CC BY
8Оригинальные исследования
УДК: 616.8-009-612.13-616.24
Клинико-гемодинамические особенности поражения нервной системы у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких
И.В. Кунцевская
Clinical-hemodynamic characteristics of the nervous system in patients with chronic obstructive pulmonary disease
I.V. Kuntsevskaya
Городская больница №1, г. Севастополь
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, церебральная гемодинамика, магнитно-резонансная ангиография, диосмин
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) является чрезвычайно серьезной медицинской и социальной проблемой. Это обусловлено высоким ростом заболеваемости, инвалидности и смертности больных ХОЗЛ. По данным международных исследований, ХОЗЛ встречается у 4-6% взрослого населения. Отмечается тенденция к его возрастанию. По прогностическим данным ВОЗ, урон от ХОЗЛ увеличится в ближайшие десятилетия и к 2020 году ХОЗЛ займет 5 место в мире по социально-экономическому ущербу и третье - по смертности [4].
В последнее время из-за многочисленных клинических проявлений ХОЗЛ все чаще относят к системной патологии. Развитие внелегочных эффектов ХОЗЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение, так как наличие экстрапульмональных проявлений ХОЗЛ приводит к значительному отягощению основного заболевания.
В связи с высокой активностью головной мозг обладает большой потребностью в кислороде. В отличие от других органов, головной мозг практически не располагает запасами кислорода, потребляемого им для получения энергии. Этим объясняется высокая чувствительность нервной ткани к гипоксии, являющейся одним из ведущих факторов в поражении головного мозга на фоне ХОЗЛ[3].
У больных ХОЗЛ, благодаря наличию таких факторов, как гипоксемия, действия поллютантов сигаретного дыма, гемодинамического и оксидатив-ного стресса, системного воспаления, дисбаланса в системе «протеиназы — ингибиторы» наблюдается раннее формирование эндотелиальной дисфункции, которая ассоциируется с высоким риском цере-
1295006, Россия, Севастополь, ул. Адмирала Октябрьского, 19, e-mail box85-85@mail.ru
броваскулярной патологии[2].
При нарастании стадии ХОЗЛ у больных отмечаются явления декомпенсации венозного кровообращения. Венозная энцефалопатия является наиболее частым проявлением расстройств венозного мозгового кровообращения[9]. При нарастании венозного застоя наступают значительные изменения мозгового метаболизма, нарушается кислородный, водный, углеводный, жировой баланс мозга, нарастают гипоксия и гиперкапния, повышается венозное и внутричерепное давление[1,5,6].
Развитие магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) открывает новые возможности для получения мультипланарных изображений всего сосудистого комплекса[10]. Такие широкие возможности в визуализации центральной нервной системы, реализуемые в МРТ, не может предложить ни один другой метод лучевой диагностики[7].
Исследование изменений сосудов головного мозга, выявление взаимосвязи и степени их выраженности в зависимости от стадии ХОЗЛ представляет большой интерес для клинической медицины. Это обосновывает назначение соответствующей терапии данным пациентам, тем самым улучшая качество жизни данных больных[8].
В связи с вышеперечисленным целью данной работы было изучение изменений церебральной гемодинамики в зависимости от стадии ХОЗЛ и коррекция выявленных изменений.
Материал и методы
При проведении исследований нами был обследован 91 пациент. Средний возраст 57,6±5,6лет (45 до 67 лет).
Критерии включения: диагноз ХОЗЛ, верифицированный пульмонологом на основании проведения спирографического исследования; отсутствие цереброваскулярной патологии, АД менее 140/90 мм рт ст.
Всем пациентам проводили общеклиническое и неврологическое обследование. Церебральную гемодинамику исследовали при помощи цветного дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов на приборе SA-8000 EX (MEDISON). Ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга проводили в следующем объеме: внутренняя сонная артерия (ВСА), позвоночная артерия (ПА); передняя мозговая артерия (ПМА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), вена Розенталя. Основными показателями являлись: линейная скорость кровотока, индекс пульсации Гослинга (PI). Также проводилась гиперкапническая проба путем задержки дыхания на 30 сек.
Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе General Electric с напряженностью магнитного поля в 0.2Т. Выраженность лейкоарео-за оценивалась в баллах. За 0 баллов принимается
отсутствие лейкоареоза (норма), 1 балл - имеются «шапочки» около рогов боковых желудочков, 2 балла - тонкие линии вдоль желудочков, 3 балла - ровное «гало» около желудочков, 4 балла - нерегулярные зоны гиперинтенсивного сигнала, распространяющиеся на глубинные отдела белого вещества. Также больным проводилась МРА с целью изучения особенностей артериального и венозного интра-краниального кровоснабжения.
