CC BY
41
© Л. В. Покуль, Н. А. Чугунова, А. Н. шехова
1 Краснодарский клинический онкологический диспансер
2 Новороссийский медицинский центр
3 Адыгейский республиканский перинатальный центр
клинико-иммунологическая оценка предикторов рецидива пограничных опухолей яичников у больных репродуктивного возраста
УДК: 618.11-006-07
■ Проведена комлексная клинико-иммунологическая оценка рецидивов эпителиальных пограничных опухолей яичников на основании выделения наиболее предиктивных факторов СА 125, СА 19,9, размера опухоли, секреции ГЬ-1р и TNFa. Показаны коррелятивные и детерминационные взаимосвязи показателей между собой и риском рецидива пограничной опухоли яичника.
■ Ключевые слова: опухолево-ассоциированные антигены СА 125 и 19,9; цитокины ГЬ-1Р; ТОТа; пограничные опухоли яичников; репродуктивный возраст.
Опухоли яичников являются одним из распространенных гинекологических заболеваний и отличаются крайним разнообразием клинико-морфологических проявлений. Компоненты, составляющие ткань яичника-гормонопродуцирующие или неактивные в гормональном отношении, являются возможными гистогенетическими источниками самых разнообразных опухолей с выраженной онконозологической спецификой. Поскольку риск малигнизации опухолей яичников остается высоким, своевременное распознавание и их удаление является действенной профилактикой рака яичников [1, 10]. При этом стоит отметить, что использование современных диагностических методик ма-лоинвазивных оперативных вмешательств позволяет, с одной стороны, проводить адекватную оценку риска малигнизации, качественную органосохраняющую терапию и, с другой, играют значительную роль в восстановлении фертильности [9, 8, 3]. Однако результаты морфологического исследования играют важную роль в планировании дальнейшего ведения пациентки, а также в плане подбора патогенетической послеоперационной терапии [6, 5, 15].
Наличие пограничных опухолей яичников и молодой когорты больных определяет дальнейшую тактику и выбор лечения, определяющийся как в адекватном хирургическом лечении, восстановлении менструальной, фертильной функции, так и в оценке риска рецидивов заболевания и своевременной их диагностике. Частота рецидивов пограничных опухолей яичников является основным показателем эффективности проведенного лечения [7].
В совокупности сказанное определило цель проведенного исследования: анализ факторов риска, влияющих на рецидив пограничных опухолей яичников.
Материалы и методы
В исследование включены 198 больных с пограничными серозными и муцинозными опухолями яичников репродуктивного возраста, проживающие в Краснодарском крае и республике Адыгея за период с 2002 по 2010 год. Средний возраст больных составил 32,7 ± 0,52 (о = 7,4). Вся когорта больных была разделена на две группы по морфологической структуре опухоли:
• I группа (п = 103) — больные с серозными пограничными опухолями яичников;
• II группа (п = 95) — больные с муцинозными пограничными опухолями яичников.
Всем пациенткам с целью лечения первичной опухоли проведено функционально-щадящее малоинвазивное хирургическое лечение: лапароскопия, аднексэктомия с пораженной
стороны, биопсия противоположного яичника, биопсия сальника, биопсия париетальной брюшины, смывы из брюшной полости. Операция проводилась традиционным лапароскопическим доступом с использованием оборудования «Karl Storz». Обследование пациенток согласно цели исследования проведено по плану, включающему сбор клинико-анамнестических данных, комплекс лабораторных, инструментальных методик: иммуноферментное исследование гормонов крови; уровень секреции опухолево-ассоциированных антигенов СА 125 и 19,9; иммунологическое исследование цитокинов IL-1ß и TNF; сбор и статистическая обработка полученных результатов.
Изучение уровня гонадотропных и половых гормонов в плазме крови проведено с помощью радиоиммунологического анализа на аппаратах «Labsystem» (Финляндия) и на аппарате «ELECSYS 2010» фирмы «Хоффманн-Ла Рош» (Швейцария).
