CC BY
76
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Москва
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контакты: Елена Николаевна Александрова irramnlab@rambler.ru
Contact: Elena Nikolayevna Aleksandrova irramnlab@rambler.ru
Поступила 23.05.2011
Клинико-иммунологические эффекты анти-В-клеточной терапии у больных ревматоидным артритом
Е.Н. Александрова, А.С. Авдеева, Г.В. Лукина, А.А. Новиков,
М.В. Черкасова, Т.В. Попкова, О.Г. Линева, К.Х. Кузикянц, Е.Л. Насонов
Цель — изучить динамику острофазовых показателей, уровня аутоантител, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig) классов G, M и A у больных ревматоидным артритом (РА) через 2, 8, 16 и 24 нед после начала терапии ритуксима-бом (РТМ).
Материал и методы. Обследовано 34 больных РА, получивших по две инфузии РТМ в дозе 500 мг (35%) и 1000 мг (65%) внутривенно с интервалом в 2 нед на фоне стабильной терапии базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами. К 24-й неделе терапии у 15 больных наблюдался хороший эффект по критериям EULAR, у 19 — умеренный, у 1 пациента эффект отсутствовал. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли по методу Вестергрена, уровень С-реактивного белка (СРБ), IgM ревматоидного фактора (РФ), IgG, IgM, IgA всыворотке — не-фелометрическим методом, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АТТТТП), IgA РФ, антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) — методом иммуноферментного анализа. Определение количества CD19+ В-клеток в периферической крови производили методом проточной цитофлюориметрии. Результаты. У ответивших на введение РТМ базальные значения [Ме; интерквартильный размах (ИР): 25-й—75-й квартили] составляли: для СОЭ 56 (37—62) мм/ч, СРБ 20,7 (14,2—46,2) мг/л, IgM РФ 174 (47,6—519,8) МЕ/мл, IgA РФ 150,5 (28,5-408,8) ЕД/мл, АЦЦП 100 (31,3-100,0) ЕД/мл, АМЦВ 572,6 (135,6-1000) ЕД/мл, СD19+ В-клеток 7,85 (3,47-12,8) %, IgG 14,8 (10,4-18,3) г/л, IgM 2,00 (1,5-2,2) г/л, IgA 2,9 (2,1-4,7) г/л. К 8-й неделе терапии РТМ отмечено снижение уровней СРБ до 16,7 (7,0-27,5) мг/л, IgM РФ до 90,2 (37,5-150,1) МЕ/мл, IgA РФ до 31 (1,7-164,5) ЕД/мл, на 16-й неделе - СОЭ до 26 (20-46) мм/ч и титров АМЦВ до 356,3 (75,9-962,7) ЕД/мл, сохранявшееся до 24-й недели (р<0,01). Деплеция CD19+ В-лимфоцитов достигнута к 4-й неделе у всех ответивших на терапию РТМ. К 8-й неделе терапии отмечено снижение уровня IgM до 1,8 (1,1-2,00) г/л, а к 16-й неделе - IgG до 12,2 (8,35-15,2) г/л, однако в целом их средний уровень оставался в пределах нормы. Среди пациентов, позитивных по IgM РФ и АЦЦП, ремиссия (по критериям EULAR) к 24-й неделе терапии была достигнута в 30,4% случаев, низкая активность - в 44%, в то время как среди серонегативных пациентов ремиссия не была достигнута ни в одном случае, а низкая активность наблюдалась у 33%.
Заключение. Анализ эффективности двух инфузий РТМ через 24 нед от начала терапии свидетельствует о его способности вызывать снижение лабораторных показателей воспалительной активности, титра аутоантител, вызывать деплецию В-лимфоцитов. Серопозитивность по IgM РФ и/или АЦЦП можно рассматривать в качестве предикторов хорошего ответа на проводимую терапию.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, ритуксимаб, СОЭ, С-реактивный белок, IgM/IgA ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антитела к модифицированному цитруллинированному виментину, CD19+ В-лимфоциты
THE CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTS OF ANTI-B-CELL THERAPY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS E.N. Aleksandrova, A.S. Avdeyeva, G.V. Lukina, A.A. Novikov,
M.V. Cherkasova, T.V. Popkova, O.G. Lineva, G.Kh. Kuzikyants, E.L. Nasonov
Objective: to study the time course of changes in acute-phase parameters and in the levels of autoantibodies, B lymphocytes, immunoglobulin (Ig) classes G, M, and A in patients with rheumatoid arthritis (RA) 2, 8, 16, and 24 weeks after initiation of therapy with rituximab (RTM).
Subjects and methods. Thirty-four patients with RA who received two intravenous RTM infusions in a dose of 500 mg (35%) or 1000 mg (65%) at a 2-week interval during continuous therapy with disease-modifying antirheumatic drugs and glucocorticoids were examined. At 24 weeks of therapy, 15 patients were observed to have a good response according to the EULAR criteria; 19 patients had a moderate response, and 1 patient was unresponsive. The authors determined erythrocyte sedimentation rate (ESR) by the Westergren method, the serum levels of C-reactive protein (CRP), IgM rheumatoid factor (RF), IgG, IgM, and IgA by a nephelometric technique, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (CCPA), IgA RF, and anti-modified citrullinated vimentin antibodies (MCVA) by enzyme immunoassay. The peripheral blood count of CD19+ B cells was measured by flow cytofluorometry.
