CC BY
29
© Е.Н. Украинец, 2006
УДК 616.12-008.331.1.127:615.225.2
Е.Н. Украинец
ЭКСПЕРТИЗА РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА УПАЦИЕНТОВ САРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕПРИЕМА ЭПРОСАРТАНА
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ (зав. - проф. В.В. Трусов) ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Целью исследования явилось изучение влияния эпросартана на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями. Терапию эпросартаном получали 42 больных в течение 24 нед. после 14-дневного плацебо-периода. Оценивали данные эхокардиографии с доплеровским анализом диастолической функции, уровень гликированного гемоглобина, инсулина плазмы и С-пептида, показатели среднедневной гликемии и инсулинорезистентности. Эпросартан обладал выраженным гипотензивным эффектом, улучшал гемодинамические показатели, состояние микроциркуляции, уменьшал инсулинорезистентность. Ключевые слова: эпросартан, сердечно-сосудистоеремоделирование, артериальная гипертония.
EXPERTISE REMODELING HEART IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND METABOLIC BREACHES: RESPONSE TO THERAPYEPROSARTAN
E.N. Ukrainez
'Ше aim of this study was to evaluate the effect of the eprosartane on cardiovascular remodeling processes in patients with arterial hypertension and metabolic breaches. Fourty two patients received therapy with eprosartane for 24 weeks after 14-day placebo use. Data of echocardiography with doppler study of diastolic function, the levels ofHbAlC, plasma insulin, C-peptide, and mean daily glucose, and insulin resistance were assessed. Eprosartan showed a marked antihypertensive effect, improved microcirculation, and diminished insulin resistance, there excellent tolerance and metabolic neutrality. Eprosartan produced a significant effect on remodeling processes of the heart in patients with arterial hypertension.
Key words: eprosartan, cardiovascular remodeling, arterial hypertension, insulin resistance.
В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения России и всего мира. Нередко артериальная гипертония (АГ) сочетается с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, такими как: дислипидемия, гиперурикемия, нарушения углеводного обмена, ожирение, что осложняет течение заболевания и увеличивает число летальных исходов[5,7-,9]. Рекомендации Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2003 г. указывают на исключительную важность оценки повреждения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией [1,15]. Однако важность оценки поражения органов-мишеней у больных АГ определяется не только позицией риска, но и необходимостью динамического наблюдения за пациентами в процессе проводимой антигипертензивной терапии. Весьма перспективным у больных АГ и метаболическими нарушениями является применение блокатора рецепторов AT II - эпросартана (TeBeTeH®,”Solvay Pharma”) [2,3,6,8,17].
Однако если антигипертензивная активность эпросартана доказана, то влияние его на процессы сердечнососудистого ремоделирования и метаболические нарушения у больных АГ требует дальнейшего изучения, что и послужило целью нашего исследования.
Целью настоящего исследования явилась экспертиза сердечно-сосудистого ремоделирования у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями на фоне приёма блокатора рецепторов ангиотензина II
- эпросартана.
Материалы и методы исследования. По специально разработанным критериям включения пациентов в программу нашего исследования было отобрано 42 больных (22 женщины и 20 мужчин) с АГ в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 51,7±2,7 года). Среди обследованных больных I степень повышения АД наблюдали у 23 человек, II степень - у 19 человек (по классификации ДАГ-2,2004 г.). Длительность АГ колебалась от 2 до 7 лет (4,8±2,1 года). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе составил 30,4±0,9 кг/м2.
Перед включением в исследование все больные по-
лучали необходимые сведения по АД, режиму питания и физической нагрузке. За 14 дней на добровольной основе пациентам были отменены гипотензивные препараты. После выполнения условий, предусмотренных протоколом исследований, все больные получали эпросартан в дозе 600 мг 1 раз в сутки. При необходимости пациентам назначали дополнительно 12,5 мг гипотиазида. Продолжительность терапии составила 6-8 месяцев. Жалобы больных до исследования и после лечения эпросартаном оценивались на основании проведенного нами тестирования по вопроснику ВОЗ (вариант 1999 г.), который включает в себя 22 вопроса, и по оценке динамики индекса общего самочувствия по 100 балльной шкале.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием системы “Кардио-техника-4000АД”. Анализировались средние показатели за дневные и ночные часы систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, суточный профиль АД, индекс времени гипертензии (ИВ САД, ИВ ДАД), вариабельность АД (В САД, В ДАД), коэффициент отношения остаточного эффекта к максимальному, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) [4,10].
