CC BY
78
Клинико-гемостазиологические и иммунологические параллели развития постспленэктомического синдрома у детей
Акилов Х.А.1, Примов Ф.Ш. 2
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан
2Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Akilov H.A.1, Primov FFSh.2
'Tashkent Institute for Advanced Medical Studies, Uzbekistan 2Republican Scientific Centre for Emergency Medical Aid, Tashkent, Uzbekistan
Clinical and hemostasiological, immunological parallels of the development of postsplenectomy syndrome in children
Резюме. Выполнен анализ историй болезни 47 оперированных больных с закрытой травмой живота после спленэктомии. Установлено, что ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у '7 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения.
Ключевые слова: закрытая травма живота, послеоперационные осложнения, спленэктомия.
Медицинские новости. — 2016. — №3. — С. 74-76. Summary. The basis of the study served as material-depth analysis of case histories of 47 patients operated on with a closed abdominal trauma wtth splenectomy showed postoperative period in the analyzed group was uneventful in 30 (63.8%) patients. In '7 (36.2%) patients had a variety of postoperative complications.
Keywords: closed abdominal trauma, postoperative complications, splenectomy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N3. - P. 74-76.
Наиболее важной функцией селезенки является сохранение иммунной резистентности организма [1]. В селезенке вырабатывается в 54-70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах [2, 3]. Продуцируемые в селезенке биологически активные вещества: интерлейкины, интерфероны, лейкотриены, тафтсин, фибронектин и др. - способны повышать фагоцитарную способность нейтрофилов, усиливать функциональную активность лимфоцитов [4], цитотоксичность моноцитов [5]. Кроме того, селезенка принимает участие в тромбоцитопоэзе, так как после спленэктомии (СЭ) по поводу повреждения селезенки наступает тромбоцитоз, а число тромбоцитов в селезенке намного больше, чем в периферической крови, и удаление последней приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза [3, 6].
Цель исследования - выбор комплекса методов диагностики и лечения, разработка мини-инвазивных методов эндохирургических вмешательств с оптимизацией и внедрением органосохра-няющих методик и трансплантационных технологий.
Материалы и методы Выполнен детальный анализ историй болезни 47 оперированных пациентов с закрытой травмой живота после спленэк-томии, находящихся на лечении в отделении детской хирургии Республиканского
научного центра экстренной медицинской помощи (Ташкент) с 2006 по 2014 г.
Результаты и обсуждение
Ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у 17 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения. Характер и количество осложнений в группе больных после сплен-эктомии в ближайшем послеоперационном периоде представлены в табл. 1.
Внутрибрюшные кровотечения после СЭ отмечены у 2 (4,3%) чел. При этом абсцессов в левом поддиафрагмальном пространстве не отмечено ни у одного пациента, острый панкреатит - у 2 (4,3%), у 1 (2,1%) чел. в ближайшем послеоперационном периоде развился перитонит. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто отмечались: нагноение послеоперационной раны - у 2 (4,3%) пациентов, легочные (в виде развития плеврита) - у 2 (4,3%), обострения бронхита - у 4 (8,5%), пневмонии -у 4 (8,5%) пациентов.
К гнойно-воспалительным осложнениям, наблюдавшимся в 27,7% (13 чел.) случаев после СЭ, следует отнести нагноение послеоперационной раны, пневмонию, плеврит, перитонит.
Внутрибрюшное кровотечение может быть обусловлено как характером самой СЭ, так и может трактоваться как последствие нарушения коагуляционного звена системы гемостаза.
Как было показано выше, ранние вну-трибрюшные кровотечения наблюдались у 2 пациентов. Кровотечение возобновилось в первые сутки после операции, в связи с этим все они были оперированы повторно. Объем кровопотери определяли грави-
л Частота и структура ближайших послеоперационных осложнений после спленэктомии
Послеоперационные осложнения абс. %
Внутрибрюшные
Внутрибрюшное кровотечение 2 4,3
Перитонит 1 2,1
Абсцесс ложа удаленной селезенки 0 0
Острый панкреатит 2 4,3
Всего 5 10,6
Внебрюшные
Нагноение послеоперационной раны 2 4,3
Обострение бронхита 4 8,5
Пневмония 4 8,5
Плеврит 2 4,3
Всего 12 25,5
Всего больных с осложнениями 17 36,2
метрическим методом. У этих пациентов имелось массивное повреждение органа, с исходной высокой кровопотерей, более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК).
Для более детального изучения патогенеза нарушений системы гемостаза во время операционных коагулопатических кровотечений у больных с повреждением селезенки нами проведена интерпретация наиболее информативных методов их диагностики и принципов коррекции. Состояние системы гемостаза было исследовано до операции, на основных трех этапах оперативного вмешательства (1 - на фоне стабильной анестезии, 2 - в самый травматичный момент, 3 - в конце операции).