Results. In the respondents to RTM, the baseline values [Me; interquartile range (IR): 25-75th quartiles] were 56 (37-62) mm/hr for ESR; 20.7 (14.2-46.2) mg/l for CRP; 174 (47.6-519.8) IU/ml for IgM RF; 150.5 (28.5-408.8) IU/ml for IgA RF; 100 (31.3-100.0) IU/ml for CCPA, 572.6 (135.6-1000) IU/ml for MCVA; 7.85 (3.47-12.8)% for СD19+ В cells; 14.8 (10.4-18.3) g/l for IgG; 2.00 (1.5—2.2) g/l for IgM; and 2.9 (2.1-4.7) g/l for IgA. At week 8 of RTM therapy, there were reductions in the levels of CRP to 16.7 (7.0-27.5) mg/l, IgM RF to 90.2 (37.5-150.1) IU/ml, and IgA RF to 31 (1.7-164.5) IU/ml; at week 16, there were decreases in ESR to 26 (20-46) mm/hr and MCVA titers to 356.3 (75.9-962.7) IU/ml that was retained by week 24 (р < 0.01). By week 4, CD19+ B lymphocytes were depleted in all respondents to RTM therapy. There were level reductions to 1.8 (1.1-2.00) g/l for IgM at 8 weeks of the therapy and to 12.2 (8.35-15.2) g/l for IgG at 16 weeks; however, their mean average generally remained within the normal range. At 24 weeks of the therapy, IgM RF- and CCPA-positive patients achieved remission (according to the EULAR criteria) in 30.4% of cases; a low activity was noted in 44% while the seronegative patients could achieve remission in none case; and a low activity was seen in 33%.
Conclusion. Analysis of the efficacy of two infusions of RTM 24 weeks after initiation of the therapy suggests that it is able to cause a decrease in the laboratory parameters of inflammatory activity and autoantibody titers and to bring about B-lympho-cyte depletion. IgM RF- and/or CCPA-positivity may be regarded as predictors of a good response to the performed therapy. Key words: rheumatoid arthritis, rituximab, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, IgM/IgA rheumatoid factors, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-modified citrullinated vimentin antibodies, CD19+ B lymphocytes
Ор игинальные иссле д о в а н и я
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. РА является наиболее частым и тяжелым хроническим воспалительным заболеванием суставов, распространенность которого в популяции составляет 0,5—1%. По данным эпидемиологического исследования, РА страдают более 0,6 % населения России [2]. Отсутствие эффективной терапии РА приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов [3].
По современным представлениям, в основе патогенеза РА лежит сложное взаимодействие генетических и приобретенных дефектов нормальной иммунорегуляции, что приводит к патологической активации иммунной системы в ответ на патогенные или физиологические стимулы [1, 4].
Развитие иммунопатологического процесса при РА сопровождается дефектом В-клеточной толерантности, приводящим к синтезу аутоантител (ревматоидных факторов — РФ, антител к цитруллинсодержащим белкам), которые, активируя систему комплемента и лимфоциты (прямо или через образование иммунных комплексов), индуцируют воспаление и деструкцию тканей организма [5, 6]. В-лимфоциты принимают участие в развитии аутоиммунных нарушений не только в качестве эффекторных клеток, являясь предшественниками аутоантитело-продуцирую-щих плазматических клеток, но и как иммунорегулятор-ные клетки, способные презентировать антигены Т-лим-фоцитам, индуцировать активацию Т-клеток, дифферен-цировку фолликулярных дендритных клеток и эктопический лимфонеогенез, а также осуществлять синтез цитоки-нов: фактора некроза опухоли а (ФНО а), интерлейкинов (ИЛ 6, ИЛ 1), лимфотоксина, ИЛ 10 и др. [7, 8]. В связи с этим В-клетки служат перспективными терапевтическими мишенями при РА.
В настоящее время одним из наиболее изученных анти-В-клеточных препаратов является ритуксимаб (РТМ), представляющий собой химерные моноклональные антитела к мембранному CD20-антигену В-клеток, вызывающие деплецию различных субпопуляций В-лим-фоцитов [9].
По сравнению с другими генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), РТМ отличается длительной эффективностью одного курса терапии, сохраняющейся в течение 6 мес и более. Результаты рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (РПКИ) РТМ [10—13], данные национальных регистров [14—16] свидетельствуют о высокой клинической эффективности РТМ при тяжелом развернутом РА, характеризующемся лекарственной резистентностью к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) и ингибиторам ФНО а, а также при раннем РА. При этом отмечены тенденция к нарастанию клинического эффекта терапии [17] и торможение деструкции суставов [18] на фоне повторных курсов РТМ.
Актуальной проблемой современной ревматологии является изучение клинико-иммунологических показателей, позволяющих осуществлять мониторинг и прогнозировать эффективность терапии ГИБП. С этой целью при РА проводится анализ широкого спектра лабораторных биомаркеров в крови, синовиальной жидкости и синовиальной ткани, включая аутоантитела, острофазовые белки,
провоспалительные цитокины, хемокины, факторы роста, маркеры активации эндотелия, показатели деструкции костной и хрящевой ткани, иммунные и воспалительные клетки, генетические маркеры и др.
Имеются данные, что РТМ индуцирует выраженное снижение уровня маркеров острой фазы воспаления: скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), сывороточного амилоидного белка А (САА) — при РА [19, 20]. Наряду с этим обнаружено значительное уменьшение концентрации IgM РФ на фоне применения РТМ, достигающее 30—60%. В отличие от IgM РФ, сывороточный уровень антител к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду (АЦЦП) под действием РТМ, как правило, не изменяется либо незначительно понижается [21, 22]. Показано, что серопозитивность по IgM РФ/АЦЦП и высокие уровни данных аутоантител в крови служат предикторами хорошего ответа на терапию РТМ [23—30].
Цель исследования — изучить динамику показателей острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ), аутоантител (IgM/IgA РФ, антител к цитруллинированным белкам), иммуноглобулинов классов G, M и A, уровень В-лимфо-цитов у больных РА через 2, 8, 16 и 24 нед после начала терапии РТМ, выявить клинико-иммунологические предикторы хорошего ответа на терапию РТМ.