Изучали центральную гемодинамику на эхокарди-ографе “АЕОКА” 88Б-660 (Япония) по общепринятой методике с определением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), фракции выброса (ФВ), конечного систолического и диастолического объемов сердца (КСО, КДО), толщины задней стенки (ТЗС) левого желудочка в диастолу, внутреннего диаметра левого желудочка (ВДЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС). Расчёт массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) проводили по формуле К.. Беуегеих (1995г.) [13]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле Б. БоЫов. На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: нормальная геометрия - ИММЛЖ<Н ОТС<0,45; концентрическое ремоделирование (КРЛЖ)
Таблица 1
Динамика показателей СМАД у больных АД при лечении эпросартаном
Показатель Исходно Через 3 мес Через 6-8 мес
Суточные
САД, мм рт. ст. 168,1±3,2 146,7±2,5И 145,4±2,1и
ДАД, мм рт. ст. 100,6±3,4 88,9±3,1* 88,4±2,3*
Дневные
САД, мм рт. ст. 175,5±4,3 154,1±2,4И 152,8±2,1и
ДАД, мм рт. ст. 105,5±4,1 94,1±2,7* 93,7±2,3*
ИВ САД, % 90,7±7,8 63,1±9,0* 62,2±9,9*
ИВ ДАД, % 82,6±6,7 48,8±8,8* 47,1±9,5*
В САД мм рт. ст. 23,3±5,3 11,2±3,1* 10,8±4,0*
В ДАД мм рт. ст. 14,1±4,8 7,6±4,4* 7,1±4,9*
Ночные
САД, мм рт. ст. 160,3±3,5 136,6±2,1и 135,2±1,8И
ДАД, мм рт. ст. 94,1±3,9 82,1±2,2* 81,6±2,5*
ИВ САД, % 97,2±2,2 65,5±5,8* 61,2±6,6*
ИВ ДАД, % 90,1±7,9 45,3±9,0* 40,4±5,9*
В САД мм рт. ст. 15,7±2,6 9,8±3,8 9,5±2,2*
В ДАД мм рт. ст. 12,3±2,0 9,5±2,5 9,1±2,9*
Примечание. *- р<0,05; **- р<0,01.
- ИММЛЖ<М, ОТС>0,45; концентрическая гипертрофия (кГЛЖ) - ИММЛЖ>М, ОТС>0,45; эксцентрическая гипертрофия (эГЛЖ) - ИММЛЖ>М, ОТС<0,45. В качестве верхних границ ИММЛЖ использовали значения, полученные De Simone [12]: 104 г/см2 для женщин и 117 г/см2 для мужчин. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по отношению максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А), времени изоволюмиче-ского расслабления левого желудочка (ВИР).
Для обработки результатов исследования использовали метод вариационного анализа с определением t-критерия Стьюдента при помощи программы Excel 7.0. Данные представлены в виде М±т. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05.
Прием эпросартана улучшил показатели качества жизни больных АГ, на основании результатов проведенного нами тестирования, позволяющего оценить работоспособность, физическую активность, психическое состояние и социальную адаптированность больного. Отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни на фоне 6-8-месячной терапии эпросартаном у 86,6% пациентов (р<0,05). По оценке динамики индекса общего самочувствия - 100 балльная шкала: до назначения эпросартана индекс составлял 38,3 балла, а после проведенного курса лечения эпросартаном в дозе 600 мг/сут.
- 65,2 балла (р<0,05).
Исходное клиническое САД составило 160,3±2,8 мм рт. ст., ДАД - 98,9±1,5 мм рт. ст., ЧСС - 75,3±2,2 уд/мин. Так, на протяжении 6-8 мес. терапии эпросартаном клиническое САД составило 145,8±2,8 мм рт. ст. (р<0,05) у 73% больных, а у 27% - удалось достигнуть целевого уровня АД
- 127,4±4 мм рт. ст. (р<0,05). К концу 8-го месяца лечения эпросартаном клиническое ДАД достоверно снизилось до 87,3±4,1 мм рт. ст. (р<0,05). При этом достоверных изменений ЧСС отмечено не было 72,5±2,2 уд/мин.
