CC BY
16
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Гапон Л.И., Жевагина И.А., Петелина Т.И., Калинина В.А.
Тюменский кардиологический центр, Тюмень
Резюме
В исследование было включено 56 пациентов (средний возраст — 51,8±0,8 год) с метаболическим синдромом (МС). Группа контроля представлена 22 пациентами (средний возраст — 49,27±1,78лет) без метаболических нарушений. Пациентам обеих групп проводилось суточное мониторирование АД. Исследование показало, что у больных артериальной гипертонией (АГ) с МС имелись нарушения суточного профиля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и двойного произведения (ДП — АД х ЧСС/100) в течение всех временных интервалов (сутки, день, ночь), что усугубляет гемодинамическую нагрузку на сердце и способствует нарастанию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Степень повышения АД приводит к утяжелению МС, поскольку при АГ III степени у больных АГ с МС наблюдается достоверно более значимое повышение САД (сутки, день, ночь) и вариабельности САД (день, ночь). Следовательно, АГ вносит большой вклад как в формирование МС, так и в его прогрессирование.
Ключевые слова: артериальная гипертония, особенности гемодинамики, метаболический синдром.
Метаболический синдром (МС) представлен несколькими факторами риска ИБС: артериальной гипертонией (АГ), абдоминальным ожирением, дислипидемией и инсулинорезистентностью, которая проявляется либо нарушением теста толерантности к глюкозе (НТГ), либо формированием инсу-линнезависимого сахарного диабета (ИНСД) [6]. Сочетание компонентов МС усугубляет их патоген-ность не только в отношении ИНСД, но и существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [3, 5]. Основным компонентом МС принято считать инсулинорезистентность (ИР), однако считается, что ИР и АГ патогенетически взаимосвязаны, и ключевым моментом этой связи является повышение активности симпатической нервной системы (СНС) [1]. Известно, что с усилением активности СНС связаны гипертрофия миокарда левого желудочка, аритмии, которые также способствуют риску сердечно-сосудистых осложнений.
По данным Фремингемского исследования, при любом уровне АД риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 2 раза при наличии сахарного диабета (Metabolic aspects of Hypertension) [13].
Целью исследования явилось изучение клини-ко-гемодинамических особенностей АГ при форми-ро ва нии МС.
Материалы и методы
В исследование было включено 78 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 36 до 64 лет. Из них у 56 пациентов (27 мужчин и 29 женщин) был диагностирован МС (АГ, ИНСД, дислипиде-мия, абдоминальное ожирение). Средний возраст больных — 51,86+0,81 год.
Критерием включения больных в группу исследования было обязательное наличие АГ и ИНСД. Верификация диагноза АГ осуществлялась на осно-
вании критериев ВОЗ/МОГ (1999). АГ I степени диагностировали при уровне САД в покое 140-159 мм рт. ст., ДАД 90-99 мм рт. ст., АГ II степени — при уровне САД в покое 160-179 мм рт. ст., ДАД 100-109 мм рт. ст., АГ III степени- при уровне САД > 180 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст.
Диагноз и тип сахарного диабета также устанавливали согласно критериям ВОЗ. Обязательным условием являлось наличие удовлетворительной кли-нико-лабораторной компенсации сахарного диабета в соответствии с критериями European Niddm Policy Group [9]. Для выявления дислипидемии у всех больных определяли уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеи-дов высокой плотности (ХС ЛПВП) и ХС липопро-теидов низкой плотности (ХС ЛПНП), рассчитывали коэффициент атерогенности. Для выявления аб-до ми наль но го ожи ре ния всем боль ным вы пол ня -лось антропометрическое обследование, которое включало расчет отношения объема талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) и расчет индекса массы тела (ИМТ). Абдоминальное ожирение выставлялось при величине ОТ/ОБ>0,95 у мужчин и > 0,80 у женщин при ИМТ более 25 кг/м2.
У всех обследованных пациентов основной группы имелось абдоминальное ожирение и нарушения липидного обмена.
Длительность АГ у больных с МС составила 11,45+1,1 лет, длительность ИНСД — 6,73+0,73 года.
Таким образом, у всех включенных в исследование пациентов ИНСД развился на фоне имеющейся АГ.