Материал и методы
Обследовано 34 больных с достоверным по классификационным критериям (ACR) 1987 г. диагнозом РА, наблюдавшихся в НИИР РАМН в период с 2007 по 2010 г. Общая клинико-иммунологическая характеристика больных представлена в табл. 1. Как видно из этой таблицы, большинство больных были женского пола, среднего возраста, с длительным течением заболевания, серопозитивные по IgM РФ и АЦЦП, имели высокую активность воспалительного процесса, II, III и IV рентгенологическую стадию,
11 и III функциональный класс, умеренное нарушение жизнедеятельности, до начала терапии РТМ получали различные БПВП и глюкокортикоиды (ГК), часть пациентов (41%) получали терапию другими ГИБП без достаточного терапевтического эффекта. 14,7% на момент включения в исследование не получали БПВП в связи с непереносимостью. Частота обнаружения IgM РФ составляла 88,3%, ^ РФ - 78,8%, АЦЦП - 82,3%, АМЦВ - 90,9%, при этом преобладали больные РА с высокой концентрацией исследуемых аутоантител в сыворотке крови.
Всем больным проводилось по две инфузии РТМ:
12 пациентам (35%) в дозе 500 мг, 22 (65%) в дозе 1000 мг внутривенно с интервалом в 2 нед на фоне терапии БПВП, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ГК. Клинические и лабораторные показатели анализировались непосредственно перед началом терапии (нулевая точка), через 2, 8, 16 и 24 нед после инфузии РТМ. Для оценки эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28. В зависимости от ответа на 24-й неделе терапии РТМ больные РА были разделены на две группы: I группа (n=15) — с хорошим эффектом, II группа (n=19) — с умеренным эффектом (n=18) или его отсутствием (n=1). Исследуемые сыворотки хранили при -70 °С.
Определение СОЭ осуществляли стандартным международным методом по Вестергрену (норма <30 мм/ч). Сывороточную концентрацию СРБ, IgM РФ, IgG, IgM, IgA измеряли иммунонефелометрическим методом на
OP
игинальные иссле
в а н и я
Таблица 1 Клинико-иммунологическая характеристика больных РА до назначения РТМ (n=34)
Показатель Значение
Пол (м/ж), Г1 3/31
Возраст, годы, Me (ИР) 49 (42-64)
Длительность заболевания, мес, Me (ИР) 66 (36-132)
Стадия РА, п (%):
I 1 (2,9)
II 15 (44)
III 10 (29,4)
IV 8 (23,5)
Функциональный класс, п (%):
I 1 (2,9)
II 28 (82,4)
III 4 (11,8)
IV 0
DAS 28, Me (ИР) 6,23 (5,52-6,81)
Системные проявления, п (%) 24 (70,6)
HAQ, Me (ИР) 1,88 (1,5-2,37)
Предшествующая терапия БПВП, п (%):
метотрексат 19 (55,9)
лефлуномид 8 (23,5)
сульфасалазин и др. 3 (8,8)
комбинация двух базисных препаратов 1 (2,9)
отсутствие терапии БПВП 5 (14,7)
на момент включения в исследование
Предшествующая терапия ГИБП, п (%): 14 (41)
инфликсимаб 11 (32,4)
адалимумаб 2 (5,8)
абатацепт 1 (2,9)
Прием ГК, п (%) 25 (73,5)
Прием НПВП, п (%) 28 (82,4)
СОЭ, мм/ч, Me (ИР) 56,5 (37-62)
СРБ, мг/мл, Me (ИР) 20,5 (13,8-46,2)
IgM РФ, МЕ/ мл, Me (ИР) 157,4 (47,6-519,8)
Уровень IgM РФ, п (%):
высокопозитивный 26 (76,5)
низкопозитивный 4 (11,8)
негативный 4 (11,8)
IgA РФ, Ед/мл*, Me (ИР) 155,7 (35,5-317,7)
Уровень IgA РФ, п (%):
высокопозитивный 23 (69,7)
низкопозитивный 3 (9,1)
негативный 3 (9,1)
АЦЦП, Ед/мл, Me (ИР) 100 (37,9-100)
Уровень АЦЦП, п (%):
высокопозитивный 25 (73,5)
низкопозитивный 3 (8,8)
негативный 6 (17,6)
АМЦВ, Ед/мл*, Me (ИР) 559,4 (139,2-1000)
Уровень АМЦВ, п (%):
высокопозитивный 27 (81,8)
низкопозитивный 3 (9,1)
негативный 3 (9,1)
Примечание. Ме - медиана, ИР - интерквартильный размах (25-75-й квартили). *n=33.
анализаторе BN ProSpec (Siemens, Германия), при этом для определения уровня СРБ использовался высокочувствительный тест с латексным усилением (чувствительность 0,175 мг/л). Нормальный уровень СРБ в сыворотке крови составлял <5,0 мг/л. По инструкции фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы IgM РФ была принята концентрация, равная 15,0 МЕ/мл. Выделены высокопозитивные (>45,0 МЕ/мл), низкопозитивные (15,0—45,0 МЕ/мл) и негативные (<15,0 МЕ/мл) уровни IgM РФ. Нормальный уровень IgG составлял 8,0—17,0 г/л, IgA для мужчин 1,0—4,9 г/л, для женщин 0,85—4,5г/л, IgM для мужчин 0,5—3,2 г/л, для женщин 0,6— 3,7 г/л. Количественное определение АЦЦП в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов реагентов (Axis-Shield, Великобритания; верхняя граница нормы 5,0 ЕД/мл). Отмечены высокопозитивные (>15,0 ЕД/мл), низкопозитивные (5,0—15,0 ЕД/мл) и негативные (<5,0 ЕД/мл) уровни АЦЦП. Определение концентрации IgA РФ и антител к модифицированному цитруллинированому виментину (АМЦВ) в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием коммерческих наборов реагентов (ORGENTEC Diagnostika, Германия). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя верхняя граница нормы для IgA РФ и АМЦВ составляла 20,0 ЕД/мл. Выделены высокопозитивные (>60,0 ЕД/мл), низкопозитивные (20,0—60,0 ЕД/мл) и негативные (<20,0 ЕД/мл) уровни IgA РФ и АМЦВ. Определение количества CD19+ В-кле-ток в периферической крови проводилось методом проточной цитофлюориметрии на анализаторе Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Stаtistica 6.0 (StatSoft, США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна—Уитни, а при сравнении трех и более групп — критерий Краскела-Уол-леса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартальным размахом (ИР, 25-й — 75-й квартили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Динамика лабораторных биомаркеров у больных РА на фоне терапии РТМ в зависимости от ответа на препарат представлена в табл. 2 и 3.
