CC BY
19йШак! Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016
Timokhina Т.А.
Candidate of medical science, associate professor operative dentistry department,
Bogomolets National Medical University Тимохина Татьяна Александровна кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL PECULIARITIES OF THE GENERALISATIVE PARODONTITES COURSE'S IN PATIENTS WITH DIABETES
MELLITUS
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Аннотация. Цель данного исследования - оценить стоматологический статус и состояние общего и местного иммунитета у больных генерализованным пародонтитом (ГП), сочетанным с сахараным диабетом 2 типа (СД 2 типа).
Основную группу составили 82 больных с верифицированным диагнозом: генерализованный паро-донтит, хроническое течение, сочетанный с СД 2 типа, в возрасте от 42 до 60 лет. Группу сравнения составили 73 пациента с ГП без СД 2 типа. Установлено, что у больных ГП, сочетанным с СД 2 типа наблюдается более тяжелое течение генерализованного пародонтита с неудовлетворительной гигиеной полости рта, который имеет, как правило, в 85% случаев III степень тяжести и сопровождается деструкцией альвеолярной кости. В сыворотке крови больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа, а также в ротовой жидкости выявлено достоверно более высокое содержание провоспалительных ци-токинов и снижение содержания противовоспалительного ИЛ-4 по сравнению с данными пациентов с ГП без сопутствующих заболеваний. Выявлена сильная положительная корреляционная связь между уровнем ФНО-а в сыворотке крови и показателями PI и PMA, а также между ФНО-а и ИГ по индексу Green-Vermillion, а также между ИЛ-6 и ИК по MuMeman. Также установлена сильная положительная корреляционная зависимость между индексом РМА и уровнем в ротовой жидкости ИЛ-6 и ФНО-а .
Ключевые слова : генерализованный пародонтит, сахарный диабет 2 типа, цитокины, фактор некроза опухоли-а, интерлейкин -6.
Abstract. The purpose of this study was to evaluate dental status, the condition of the general and local immunity in patients with GP, rnmbined with 2 diabetes mellitus. The main group consisted of 82 patients with diagnosis generalized parodontitis, chronic course conbined with diabetes mellitus, aged 42 to 60 years. The comparison group consisted of 73 patients with GP without 2 diabetes mellitus. It was found that patients with diabetes observed pain severe generalized parodontitis with poor oral hygiene, which is usually in 85% of cases, 3 stage the severity and is accompanied by destruction of the alveolar bone. In the serum ofpatients with generalized parodontitis, associated with diabetes, as well as in oral fluid revealed significantly higher levels ofproinflammatory cytokines and a decrease in the content of anti-inflammatory IL-4 compared with patients with generalized parodontitis without comorbidities. Revealed a strong positive correlation between the level of TNF-а in serum and indicators, PI, and PMA, and between TNF-а and IG by Green-Vermillion, as well as between IL-6 and MuMeman's IB. Also have a strong positive correlation between the index of the RMA and the level in oral fluid IL-6 and TNF-а .
Key words : generalized parodontitis, diabetes mellitus, cytokines, tumor necrosis factor-а, interleukin -6.
Постановка проблемы. Проблема Сахарного диабета является одной из наиболее приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением всех экономически развитых стран. По определению ВОЗ заболеваемость сахарным диабетом 2 типа носит характер нарастающей пандемии и приобрела такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов (Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC, 2014), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, характеризующимся тяжелыми исходами, ранней инвалидизацией и смертностью больных. Увеличение распространенности сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) обусловлено, прежде всего, резкими переменами в образе жизни современного человека (переедание, гиподинамия) и лежащими
в их основе социально-экономическими процессами. Наиболее бурный рост заболеваемости наблюдается среди населения развивающихся стран, а также среди этнических меньшинств с низким уровнем дохода в индустриально развитых странах [6].