Коррекцию венозного оттока проводили в основной группе с помощью препарата диосмина. Препарат назначался в дозе 600 мг (1 таблетка) утром на протяжении месяца. Церебральную гемодинамику оценивали до и после лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statis-tica 6, с оценкой средних значений М, средней квадратической ошибки m. Достоверность различия между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна-Уитни.
При проведении исследования все пациенты были разделены на следующие группы:
• основная группа - пациенты с ХОЗЛ I,II,III стадии. Основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от стадии ХОЗЛ: I подгруппа -пациенты с ХОЗЛ I стадии (41обследуемый), II подгруппа - пациенты с ХОЗЛ II стадии (27 обследуемых), III подгруппа - пациенты с ХОЗЛ III стадии (23 обследуемых).
• контрольная группа - 10 практически здоровых человек того же возрасто-полового состава.
Группы не отличались по полу, возрасту, средним цифрам АД.
Результаты и их обсуждение
При исследовании неврологического статуса определялась микросимптоматика. Для обследуемых была характерна анизорефлексия, интенция при проведении пальце-носовой пробы, положительные субкортикальные знаки.
При проведении МРТ не было выявлено патогно-моничных признаков, которые были бы характерны для поражения головного мозга на фоне ХОЗЛ. У больных выявлены множественные мелкие гипер-денсивные очаги и умеренный лейкоареоз в белом веществе головного мозга. Расширение желудочковой системы и субарахноидальных ликворных пространств выявлено не было.
При проведении МРА было выявлено, что у 66% основной группы отмечалось наличие незамкнутого вилизиевого круга, преимущественно за счет отсутствия кровотока по передней и задней соединительным артериям.
Состояние венозной системы было изучено нами при помощи МР-венографии (МРВ). На полученных при МРВ изображениях оценивали верхний сагит-
Крымский терапевтический журнал-
Табл. 1
Изменения церебральной гемодинамики по данным допплерографии
Исследуемые области I подгруппа, n=41 II подгруппа, n=27 III подгруппа, n=23 Группа контроля, n=10
Линейная скорость кровотока, см/с
СМА 97.6±7.6 95.1±6.1 93.9±7.9 99.5±7.6
ПМА 86.3±5.6 86.0±8.6 78.6±3.7* 86.7±2.1
ЗМА 69.3±7.2 63.1±8.0 58.2±4.2* 69.6±3.3
ПА 47.9±6.2 45.1±5.6 34.8±4.1* 49.9±5.3
Вена Розенталя 14.7±2.8 16.8±2.5 20.0±1.5* 13.5±1.9
Индекс пульсации
СМА 0.80±0.09 0.89±0.09 0.95±0.01* 0.80±0.09
ПМА 0.81±0.08 0.91±0.01 0.92±0.01 0.81±0.05
ЗМА 0.81±0.09 0.91±0.09* 0.96±0.09* 0.81±0.09
Примечания: *-р<0.05 между основной группой и группой контроля.
тальный, прямой, поперечные, сигмовидные венозные синусы головного мозга, а также внутренние яремные вены с обеих сторон. В норме сигнал кровотока в крупных венах и венозных синусах головного мозга имеет равномерную интенсивность.
По данным МРВ у 81% больных выявлена асимметрия магистральных венозных коллекторов: у 44% обследуемых преимущественно расширены вены и синусы с правой стороны, у 37% - с левой стороны. По степени выраженности асимметрии венозных синусов пациенты были разделены на группы следующим образом: легкая степень - менее 15%, умеренно выраженная степень - от 15 до 30%, выраженная степень - от 30 до 80%, тяжелая степень - более 80%. У 8% пациентов основной группы выявлялась легкая асимметрия, у 17% обнаружена умеренно выраженная асимметрия, у 56% - выраженная асимметрия. У пациентов с выраженной асимметрией кровотока лейкоареоз 2 степени встречается у 31%, в то время как у больных с легкой и умеренно выраженной асимметрией наблюдалась лишь 0-1 стадии лейкоареоза.
В группе контроля асимметрия венозного кровотока наблюдалась у 54% обследуемых, преимущественно легкой и умеренно выраженной степени.