До лечения РТМ уровень исследуемых показателей в группе больных с хорошим эффектом достоверно не отличался от такового у больных с умеренным эффектом/отсутствием эффекта (р>0,05).
У ответивших на терапию индекс DAS 28 и уровни лабораторных маркеров активности воспаления (СОЭ, СРБ) достоверно снижался на 8, 16 и 24-й неделях после применения РТМ (рис. 1, а—в). В группе больных РА с хорошим эффектом СОЭ снижалась до нормального уровня к 16-й неделе, а концентрация СРБ достигала нормальных значений к 24-й неделе наблюдения, в группе больных с удовлетворительным эффектом нормальные значения СОЭ и СРБ не были достигнуты к 24-й неделе. По сравнению с исходными данными, к 24-й неделе после применения РТМ уровень СОЭ снижался в 3,7 раза у пациентов с хорошим ответом и в 1,8 раза у пациентов с удовлетвори-
Таблица 2 Уровни DAS 28 и острофазовых показателей у больных РА в зависимости от ответа на терапию РТМ, Me (ИР)
Показатель Недели Все ответившие на терапию (n=33) Хороший эффект (n=15) Умеренный эффект (n=18) или нет эффекта (n=1)
DAS 28 0 6,12 (5,52-6,81) 5,92 (5,3-6,78) 6,33 (5,61-7,10)
8 5,1 (4,00-5,5); p<0,01 4,1 (3,56-5,1); p< 0,01 5,5 (4,97-6,23); p<0,01
12 3,94 (3,3-4,38); p<0,01 3,46 (2,67-3,9); p<0,01 4,35 (4,06-4,84); p<0,01
24 3,53 (2,61-4,00); p<0,01 2,57 (2,28-2,72); p<0,01 4,00 (3,7-4,52); p<0,01
СОЭ, мм/ч 0 56 (37-62) 56 (37-62) 58 (32-74)
8 42 (30-54); p<0,07 36 (22-44); p<0,16 50 (36-70); p<0,4
12 26 (20-46); р<0,01 23 (18-30); p<0,01 38 (26-56); p<0,01
24 27 (14-35); р<0,01 15 (10-24); p<0,01 32 ( 26-64); p<0,01
СРБ, мг/л 0 20,7 (14,2-46,2) 20,4 (15,6-46,2) 21,1 (9,2-59,1)
2 19,6 (8,1-40,9); p<0,3 19,6 (5,4-40,9); p<0,33 19,2 (8,1-44,0); p<0,6
8 16,7 (7,0-27,5); р<0,01 15,7 (3,4-31,2); p<0,11 20,2 (9,6-27,5); p<0,08
12 12,1 (3,5-18,9); p<0,01 13,9 (5,4-18,0); p<0,01 6,7 (3,5-18,9); p<0,01
24 6,9 (3,6-22,2); p<0,01 5,1 (2,6-17,2); p<0,01 8,5 (6,4-30,4); p<0,04
тельным ответом. Уровень СРБ уменьшился в 4 раза у больных с хорошим ответом и в 2,5 раза у больных с удовлетворительным ответом.
На фоне лечения РТМ достоверное снижение концентрации ^М РФ в сыворотках ответивших на терапию выявлено на 8, 16, 24-й неделях и составляло 47; 65 и 66% от исходного уровня (см. табл. 3, рис. 1, г), при этом у 20% ^М РФ-позитивных больных РА произошла сероконвер-сия и при повторном исследовании ^М РФ в сыворотке не выявлялся. Уровень IgA РФ достоверно снижался до 72; 87 и 85% от исходного уровня на 8, 16 и 24-й неделях наблюдения у больных с хорошим эффектом, а у больных с удовлетворительным ответом — до 67% на 2-й неделе, до 88% на 8-й и 16-й неделях и до 79% на 24-й неделе (см. табл. 3, рис.1, д).
Концентрация АЦЦП в сыворотках ответивших на лечение оставалась высокой на всем протяжении наблюдения, у 7% АЦЦП-позитивных больных произошла серо-конверсия и АЦЦП при повторном исследовании не обнаружены. Уровень АМЦВ достоверно уменьшался (на 38 и 62%) через 16 и 24 нед после начала применения РТМ (см. табл. 3, рис. 1, е).
Эффективность терапии РТМ у больных РА в зависимости от исходных уровней серопозитивности по IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ представлена в табл. 4. Из таблицы следует, что у больных с высоким уровнем исследуемых аутоантител хороший и удовлетворительный ответы на РТМ развивались примерно с одинаковой частотой (42—58%), в то время как негативные/низкопозитивные результаты определения АЦЦП чаще ассоциировались с удовлетворительным эффектом терапии РТМ (у 66,7% больных). Среди пациентов, позитивных одновременно по ^М РФ и АЦЦП, ремиссия (по критериям Еи^Я) к 24-й неделе терапии была достигнута у 30,4%, низкая активность у 44%, в то время как среди серонегативных пациентов ремиссия не была достигнута ни в одном случае, а низкая активность наблюдалась у 33%.