Определение концентрации цитокинов в полученных образцах перитонеальной жидкости проводилось с использованием диагностических наборов производства фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Исследуемые образцы инкубировались в лунках микропланшета, покрытых моноклональными антителами, к определяемым провоспалительным цитокинам: IL-1ß, TNFa. Детекция проводилась на многоко-нальном фотометре «Labsystems».
В процессе качественного анализа применены методы статистической обработки: оценка нормальности распределения данных; критерий Стьюдента (t-критерий). Корреляционно-регрессионный анализ для определения детерминационных связей проводился с применением критерия линейной корреляции Пирсона (r-критерий) и однофакторного дисперсионного анализа с применением программы ANOVA. Наличие статистически достоверного влияния фактора на переменную определялось эмперически значением критерия F-Фишера (F-отношение) и показателем средних квадратов (MS). При условии превышения показателя межгруппового MS (MS-Between Grups) над вну-тригрупповыми (MS-Within Grups) принималось решение о детерминационной связи в отношении фактор — переменная. Достоверность указывалась с учетом принятого значения доверительной вероятности не менее 0,95. При показателе значение доверительной вероятности в диапазоне 0,90-0,84 детерминация интерпретировалась как тенденция.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие морфологической
картины пограничных серозных и муцинозных опухолей яичника, полученных после проведенного функционально щадящего малоинвазивно-го хирургического лечения, 1а-1с стадии заболевания, добровольное информированное согласие женщины.
Критерии исключения: перименопаузальный возраст, инвазивный рост опухоли яичника, II и IV стадии заболевания, отказ женщины от участия в исследовании.
Результаты исследования
Верификация рецидивов пограничных опухолей яичников проводилась через 12 и 24 мес после проведенного основного лечения. В исследовании эмпирически выделены 12 этиопа-тогенетических показателей и определена их связь с возможным риском рецидива заболевания. Факторы отобраны согласно полученным результатам клинического, иммунологического обследования. В частности оценены: возраст больной, болевой синдром, нарушение менструального цикла, бесплодие, секреция эстрадиола, секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), секреция прогестерона, концентрация СА 125 и СА 19,9 в плазме крови; секреция про-воспалительных цитокинов ^-ф и ТОТа в пери-тониальной жидкости.
На основе детального анализа возможных факторов риска рецидива заболевания, получены следующие результаты. В частности, частота рецидивов в группе пациентов с серозными опухолями через 12 мес составила 53,0 % (п=55), через 24 мес 65,3 % (п = 62). В группе пациентов с муцинозными опухолями данный показатель был ниже: через 12 мес 35,6% (п = 34), через 24 мес данный показатель вырос и составил 43 % (п = 41). Отличительной особенностью явилось отсутствие клинико-статистической взаимосвязи возраста больной, наличия в анамнезе бесплодия, нарушения менструальной функции и болевого синдрома с рецидивом заболевания (отсутствие детерминационной связи: F = 1,5, т. е. р > 0,05). Тогда как установлено, размеры опухоли детерминируют рецидив, как серозной, так и муцинозной морфоструктуры опухоли ^ = 7,68, при р < 0,001).
Оценка гормонального зеркала больных с пограничными опухолями яичников свидетельствовала об удовлетворительном эстрогенном фоне с тенденцией к гиперэстрогении. Напротив, секреция прогестерона находилась на нижних границах рефересных значений. У части больных 6,6 % (п = 13) насыщенность прогестероном была ниже нормативных показателей (см. табл. 1).