У 40% основной группы наблюдалось повышение
МР-сигнала от правого поперечного синуса, что вероятнее всего обусловлено замедлением тока крови по синусу.
Таким образом, у большинства больных с ХОЗЛ отмечается признаки нарушения венозного кровообращения головного мозга в виде замедления тока крови по синусам, асимметрии магистральных венозных коллекторов.
Такие клинические и структурные изменения головного мозга предполагают нарушение гемодинамики.
При изучении сосудов головного мозга по данным допплерографии в основной группе отмечался ряд сосудистых аномалий. Структурно-функциональные изменения церебральных сосудов чаще были в виде S- или С-образной извитости ВСА, гипо-или аплазий позвоночных артерий, патологической извитости позвоночных артерий, а также различных сочетаний. При проведенном нами исследовании не было выявлено достоверной разницы в наличии аномалий сосудов (в I подгруппе сосудистые аномалии выявлены у 75%, во II подгруппе - 81%, в III подгруппе - 49%, в группе контроля - 52%).
По данным церебральной допплерографии было произведено исследования цереброваскулярного резерва путем проведения гиперкапнической про-
Табл. 2
Показатели церебральной гемодинамики до и после лечения, M±m
Исследуемые области I подгруппа, n=41 II подгруппа, n=27 III подгруппа, n=23
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Линейная скорость кровотока, см/с
СМА 97.6±7.6 100.3±5.2 95.1±6.1 97.1±5.2 93.9±7.9 94.4±2.1
ПМА 86.3±5.6 87.4±9.0 86.0±8.6 88.2±9.9 78.6±3.7 85.3±4.5
ЗМА 69.3±7.2 73.5±5.1 63.1±8.0 64.0±4.1 58.2±4.2 64.4±4.0
ПА 47.9±6.2 48.6±8.0 45.1±5.6 46.1±6.9 34.8±4.1° 42.6±4.0
Вена Розенталя 14.7±2.8 13.9±1.8 16.8±2.5 14.0±1.7 20,1±1,5 ° 15,9±1,6
Индекс пульсации
СМА 0.80±0.09 0.80±0.09 0.89±0.09 0.81±0.09 0.95±0.01 0.79±0.02
ПМА 0.81±0.08 0.78±0.07 0.91±0.01 0.81±0.08 0.92±0.01 0.85±0.07
ЗМА 0.81±0.09 0.82±0.09 0.91±0.09 0.78±0.07° 0.96±0.09 0.80±0.04
Примечания: р<0.05 до и после лечения.
бы. В основе пробы лежит произвольная задержка дыхания, что приводит к увеличению содержания углекислого газа в плазме крови. Это приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение терминальных артерий и артериол, что сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием кровотока в крупных интракраниаль-ных артериях.
Прирост скорости кровотока по СМА при проведении гиперкапнической пробы отражены в следующих показателях: I подгруппа - 11%, II подгруппа -10%, III подгруппа - 7%, контрольная группа - 16%.
Недостаточная реакция сосудов головного мозга у больных ХОЗЛ после проведения пробы с ги-перкапнией свидетельствует о снижении функционального резерва мозгового кровообращения у больных ХОЗЛ, который усугублялся по мере про-грессирования заболевания, что повышает риск развития церебральных осложнений у больных ХОЗЛ III-й стадии. Снижение функционального резерва мозгового кровообращения уже на ранних стадиях ХОЗЛ свидетельствовало об ограничении компенсаторно-приспособительных возможностей мозговой гемодинамики.
При анализе результатов показателей по данным церебральной допплерографии выявлено, что в III подгруппе имеется достоверное снижение скорости кровотока по ПМА, ЗМА, ПА. Также имеет место достоверное увеличение индекса пульсации в СМА и ЗМА, что является доказательством снижения эластичности сосудистой стенки. Все это свидетельствует об ухудшении артериального кровоснабжения при прогрессировании ХОЗЛ. Также отмечается достоверное увеличение скорости кровотока по вене Розенталя в III подгруппе. Данные изменения свидетельствуют о нарушении венозного оттока из полости черепа.
Изменения церебральной гемодинамики в зависимости от стадии ХОЗЛ отражены в таблице 1.
Таким образом, по данным транскраниальной допплерографии имеется поражения как артериального, так и венозного кровоснабжения на фоне прогрессирования ХОЗЛ, что дало основание назначению препарата из группы венотоников, а именно диосмина, на фоне применения препаратов для лечения ХОЗЛ.