Деплеция CD19+ В-лимфоцитов достигнута к 4-й неделе у всех ответивших на терапию РТМ, к 24-й неделе отмечено нарастание уровня В-клеток, более выраженное в группе больных с умеренным эффектом препарата — 0,19 и 0,08% (рис. 2, а; см. табл. 3).
Достоверное снижение уровня IgG у ответивших на терапию РТМ наблюдалось к 16-й неделе и составило 18% от исходного уровня (рис. 2, б; см. табл. 3). Снижение уровня IgM у ответивших выявлено на 8, 16 и 24-й неделях и составляло 10; 19 и 20% (рис. 2, в). Достоверного снижения уровня IgA не наблюдалось (рис. 2, г; см. табл. 3). До начала терапии РТМ у 17,6% пациентов уровень IgG был ниже нормальных значений, в том числе у 15% он оставался сниженным к 24-й неделе. Среди ответивших на лечение низкий уровень IgG к 24-й неделе наблюдался у 27% пациентов.
Также отмечена положительная корреляция базальных значений СОЭ с концентрацией IgM РФ (г=0,33; p<0,05), IgA РФ (г=0,5; р<0,002) и уровня СРБ с концентрацией IgA РФ (г=0,4; р<0,05) в крови.
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют, что через 24 нед после начала терапии РТМ у больных РА наблюдается снижение лабораторных показателей воспалительной активности (СОЭ, СРБ) и концентрации аутоантител (IgM/IgA РФ, АМЦВ). Также на фоне терапии РТМ отмечается снижение активности заболевания, оцениваемое по динамике индекса DAS 28. По данным литературы, РТМ вызывает значительное снижение уровня СРБ и СОЭ, достигающее 40% к 28-й неделе терапии [31, 32]. После курса РТМ у больных РА наблюдается снижение титров IgM РФ в сыворотке крови на 30—70%, при этом через год концентрация данных аутоантител возвращается к исходному уровню [33, 34]. Результаты, полученные при изучении влияния РТМ на уровень IgA РФ, противоречивы [35, 36]. По данным одних авторов, РТМ индуцирует снижение уровня IgA РФ, не связанное с уменьшением сывороточной концентрации IgG и IgA [35]. В другой работе на фоне терапии РТМ в сыворотках больных РА отмечено транзи-торное снижение титров IgM РФ, но не IgA РФ [36]. В отличие от ^М РФ, сывороточный уровень АЦЦП под действием РТМ не меняется [34, 37] либо незначительно понижается [35, 38—40].
При лечении РТМ отмечено снижение уровня IgG и, более выраженное, IgM в сыворотке крови, однако в целом их средний уровень остался в пределах нормы.
Ор игинальные иссле д о в а н и я
Таблица 3 Уровни иммунологических маркеров у больных РА в зависимости от ответа на терапию РТМ, Ме (ИР)
Показатель Недели Все ответившие на терапию (n=33) Хороший эффект (n=15) Умеренный эффект (n=18) или нет эффекта (n=1)
IgM РФ, МЕ/мл 0 174 (47,6-519,8) 343,3 (37,4-642,5) 123,2 (47,6-379,3)
2 187,6 (49,7-374,3); p<0,06 195,5 (16,3-526,6); p<0,04 150,5 (62,4-355,6); p<0,35
8 90,2 (37,5-150,1); р<0,01 85,5 (16,0-165,8); p<0,01 90,2 (49,4-149,0); p<0,01
16 61,2 (14,9-145,4); р<0,01 56,1 (14,9-145,4); p<0,01 76,15 (25,2-126); p<0,01
24 58,7 (11,3-123,2); р<0,01 45,2 (9,5-123,2); p<0,01 68,6 (11,3-137,4); p<0,01
IgA РФ, ЕД/мл 0 150,5 (28,5-408,8) 118,7 (9,2-308,3) 218,2 (54,5-500)
2 58,2 (16,7-241,6); p<0,01 58,2 (3,5-241,6); p<0,08 71,2 (16,7-500); p<0,01
8 31 (1,7-164,5); p<0,01 33,1 (1,3-79,6); p<0,01 34,4 (12,2-336,5); p<0,01
16 22,6 (3,6-80,6); p<0,01 15,8 (0,3-44); p<0,01 26,7 (16,1-210,9); p<0,01
24 24,9 (0,8-134,7); р<0,01 18,1 (0,7-36,8); p<0,01 45,5 (2,3-368,7); p<0,01
АЦЦП, ЕД/мл 0 100 (31,3-100) 100 (37,9-100) 100 (24,7-100)
2 100 (38,5-100); p<0,18 100 (21,3-100); p<0,5 100 (55,6-100); p<0,1
8 100 (32,6-100); р<0,07 100 (7,5-100); p<0,8 56,9 (26,7-100); p<0,02
16 100 (49,2-100); р<0,9 100 (100-100); p<0,7 94,1 (26,1-100); p<0,5
24 100 (27,2-100); р<0,04 100 (27,2-100); p<0,2 100 (14,6-100); p<0,08
АМЦВ, ЕД/мл 0 572,6 (135,6-1000) 950,9 (139,2-1000) 298,7 (132,0-658,3)