Группа сравнения состояла из 22 пациентов с АГ I-III степени (9 мужчин, 13 женщин), средний возраст — 49,27+1,78 лет, без метаболических нарушений (отсутствие ИНСД и отягощенной наследственности по сахарному диабету). ИМТ у пациентов этой группы составил 25,0+0,28 кг/м2. Длитель-
26
-е-
Гапон Л.И. — Kлинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертонии
ность АГ у этих пациентов составила 8,0±1,6 лет. Для более четкой характеристики АГ как компонента МС, с одной стороны, и фактора риска ИБС, с другой, всем пациентам основной и контрольной группы проведены нагрузочные тесты (тест чреспи-щеводной стимуляции, сцинтиграфия миокарда, велоэргометрическая проба; участи больных проведено суточное мониторирование ЭКГ) для исключения ИБС. В исследование были включены только пациенты с отсутствием клиники стенокардии и с отрицательными нагрузочными пробами.
Специальное исследование у этих пациентов включало проведение суточного мониторирования АД (СМАД) и эхокардиографии (ЭхоКГ). СМАД вы пол ня лось в ос нов ной груп пе на фо не ком пен са -ции или субкомпенсации ИНСД на аппарате фирмы Meditech. Режим сна и бодрствования устанавливали на основании дневников пациентов [2]. СМАД ос нов ной груп пы и груп пы срав не ния вы -полняли на фоне отмены гипотензивной терапии. ЭхоКГ проводили на аппарате «Aloca SSD-650» (Япония). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивали по формуле R.V. Devereux:
ММЛЖ=0,8х[1,04х(МЖП+ЗСЛЖ+ КДР)3-КДР3]+0,6(г/м).
Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался, как процентное отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (BSA), где
BSA(м2)=0,0001х(71,84)х(V)0'425х(R)0'725. V(rn-), R (см).
Гипертрофию миокарда ЛЖ диагностировали, если ИММЛЖ > 116 г/м2 у мужчин и > 104 г/м2 у женщин [8].
Статистическая обработка проведена с помощью стастистических программ SPSS for Windows (версия 10.0.5). Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный критерий Стьюдента или U-кри-терий Манна-Уитни. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М±SE), вне зависимости от использовавшегося критерия.
Результаты и обсуждение
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, длительности АГ, офисному систолическому (САД) и диастолическо-му (ДАД) артериальному давлению. Офисное АД у пациентов основной группы составило: САД — 155,24± 1,91, ДАД - 96,2±0,98 мм рт. ст.; группы сравнения: САД - 155, 23±3,13, ДАД - 98,86±1,43 мм рт. ст. Для более четкой гемодинамической характеристики больных АГ с МС была также проведена рандомизация и по среднесуточным показате-
лям АД- В основной группе показатели САД составили: сутки — 141,73+1,93, день — 146,57+1,92, ночь
- 132,87+2,26; показатели ДАД: сутки - 84,53+1,19, день - 88,42+1,24, ночь - 78,16+1,67 мм рт. ст. В группе сравнения показатели САД составили: сутки
- 140,88+1,62, день - 145,80+1,74, ночь -130,32+2,0; ДАД: сутки - 86,09+1,69, день -90,20+1,84, ночь - 77,41 + 1,86 мм рт. ст. Следовательно, представленные группы были сопоставимы не только по офисному, но и по среднесуточному, среднедневному и средненочному САД и ДАД.
Анализ параметров СМАД показал, что пациенты АГ с МС не отличались от больных группы сравнения и по индексу времени и индексу площади. Вариабельность АД (кратковременная изменчивость АД в течение суток) определялась по стандартному отклонению (STD). По данным зарубежных авторов, данный показатель коррелирует с поражением органов мишеней и риском сердечно-сосудистых осложнений [11]. Мы отметили только статистически достоверное повышение ночной вариабельности САД у больных АГ с МС (12,31+0,6 против 10,42+0,61 мм рт. ст., р=0,06).
СМАД дает возможность проанализировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в различные временные интервалы и вычислить двойное произведение (ДП), которое определяется по формуле (АД х ЧСС)/100 [4]. ДП характеризует степень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему и теснее связано, чем его составляющие по отдельности, с нейрогуморальным статусом, выраженностью эндотелиальной дисфункции, потребностью миокарда в кислороде, тромбообразованием и другими патофизиологическими процессами [7, 10, 12, 14]. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Представленные нами данные свидетельствуют о достоверном повышении среднесуточной, среднедневной и средненочной ЧСС у больных АГ с МС, а также об увеличении среднесуточного, среднедневного и средненочного ДП.