При исследовании изменений церебральной гемодинамики в результате лечения по данным доп-плерографии были получены сдвиги, отраженные в таблице 1.
Диосмин обладает венотонизирующим действием, уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление, улучшает микроциркуляцию, повышает резистентность капилляров, уменьшает
их проницаемость, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани.
После курса лечения препаратом диосмина у больных наблюдается достоверное уменьшение скорости кровотока по вене Розенталя, что свидетельствует об улучшении венозного оттока. Также отмечается улучшение артериального кровотока, нормализация индекса пульсации, улучшение це-реброваскулярного резерва. Таким образом, включение диосмина в комплексную терапию приводит к улучшению показателей церебральной гемодинамики.
Выводы
На фоне прогрессирования ХОЗЛ у исследуемых больных происходит нарушение как артериального, так и венозного кровообращения. Выявлено снижение скоростных характеристик по исследуемым артериям, что свидетельствует об ухудшении артериального кровотока. Также наблюдается ухудшение венозной гемодинамики в виде повышения скорости тока крови по вене Розенталя.
По данным МРВ в основной группе отмечается увеличение количества больных с асимметрией венозного кровотока, что является одним из показателей нарушенного венозного кровообращения. У больных с большей выраженностью лейкоареоза наблюдается более выраженная асимметрия венозного кровотока, что свидетельствует о тесной связи нарушения венозного кровотока и структурных нарушений головного мозга.
Применения венотоника диосмина способствует нормализации как венозного, так и артериального кровообращения, тем самым положительно влияя на церебральную гемодинамику в целом.
Литература
1. НЛ. Афанасьева, В.Ф. Мордовии Диагностика нарушений венозного кровообращения головного мозга у пациентов с гипертонической болезнью//Медицинская визуализация.-2007.-№6.-С.27-31.
1. Л.А. Белова Роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании клинико-патогенетических вариантов гипертонической энцефалопатии//Жур-нал неврологии и психиатрии.-2012.-№6.-С.8-13.
1. И.А. Булдакова, АА. Григоренко, Изменения артериального сосудистого русла при хронической обструктивной болезни легких//Дальневосточный медицинский журнал.-2011.-№4.-С.115-118
1. М.Ф. Киняйкин, Г.И. Суханова, И.В. Наумова, ТА. Кузнецова, АЯ. Овчинников, Н.П. Княженская Некоторые аспекты диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких / / Медицинский совет. — 2010. — №1-2. - С.45-53.
1. Т.С. Мищенко, И.В. Здесенко Терапевтические возможности коррекции венозных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии//Международный неврологический журнал.-2013.-№2.-С.141-146.
1. М.В. Путилина, Н.Ю. Ермошкина Венозная энцефалопатия. Возможности диагностики и лечения//ЖЖурнал неврологии и психиатрии.-2013.-№9.-С.89-93. 1. Л.А. Савельева, АА. Тулупов Особенности венозного оттока от головного мозга, по данным магнитно-резонансной ангиографии//Вестник Новосибирского государственного университета.-2009.-№7.-С.36-40.
1. С.Е. Семенов, В.Г. Абалмасов Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии//Журнал неврологии и псиатрии.-2000.-№10.-С.44-50.
1. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses // New Engl. J. Med.-2005.- V. 352.-P.1791-1798.
1. Liauw L., Buchem M. A., Spilt A et al. MR angiography of the intracranial venous system // Radiology.-2000.-Vol.3.-P.678-683.
Клинико-гемодинамические особенности поражения нервной системы у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких
И.В. Кунцевская
В статье представлены результаты исследования пациентов по данным магнитно-резонансной ангиографии и допплерографии у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких. Сделан вывод о нарушение как артериального, так и венозного звеньев кровообращения. Выявлена целесообразность применения препарата диосмина.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, церебральная гемодинамика, магнитно-резонансная ангиография, диосмин.
Clinical-hemodynamic characteristics of the nervous system in patients with chronic obstructive pulmonary disease
I.V. Kuntsevskaya
In the article the results of research of patients are presented from data of magnetic-resonance angiography and doppler sonography for patients with chronic obstructive pulmonary disease. A conclusion is done at violation both arterial and venous links of circulation of blood. The conclusion about the feasibility of the drug diosmine in the complex therapy.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, cerebral vascular doppler ultrasound, magnetic rezonans angiography, diosmin.