2 812,8 (108,9-1000); p<0,85 1000 (114,9-1000); p<0,4 219,7 (105,1-895,9); p<0,5
8 256,7 (71,2-1000); p<0,04 1000 (79,8-1000); p<0,4 127,8 (62,7-284,7); p<0,02
16 356,3 (75,9-962,7); p<0,01 757,9 (113,9-1000); p<0,11 127,5 (58,3-418,5); p<0,01
24 216,8 (61,6-852,7); р<0,01 606,2 (64,6-988,8); p<0,08 110,9 (54,9-449); p<0,04
CD19+ В-клетки, % 0 7,85 (3,47-12,8) 8,19 (5,66-12,8) 7,42 (2,50-12,00)
4 0,00 (0,00-0,03); p<0,01 0,03 (0,00-0,07); p<0,01 0,00 (0,00-0,00); p<0,01
24 0,13 (0,07-0,66); p<0,01 0,08 (0,03-0,13); p<0,01 0,19 (0,1-0,68); p<0,01
IgG, г/л 0 14,8(10,4-18,3) 14,6 (10,4-16,7) 14,8 (7,3-19,4)
2 14,9 (10,1-16,5); p<0,15 14,4 (11,3-15,9); p<0,5 15,3 (9,4-17,8); p<0,5
8 12,3 (8,0-17,4); p<0,06 12,35 (7,3-17,4); p<0,12 12,8 (9,8-19,9); p<0,5
16 12,2 (8,35-15,2); p<0,01 14,1 (10,6-15,4); p<0,3 10,3 (6,9-13,1); p<0,01
24 12,3 (7,1-16,7); p<0,12 12,8 (10,6-17,9); p< 0,9 11,9 (6,8-18,8); p<0,13
IgM, г/л 0 2,00 (1,5-2,2) 2,00 (1,4-2,8) 1,8 (1,51-2,10)
2 1,85 (1,7-2,5); p<0,31 1,95 (1,8-2,65); p<0,44 1,8 (1,7-2,0); p<0,3
8 1,8 (1,1-2,00); p<0,01 1,8 (1,52-2,00); p<0,04 1,52 (1,1-2,0); p<0,01
16 1,62 (1,1-2,00); p<0,01 1,64 (1,5-2,1); p<0,03 1,6 (1,1-2,0); p<0,01
24 1,6 (1,1-2,00); p<0,01 1,45 (0,8-2,1); p< 0,01 1,6 (1,1-2,0); p<0,01
IgA, г/л 0 2,9(2,1-4,7) 3,48 (1,9-4,7) 2,9 (2,30-5,0)
2 2,53 (2,25-3,93); р<0,2 2,66 (1,95-3,98); p<0,3 2,55 (2,4-4,2); p<0,25
8 2,35 (1,92-4,34); p<0,13 2,27 (1,92-3,9); p<0,07 3,0 (1,92-5,0); p<0,5
16 2,92 (1,86-4,45); р<0,09 3,75 (2,25-4,4); p<0,6 2,85 (1,75-4,8); p<0,09
24 2,9 (2,0-4,92); p<0,8 2,82 (2,1-3,6); p<0,7 3,00 (2,0-5,0); p<0,6
По данным литературы, РТМ оказывает незначительное влияние на плазматические клетки (не экспрессируют CD20), поэтому концентрация IgG и IgA существенно не меняется [10]. В то же время концентрация IgM может снижаться, что обусловлено деплецией «не переключенных» (non-switched) В-клеток памяти (IgD+, CD27+), участвующих в синтезе «естественных» антител [41]. Снижение уровня IgM и IgE (30—50%) на 24-й неделе после применения РТМ выражено в значительно большей степени, чем IgG и IgA (<10%) [10, 32, 42]. Деплеция В-лим-фоцитов достигнута у всех пациентов к 4-й неделе терапии, к 24-й неделе отмечено постепенное нарастание их количества, более выраженное у пациентов с удовлетворительным ответом. В исследовании S. Dass и соавт. [43]
впервые была показана связь между выраженностью деп-леции В-клеток и эффективностью терапии РТМ, которая была ниже при неполной деплеции после первого курса лечения.
В материалах многих клинических исследований убедительно показано, что серопозитивность по РФ и/или АЦЦП и высокие уровни этих аутоантител в сыворотке крови до начала лечения служат предиктороми хорошего ответа на терапию РТМ при РА.
По данным исследований MIRROR и SERENE, больные РА с положительными результатами определения IgM РФ и/или АЦЦП в сыворотке крови с большей вероятностью достигали хорошего клинического ответа по критериям EULAR (отношение шансов — ОШ — 2,3;
Ор игинальные иссле д о в а н и я
и
<
Q
И
н
8 16 Время, нед
24
И
от
о
о
70 60 -50 -40 30 20 -10 0
И
и
8 16 Время, нед
24
хороший эффект
1200
1000
800
t
Е 600 г 400 200 0
умеренный эффект/отсутствие эффекта
8 16 Время, нед
- верхняя граница нормы (ВГН)
24
Рис. 1. Динамика маркеров острой фазы воспаления и иммунологических показателей у больных РА на фоне терапии РТМ. Результаты измерения показателей представлены в виде медианы (Ме). *р<0,05 по сравнению с уровнем показателя до начала терапии РТМ
p<0,05) на 48-й неделе после назначения РТМ по сравнению с серонегативными пациентами [23].
Сходные данные получены в исследованиях REFLEX и DANCER. Достоверный ответ (ACR 20) через 24 нед после применения РТМ чаще наблюдался у РФ-позитивных,
чем у РФ-негативных больных РА (соответственно 54 и 41%) [10, 33].
