CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.24 - 002
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЗАТЯЖНОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
1 2 М.А. Панева , В.И. Совалкин , Т.Ф. Соколова
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Представлены данные комплексного клиннко-иммунологического обследования 109 пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией. Проанализированы клинико-рентгенологические и иммунологические особенности пневмонии у пожилых лиц. Отмечено, что затяжная пневмония у пожилых протекает с явлениями иммунного дисбаланса: выраженной депрессией Т-клеточного звена иммунитета, неспецифических факторов защиты, с гиперпродукцией IgM, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8) в динамике болезни.
Ключевые слова: пневмония, пожилой возраст, цитокины, иммунитет
Key words: pneumonia, elderly age, cytokines, immunity
Внебольничная пневмония в пожилом возрасте протекает на фоне выраженных изменений иммунитета, которые связаны, прежде всего, с количественными и функциональными нарушениями субпопуляций Т-лимфоцитов, повышением продукции цитокинов [4]. Наибольшую значимость у пожилых пациентов с пневмонией имеют изменения уровня провоспалительных цитокинов (Т№-а, 1Ь-1, 1Ь-6, 1Ь-8), а их определение в динамике заболевания имеет важное диагностическое и прогностическое значе-
1 Панева Марина Александровна, ассистент кафедры госпитальной терапии ОмГМА. Тел.: (3812) 68-42-72. E-mail: [email protected].
Совалкин Валерий Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии. Тел.: (3812) 23-32-89.
ние [1,2,8,9]. Однако в литературе сведения о нарушении системы иммунитета при пневмонии на фоне возрастного иммунодефицита, уровне провоспалительных цитокинов у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии имеют отрывочный и фрагментарный характер.
В связи с этим целью исследования было: на основании клинико-рентгенологических и иммунологических особенностей внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста определить факторы прогнозирования ее течения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследовано 109 пациентов (52 мужчины и 57 женщин) в возрасте 60—86 лет (средний возраст 70,4 ± 6,7 года), которые находились на лечении в пульмонологическом отделении ГУЗОО «Об-
ластная клиническая больница» с диагнозом вне-больничная пневмония в 2005—2008 гг. В зависимости от характера течения заболевания пациенты были разделены на 2 группы: в I группу вошли 70 больных (64,2%) с обычным течением заболевания (с разрешением пневмонической инфильтрации или формированием пневмосклероза в течение 4 недель от начала болезни), во II — 39 пациентов (35,8%) с затяжным течением пневмонии, у которых на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели заболевания не удавалось достичь полного рентгенологического разрешения оча-гово-инфильтративных изменений в легких [7,10].
Верификация диагноза пневмонии проводилась на основании критериев, разработанных экспертами Российского респираторного общества (2006). Всем пациентам проводились стандартные исследования, предусмотренные для данного заболевания [7]. Рентгенологические исследования выполнялись в динамике (в день госпитализации, через 10—14 дней, через 3—4 недели от момента госпитализации).
Иммунофенотип основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови исследовали методом проточной цитофлуориметрии на приборе FC-500 (Bekman Coulter, США) с использованием монокло-нальных антител CD3 - FITS/ CD4 - PE, CD3 -FITS/ CD8 - PE, CD3 - FITS/ HLA-DR - PE, CD3 - FITS/ CD16+CD56 - PE, CD25 ECD, CD95 - PE; содержание основных классов иммуноглобулинов - турбодиметрически на анализаторе «Турбакс+» (Финляндия); активности фагоцитоза - по поглощению нейтрофилами инертных частиц латекса (1,5-2 мкм). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации в 3,75% полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000). Уровень цитокинов в крови и бронхоальвеолярной ла-важной жидкости (БАЛЖ) определяли с помощью набора реагентов Pro CON TNF-a, Pro CON IL-8 (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа при поступлении больных в клинику и спустя 7 дней; уровень sIgA в БАЛЖ - методом ИФА (тест-системы ООО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Различие сравниваемых показателей считалось достоверным при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ведущими в клинической картине заболевания были бронхообструктивный, интоксикаци-
онный синдромы и синдром дыхательной недостаточности. Вместе с тем только у 33% пациентов пожилого возраста отмечался «типичный» симптомокомплекс пневмонии: лихорадка выше 38°С, кашель с выделением мокроты, одышка и(или) боль в грудной клетке. Обращало внимание, что стертость клинической симптоматики в виде слабовыраженной лихорадочной реакции или ее отсутствия, скудных явлений интоксикации наблюдалась у 49,5% больных. Физикаль-ные признаки пневмонии у пациентов пожилого возраста были типичными, у части больных отмечались симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Большинство пациентов имели сочетание 2 заболеваний внутренних органов и более (хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.). Наиболее распространенными и одинаково частыми как в I, так и во II группе больных были: ИБС — 70 и 71,8%, гипертоническая болезнь — 68,6 и 61,5% соответственно. При этом в группе пациентов с затяжным течением пневмонии отмечалось увеличение доли больных с хронической обструктивной болезнью легких (76,9 против 62,9%; p > 0,05) и сахарным диабетом типа 2 (17,9 против 7,1%; p > 0,05), статистически значимое преобладание пациентов с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью II—III стадии (53,8 против 28,6%; p < 0,01).