Таблица 1
Диагностические показатели иммунологического статуса и уровня опухолево-ассоциированных антигенов у больных с пограничными опухолями яичников в исследуемых группах
Группа I п = 103 II п=95
ФСГ 5,2 ± 0,2 а=2,11 5,3 ± 0,2 а = 1,95
ЛГ 15 ± 0,6 а=6,2 16,2 ± 0,6 а=6,6
Эстрадиол 92,3 ± 3,3 а = 33 93,5 ± 2,9 а=2,9
Прогестерон 1,7 ± 0,1 а = 1,0 2,0 ± 0,1 а = 1,1
гир 94,4 ± 7,8* а = 77 71,5 ± 7,0* а=69
ТОТа 101 ± 5,0 а=47 102,3 ± 5,0 а=47
СА125 74,3 ± 0,44* а=4,5 57,8 ± 0,5* а = 3,4
СА 19,9 47,2 ± 0,23* а=2,35 67,6 ± 0,37* а=0,37
* — достоверность различий (1-критерий Стьюдента) р < 0,05.
Анализ секреции половых стероидов не выявил достоверно значимых различий между группами (р > 0,05), в виду чего оценка проводилась в целом в сплошной выборке. Секреция гонадотро-пинов также не обнаружила достоверных различий между группами. При этом на основе одно-факторного анализа влияния секреции половых стероидов и гонадотропинов на риск рецидива опухоли яичников не обнаружено детерминаци-онной связи ^ = 1,34, т. е. р > 0,05). Полученные результаты дали основание полагать: возраст больной, наличие в анамнезе бесплодия, нарушение менструальной функции, болевой синдром, уровень секреции ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона являются несущественными факторами, влияющими на риск рецидива пограничных опухолей яичников.
Наиболее важными факторами определились: размер опухоли более 5 см, уровень цитокинов IL-ф и ТОТа в перитониальной жидкости, концентрация опухолево-ассоциированных антигенов СА 125 и СА 19,9 в плазме крови. Предиктивная значимость данных показателей, а также корреляционные взаимосвязи показали следующее.
Уровни опухолево-ассоциированных антигенов в крови у больных с рецидивами заболевания как в группе I, так и в группе II значительно превышали рефересные. У когорты больных I группы уровень СА 125 через 12 мес соответствовал М = 137 ± 5,3. Отмечено, у больных с рецидивом заболевания через 24 мес уровень СА 125 был зна-
чительно выше: М=205 ± 5,0. Показатель маркера СА 19,9 также находился выше пороговых значений. У больных с рецидивом заболевания через 12 и 24 мес СА 19,9 соответствовал М=73,6 ± 1,3 и М = 106,1 ± 0,04. Сравнительный анализ показателей СА 125 и СА 19,9 сразу после хирургического первичного лечения и через 12 и 24 мес у больных с клинически выявленными рецидивами заболевания определил достоверно значимые различия в обеих группах (р < 0,01). Установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи высокой плотности между размером рецидивной опухоли у уровнем СА 125 и СА 19,9 в плазме крови (г=0,647, т. е. р < 0,001).
При анализе данных секреции ^-ф и ТОТа в перитонеальной жидкости выявлены значительные изменения в системе цитокинов. Цитокиновый спектр перитонеальной жидкости у больных с пограничными опухолями яичников является отражением клинической картины и активности лимфоидно-макрофагальной местной иммунной системы. В частности, уровень секреции ^-ф в когорте женщин с серозными опухолями преобладал над секрецией у больных с муцинозными опухолями (I=2,3, т. е. р < 0,05) (табл. 1). Тогда как концентрация TNFа достоверно не различалась между группами. В процессе детекции уровня цитокинов отмечено, что у больных с пограничными опухолями яичников в целом наблюдалось выраженное превышение концентрации лимфокинов по сравнению с пороговой чувствительностью тест-системы. При этом пациенты, у которых через 12 и 24 мес были верифицированы рецидивы опухоли имели изначально более высокие концентрации IL-ф и TNFa по сравнению со среднегрупповыми (р < 0,001) (табл. 2-3). Через 12 и 24 мес у больных с рецидивами заболевания наблюдался еще больший прирост секреции цитокинов с достоверно значимыми различиями в показателях секреции лимфокинов в сравнении с послеоперационными данными (р < 0,01) (табл. 2-3).