Анализ последних исследований и публикаций. Среди больных сахарным диабетом 2 типа большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер [2,3] и в большинстве случаев имеют среднюю и тяжелую степень, встречаются от 51,8% до 98,8 - 100% случаев. Большинство исследователей считают, что диабет относится к факторам риска развития поражения тканей пародонта. На тяжесть этих поражений существенное влияние оказывает плохо контролируемая гигиена полости рта, в связи с чем у больных более выражены яв-
у
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016 HEI
ления гингивита и кровоточивости десен, и, кроме того, убыль костной ткани более значительна [1,4]. К структурным изменениям в тканях пародонта у больных диабетом приводят глубокие метаболические нарушения [2]. В многочисленных исследованиях установлено, что у больных ГП на фоне сахарного диабета имеются выраженные нарушения в микроциркуляторном русле пародонта: повреждение базальной мембраны и эндотелиоцитов кровеносных капилляров, нарушение проницаемости их стенок и реологических свойств крови в них [2,5]. Это существенно влияет на трофику тканей пародонта, способствуя прогрессированию в них дистрофических и воспалительных процессов. Патологические изменения в тканях пародонта считаются следствием специфической для сахарного диабета микроангиопатии [2,3].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. В связи с широким распространением как СД 2 типа, так и ГП, высокой частотой развития микро- и макроангиопатий, гнойно-септических осложнений актуальными являются вопросы оценки показателей системного и местного иммунитета у данной категории больных с целью разработки эффективных методов лечения.
Цель данного исследования - оценить стоматологический статус, состояние общего и местного иммунитета у больных генерализованным паро-донтитом, сочетанном с сахарным диабетом 2 типа.
Основную группу составили 82 больных с верифицированным диагнозом: генерализованный пародонтит, хроническое течение сочетанный с СД 2 типа, в возрасте от 42 до 60 лет. Группу сравнения составили 73 пациента с ГП без СД 2 типа. Группы были рандомизированы по возрасту и полу. Контрольную группу составили 40 здоровых лиц, рандомизированных по возрасту и полу.
Индексная оценка показателей стоматологического
Анализ результатов стоматологического статуса показал, что клинические признаки пародон-тита, активность его течения и распространенность поражения пародонта были весьма разнообразны и зависели от наличия сопутствующей патологии. Так, у больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа, были выявлены неудовлетворительная гигиена полости рта, что характеризовалось достоверно более высоким на 18,26% ф<0,05) ИГ. При оценке состояния тканей пародонта с помощью индекса РМА средний показатель у пациентов
Диагноз СД 2 типа устанавливали согласно Рекомендаций 2014 г., при гликемии натощак более 7,0 ммоль/л при неоднократном исследовании и пост-прандиальной гликемии более 11,1 ммоль/л. Стоматологический статус определялся по общепринятым стоматологическим методикам и включал в себя опрос и осмотр пациентов. В ходе обследования проводилась индексная оценка состояния тканей пародонта: индекс гигиены - (ИГ) по Green-Vermillion (I964), папиллярно-маргинально -альвеолярный индекс - (РМА) в модификации Парма (1960), пародонтальный индекс - (PI) по A. Russel (1967), индекс кровоточивости - ИК по Muchlemann H.P., Son S. (1971) [3]. Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутрирото-вых снимков на аппарате Orthophos XG 5 («Sirona», Германия). Степень тяжести деструкции костной ткани оценивали по ортопантомограммам с помощью костного индекса Фукса (Fuchs M., 1946). Подвижность зубов оценивали по шкале М. Miller, P. Fleszar (1980) [3].
Содержание про - и противовоспалительных цитокинов определяли иммуноферментным методом с помощью сертифицированных в Украине ИФА наборов "Вектор-Бест" (Россия). Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики (критерий Стьюдента) с использованием пакета прикладных программ Microsoft XP "Exсel", а также с помощью специализированной программы "STATGRAPHICS Plus версия 2.1".