Сравнительный анализ клинических проявлений пневмонии в зависимости от характера ее течения показал, что затяжная пневмония достоверно чаще протекала с нормальной или суб-фебрильной температурной реакцией (30,8 против 15,7% в I группе; p < 0,05), более выраженной дыхательной недостаточностью (25,6 против 2,9% в I группе; p < 0,001).
Содержание лейкоцитов в периферической крови больных I группы составило 8,1 ± ± 0,3 • 10 /л, во II группе отмечался лейкоцитоз до 9,1 ± 0,5 • 10 /л. Показатели РОЭ у больных на момент поступления в стационар статистически значимо не различались (34,3 ± 1,7 мм/ч в I группе и 39,7 ± 2,9 мм/ч во II группе). Обращало внимание, что в динамике заболевания РОЭ у больных I группы снизилась в среднем до 24,5 ± 1,4 мм/ч, на 29%, во II - лишь на 8%
(р < 0,001). Таким образом, затяжная пневмония характеризовалась более выраженной и более продолжительной воспалительной реакцией.
Исследование функции дыхательной системы показало, что у пациентов с затяжным течением пневмонии наблюдалось увеличение частоты дыхательных движений (21,1 ± 0,5 в минуту во II группе и 18,8 ± 0,3 в I; р < 0,01) на фоне существенного, статистически значимого снижения как динамических, так и статических показателей функции внешнего дыхания, что связано с преобладанием больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.
При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов отмечалась инфильтрация легочной ткани с поражением правого легкого у 47 (43,1%) больных, левого - у 38 (34,9%), двусторонними изменениями — у 24 (22%) пациентов. Сегментарный характер поражения статистически значимо преобладал у пациентов I группы (60% против 17,9 %; X2 = 16,24; р < 0,001). При затяжной пневмонии чаще наблюдалось полисегментарное поражение легочной ткани (61,5 против 30%; X = 10,28; р < 0,01). Обращало внимание превалирование больных с застойными изменениями в легких на фоне хронической сердечно-сосудистой недостаточности во II группе (28,2% во II группе против 7,1% в I группе; р < 0,01).
У 46,8% больных выявлены осложнения пневмонии. Наиболее частым осложнением был одно- или двусторонний плевральный выпот (35,8% больных). Показано, что плевральная реакция пролонгирует разрешение пневмонической инфильтрации у пациентов старшей возрастной группы (р < 0,05).
Исследование системы иммунитета выявило тенденцию к лимфопении, а также увеличение доли пациентов с лимфопенией во II группе (30,4% во II группе против 14,6% в I группе; р > 0,05), что может свидетельствовать о более выраженных иммунологических нарушениях у этих больных. Определение количества СБ3 -лимфоцитов показало статистически значимое его снижение у пациентов с затяжной пневмонией по сравнению с больными I группы: 51,5 (47; 58) и 56 (50; 60)% соответственно. Сравнение относительного содержания Т-хелпе-ров и цитотоксических Т-лимфоцитов, а также
количества клеток с маркерами ранней и поздней активации (СБ25 , СБ95 , НЬЛ-ОЦ ) лимфоцитов не выявило статистически значимых различий в зависимости от характера течения пневмонии (табл. 1).
Оценивая показатели гуморального звена иммунитета у пациентов, следует отметить гипе-риммуноглобулинемию за счет ^М во II группе больных, которая составила 1,86 (1,32; 2,4) г/л, по сравнению с I группой — 1,12 (0,84; 1,84) г/л (р < 0,05). Повышенное содержание ^М указывает на затяжной период активности патологического процесса [5].