Выявлено, что концентрация ^-ф и ТОТа в перитонеальной жидкости у больных с рецидивами заболевания находится в прямой корреляционной зависимости от уровня показателей опухолево-ассоциированных антигенов плазмы крови.
Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между показателями концентрации СА 125, СА 19,9 и показателями секреции ^-ф, ТОТа у больных с рецидивами пограничных опухолей, как через 12 мес, так и через 24 мес. В частности, в группе I показатель корреляции составил г=0,569; г=0,419; г=0,446; г=0,412. В группе II корреляционная связь показателей
Таблица 2
Динамика роста цитокинового спектра в перитонеальной жидкости у больных репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников через 12 мес
Группа IL-1ß TNFa
До рецидива (после первичного лечения) Рецидив заболевания через 12 мес До рецидива(после первичного лечения) Рецидив заболевания через 12 мес
I n = 55 95,1 ± 11® а = 80 152,7 ± 2,3® а = 17 91,4 ± 4,8®® а = 35,4 138,2 ± 7,2®® а = 54
II n = 34 108,9 ± 12,5 а = 53,6 123,7 ± 8,1 а=46 93,21 ± 4,03^ а=23,4 145,9 ± 7,6^ а=43,9
* — достоверность различий t-критерий Стьюдента: р < 0,001
Таблица 3
Динамика роста цитокинового спектра в перитонеальной жидкости у больных репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников через 24 мес
IL-1ß TNFa
Группа До рецидива (после первичного лечения) Рецидив заболевания через 24 мес До рецидива(после первичного лечения) Рецидив заболевания через 24 мес
I n = 62 98,7 ± 11® а = 82 154,6 ± 2,0® а = 15,7 92,2 ± 4,3®® а=34 150,1 ± 8,2®® а=65
II n=41 118,7 ± 7,9 а = 51 127,52 ± 8,2 а = 52 98,5 ± 4,8^ а=31 146,61 ± 6,9^ а=44
* — достоверность различий (t-критерий Стьюдента) p < 0,001
концентрации опухолево-ассоциированных антигенов и концентрации интрелейкинов цито-кинов также имела высокую и умеренную силу: г=0,579; г=0,509; г=0,516; г=0,462.
Обсуждение
Опухоли низкой злокачественности (пограничные опухоли яичников) более характерны для женщин репродуктивного возраста [7]. Этот термин был введен в Международную гистологическую классификацию ВОЗ в 1973 г. в качестве самостоятельной нозологической единицы. Пограничные опухоли яичников — это опухоли яичников низкой степени злокачественности. Частота пограничных опухолей составляет 8-15 % всех новообразований яичников. Их микроскопическое строение напоминает злокачественные опухоли. Пролиферация эпителиальных клеток усилена образованием многорядных структур солидного типа, имеется значительное число митозов и признаки полиморфизма ядер клеток [7, 13]. Проблема рецидива пограничных опухолей остается актуальной, поскольку наиболее уязвимой остается когорта молодых женщин, многие из которых не реализовали репродуктивную функцию. Пограничные опухоли яичников имеют достаточно благоприятное клиническое течение и прогноз[7].
Изучение частоты и характера рецидивов заболевания связано с рядом трудностей, которые зависят, в первую очередь, от организации мони-
торинга за пролеченными больными [7]. В виду этого наиболее актуальным является факт определения наиболее значимых предикторов возможного возврата заболевания.
Известно, прогноз заболеваний во многом определяется морфологической оценкой опухоли [2]. Так, по мнению L. Воппату et а1. (2001), из 137 пациенток рецидив заболевания наблюдался у 15 (10,9 %) женщин. При этом основная группа больных имела остаточные опухоли [14]. В исследовании Я. В. Бохмана больные с серозными и му-цинозными опухолями были объединены в одну группу. Автор утверждает, что при отсутствии злокачественности возможно проводить консервативные операции, что обеспечивает 100 %-ю выживаемость. Полученные результаты проведенного исследования во многом согласуются с данными литературы. Частота рецидивов зависела от морфологической оценки опухоли. При этом в нашем исследовании наибольший удельный вес рецидивов заболевания был характерен для больных с серозными опухолями яичников. В частности, в исследованиях Е. Г. Новиковой и Г. Ю. Баталловой (2007) также отмечено, наибольший удельный вес рецидивирования серозных пограничных опухолей по сравнению с му-цинозными [7].