Результаты исследования показали, что сама по себе операционная травма вызывала значительные изменения в системе гемостаза, которые заключались в усилении общей свертывающей способности крови: в умеренном повышении содержания ПДФ (продукты деградации фибрина), активности фактора IV тромбоцитов, что свидетельствовало об образовании в гемо-циркуляции тромбоцитарных агрегантов. Количество фибриногена тромбоцитов при этом практически не менялось. Во время операции у больных наблюдалось существенное (до 60%) снижение уровня антитромбина III, расходующегося на инактивацию появившегося в кровотоке тромбина, и активированных факторов крови. Как защитная реакция, препятствующая тромбообразованию во время операции, значительно активизировался фибринолиз (до 70-100% за сутки), который мы определяем как компенсированный, поскольку, несмотря на значительное увеличение, он не способствовал усилению кровоточивости (табл. 2).
При больших кровопотерях прежде всего страдает тромбоцитарное звено системы гемостаза. Причем наряду с уменьшением количества тромбоцитов снижается их функциональная активность, вплоть до полного отсутствия агрегации даже при числе тромбоцитов около 100 тыс., что способствует кровоточивости особенно из мелких сосудов.
Первичный системный фибринолиз встречался в единичных наблюдениях в самом начале операции и быстро и хорошо купировался введением больших доз ингибиторов фибринолиза широкого спектра действия. Контроль за состоянием системы гемостаза в динамике с помощью отработанного комплекса экспресс-методов во время операционных вмешательств, сопровождающихся большими кровопотерями, а также срочное иссле-
дование коагулограммы при первых признаках патологической кровоточивости из операционной раны позволяют не только успешно бороться с фибринолизом, но и в ряде случаев предупредить его развитие.
По мере увеличения сроков наблюдения после СЭ постепенно уменьшалось количество жалоб и заболеваний практически по всем приведенным параметрам. Так, к первому году наблюдения из 23 пациентов, перенесших СЭ, у 14 (43,75%) отмечена нарастающая слабость, а к третьему году наблюдения из 18 опрошенных пациентов аналогичные жалобы были у 9 (50%).
Повышенная утомляемость к первому году наблюдения (п=19) отмечена у 16 (69,5%), а к третьему году наблюдения (п=18) у 12 (66,7%) пациентов. Эмоциональная лабильность к третьему году в данной группе наблюдалась у 50 больных.
Аналогичная картина в виде нарастания частоты обострений хронического бронхита, ОРВИ, пневмоний, пиелонефрита, гнойных заболеваний кожи, тромботи-ческих проявлений, то есть патологических признаков, характерных для постспленэк-томического синдрома, в отдаленные сроки после операции отмечена у большинства пациентов.
При анализе частоты различных проявлений постспленэктомического синдрома в отдаленном периоде у 36 (76,6%) пациентов выявлено преобладание астенического синдрома. На втором месте по частоте проявлений ПСЭС оказались респираторные заболевания - 26 (55,3%) больных. Тромботические проявления наблюдались у 12 (25,5%) пациентов.
Таким образом, отмечена высокая частота различных гнойно-септических осложнений в отдаленном после удаления селезенки периоде, что можно расценить как проявления постспленэктомического синдрома.
Учитывая наибольшую опасность иммуно-гемоста-зиологических нарушений после СЭ в отдаленном периоде, особое внимание нами было уделено состоянию иммунологической и гемоста-тической систем гомеостаза.
Исследование выполнялось после операции в сроки от 3 до 20 месяцев. Контролем служили 10 практически здоровых доноров, обследованных в амбулаторном порядке.
У пациентов после СЭ в отдаленные сроки наблю-
дения было выявлено повышение концентрации тромбоцитов более чем в 1,5 раза по сравнению с донорами.
В результате сравнительного анализа установлено статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно при этом происходит увеличение протромбина.
Как показало изучение изменений системы гемостаза, у больных после СЭ отмечается некоторое повышение фибриногена и значительное повышение фибринолитической активности крови по сравнению с контролем.
Анализ результатов исследования показателей, характеризующих клеточное, гуморальное звено системы иммунитета и неспецифические факторы защиты организма, обнаружил, что в группе больных после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде они достоверно отличаются от группы контроля. Так, у больных после СЭ число лейкоцитов было на 9,1 % меньше, чем в контрольной группе.
В группе больных после СЭ произошло статистически достоверное снижение (по сравнению с группой контроля) концентрации 1д G и 1д М, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров, системы комплемента. Вместе с тем отмечено повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.
При сопоставлении лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде возникают осложнения, которые могут быть связаны с нарушениями как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса
« Изменение некоторых показателей гемостаза у больных с повреждением селезенки во время проведения спленэктомии
Показатель До операции Во время СЭ
Фибриноген 6,4±0,3 6,2±0,5
Протромбин 93,1 ±1,4 89,5±2,1
ПДФ, мкг/мл 13,2±2,7 19,1 ±3,4*
Антитромбин III 85,3±4,1 39,3±3,7*
Тромбоциты, 109/л 110,4 ± 15,3 102,6± 14,9
Агрегация тромбоцитов, мм 89,6±5,2 63,5±4,8*
Фактор IV тромбоцитов, с 4,2+1,3 5,2± 1,4
Фибринолитич. активность, % 43,7±12,4 69,8± 10,7*
П р и м е ч а н и е : * - Р<0,05, различия значимы между до- и послеоперационными показателями.