Оценка местной антиинфекционной защиты показала увеличение выработки секреторного
Таблица 1
Иммунологические показатели у пожилых при обычном и затяжном течении пневмонии (Ме; 025; 075), М ± а
Показатели I группа n = 47 II группа n = 26 %
Лейкоциты, Х109/л 8,1 ± 0,3 9,1 ± 0,5 >0,05
Лимфоциты, % 31 (22; 39) 25 (17; 40) >0,05
Лимфоциты, Х109/л 1,8 (1,3; 2,3) 2,0 (1,4; 2,4) >0,05
CD3+, % 56 (50; 60) 51,5 (47; 58) <0,05
CD3+/CD4+, % 41 (38; 41,5) 40 (39; 44) >0,05
CD3+/CD8+, % 21 19,5 >0,05
(19,5; 22,5) (19; 23,5)
CD16+/CD56+, % 12 (12; 12) 13 (12; 14) >0,05
CD20+, % 12 (10; 14) 12 (12; 14) >0,05
CD3+/CD25+, % 0 (0; 1) 0 (0; 1) >0,05
CD3+/CD95+, % 12 (9; 14) 12(12; 14) >0,05
CD3+/HLA DR+, % 14 (12; 15) 14 (14; 16) >0,05
Ig G, г/л 13,0 12,1 >0,05
(11,0; 16,5) (9,0; 15,5)
Ig M, г/л 1,12 1,86 <0,05
(0,84; 1,84) (1,32; 2,4)
IgA, г/л 2,8 3,3 >0,05
(1,9; 4,0) (2,2; 3,7)
ЦИК, у. е. 72 (62; 100) 94 (64; 130) <0,05
Нейтрофилы, % 60,4 ± 12,5 61,7 ± 14,7 >0,05
Фагоцитоз, % 64 (57; 71) 64 (50; 76) >0,05
НСТ споит., % 8 (5; 13) 5,5 (3; 12) >0,05
НСТ стимул., % 20,5 26,5 >0,05
(12; 37,5) (14; 35)
sIgA в БАЛЖ, мг/л 15,4 12,7 >0,05
(2,3; 22,9) (2,1;24,9)
Примечание. Р- п — различия между I и II группами наблюдения. ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы. НСТ — тест редукции нитросинего тетразолия. — секреторный 1^. БАЛЖ — бронхоальвеолярная лаважная жидкость.
Таблица 2
Уровень провоспалительных цитокинов в крови и лаважной жидкости у пациентов с пневмонией
при поступлении в стационар (Ме; 025? 075)
I группа п = 47 II группа п = 26
сыворотка БАЛЖ сыворотка БАЛЖ
16,2 (1,3; 57,4) 41,9 (15,2; 143,3)# 17,3 (3,8; 30,4) 39,9 (4,6; 96,2) 3,7 (0,5; 9,8) 188,1 (56,1; 416,6)# 6,5 (1,0; 27,0)* 554,3 (308,0; 596,3)*#
Показатель
ТОТ-а 1Ь-8
Примечание. Достоверность различий рассчитана — * между группами, # между сывороткой и БАЛЖ внутри одной группы (р < 0,05). Т№-а — фактор некроза опухоли а.
(выше 10 мг/л) у 70% больных I группы и лишь у 50% пациентов II группы (р > 0,05).
Нами выявлено статистически значимое повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов во II группе, которое составило 94 (64; 130) у. е. против 72 (62; 100) у. е. у пациентов I группы с разрешившейся инфильтрацией. Эти изменения связаны, вероятнее всего, с длительной персистенцией антигенов микроорганизмов, гиперпродукцией ^М на фоне снижения активности фагоцитоза.
Исследование факторов неспецифической защиты показало, что доля пациентов с низким числом фагоцитактивных клеток была достоверно выше во II группе (31,6 против 10,8%; X = 4,01; р < 0,05). По нашему мнению, дефекты в системе фагоцитоза могут способствовать затяжному течению пневмонии. Содержание СШ6+/С056+-лимфоцитов, нейтрофилов, фагоцитирующих клеток, а также показателей спонтанного и стимулированного НСТ — теста редукции нитросинего тетразолия не различалось при обычном и затяжном течении болезни.
В развитии и течении инфекционного процесса в легочной ткани существенную роль играет активация системы цитокинов [2,6,8]. Исследование уровня провоспалительных цитокинов (Т№-а и !Ь-8) в периферической крови и лаважной жидкости больных показало наличие дисбаланса в системе медиаторов межклеточных взаимодействий с увеличением количества данных цитокинов в этой жидкости (табл. 2).
Сопоставление значений данных провоспали-тельных цитокинов в крови больных выявило 2-кратный подъем уровня !Ь-8 во II группе пациентов (р < 0,05) и отсутствие различий в содержании TNF-а в первые 1—2 дня пребыва-
ния больных в стационаре. Исследование данных провоспалительных цитокинов в динамике заболевания показало, что при обычном течении пневмонии наблюдалась тенденция к снижению уровня TNF-a в крови к 7-м суткам пребывания пациентов в клинике (с 16,2 (1,3; 57,4) пг/мл до 10,2 (3,9; 27,4); р > 0,05), при затяжной пневмонии его уровень оставался прежним (17,4 (0; 40,6) пг/мл). Содержание !Ь-8 у больных I группы в динамике болезни практически не изменилось, составляя 3,3 (0,5; 7,7) пг/мл. При этом во II группе отмечался его рост в 1,3 раза (8,6 (2,0; 29,8) пг/мл против 6,5 (1,0; 27,0); р > 0,05).
