CC BY
101
УДК 616.322-002-06:616.98:578.825.13
А.С. Красницкая, А.С. Шитихина
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИРУС ЭПШТЕЙН - БАРР ИНФЕКЦИЕЙ
Владивостокский государственный медицинский университет (Владивосток)
Для оценки клинико-иммунологической эффективности иммуномодулятора реаферон-ЕС-липинта были обследованы в динамике 70 человек (41 женщина и. 29 мужчин) с диагнозом, хронический тонзиллит. Из них у 30 человек диагностирована вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) инфекция (1-я группа), у 40 человек — Streptococcus pyogenes (2-я группа). Выявлены, особенности локального иммунитета при хроническом, тонзиллите, ассоциированном, с ВЭБ-инфекцией. Они характеризуются, увеличением. IL-10 в разгаре болезни и. IL-ф, IL-6 и. IL-4 на 7 сутки, исследования, в слюне у пациентов с ВЭБ-инфекцией. Консервативное лечение пациентов с хроническим, тонзиллитом., ассоциированным, с ВЭБ-инфекцией реаферон-ЕС-липинтом обеспечивало ускорение нормализации локального цитокинового профиля, и клинически, эффективно в 63,3 % случаев.
Ключевые слова: цитокины, вирус Эпштейн - Барра инфекция, хронический тонзиллит
CLiNiCAL-iMMUNOLOGY EFFiCiENCY OF CONSERVATiVE TREATMENT OF PATiENTS WiTH CHRONiC TONSiLLiTiS ASSOCiATED WiTH EPSTEiN - BARR ViRUS iNFECTiON
A.S. Krasnitskaja, A.S. Shitihina
Vladivostok State Medical University, Vladivostok
To assess clinical-immunological efficiency of an immunomodulator reaferon-ES-lipinta 70 people with chronic tonsillitis (41 women and 29 men) were surveyed, in dynamics. Among them. 30 people had. Epstein — Barr virus infection (1st group), and in 40 people (the 2nd group) Streptococcus pyogenes was diagnosed. The features of local immunity at chronic tonsillitis associated, with the EBVinfection were revealed. They are characterized by increase of IL-10 in the high, point of an illness and. of IL-1fi, IL-6 and. IL-4 on the 7th day of research, in saliva of patients with, the EBV infection. Conservative treatment of patients with, chronic tonsillitis associated with the EBV infection of the reaferon-EC-lipint provided acceleration, of normalization, of a local profile of cytokine and was clinically effective in 63,3 % of cases.
Key words: cytokines, Epstein - Barr virus infection, chronic tonsillitis
Проблема хронического тонзиллита, несмотря на появление современных методов его диагностики и лечения, далека от своего решения.
Хронический тонзиллит встречается у 5—10 % взрослого населения [3, 7].
В настоящее время хронический тонзиллит трактуется как хронический воспалительный процесс в миндалинах, приводящий к патологическим изменениям, нарушающим иммунологическую функцию организма, при этом сами миндалины становятся источником инфекции [5].
Важный раздел «тонзиллярной проблемы» — установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Изучение характера микробной флоры небных миндалин позволяет считать основным возбудителем хронического тонзиллита гемолитический стрептококк, однако нельзя не принимать во внимание возрастающую роль в этиологии золотистого стафилококка, аденовирусов, герпесвирусов [6].
Учитывая важную роль небных миндалин в формировании локального иммунитета, особенно важ-
ным представляется использование современных иммунологических методов, позволяющих оценить состояние различных звеньев системы иммунитета. В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы было исследование клинико-иммунологических особенностей консервативного лечения на примере пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн — Барр инфекцией.
МЕТОДИКА
Обследовано в динамике 70 человек (41 женщина и 29 мужчин) с диагнозом хронический тонзиллит в период разгара болезни: из них у 30 человек выявлен вирус Эпштейн — Барр (1-я группа), у 40 человек — Streptococcus pyogenes (2-я группа). Больные обследованы в период разгара заболевания, угасания клинических симптомов и в период реконвалесценции. В группу сравнения включены 15 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Все пациенты с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн — Барр инфекцией, получали реаферон-ЕС-липинт по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки, в течение 10 дней. Одновременно с иммунокоррекцией у всех пациентов с хроническим тонзиллитом проводилась этиотропная и местная терапия. Все пациенты наблюдались в течение года.