№ 3 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
больных. Такие изменения проявлялись склонностью к частым «простудным» заболеваниям, которые наблюдались у 55% больных после СЭ. При этом у половины этих больных отмечалось вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а у 17,4% обследованных выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.
Согласно проведенной оценке отдаленных результатов после СЭ с использованием модифицированной классификации Karnofsky показателей по категориям и подкатегориям, проявления гипоспленического синдрома наблюдались у 36 (76,6%) пациентов. У 7 (14,9%) больных при объективном изменении лабораторных показателей отмечалось субъективное отсутствие признаков синдрома гипоспленизма. У 12 (24,5%) пациентов отсутствовали проявления синдрома гипоспленизма в первые 6 месяцев после СЭ с последующим прогрессированием его клинических проявлений и изменением лабораторных показателей. У 13 (27,65%) больных после СЭ отмечены признаки гипоспленического синдрома
непосредственно после операции и его прогрессирование в дальнейшем.
Выводы:
1. Большая частота инфекционно-воспалительных и тромботических осложнений в отдаленные сроки после СЭ является следствием угнетения иммунной и гемостазиологической систем гомеоста-за аспленического генеза.
2. Причинно-следственными факторами развития ранних внутрибрюшных кровотечений после СЭ являются активизация коагуляционного, тромбоци-тарного и фибринолитического звеньев системы гемостаза с признаками латентного внутрисосудистого свертывания крови. В отдаленном периоде после СЭ отмечаются изменения в коагуляцион-ном звене системы гемостаза, о чем свидетельствуют укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно происходит увеличение протромбина.
3. В иммунном статусе оперированных пациентов после СЭ по поводу травмы
селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижение концентрации ^ и 1дМ, общего количества комплемента), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки. - Новосибирск: Наука, 2001. -400 с.
2. Franke M, Chang D.H. // Rofo. - 2015. - Vol.36, N2. - Р.127-129.
3. Keramidas D.C., Soutis MW. // Surgery. - 2003. -Vol.133. N5. - Р.583-585.
4. Li W, Shen S.Q., Wu S.M. et al. // Onc. Targets Ther. - 2015. - Vol.19, N8. - Р.2129-2137.
5. Lin J.N, Lin C.L., Lin M.C. et al. // Medicine (Baltimore). - 2015. - Vol.94, N35. - Р.1458.
6. Somasundaram S.K., Massey L, Gooch D. et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2015. - Vol.97, N5. - Р.345-348.
Поступила 06.12.2015 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by(Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Особенности физического развития девушек и женщин с (З-талассемией в активном репродуктивном периоде
Джабраилова Ф.Г., Аббасова Ф.Ю., Алиева Э.М.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Djabrailova FG., Abbasova F Yu., Alieva E.M.
Azerbaijan Medical University, Baku
Disfinctive features of physical development of young girls and women
of reproductive age with p-talassemia
Резюме. Изучена частота встречаемости фракции гемоглобина при различных формах р-талассемии. Обследованы девушки и женщины (n=83) с различной формой р-талассемии. У 44 (53%) установлена большая форма, у 16 (19,3%) - промежуточная, у 15 (18,1%) - малая, у 8 (9,6%) - аномальная (HbS) форма заболевания. Для диагностики форм р-талассемии важно определение фракций гемоглобина: HbA2, HbF HbS. У больных р-талассемией, находящихся в активном репродуктивном периоде, отмечается задержка физического развития, проявляющаяся снижением всех параметров физического развития и наружных размеров таза. Ключевые слова: р-талассемия, аутосомно-рецессивное заболевание, задержка физического развития.
Медицинские новости. — 2016. — №3. — С. 76-78. Summary. The aim of the study was determination of frequency of hemoglobin fraction in different forms of p-talassemia. 83 women wtth talassemia were examined: 44 (53%) had a big form, 16 (19.3%) intermediate, 15 (18.1%) small form, 8 (9.6%) anomalies form of p-talassemia. For diagnostic purposes p-talassemia it is impotent determination of Hb fractions: HbA2, Hb,HbS. There is delay of physical development as a decrease of all parameters of physical development and external pelvis dimensions.
Keywords: p-talassemia, autosomal-recessive disease, physicel development delay. Meditsinskie novosti. - 2016. - N3. - P. 76-78.
Талассемия - наследственное ауто-сомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в раннем детском возрасте тяжелой анемией, сплено-мегалией и изменениями в костях [7, 10, 13].
Термин «талассемия» греческого происхождения (Ша^а - море, т^ -кровь). Это заболевание встречается в странах Средиземного моря, Индии, Иране, Саудовской Аравии, Азербайджане [2, 5, 8]. В страны Европы, России и в
США оно пришло вследствие ускоренных процессов миграции. Так, во Франции ежегодно в среднем рождается 7 детей с талассемией [9, 12, 14].
Частота встречаемости талассемии варьирует в широких пределах. По данным