В настоящее время большое значение придается нарушениям суточного профиля АД, который определяется по суточному индексу (СИ). СИ - показатель, характеризующий снижение АД в ночные часы (в норме он составляет 10-20%). Недостаточное снижение АД во время сна (СИ < 10%) и ночную гипертонию (СИ < 0%) зарубежные исследователи рассматривают как независимый фактор риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка и сердечно-сосудистых осложнений [15]. Изменение суточного профиля АД представлено на рис. 1. Из рисунка видно, что у больных АГ с МС значительно чаще наблюдаются нарушения суточного профиля АД (73,21%) по сравнению с пациентами конт-
27
è—
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
Таблица 1
Характеристика ЧСС и двойного произведения у больных с метаболическим синдромом
Таблица 2
Характеристика САД и ДАД (по данным СМАД) у больных АГ III степени с метаболическим синдромом
Показатели Боль ные АГ (n=22) Боль ные АГ с МС (n=56)
ЧСС (сутки) 72,61±2,03 80,19±1,24***
ЧСС (день) 76,94±2,31 85,52±1,25***
ЧСС (ночь) 64,68±2,04 69,92±1,48*
ДП (сутки) 102,32±3,12 113,99±2,58**
ДП (день) 112,22±3,64 125,66±2,70**
ДП (ночь) 83,72±2,74 93,34±2,73**
Примечание: < 0,05; **ф< 0,01; ***ф < 0,001
рольной группы (40,91%). Гипертрофия миокарда отмечена у 73,21% больных АГ с МС и 63,63% больных АГ группы сравнения.
Для оценки роли АД в нарушениях гемодинамики у больных АГ с МС мы проанализировали показатели СМАД в зависимости от степени АГ. Преобладающее большинство пациентов были представлены АГ II степени (44,6%) и АГ III степени (48,21%). Группа сравнения по степени АГ также была сопоставимой (II степень — 54,5% , III степень — 40,91%). Исследование показало отсутствие различий между основными показателями СМАД (САД и ДАД сутки, день, ночь; ИВ САД и ДАД; ИП САД и ДАД) у больных АГ II степени с МС и АГ II степени группы сравнения. Тем не менее, анализ указанных выше параметров у больных АГ III степени с МС показал существенные отличия (табл. 2), которые заключаются в достоверном повышении САД (среднесуточного, среднедневного и средне-ночного). Аналогичные показатели ДАД были оди-на ко вы ми у па ци ен тов обе их групп. ИП САД был также достоверно выше у больных АГ с МС во все временные интервалы, а ИВ САД был достоверно выше у этих пациентов только в ночные часы. Дневная и ноч ная ва ри а бель ность САД и днев ная ва ри а -бельность ДАД были также достоверно выше у этой категории пациентов. Зависимость ММЛЖ и
Показатель, Боль ные АГ III Боль ные АГ III p1-2
мм рт. ст. степени сте пе ни с МС
(n=12) (n=26)
САД (сутки) 142,16±1,89 151,31±2,45 0,02
САД (день) 147,23±2,18 156,25±2,57 0,03
САД (ночь) 130,54±2,60 142,22±3,16 0,007
ДАД (сутки) 91,34±1,32 88,81±1,89 Н/д
ДАД (день) 96,06±1,22 92,64±2,02 Н/д
ДАД (ноч.) 80,71±2,50 81,68±2,07 Н/д
ИММЛЖ от величины суточного профиля САД и ДАД представлена в табл. 3. Из представленных данных следует, что у больных АГ с МС при нарушении суточного профиля САД и ДАД наблюдается достоверное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ.
Заключение
Таким образом, рассматривая АГ, как один из значимых компонентов МС и фактор риска ИБС, можно отметить, что вклад АГ определяется, прежде всего, нарастанием ЧСС во все временные интервалы (сутки, день, ночь) при формировании МС. За счет нарастания ЧСС у больных АГ с МС происходит рост двойного произведения, что усугубляет ге-модинамическую нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Повышение ЧСС, очевидно обусловленное нарушением вегетативной регуляции, способствует росту вариабельности САД, прежде всего — в ночные часы. Нарушение суточного профиля АД у больных АГ с МС является следующим компонентом, подчеркивающим вклад АГ в прогрессирование заболевания при МС, поскольку при нарушении суточного профиля как САД, так и ДАД, достоверно чаще отмечена гипертрофия миокарда левого желудочка и увеличение ИММЛЖ. Наконец, степень повышения АД также приводит к утяжелению МС, поскольку при нарастании АД до АГ III степени наблюдаются достоверно более высокие показатели среднесу-
Больные АГ
59%
41%
Больные АГ с МС
27%
73%
Ненарушенный суточный профиль Нарушенный суточный профиль Рис 1 Характеристика суточного профиля АД у больных АГ с метаболическим синдромом
28
"О"
Гапон Л.И. — Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертонии
Таблица 3
ММЛЖ и ИММЛЖ у больных АГ с МС в зависимости от суточного профиля САД и ДАД
Показатель Ненарушенный суточный профиль Нарушенный суточный профиль
АГ АГ с МС АГ АГ с МС
По САД ММЛЖ 248,82±18,88 231,93±10,25 199,97±15,08 246,54±6,16***
ИММЛЖ 135,75±9,82 115,99±4,85 108,58±7,73 125,20±2,43*
По ДАД ММЛЖ 253,78±18,69 237,98±6,48 199,45±15,34 245,20±8,00***
ИММЛЖ 137,57±10,26 123,54±3,42 109,23±7,45 121,45±3,14*
Примечание: *-p < 0,05; ***-p< 0,001
точного, среднедневного и средненочного САД при
отсутствии достоверного отличия по сравнению с
контрольной группой по ДАД и повышение как
дневной, так и ночной вариабельности САД.