Возраст женщин, отягощенный гинекологический анамнез, болевой синдром, уровень секреции гонадотропинов и половых стероидов не определили значительного влияния на ча-
стоту рецидива заболевания. Тогда как уровень опухолево-ассоциированных антигенов СА 125 и 19,9 явились предикторами рецидива заболевания. Мониторинг рецидива заболевания традиционно включает оценку серологических маркеров эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов — СА 125 и 19,9 [7, 12]. Очевидной особенностью риска рецидива пограничной опухоли яичников является сочетание повышенного уровня СА 125 и 19,9 , размера опухоли и уровня секреции ^-ф, TNFа.
Новыми в проведенном исследовании являются данные, свидетельствующие об определяющем значении локальной иммунной реакции, механизм регуляции которой во многом связан с продукцией цитокинов [11]. Оценка секреции провоспалительных цитокинов ^-ф и ТОТа в перитониальной жидкости у больных с пограничными опухолями определила особенности макрофагально-лимфоидной системы у больных с пограничными опухолями яичников. Известно, рост секреции ^-1 отмечен при стрессах, физической нагрузке, воспалительных заболеваниях. При этом с возрастом продукция ^-1 может снижаться, будучи одной из причин низких показателей иммунитета [13, 4]. ^-1 проявляет свое действие опосредованно — путем индукции выработки других цитокинов, а главным образом ^-8 макрофагами, эндотелиальными клетками, фибробластов [13]. ^-1 непосредственным образом влияет на пролиферацию клеток. Провоспалительное действие TNFa известно и своим повышающим фагоцитоз действием, активацией ТЪ-1. Установлено, цитотоксическая реакция Т-лимфоцитов на онкоиндуцирующие протеины. Это подтверждает роль реакции клеточного иммунитета на предотвращение заболевания [11, 4]. Логично предположить, что у больных с пограничными опухолями яичников будет определяться рост провоспалительных цитокинов. Прогностическая значимость увеличения секреции интерлейкина-1 и TNFa в ответ на рецидив заболевания, наличие корреляционной взаимосвязи с ростом концентрации СА 125 и СА 19,9 в плазме крови в проведенном исследовании определилась как предикторный фактор заболевания.
Таким образом, комплексная иммунологическая оценка секреции в перитонеальной жидкости ^-ф, ТОТа, СА 125, СА 19,9 в плазме крови, а также размера пограничной опухоли яичников у женщин репродуктивного возраста является предиктивными факторами развития рецидива заболевания. Анализ сочетанных наиболее важных факторов свидетельствует о риске рецидива заболевания еще на доклиническом эта-
пе манифестации. Правильная оценка позволит адекватно проводить мониторное наблюдение за больной и своевременно прогнозировать возврат заболевания. У пациенток с нарушением овариально-менструальной и фертильной функции — определит выбор и тактику лечения.
Литература
1. Броварская Ю. М., Вознюк А. В., Мишко А. С. Роль лапароскопии в диагностике и лечении доброкачественных опухолей яичников у нерожавших женщин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006. — С. 130-131.
2. Дарьялова С. А., Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. — М.: Медицина, 1993. — 255 с.
3. Значение хирургического этапа в лечении больных с новообразованиями яичников / Кузнецова Е. П. [и др.] // Медицинский альманах. — 2010. — № 3. — С. 83-86.
4. Кетлинский С. А., Симбирцев А. С. Цитокины. — СПб., 2008. — 552 с.
5. Комплексная реабилитация гинекологических больных в послеоперационном периоде / Валиулина Н. З. [и др.] // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 320.