Исследовали материал из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли ДНК вируса Эпштейн — Барр в слюне и соскобе слизистых с задней стенки глотки в период обострения. Для выявления ДНК использовали ПЦР и тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли антитела различных классов к вирусу Эпштейн - Барр: EBV-VCA-IgM, EBV-EA-IgG, EBV-NA-IgG в сыворотке крови. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Ехсе1, Biostat с применением непараметрических методов и корреляционного анализа. Результаты представляли в виде медианы (Ме), достоверность средних значений по t-критерию Стьюдента при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе динамики локального цитокиново-го профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией (табл. 1) установлено увеличение провоспалительных цито-кинов IL-ip, IL-17 в разгаре заболевания. В период угасания клинических симптомов увеличивался уровень всех провоспалительных цитокинов. К 28-м суткам снижалось содержание IL-ip, IL-6 (p < 0,05). IL-ip ответственен за механизмы координации и играет важную регуляторную роль на всех стадиях воспалительного процесса. При ответе на внедрение патогенов продукция IL-1 начинается в зоне первого контакта клеток-проду-центов с микроорганизмами, т.е. местно в области повреждения. В связи с этим и первые проявления биологического действия IL-1 сводятся к активации местных защитных реакций [1].
У обследованных пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией уровень IL-17 был повышен в 1-й день исследования и сохранялся высоким на всем этапе мониторинга. По данным С.А. Кетлинского (2008), IL-17 является мощным регулятором нейтрофилов. Основными продуцентами его являются CD4+ и CD8 + Т-клетки. Преимущественно провоспалительные
и гемопоэтические активности ^-17 являются следствием их способности стимулировать продукцию цитокинов и хемокинов. ^-17 является наиболее активным в индуцировании продукции бета-2-дефензина человека, колониестимулирующего фактора для гранулоцитов и воспалительного белка макрофага-3 человека, которые являются основными компонентами врожденного иммунитета [1]. Высокая локальная концентрация ^-17 свидетельствует о персистенции воспаления.
Оценка уровня противовоспалительных цитокинов у пациентов 1-й группы позволила выявить увеличение уровня ^-10 и TGF-P1 в 1-е сутки исследования. Интерлейкин-10 вырабатывается ^2-клетками, а также моноцитами и цитотокси-ческими Т-клетками. Основной эффект интерлейкина-10 заключается в подавлении синтеза цитокинов ТЫ-клетками и в снижении активности макрофагов, в том числе продукции воспалительных цитокинов. Интерлейкин-10 подавляет экспрессию молекул МНС II класса, пролиферацию Т-клеток, вызванную митогенами, а также развитие гиперчувствительности замедленного типа. Одновременно может стимулировать синтез 1дЕ. В результате интерлейкин-10 способствует развитию гуморальной составляющей иммунного ответа. ДНК и аминокислотные последовательности человеческого 1Ь-10 высокогомологичны с 1 фактором, антиген-распознающего рецептора В-клеток белком, который кодируется геномом вируса Эпштейна — Барр, и который имитирует многие клеточные биологические функции этого цитокина, и, следовательно, может играть роль во взаимодействии «хозяин-вирус» [2, 7].
В период угасания клинических симптомов у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, возрастал уровень ^-4 и TGF-P1. К 28 дню исследования снижался уровень всех противовоспалительных цитокинов за исключением TGF-P1.
При анализе цитокинового профиля слюны у пациентов 2-й группы установлено увеличение всех провоспалительных цитокинов (табл. 2) с 1 по 7 дни исследования, особенно ^-17 в 1 день и 1Ь-1 р на 7-й
Таблица 1
Уровень цитокинов в слюне у пациентов хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн - Барр инфекцией
Цитокины 1-й день исследования. Me (Q1; Q2) (Pi) 7-й день исследования. Me (Q1; Q2) (P2) 28-й день исследования. Me (Q1; Q2) (Рз) Контрольная группа (практически здоровые) Me (Q1, Q2)
IL-1 р 204,7 (120,5; 355)*# 376,3 (141; 534)*# 109,1 (42,2; 206,8)*# 2,1 (0,3; 14,8)
IL-6 2,7 (2,7; 8,5)# 14,45 (2,7; 20,2)*# 2,6 (2,5; 2,7)# 2 (2,7; 6,2)
IL-17 48,5 (12,9; 90,4)*# 45,4 (17,6; 165,2)*# 46,7 (7; 74,5)*# 37,2 (8,2; 48,1)
IL-4 2,7 (2,7; 8,5)# 14,45 (2,7; 20,2)*# 2,6 (2,5; 2,7)# 2 (2,7; 6,2)
IL-10 8,7 (6,1; 15,3)*# 6,2 (6,1; 6,4) 6,2 (6,1; 6,4) 6 (5,5; 6,7)
C£L UL О н 6,3 (3; 12,9)*# 8,5 (8; 8,9)*# 7,5 (7; 18,9)*# 3,9 (3,1; 4,6)
Примечание: Ме - медиана, Q1 - нижний квартиль, Q2 - верхний квартиль, * - наличие статистически значимых различий с контрольной группой (р < 0,05), критерий Манна - Уитни (и), # - наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этиологии.
