в лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций апротинином c помощью ручного пропеллентного мини-ингалятора дозированного типа. Лечащий врач. 2014; (1): 57-62.
9. Сологуб Т.В., Осиновец О.Ю. Применение иммуномодули-рующего препарата Галавит в комплексной терапии гриппа. Клиницист. 2012; (2): 1-5.
10. Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х., Манько К.С. Вторичные иммунодефициты. Возможности использования отечественно-
го иммуномодулятора галавит. Цитокины и воспаление. 2005; 4 (3): 95-9.
11. Корсунский В.Н., Брускин А.Б., Денисов Л. А., Иванов Р. А. Сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм интерферона альфа-2Ь. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2007; (1): 24-9.
12. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» Минздрав России. Версия 4 (27.03.2020).
13. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» Минздрав России. Версия 6 (28.04.2020), Версия 11 (07.05.2021).
14. Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». В ред. приказа Минздрава России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н, от 18.05.2020 № 459н.
15. Письмо Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года № 02/6509-2020-32 «О рекомендациях по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях».
16. Tay M.Z., Poh C.M., Rnia L., MacAry P.A., Ng L.F.P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat. Rev. Immunol. 2020; 20 (6): 363-74. DOI: https://doi.org/10.1038/ s41577-020-0311-8
■ References
1. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844-7. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14768
2. Bottcher-Friebertshauser E., Klenk H. D., Garten W. Activation of influenza viruses by proteases from host cells and bacteria in the human airway epithelium. Pathog. Dis. 2013; 69 (2): 87-100. DOI: https://doi.org/10.1111/2049-632X.12053
3. Moore J.B., June C.H. Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science. 2020; 368 (6490): 473-4. DOI: https://doi. org/10.1126/science.abb8925
4. Blanco-Melo D., Nilsson-Payant B.E., Liu W.-C., Lim J.K., Albrecht R.A., ten Oever B.R. Imbalanced host response to SARS-CoV-2 drives development of COVID-19. Cell. 2020; 181 (5): 1036-45.e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.04.026
5. Mareev V.Y., Orlova Y.A., Pavlikova E.P., et al. Proactive anti-inflammatory and anticoagulant therapy in the treatment of advanced stages of new coronavirus infection (COVID-19). Clinical case review and study design: COVICIN vs ruxolitinib AND secukinumab in an open-label, prospective, randomised trial in patients with COVID-19 (COVID). Cardiology. 2020; 60 (9). DOI: https://doi.org/10.18087/ cardio.2020.9.n1338
6. Pillay T.S. Gene of the month: the 2019-nCoV/SARS-CoV-2 novel coronavirus spike protein. J. Clin. Pathol. 2020; 73 (7): 366-9. DOI: https://doi.org/10.1136/jclinpath-2020-206658
7. Zhirnov O.P., Klenk H.D., Wright P.F. Aprotinin and similar protease inhibitors as drugs against influenza. Antiviral Res. 2011; 92 (1): 27-36.
8. Zhirnov O. P., Malyshev N. A.. New developments in the treatment of influenza and acute respiratory viral infections with aprotinin using a metered dose mini-propellant hand-held inhaler [Electronic resource]. The attending physician. 2014; (1): 57-62. DOI: https://www. lvrach.ru/2014/01/15435873/ (date of access July 17, 2020) (in Russian)
9. Sologub T.V., Osinovets O.Yu. Use of the immunomodulatory drug Galavit in the treatment of influenza. Clinician. 2012; (2): 1-5. (in Russian)
10. Latysheva T.V., Setdikova N.H., Man'ko K.S. Secondary immunodeficiencies. Potential use of the domestic immunomodulator galavit. Cytokines and inflammation. 2005; 4 (3): 95-9. (in Russian)
11. Korsunsky V.N., Bruskin A.B., Denisov L.A., Ivanov R.A. Comparative study of the pharmacokinetics of different dosage forms of interferon alfa-2b. Effective pharmacotherapy in obstetrics and gynecology. 2007; (1): 24-9. (in Russian)
12. Provisional methodological recommendations «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (2019-nCoV)» RF Ministry of Health of the Russia, Version 4 (27.03.2020) [Electronic resource]. URL: https://static3.rosminzdrav.ru/system/attachments/at-taches/000/049/877/original/COVID19_recomend_v4.pdf (date of access July 17, 2020) (in Russian)