Анализ показателей СМАД также выявил высокую гипотензивную эффективность эпросартана в ходе 6-ме-
Таблица 2
Динамика типов суточных профилей АД у больных АГ в результате 6-месячной терапии эпросартаном (в аб/%)
Тип профиля САД ДАД
до лечения после лечения до лечения после лечения
Dipper 13/31 28/67 12/28 33/79
Non-Dipper 26/62 14/33 25/60 9/21
Night-peaker 3/7 - 3/7 -
Over-dipper - - 2/5 -
сячной терапии, причём достоверные изменения наблюдали уже к 3-му месяцу лечения. При достоверном снижении среднедневных и средненочных значений САД и ДАД отмечено значительное уменьшение индекса времени гипертонии (см. табл. 1).
В процессе 6-8-месячного лечения эпросартаном отмечена положительная динамика суточных профилей АД. Так, для САД произошло увеличение числа пациентов с суточной кривой dipper за счёт уменьшения non-dipper и исчезновения night-peaker, а для ДАД прирост пациентов с суточной кривой dipper был обусловлен уменьшением пациентов с non-dipper и исчезновением night-peaker и over-dipper (см. табл. 2).
Анализ ЭхоКГ-параметров у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями показал (см. табл. 3), что к концу 6-8 месяцев приёма эпросартана в дозе 600 мг/сут зафиксирована положительная динамика показателей систолической и диастолической функции левого желудочка. В частности, ФВ возросла на 21,3% (р<0,05). КСО, составлявший до лечения 60,6 мл, уменьшился под влиянием эпросартана до 56,3 мл (7,1%, р<0,05), а КДО - со 141,6 до 118,2 мл (16,5%, р<0,05). Достоверно уменьшились КДР ЛЖ и КСР ЛЖ (на 7,2%, р<0,05 и 6%, р<0,05), а также уменьшение толщины МЖП и ЗС ЛЖ сократились на 17,1 и 16,9% соответственно. В то время как внутренний диаметр левого желудочка уменьшался лишь на 8%, ММЛЖ достоверно уменьшилась с319,3 до 262,8 г (11,4%, р<0,05), а ИММЛЖ - на 16,4%, р<0,05.
Таблица 3
Динамика морфофункциональных параметров сердца у больных АГ в процессе терапии эпросартаном
Показатель Исходно Через 6-8 мес
ФВ, % 53,8±1,03 68,4±1,32*
КДО, мл 141,6±2,83 118,2±2,31*
КСО, мл 60,6±1,48 56,3±2,15*
КДР, мм 54,2±1,04 50,3±1,04*
КСР, мм 42,7±1,32 40,1±1,07*
ТЗС, мм 11,8±0,6 9,8±0,44*
ВДЛЖ, мм 54,3±1,7 50,2±0,7
ТМЖП, мм 12,8±0,2 10,6±0,1*
ОТС, % 51,2±1,2 46,6±1,8*
ОПС, дин«с«см-5 1564,5±89,4 1311,7±83,3*
ММЛЖ, г 319,3±12,3 262,8±13,9*
ИММЛЖ, г/м2 172,0±8,31 143,7±4,42*
Е/А 0,92±0,02 1,01±0,07*
ВИР, мсек 91,9±2,03 82,4±1,63*
Примечание. *- р<0,05.
Таблица 4
Динамика геометрических типов левого желудочка в процессе лечения эпросартаном у больных АГ (в аб/%)
Геометрический тип Исходно Через 6-8 мес.
Норма 8/19 13/30
КРЛЖ 11/26 13/30
кГЛЖ 10/24 10/25
эГЛЖ 13/31 6/15
При оценке диастолической функции выявлен достоверный прирост соотношения E/A к 6-му месяцу лечения эпросартаном - 8,9%, р<0,05, при этом наблюдали достоверное снижение ВИР - 10,3%, р<0,05 (см. табл. 3).