день исследования. В период реконвалесценции снижался уровень ^-1р, ^-6, 1Ь-17, однако, на протяжении всего периода мониторинга их значения превышали показатели контрольной группы.
^-6 синтезируется многими типами клеток, участвующими в инициации и регуляции воспаления и иммунного ответа: Т-лимфоцитами, моноцитами/макрофагами и некоторыми другими клетками. Данный цитокин в организме активирует пролиферацию активированных антигеном В-лимфоцитов, активирует пролиферацию Т-лимфоцитов, усиливает функциональную активность цитотоксических лимфоцитов, стимулирует гранулоцитарный росток кроветворения и проявления активности мульти-CSF в сочетании с 1Ь-13. Провоспалительное действие ^-6 реализуется за счет активации экспрессии молекул адгезии на эндотелии и хемотаксиса некоторых типов лейкоцитов, усиления функциональной активности фибробластов и остеокластов, активации острофазового ответа путем индукции синтеза в печени С-реактивного белка, сывороточного амилоида А и фибриногена. Так ^-6, кроме главной функции активатора защитных реакций, выполняет также роль регулятора развития иммунитета [4].
В исследовании выявлено раннее повышение противовоспалительного цитокина TGF-P1 у пациентов 2-й группы (табл. 2). В период угасания клинических симптомов увеличивался уровень ^-4. Зафиксировано снижение уровня ^-4 до контрольных значений и TGF-P1 в период реконвалесценции. Содержание ^-10 было в пределах нормы на всем протяжении исследования.
Сравнительный анализ локального цитоки-нового профиля двух исследуемых групп выявил различия динамики содержания ^-17, 1Ь-4 и TGF-P1 в зависимости от этиологии хронического тонзиллита: при бактериальной инфекции они были в 1,5 раза выше, чем при вирусной. К 28-му дню нормализовались практически все показатели, за исключением 1Ь-1 р, ^-17. Уровень ^-10 при хроническом тонзиллите вирусной природы повышен в разгаре болезни, а в период угасания клинических симптомов регистрировались высокие показатели ^-ф, 1Ь-6, 1Ь-4 и TGF-P1. К 28-м суткам снижались показатели ^-6, 1Ь-4 и 1Ь-10 до уровня контрольных значений, но сохранялся высокий уровень ^-1р, ^-17 и TGF-P1.
Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн — Барр инфекцией было выше, чем у пациентов с бактериальной инфекцией с 1-го по 7-й день исследования (р < 0,05), к 28-му дню показатели в обеих группах не отличались друг от друга (табл. 3).
При анализе влияния реаферон-ЕС-липинта на состояние пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн — Барр инфекцией, можно отметить его положительный эффект, проявляющийся в улучшении соответствующих субъективных и объективных клинических показателей. У большинства пациентов (19 человек — 63,3 %) оно было значительным и выразилось в улучшении общего самочувствия, исчезновении дискомфорта, сухости, першения в горле, исчезновении неприятного запаха изо рта, а также в сни-
Таблица 2
Уровень цитокинов в слюне у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным со Streptococcus
pyogenes
Цитокины 1-й день исследования. Me (Q1, Q2) 7-й день исследования. Me (Q1, Q2) 28-й день исследования. Me (Q1, Q2) Контрольная группа (практически здоровые) Me (Q1, Q2)
IL-1 р 87,7 (59,5; 297,5)*# 141 (75; 376,3)*# 109,1 (75,1; 187,9)*# 2,1 (0,3; 14,8)
IL-6 4,15 (2,7; 15,9)*# 8,5 (2,7; 8,5)*# 5,6 (2,7; 5,6)# 2 (2,7; 6,2)
IL-17 79,5 (14,2; 138,3)*# 53,9 (16,8;135,3)*# 51,2 (18,2; 106,7)*# 37,2 (8,2; 48,1)
IL-4 4,15 (2,7; 15,9)*# 8,5 (2,7; 8,5)*# 5,6 (2,7; 5,6)# 2 (2,7; 6,2)
IL-10 6,4 (6,1; 6,7) # 6,3 (6,2; 6,4) 6,2 (5,8; 7,12) 6 (5,5; 6,7)
TGF-p. 10, 7 (4,6; 14,3)*# 4,6 (3,1; 13,7)# 4,6 (3,1; 13,7)# 3,9 (3,1; 4,6)
Примечание: Ме - медиана, Q1 - нижний квартиль, Q2 - верхний квартиль, * - наличие статистически значимых различий с контрольной группой (р < 0,05), критерий Манна - Уитни (и), # - наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этиологии.