В результате проведенных исследований было установлено, что у больных СД 2 типа ГП имеет более тяжелую степень течения с достоверно более худшими показателями стоматологического статуса (табл.1).
Таблица 1.
статуса у больных генерализованным пародонтитом,
группы сравнения составил 37,9±1,1%, а в основной группе он был достоверно выше на 12,40% ф<0,05) (табл.1). Также следует отметить, что среднее значение индекса кровоточивости МиЫетапп составляло в группе сравнения 1,9±0,09%, а у пациентов с ГП, сочетанным СД 2 типа, достоверно превышало его на 52,63% Ф<0,05).
Глубина пародонтальных карманов у пациентов основной группы с ГП, сочетанным с СД 2 типа, превышала аналогичный показатель группы
сочетанным с сахарным диабетом 2 типа (M±m)
Индекс Основная группа (n=82) Группа сравнения (n=73) р
Индекс гигиены, % 2,85±0,14 2,41±0,07 p<0,05
PMA индекс, % 42,6±1,4 37,9±1,1 p<0,05
PH % 4,2±0,2 3,6±0,1 p<0,05
ИК,% 2,9±0,2 1,9±0,09 p<0,05
Подвижность зубов по шкале Miller (усл. ед.) 1,65±0,07 0,72±0,02 p<0,05
Глубина пародонтальных карманов, мм 3,7±0,2 2,3±0,1 p<0,05
ШзсЬос1п1оеигоре]5к1е С1авор1вто Ыаикоте (East Еигореап Бс1е^1/1с ]оигпа!) #12, 2016
сравнения на 60,86% ф<0,05), при этом степень подвижности зубов составляла 1,65±0,07 усл. ед. в основной группе, а в группе сравнения имела более низкое значение - на 129,16% ф<0,05). Анализ данных ортопантомограммы показал, что глубина и форма деструкции костной ткани даже у одного пациента на протяжении альвеолярного гребня были очень вариабельными, особенно в основной группе пациентов. При оценке степени деструкции альвеолярной кости по индексу Фукса средний показатель составлял 0,89±0,05 у пациентов группы сравнения и 0,48±0,01 - в основной группе больных.
Таким образом, стоматологическое обследование пациентов показало, что у больных основной группы явления ГП соответствовали 2-3 степени заболевания, а в группе сравнения у пациентов без сопутствующей патологии наблюдалось в большинстве случаев (83,56%) легкое течение заболевания (I степень тяжести) и у 12
пациентов (16,44%) - средняя степень тяжести заболевания (II степень).
Одним из первых и ведущих клинических признаков воспаления тканей пародонта является нарушение структуры и функций мембран клеточных элементов, из которых высвобождается целый ряд биологически активных веществ, в том числе интерлейкинов, во многом определяющих скорость развития, интенсивность и распространенность воспалительного процесса [4,5]. В частности, усиливается метаболизм всех форм фосфатидилинозитов, арахидоновой кислоты и простагландинов группы Е2, что обосновывает выбор этих показателей в качестве маркеров для ранней диагностики пародонтита [5].
Исходя из этого, было проведено исследование сывороточной концентрации основных про- и противовоспалительных цитокинов у больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Уровень цитокинов в сыворотке крови больных генерализованным пародонтитом, сочетанным с сахарным диабетом 2 типа (М±m)
Показатель Основная группа Группа Контрольная группа
(п=82) сравнения(п=73) (п=40)
ФНО-а, пг/мл 78,6 ±4,5 ** 56,9 ±2,2* ** 35,8±2,79
ИЛ-1Р, пг/мл 85,4±4,3 ** 51,2±2,1* ** 32,7±2,7
ИЛ-6, пг/мл 56,2±1,3 ** 20,1±0,73 * ** 15,4±1,1
ИЛ-4, пг/мл 10,4±0,37 ** 14,5±0,83 * ** 20,5±1,3
* достоверность разницы показателей между группами ф<0,05);
**- достоверность разницы показателей с контрольной группой ф<0,05); п - количество больных
Анализ данных, представленных в таблице 2, показал, что у пациентов группы сравнения с изолированным ГП наболюдалось повышение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-а на 58,94% ф<0,05), ИЛ-6 - на 30,52% ф<0,05) и ИЛ-1Р - на 56,57% ф<0,05) по сравнению с данными у здоровых лиц. Одновременно было выявлено достоверное снижение сывороточной концентрации противовоспалительного ИЛ-4 на 29,27% ф<0,05).