По данным исследования SMART [44, 45], в которое были включены 208 больных активным РА, была отмечена достоверная связь между эффективностью РТМ и ак-
Таблица 4 Эффективность терапии РТМ в зависимости
от уровней позитивности IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ
Уровень позитивности показателей Хороший эффект, n (%) Умеренный эффект/ отсутствие эффекта, n (%)
1дМ РФ:
высокопозитивный (п=26) 11 (42,3) 15 (57,7)
негативный/низкопозитивный (п=8) 4 (50) 4 (50)
1дА РА:
высокопозитивный (п=23) 10 (43,5) 13 (56,5)
негативный/низкопозитивный (п=10) 5 (50) 5 (50)
АЦЦП:
высокопозитивный (п=28) 13 (46,4) 15 (53,6)
негативный/низкопозитивный (п=6) 2 (33,3) 4 (66,7)
АМЦВ:
высокопозитивный (п=27) 12 (44) 15 (56)
негативный/низкопозитивный (п=6) 3 (50) 3 (50)
0
0
0
И
И
2
: 1.5 , 1 0,5 0
Время, нед
16
Время, нед хороший эффект ----------
♦
*
24
ш
16
14
12
-Ё 10
cd 8 ст _ 6
4
2
0
и
3,5
3
с^2,5
і2 -1,5
1
0,5
0
умеренный эффект/отсутствие эффекта
Время, нед
16
24
8 16 24
Время, нед
нижняя граница нормы (НГН)
Рис. 2. Динамика числа СШ9+ В-клеток, содержания Ід0, ІдМ, 1дА у больных РА на фоне терапии РТМ. Результаты измерения показателей представлены в виде медианы (Ме). *р<0,05 по сравнению с уровнем показателя до начала терапии РТМ
тивностью РА (р=0,01), серопозитивностью по РФ/АЦЦП (ОШ 3,48; р=0,002) и увеличением концентрации IgG >12,7 г/л (ОШ 2,11; р=0,04). При сочетании нескольких биомаркеров (РФ- и АЦЦП-позитивность, IgG >12,7 г/л) эффективный ответ на терапию РТМ наблюдался у 85% больных, а в случае отрицательных результатов определения РФ/АЦЦП и IgG <12,7 г/л — у 48% больных.
В рамках регистра RABBIT, в который вошел 661 пациент с РА [46], эффективность терапии РТМ была существенно выше у РФ- и/или АЦЦП-позитивных пациентов, чем у серонегативных по этим антителам, при этом РФ-по-зитивность служила более значимым прогностическим маркером эффективного ответа на РТМ, чем АЦЦП-пози-тивность (ОШ 2,0 и 1,3 соответственно; р=0,003).
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство.
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008;290—331.
2. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяции России
и США. Науч-практич ревматол 2008;4:4-14.
3. Амирджанова В.Н. Перспективы улучшения качества жизни больных ревматоидным артритом при применении полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли альфа. Науч-практич ревматол 2008;3:49-53.
4. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. М.: Практическая медицина, 2009.
5. Samuels J., Ng Y.S., Coupillaud C. et al. Impaired early B cell tolerance in patients with rheumatoid arthritis. J Exp Med 2005;201:1659-67.
6. Насонов Е.Л. Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматол 2009;1(Прил.):3-22.
По нашим данным, у пациентов, негативных или низкопозитивных по АЦЦП, чаще наблюдается удовлетворительный ответ на терапию РТМ. Среди пациентов, позитивных по ^М РФ и АЦЦП, чаще развивается ремиссия и достигается низкая активность заболевания, чем у пациентов, серонегативных по данным аутоантителам.
Таким образом, анализ эффективности двух инфузий РТМ через 24 нед от начала терапии свидетельствует о его способности вызывать снижение лабораторных показателей воспалительной активности, титра аутоантител, уровня иммуноглобулинов, вызывать деплецию В-лимфоци-тов. Серопозитивность по ^М РФ и/или АЦЦП и повышенные уровни данных аутоантител в сыворотке крови можно рассматривать в качестве предикторов хорошего ответа на проводимую терапию.
7. Youinou P., Jamin C., Saraux A. B-cell: a logical target for treatment of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25:318-28.
8. Martin F., Chan A.C. B cell immunobiology in disease: evolving concepts from the clinics. Ann Rev Immunol 2006;24:467-96.
9. Reff M.E., Carner K., Chambers K.S. et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human antibody to CD20. Blood 1994;83:435-45.
10. Emery P., Fleishmann R., Filipowicz-Sosnowska A. et al. for the DANCER Study group. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment. Results of a phase IIb randomized, double-blind, placebo-controlled dose-range trial. Arthr Rheum 2006;54:1390-400.
11. Cohen S.B., Emery P., Greenwald M.W. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Results of multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthr Rheum 2006;54:2793-806.
Ор и г и н а л ь н ы е иссле д о в а н и я
12. Emery P., Deodhar A., Rigby W.F. et al. Efficacy and safety of different doses and retreatment of Rituximab: a randomized, placebo-controlled trial in patients who are biologically naive with active rheumatoid arthritis and anadequate response to methotrexate (Study Evaluating Rituximab’s Efficacy in MTX inadequate responders (SERENA)). Ann Rheum Dis 2010;69:1629-35.
13. Rubbert-Roth A., Tak P.P., Zebrini C. et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regimes in Rituximab in patients with active rheumatoid arthritis: results of a phase III randomized study (MIRROR) dosing regimens of rituximab in patients with active RA: results of a phase III randomized study (MIRROR). Rheumatology 2010;49:1683-93.
14. Насонов Е.Л., Лукина Г.В., Сигидин Я.А. и др. Применение моноклональных антител в В-лимфоцитам (ритуксимаб) при ревматоидном артрите в России (Предварительные результаты Российского регистра). Тер арх 2008;8:57-62.
15. Gabay C., Chatzidionysiou K., Nasonov E. et al. Effectiveness of different DMARD co-therapy in Rituximab-treated rheumatoid arthritis (RA) patients - results of a one-year follow up study from CERRERA collaboration. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):68[0P0051].
16. Gottenberg J.E., Ravaud P., Bardin T. et al. Risk factors of severe infections in patients with rheumatoid arthritis treated with Rituximab in the Autoimmunity and Rituximab (AIR) registry. Arthr Rheum 2010;62:2625-32.
17. Keystone E., Fleishmann R., Emery P. et al. Sustained efficacy is achieved with repeat courses of rituxumab in patients with rheumatoid arthritis with inadequate response to one or more TNF inhibitors. Rheumatology 2010;49(Suppl. 1):98.
18. Cohen S., Keystone E., Genovese M. et al. Continued inhibition of structural damage over 2 years in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab in combination with methotrexate. Ann Rheum Dis 2010;69:1158-61.