13. Provisional methodological recommendations «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (2019-nCoV)» RF Ministry of Health of the Russia, Version 6 (28.04.2020) [Electronic resource]. URL: https://static1.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/050/122/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_ v6.pdf (date of access July 17, 2020) (in Russian)
14. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 198n of 19.03.2020 «On temporary procedure for the organization of work of medical organizations in order to implement measures to prevent and reduce the risks of spread of new coronavirus infection COVID 19)». As amended by Order of the Ministry of Health of Russia of 27.03.2020 No. 246n, of02.04.2020 No. 264n, of29.04.2020 No. 385n, of18.05.2020 No. 459n) [Electronic resource]. URL: https://minjust.consultant.ru/docu-ments/45802 (date of access July 17, 2020) (in Russian)
15. Rospotrebnadzor letter No. 02/6509-2020-32 of 9 April 2020 on recommendations to prevent the spread of new coronavirus infection in healthcare organisations [Electronic resource]. URL: https:// www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/rek_ros.php (date of access July 17, 2020) (in Russian)
16. Tay M.Z., Poh C.M., Rnia L., MacAry P.A., Ng L.F.P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat. Rev. Immunol. 2020; 20 (6): 363-74. DOI: https://doi.org/10.1038/ s41577-020-0311-8
Сведения об авторах
Хоробрых Татьяна Витальевна - д-р мед. наук, зав. каф. факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация E-mail: horobryh68@list.ru https://orcid.org/0000-0001-5769-5091
Authors' information
Tatiana V. Khorobryh - MD, PhD, Head of the Faculty Surgery Chair N 2 of Sechenov FSMU of the MOH of Russia, Moscow, Russian Federation, Moscow, Russian Federation E-mail: horobryh68@list.ru https://orcid.org/0000-0001-5769-5091
Махнач Геннадий Константинович - канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), зав. отд. пульмонологии, Москва, Российская Федерация E-mail: makhnach.g.k@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4820-3654
Волгин Максим Владимирович - клин. ординатор каф. факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: maxvolgin_m@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6197-6814
Хоробрых Виталий Васильевич - д-р мед. наук, проф., зав. иммунологической лаб. ФГБУ ФКЦ ВМТ, ФМБА России, Москва, Российская Федерация E-mail: horobryh41@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0617-6392
Мищенко Наталья Петровна - асп. каф. факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация E-mail: nataschamishchenko@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4205-7748
Иващенко Андрей Александрович - д-р тех. наук, пред. совета директоров Группы компаний «ХимРар», Химки, Московская обл., Российская Федерация E-mail: ai@chemrar.ru https://orcid.org/0000-0001-8479-0668
Логинов Владимир Георгиевич - ген. директор АО «ОЭЗ», Москва, Российская Федерация E-mail: vldqru@me.com
Якубова Елена Владимировна - канд. мед. наук, мед. директор ООО «Кромис», ИЦ «Сколково», Москва, Российская Федерация E-mail: ey@chemrar.ru
Gennadiy K. Makhnach - PhD, Associate Prof. of the Pulmonology Chair of Sechenov FSMU of the MOH of Russia, Head of Pulmonology Department, Moscow, Russian Federation E-mail: makhnach.g.k@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4820-3654
Maksim V. Volgin - Resident of Faculty Surgery Chair № 2 of Sechenov FSMU of the MOH of Russia, Moscow, Russian Federation
E-mail: maxvolgin_m@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6197-6814
Vitaliy V. Khorobryh - MD, PhD, Prof., Head of the Immunology Lab., Federal Clinical Centre for High Medical Technology, FMBA of Russia, Moscow, Russian Federation E-mail: horobryh41@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0617-6392
Natalia P. Mishchenko - Postgraduate Student of the of Faculty Surgery Chair № 2 of Sechenov FSMU of the MOH of Russia, Moscow, Russian Federation E-mail: nataschamishchenko@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-4205-7748
Andrey A. Ivashchenko - Dr.Sci, Chairman of the Board of Directors, ChemRar Group, Khimki, Moscow Region, Russian Federation E-mail: ai@chemrar.ru https://orcid.org/0000-0001-8479-0668
Vladimir G. Loginov - General Director of the JSC «SEZ», Moscow, Russian Federation E-mail: vldqru@me.com
Elena V. Yakubova - PhD, Medical Director of the LLC «Chromis», Innovation Center «Skolkovo», Moscow, Russian Federation E-mail: ey@chemrar.ru