У больных основной группы с сочетанной патологией были выявлены более значительные изменения в цитокиновом статусе больных, при этом уровень ФНО-а превышал аналогичного значения группы сравнения на 38,14% ф<0,05), ИЛ-1Р - на 66,80% ф<0,05), ИЛ-6 - в 2,8 раза ф<0,05),
Таблица 3.
Уровень цитокинов в ротовой жидкости больных генерализованным пародонтитом, сочетанным с сахарным диабетом 2 типа (М±m)
а ИЛ-4 - был ниже показателя в группе сравнения на 28,3% ф<0,05).
Таким образом, в обеих группах больных были выявлены значительные воспалительные изменения цитокинового профиля сыворотки крови, однако у больных СД 2 типа, сочетанном с ГП, наблюдается еще и высокий уровень ИЛ-6, что свидетельствует о развитии микроангиопатий и патологии эндотелия, как ключевых факторов осложнений СД и прогрессирования ГП.
Учитывая выявленные изменения уровня ци-токинов в сыворотке крови, было проведено исследование концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных с ГП обеих групп (табл.3).
Показатель Основная группа Группа Контрольная группа
(п=82) сравнения (п=73) (п=40)
ФНО-а, пг/мл 12,61 ±0,95 ** 8,11 ±0,28* ** 1,69±0,08
ИЛ-1Р, пг/мл 24,49±1,21 ** 20,12±1,03* ** 5,73±0,32
ИЛ-6, пг/мл 9,82±0,73 ** 6,15±0,31 * ** 2,66±0,15
ИЛ-4, пг/мл 1,04±0,07 ** 1,45±0,03 * ** 3,95±0,21
* достоверность разницы показателей между группами ф<0,05);
**- достоверность разницы показателей с контрольной группой ф<0,05); п - количество больных
у
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016 ШШ
Анализ данных, представленных в таблице 3, показал выраженный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости за счет гиперпродукции провоспалительных. Так, уровень ФНО-а в основной группе превышал аналогичный показатель группы сравнения на 55,49% (p<0,05), ИЛ-1Р - на 21,72% (p<0,05), ИЛ-6 - на 59,67% (p<0,05). В тоже время сывороточная концентрация ИЛ-4 была ниже на 28,3% (p<0,05). Следует отметить, что и в группе сравнения наблюдалось выраженное увеличение уровня провоспалительных цитокинов, при этом содержание ФНО-а превышало аналогичный показатель контрольной группы в 4,8 раза (p<0,05), ИЛ-1Р - в 3,51 раза (p<0,05), ИЛ-6 - в 2,31 раза (p<0,05), а ИЛ-4 был ниже в 2,72 раза (p<0,05).