Литература
1. Боровков Н.Н., Сидорова Н.В. Вегетативная регуляция артериального давления у больных артериальной гипертонией с инсу-линнезависимым сахарным диабетом// Клиническая медицина. 1999. № 12. С. 40-42.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение// М. 1999. С. 70-73.
3. Мельниченко Г.А., Пышкина ЕА. Ожирение и инсулинорезис-тентность — факторы риска и составная часть метаболического синдрома// Терапевтический архив. 2001. № 12. С. 5-8.
4. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Анализ суточных профилей «двойного произведения» в оценке эффективности и безопасности антигипертензивных лекарств//Российский кардиологический журнал 2000. N 4.(24). С.52-55.
5. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Абдоминальное ожирение у больных артериальной гипертонией: атерогенные нарушения в системах транспорта липидов и обмена углеводов// Российский кардиологический журнал. 2001. № 5 (31). С. 16-20.
6. Петрова Т.В., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. и др. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гипе-ринсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе//Кардио-логия. 2001. № 2. С. 30-33.
7. Bassiouny H.S., Zarina C.K., Kadowaki M.H. et. al. Hemodynamic stress and experimental aortoiliac atherosclerosis// J. Vasc. Surg. 1994. V.19. P. 426-434.
Следовательно, АГ вносит весомый негативный вклад как в формирование МС, так и в его прогрес-сирование, причем, ключевая роль в этих процессах принадлежит повышению ЧСС и САД.
8. Devereux R.B., Dahlof B., Levy D. et al. Comparison of enalapril versus nifedipine to decrease left ventricular hypertrophy in systemic hypertension (The PRESERVE Trial) // Am. J Cardiol 1996. V. 79. P. 61-65.
9. European Diabetes Policy Group 1998. A desktop guide to Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus // Diabetic Med. 1999. V.16. P. 253-266.
10. Falk E. Why do plaques rupture? Circulation// 1992. V. 86. P. 11140-11142.
11. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability// J. Hypertens. 1993. V.11. P. 1133-1137.
12. Lund-Johansen P. Blood pressure and heart rate responses during physical stress in hypertension — modifications by drug treatment// Eur. Heart J. Suppls. 1999. Suppl. B. P. 10-17.
13. Metabolic Aspects of Hypertension / Ed. Norman M. Kaplan. Science Press. 1994. London, UK.
14. Nabel E.G., Selwyn A.P., Ganz P. Paradoxical narrowing of atherosclerotic coronary arteries induced by increases in heart rate//Circulation. 1990. V 81. P. 850-859.
15. Sihm I., Schroeder P., Aelkjaer C. et. al. The relation between peripheral vascular structure, left ventricular hypertrophy and ambulatory blood pressure in essential hypertension//Amer. J. Hypertens. 1995. V. 8, Pt. 1. P. 987-996.
Abstract
The trial included 56patients (mean age 51.8±0.8) with metabolic syndome (MS): arterial hypertension — AH (mean stage of AH 11.45±1.1 yrs), non-insuline-dependent diabetes mellitus (mean stage 6.7±0.7 yrs), abdominal adiposity, and dyslipidemia. The control group consisted of 22 patients (mean age 49.27±1.78) without metabolic abnormalities. 24-hour BP monitoring was performed in both groups. AH patients with MS demonstrated abnormalities in daily profile of heart rate (HR) and double product (DP, BPx HR /100) during all temporal intervals (whole day, day- and nighttime). This enhanced hemodynamic load on the heart and facilitated progression of left ventricular myocardial hypertrophy (LVMH). Advanced stage of high BP made MS more severe: Stage III AH patients with MS demonstrated significantly greater increase in systolic BP (SBP) (whole day, day- and nighttime) and SBP variability (whole day, day- and nighttime). Therefore, AH is an important factor in MS pathogenesis and progression.
Keywords: arterial hypertension, metabolic syndrome, 24-hour blood pressure monitoring.
Поступила 12/04-2002