19. Atzeni F., Puttini P., Dell' Acqua D. et al. Adalimumab clinical efficacy is associated with rheumatoid factor and anti-cyclic citrul-linated peptide antibody titer reduction: a one-year prospective study. Arthr Res Ther 2006;8:3.
20. Klareskog L., Moreland L.W., Cohen S.B. et al. Safety and efficacy of over 10 years of continuous etanercept therapy in patients with rheumatoid arthritis in North America and Europe. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl. II):175.
21. Cornec D., Avouac J., Youinou P., Saraux A. Critical analysis of rituximab-induced serological changes in connective tissue diseases. Autoimmun Rev 2009;8:515-9.
22. Grosjean C., de Chaisemartin L., Nicaise-Roland P. et al. Prospective cohort study of rituximab effects on rheumatoid factor, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and antinuclear antibodies in patients with long-standing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl. II):196.
23. Isaacs J.D., Olech E., Tak P.P. et al. Autoantibody-positive rheumatoid arthritis patients have enchanced clinical response when compared with seronegative patients. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. 3):442.
24. Khan A., Mahmud T., Hammond T. et al. Rituximab (RTX) is more effective in active sero-positive RA than sero-negative RA. Arthr Rheum 2010;62(Suppl. 10):1830.
25. Narvaez J., Torne C., Ruiz J. Predictors of response to rituximab in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to anti-TNF agents or traditional DMARD. Arthr Rheum 2010;62(Suppl. 10):1118.
26. Ferraccioli G., Tolusso B., Pallavicini B. et al. Biomarkers predictors of good EULAR response to B cell depletion therapy (BCDT) in seropositive rheumatoid arthritis patients. Arthr Rheum 2010;62(Suppl. 10):1098.
27. Gottenberg J., Ravaud P., Bardin T. Assessment of real life efficacy of rituximab in rheumatoid arthritis: predicting factors of the therapeutic maintenance and demonstration of a corticosteroid sparing effect in the autoimmunity and rituximab registry. Arthr Rheum 2010;62(Suppl. 10):1790.
28. Quartuccio L., Fabris M., Salvin S. et al. Rheumatoid factor posi-tivity rather then ant-CCP positiviry, a lower disability and a lower number anti-TNF agents failed are associated with response to Rituximab in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2009;48:1557-9.
29. Peluso G., Fuustin F., Gremese E. et al. B-cell depletion in rheumatoid arthritis: seaching for serologic and clinical baseline factors that could predict long-term efficacy. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):683 [AB0358].
30. Buch M., Smolen J., Betteridge N. et al. Updated consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:909-20.
31. Higashida J., Wun T., Schmidt S. et al. Safety and efficacy of rit-uximab in patients with rheumatoid arthritis refractory to disease modifying antirheumatic drugs and anti-tumor necrosis factortreatment. J Rheumatol 2005;32:2109-15.
32. Popa C., Leandro M.J., Cambridge G., Edwards J.C.W. Repeated B lymphocyte depletion with rituximab in rheumatoid arthritis over 7 yrs. Rheumatology 2007;46:626-30.
33. Cohen S.B., Emery P., Greenwald M.W. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Results of multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthr Rheum 2006;54:2793-806.
34. Cambridge G., Stohl W., Leandro M.J. et al. Circulating levels of B lymphocyte stimulator in patients with rheumatoid arthritis following Rituximab treatment: relationship with B cell depletion, circulating antibodies, and clinical relapse. Arthr Rheum 2006;54:723-32.
35. Cambridge G., Leandro M.J., Edwards J.C.W. et al. Serologic changes following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2003;48:2146-54.
36. Bokareva M., Lindholm C., Zendjanchi K. et al. Efficacy of anti-CD20 treatment in patients with rheumatoid arthritis resistant to a combination of methotrexate/anti-TNF therapy. Scand J Immunol 2007;66:467-83.
37. Toubi E., Kesser A., Slobodin G. et al. Macrophage function changes following rituximab treatment in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:818-20.
38. Rosengren S., Wei N., Kalunian K.C. et al. Elevated autoantibody content in rheumatoid arthritis synovia with lymphoid aggregates and the effect of Rituximab. Arthr Res Ther 2008;10:105.
39. Teng Y.K., Levarht E.W., Hashemi M. et al.
Immunohistochemical analysis as a means to predict responsiveness to riruximab treatment. Arthr Rheum 2007;56:3909-18.
40. Thurling R.M., Vos K., Wijbrandts C.A. et al. Synovial tissue response to Rituximab: mechanism of action and identification of biomarkers of response. Ann Rheum Dis 2008;67:917-25.
41. Roll P., Dorner T., Tony H.-P. Anti-CD20 therapy in patients with rheumatoid arthritis: predictors of response and B cell subset regeneration after repeated treatment. Arthr Rheum 2008;58:1566-75.
42. Van Vollenhoven R.F., Emery P., Bingham C.O. et al. Longterm safety of patients receiving rituximab in rheumatoid arthritis clinical trials. J. Rheumatol 2010;37:558-67.
43. Dass S., Rawstron A.C., Vital E.M. et al. High sensitivity B cell analysis predicts response to rituximab therapy in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2008;58:2993-9.
44. Sellam J., Rouanet S., Taoufic Y. et al. Predictive factors of response to rituximab in rheumatoid arthritis with inadequate response or intolerance to anti-TNF: data from SMART trial. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):68 [0P0050].
45. Sellam J., Hendel-Chavez H., Rouanet S. et al. B cell activation biomarkers as predictive factors for the response to rituximab in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2011;63:933-8.
46. Strangfeld A., Eveslage M., Kekow J. et al. Effectiveness of treatment with Rituximab depends on autoantibody status - results from 1 years experience in German Biologics Register RABBIT. Arthr Rheum 2009;60(Suppl.):643 [1695].