С целью выявления влияния уровня провос-палительных цитокинов на характер и выраженность воспалительно-деструктивных изменений в пародонте у больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа, были проанализированы корреляционные взаимосвязи ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6 с показателями клинических пародонтологических индексов. При этом была выявлена прямопропорциональная зависимость между уровнем провоспалительных цитокинов и стоматологическими индексами, отражающими интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта, процессы образования пародонтальных карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости. Так, в результате проведенного анализа была установлена сильная положительная корреляционная связь между уровнем ФНО-а в сыворотке крови и показателями PI и PMA (r=0,78 и r=0,75 соответственно, р<0,01). Аналогичным был характер корреляционных связей между показателями ФНО-а и ИГ по Green-Vermillion (r=0,76, р<0,01), а также - ИЛ-6 и ИК по МисЫетап (r=0,74, р<0,01). Анализируя корреляционные взаимосвязи между содержанием исследуемых цитокинов в ротовой жидкости и стоматологическим индексом РМА, была установлена его сильная положительная корреляционная связь с ИЛ-6 и ФНО-а (r=0,73 и r=0,74 соответственно, при р<0,01), а с ИЛ-4 - сильная отрицательная корреляционная связь (r= - 0,74, р<0,01). Корреляция между индексами РМА, ИГ, PI и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-1Р была менее выражена, являясь средней положительной (r=0,63; r=0,61;
r=0,65; р<0,01) и ИЛ-4 - средне отрицательной ( r= - 0,47; р<0,01) соответственно.
В целом, наблюдаемая достоверная корреляционная связь между величиной стоматологических индексов и содержанием в ротовой жидкости таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-6, ФНО-а, и, в меньшей степени ИЛ-1Р, отражает формирующиеся у данного контингента больных изменения состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости с проявлениями активации воспаления.
Проведенные исследования показали, что повышение продукции ИЛ-1Р, ФНО-а способствует усилению явлений воспаления и характеризуется повреждающим действием на ткани пародонта. Также, установлена роль гиперпродукции провос-палительных цитокинов, прежде всего ИЛ-6, не только в патогенезе воспаления, но и резорбции альвеолярной кости. Снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 способствует прогрессированию ГП, поскольку данный цитокин сдерживает деструктивно-воспалительный процесс в пародонте и подавляет процессы остеопороза, что подтверждается высокой положительной кор-реляционой связью между уровнем ИЛ-4 в ротовой жидкости и индексом Фукса (r = 0,75, р<0,01).
Выводы. У больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа, наблюдается более тяжелое течение генерализованного пародонтита с неудовлетворительной гигиеной полости рта, который имеет, как правило, в 85% случаев 3 степень тяжести и сопровождается деструкцией альвеолярной кости. В сыворотке крови больных с ГП, сочетанным с СД 2 типа, а также в ротовой жидкости выявлено достоверно более высокое содержание провоспалитель-ных цитокинов и снижение содержания противовоспалительного ИЛ-4 по сравнению с пациентами группы сравнения, у которых пародонтит протекает без сопутствующих заболеваний. Установлена сильная положительная корреляционная связь между уровнями ФНО-а в сыворотке крови и показателями PI и PMA (r=0,78 и r=0,75), а также ФНО-а и ИГ по Green-Vermillion (r=0,76), ИЛ-6 и ИК по МисЫетап - (r=0,74, р<0,01). Сильная положительная корреляционная связь также установлена между индексом РМА и уровнем в ротовой жидкости ИЛ-6 и ФНО-а (r=0,73 и r=0,74 соответственно), а с ИЛ-4 - сильная отрицательная корреляционная связь (r= - 0,74).
Список литературы:
1. Абаев З.М. Современные методы лечения и профилактики заболеваний пародонта / З.М. Абаев, Д.И. Домашев, М.К. Антидзе, O.A. Борискина // Стоматология. - 2012. -№4, Том 91.-С. 72-74.
2. Горбачева И.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И.А.Горбачева, А.И.Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология.- 2004.- №3.- С. 6-11.
3. Грудянов А.И. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта. Практическое пособие.- М. ,Медицина. -2009.- 248с.
4. Ипатова Е.В. Особенности местного иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта у жителей Европейского севера / Е. В. Ипатова, В.П.Зеновский, А.Г.Дьячкова,// Российский стоматологический журнал .-2007.-№2.-С.46-51.
5. Евстигнеев И.В. Исследование микрофлоры полости рта и оценка местного иммунитета / И.В.Евстигнеев //Клшчна iмунологiя. Алерголопя.1нфектолопя.-2013.-№4 (63).-С.26-32.