Исходно только 8 (19%) больных АГ имели нормальную геометрию ЛЖ, 11 (26%) - концентрическое ремо-
делирование, 11 (26%) - концентрическую гипертрофию ЛЖ, 12 (29%) - эксцентрическую ГЛЖ. Терапия эпросартаном в течение 6-8 месяцев в дозе 600 мг/сут привела к увеличению числа пациентов с нормальной геометрией ЛЖ, значительному уменьшению пациентов с эксцентрической ГЛЖ (см. табл. 4).
В ходе исследования выраженных побочных эффектов при приеме эпросартана в дозе 600 мг/сут не наблюдали.
Таким образом, эпросартан обладает выраженным гипотензивным эффектом и значительно улучшает качество жизни пациентов. В нашем исследовании также отмечена способность эпросартана снижать ММЛЖ, приводя к увеличению числа пациентов с АГ с нормальной геометрией левого желудочка, улучшать гемодина-мические показатели. Кроме того, эпросартан обладает отличной переносимостью.
Литература:
1. АлександровА.А., ПоддубскаяЕ.А., Кухаренко С.С. Ремоделированиемиокарда у болъныхсметаболическим синдромомХ: Роль определенных компонентов // II Российский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. - Москва, 2002. - С. 120-121.
2. Александров А.А. Диабетическое сердце: схватка за митохондрий // Consilium medicum. - 2003. - том 5, №9. - С. 509-513.
3. АлександровА.А. Статины и сахарный диабет: стабилизация араспадающихся”бляшек?// Consilium medicum. - 2003. - том 5, №9. - С. 515-519.
4. Бакшеев В.И. Клинические и методические аспекты мониторирования артериального давления // РМЖ. - 2001. - Т. 322, №11.-С. 36-38.
5. КобалаваЖ.Д., КотовскаяЮ.В. Артериалънаягипертония2000: ключевые аспекты диагностики, клиники илечения. - М.: Фртэ APT, 2001. - 208 с.
6. НебиеридзеД.В., Камышова Т.В. Метаболическиеэффекты Теветена (эпросартана) - блокаторарецепторов ангиотензинаПу больных с артериальной гипертонией // Практикующий врач. - 2001. - №20. - С. 46-48.
7. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российскиерекомендации (второй пересмотр)- Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). - 2004. - №6. - 20 с.
8. Сидоренко Б.А., Иосава И.К., Киктев В.Г., ПреображенскийД.В. Блокаторы ATl-ангиотензиновыхрецепторов как новая группа антигипертензивных препаратов//Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - Т.8, №6. - С. 38-45.
9. Смирнова Е.Н. Метаболический синдром как совокупность факторовриска сердечно-сосудистых осложнений// Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика: Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации, 26-28 марта 2003 г. - Пермь, 2003. - С. 229-233.
10. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнова В.В., Андреева П.В. Клиническоезначение суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии // Уральский кардиологический журнал. - 2000. -№1,- С. 31-37.
11. Baldwin D.S. 'Ше angiotensin II typel receptor antagonists: a new class of progressive glomerular damage // Kidney Int. - 1982. - Vol. 21. - P. 109-120.
12. De Simone G, Daniels S.R, Devereux R.B et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assessment ofallomet-ric relations and impact ofoverweight. JAm Coll Cardiol 1992; 20 (5): 1251 - 60.
13. Devereux R.B., Reicher N. Echocardiographic determination ofleft ventricular mass in man. Circulation 1977; 55: 613-8.
14. Gavras I., Gavras H. Effects of eprosartan versus enalapril in hypertensive patients on the rennin-angiotensin-aldosterone system and safety parameters: resultsfrom a26-week, double-blind, multicentrestudy// Curr. Med. Res. Opin. - 1999. - Vol. 15, №1. - P. 15-24.
15. Guidelinesforthe managementofarterialhypertension. JHypertens2003;21:1011 -53.
16. Ilson B.E., Martin D.E., Boike S.C. 'Ше effects of eprosartan, an angiotensin II At 1 receptor antagonist, on uric acid excretion in patients with mild to moderate essential hypertension // /. Clin. Pharmacol. - 1998. - Vol. 38, №5. - P. 437-441.
17. Puig J.G., Mateus E, Buno A., Ortega R., Rodriguez F., Dal R. Effect of eprosartan and losartan on uric acid metabolism in patients with essential hypertension -R//J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17, №7. - P. 1033-1039.