Таблица 3
Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом
Дни исследования Пациенты хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн - Барр инфекцией Пациенты с хроническим тонзиллитом, ассоциированным со Streptococcus pyogenes
1-й день 14,45# 8,06
7-й день 14,96# 10,48
28-й день 11,42 10,11
Примечание: # - наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этиологии.
жении частоты простудных заболеваний. Наряду с перечисленными субъективными показателями у пациентов были зарегистрированы такие объективные изменения, как уменьшение гиперемии, инфильтрации передних и задних небных дужек, исчезновение казеозных пробок в лакунах миндалин, сужение расширенных лакун, уменьшение и безболезненность шейных и подчелюстных лимфатических узлов и нормализация температуры тела. У нескольких человек (36,7 %) было отмечено улучшение, которое проявилось в аналогичных, но не столь явных изменениях перечисленных объективных и субъективных показателей.
Оценивая локальный профиль цитокинов на фоне лечения иммунотропным препаратом, установлено, что снижение содержания IL-1 ß, IL-6, IL-4, IL-10 и TGF-ß1 происходило у всех пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией. Важным является снижение IL-4 после лечения у пациентов 1-й группы, что подтверждается сопряженность признаков (х2 = 4,033, p < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявлены особенности локального иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией. Они характеризуются увеличением IL-10 в разгаре болезни и увеличением IL-1 ß, IL-6 и IL-4 на 7-е сутки исследования в слюне у пациентов с ВЭБ-инфекцией (p < 0,05).
Длительное сохранение высокого уровня IL-17 при хроническом тонзиллите в исследованных группах иллюстрирует персистенцию воспаления.
Консервативное лечение пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-
инфекцией реаферон-ЕС-липинтом обеспечивало ускорение нормализации локального цитокино-вого профиля и клинически эффективно в 63,3 % случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Завгородняя Е.Г. Цитокины и их место в диагностике и лечении ряда заболеваний ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. — 2008. - № 3. - С. 74-76.
2. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант»,
2008. - 552 с.
3. Машкова Т.А., Желтова А.Н., Белобородова Л.Л. уточняющая диагностика степени декомпенсации хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 5. -С. 35-37.
4. Морозова С.В. Оценка эффективности местной иммунотерапии в лечении хронического тонзиллита // Российская оториноларингология. -2010. - № 6 (49). - С. 113-115.
5. Филатова С.В., Симонова А.В., Артемьев М.Е., Голубева Н.М. иммунный статус больных хроническим тонзиллитом до и после тонзилэктомии // Вестник оториноларингологии. - 2002. - № 1. - С. 18-21.
6. Balandraud N., Roudier J., Roudier C. Epstein-Barr virus and rheumatoid arthritis // Autoimmun. Rev. - 2004. - Vol. 3. - P. 362-367.
7. Brook I. The role of beta-lactamase-producing-bacteria in mixed infection // BMC Infect. Dis. -
2009. - Vol. 9. - P. 202.
8. Perry M., Whyte A. Immunology of the tonsils // Immunology Today. - 1998. - Vol. 9. - P. 414-421.
Сведения об авторах
КрасницкаяАлександра Сергеевна - очный аспирант кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ВГМУ Минздрав-соцразвития России (690012, г. Владивосток, ул. Калинина, 57-128; тел.: 89084480584; e-mail: mi-mi-85@mail.ru) Шитихина Алена Сергеевна - студентка 305-й группы лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (690066, г Владивосток, ул. Шилкинская, 1І-356; тел.: 89644538454; e-mail: shish92@mail.ru)