6. Кузнецова Е. П. Анализ гистологической характеристики объемных образований яичников у оперированных женщин репродуктивного возраста // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 388-389.
7. НовиковаЕ. Г., Батталова Г. Ю. Пограничные опухоли яичников — М.: МИА, 2007. — 152 с.
8. Опыт лапароскопического лечения пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Пономарев В. В. [и др.] // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 455.
9. Ретроспективный анализ выбора объема и доступа оперативного лечения опухолей яичников / Манухин И. Б. [и др.] // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006. — С. 137-138.
10. Роль молекулярно-биологических факторов в патогенезе опухолей яичников и в выборе объема и доступа и операций / Манухин И. Б. [и др.] // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006. — С. 133-135.
11. Сельков С. А., Егорова В. И. Клинический опыт применения ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) в гинекологии: пособие для врачей. — СПб., 2010. — 47 с.
12. Сергеева Н. С., Маршутина Н. В. Серологические опухолевые маркеры и их применение в онкологии // Избранные лекции по клинической онкологии. — М., 2000. — С. 108-125.
13. Borderline epithelial ovarian neoplasma: hacettepe experience / Taskiran C. [et al.] // Int. J. Gyn. cancer. — 2003. — Vol. 13. — Р. 35.
14. Borderline tumors of the ovarii: a multicenter study in 137 patients / Bonnamy L. [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-prod. — 2001. — Vol. 30. — Р. 272-281.
15. Muzii L., Marana R. Postoperative administration of monopha-sic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial // Am. J Obstet Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — Р. 588-592.
Статья представлена С. А. Сельковым НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
CLINICOIMMUNOLOGICAL ESTIMATION OF RELAPSE'S PREDICTORS OF THE RELATED OVARIAN THECOMAS OF CHILDBEARING AGE PATIENTS
L. V. Pokul, N. A. Chugunova, A. N. Shehova
■ Summary: The estimation of relapses of epithelial boundary tumours of ovaries on the basis of allocation the most predicted factors СА 125, СА 19,9, the size of a tumour, secretion IL-ip and TNF a. Are shown correlative and determination interrelation of indicators among themselves and risk of relapse of a boundary tumour of an ovary.
■ Key words: tumour-association antigens СА 125 and 19,9; cytokines IL-1 P; TNF-a; boundary tumours of ovaries; genesial age.
■ Адреса авторов для переписки-
Покуль Лилиана Викторовна — врач-онкогинеколог, акушер-гинеколог, к. м. н.
Краснодарский клинический онкологический диспансер. Россия, 350000, Краснодар, ул. Димитрова 146. Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета. Россия, 350000, Краснодар, ул. Зиповская 4/1. E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
Чугунова Нина Александровна — заведующая гинекологическим отделением Федеральное государственное учреждение «Новороссийский медицинский центр» ФМБА. Россия, 353900, Новороссийск , ул. Сакко Ванцетти 26. E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
Шехова Алла Николаевна — к. м. н., главный врач Адыгейского республиканского перинатального центра; заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и детских болезней Адыгейского филиала Кубанского государственного медицинского университета. Россия, Республика Адыгея, 385000, Майкоп, Гагарина, 4. E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
Pokul Liliana Victorovna — the doctor of gynecologist-oncologist. Hospital of Clinical Oncology by Krasnodar, department № 10. Russia, 350000, Krasnodar, Demitrova, 146. E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
Chugunova Nina Alexandrovna — the head of department Gynaecology
Federal Government of Novorossiysk centre.
Hospital of Clinical Oncology by Krasnodar, department № 10.
Russia, 353900, Novorossiysk, Cakko Vancetti.
E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
Shehova Alla Nicolaevna — the head of region of Adygeiski perinatal center; the head on department of Gynaecology and nursery surgery. Hospital of Clinical Oncology by Krasnodar, department № 10. Russia, 385000, Adegeia, Maykop, Gagarina, 4. E-mail: liliana_v_p@mail.ru.