Локальная концентрация TNF-a в очаге воспаления у пациентов обеих групп существенно не отличалась. При этом уровень !Ь-8 в лаважной жидкости пациентов II группы превосходил аналогичный у больных I группы в 2,5 раза (р < 0,05). Следует отметить, что соотношение количества Т№-а и !Ь-8 в лаважной жидкости у пациентов I группы было равным 4,5, а во II — 14. Дисбаланс в системе провоспалительных цитокинов в жидкости с резким преобладанием !Ь-8 может способствовать затяжному течению пневмонии за счет усиленного привлечения в очаг воспаления нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов и усиления их дегрануляции с выделением большого количества биологически активных веществ, супероксидных радикалов, повреждающих ткань и поддерживающих воспаление [3, 6].
ВЫВОДЫ
У больных пожилого возраста в 35,8% случаев наблюдается затяжное течение внеболь-ничной пневмонии. Клиническими особенностя-
ми затяжной пневмонии являются: выраженная дыхательная недостаточность, нормальная или слабовыраженная температурная реакция, мало-выраженные явления интоксикации, увеличение РОЭ без тенденции к снижению в динамике болезни, полисегментарные изменения на рентгенограммах, плевральный выпот, отягощенный коморбидный фон (хроническая обструк-тивная болезнь легких, сахарный диабет типа 2, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность). Иммунологическими маркерами медленно разрешающейся пневмонии у лиц старших возрастов являются: лимфопения, снижение СБ3+-лимфоцитов, фагоцитактивных нейтро-филов, гиперпродукция ^М, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на вовлечение в патологический процесс клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунной системы. Дисбаланс про-воспалительных цитокинов (TNF-a и !Ь-8) с преобладанием уровня !Ь-8 над уровнем TNF-a в лаважной жидкости при увеличении провос-палительных цитокинов в крови позволяет прогнозировать затяжное течение пневмонии у пациентов пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Скопинцев М.А., Петухова О.В. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии // Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5. № 3. С. 16-20.
2. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Ко-четкова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания // Тер. архив. 2002. № 11. С. 94-99.
3. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. Нижний Новгород: Издательство Нижегородской гос. мед. академии, 2005. 272 с.
4. Семенков В.Ф., Карандашов В.И., Ковальчук Л.В. Иммуногеронтология. М.: Медицина, 2005. 280 с.
5. Сизякина Л.П., Андреева И.И. Справочник по клинической иммунологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 448 с.
6. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2002. 536 с.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. М.: М-Вести, 2006. 76 с.
8. Igonin A.A. et al. Circulating cytokines as markers of systemic inflammatory response in severe community-acquired pneumonia // Clin. Biochem. 2004. Vol. 37. № 3. P. 204-209.
9. Grimble R.F. Inflammatory response in the elderly // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2003. Vol. 6. № 1. P. 21-29.
10. Menendez R., Perpina M., Torres A. Evaluation of non-resolving and progressive pneumonia // Semin. Respir. Infect. 2003. Vol. 18. № 2. Р. 103-111.
Поступила 09.02.2010
внимание?
11.П. К|ШС|>Ш!С
В издательстве НЬЮДИАМЕД вышла новая книга: И.П. Кипервас
«ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ»
Книга выходит в 3-й раз, предыдущее издание осуществлено в 1993 году. Автор — ведущий специалист в мире, собравший и осмысливший богатейший материал по данной проблеме. В монографии обобщены сведения о патогенезе, клинике и семиотике основных туннельных синдромов — наиболее частой форме нетравматического поражения нервных стволов. Главное внимание уделено их диагностике и консервативному лечению в амбулаторной и стационарной практике врачами общей медицинской сети: неврологами, травматологами, ортопедами, физиотерапевтами, терапевтами, семейными врачами, а также мануальными и иглорефлексотерапев-тами. В связи с всеобщей компьютеризацией последних лет возросло количество болезней рук и прежде всего туннельных синдромов (невропатий). Эти специфические болезни поражают людей разного возраста и различных профессий, работа которых связана с нагрузкой на руки, и требуют немедленного лечения. Автором разработаны рациональные методы диагностики и оптимальные методы консервативного лечения, о чем и написана эта книга. Она может служить практическим руководством для врачей различных специальностей.
HwieiiucitoHblfWIAMFJI
