CC BY
36
’2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
мендовано обследование в НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова).
В результате обследования диагноз саркоидоза поставлен 32 больным. В этой группе больных преобладали женщины (24 человека или 75%) в возрасте от 26 до 63 лет.
Острое начало заболевания по типу синдрома Лёфгрена наблюдалось у 4 пациентов (12,5%) из 32 (все 4 пациента — женщины). Первично-хроническое течение саркоидоза было в 28 случаях. У всех 32 пациентов рентгенологически наблюдались изменения в легких в виде лимфоаденопатии внутригрудных лимфатических узлов и/или диссеминации легочной ткани. В 4 случаях рентгенологические изменения носили односторонний характер. По классификации К. \Vurm больных с саркоидозом 1-й стадии в данный группе было 3 человека; с саркоидозом 2-й стадии — 24 человека; с саркоидозом 3-й стадии — 5 человек.
В соответствии с клинической ситуацией всем больным проводились необходимые рентгенологические, лабораторные, функциональные методы обследования (рентген-томография средостения, КТ органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, спирография, иммунологические анализы).
Для морфологического подтверждения диагноза использовались биопсия кожи (при наличии изменений), биопсия периферических лимфатических узлов, бронхоскопия с чрез-бронхиальной биопсией легких и торакоскопия с биопсией.
Изменения на коже различного характера наблюдались у 8 пациентов, всем была выполнена биопсия кожи. Специфические изменения в виде гранулем «саркоидного» типа выявлены в 3 случаях.
Биопсия периферических лимфатических узлов выполнена 2 больным (подключичные и поверхностные шейные лимфатические узлы), у одного при этом получены при ги-
стологическом исследовании эпителиоидные гранулемы без некроза.
В одном случае, при подозрении на онкозаболевание легких с метастазированием, выполнена пункционная биопсия печени. В препарате ткани печени обнаружены множественные «саркоидные» гранулемы. Лечение этого пациента глюкокортикостероидами привело к положительному клиническому и рентгенологическому результату при контрольном обследовании через 1 и 3 месяца. Бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией легкого выполнена 17 пациентам, из них в 7 случаях (41%) удалось морфологически подтвердить диагноз саркоидоза. Вероятно, при дальнейшем использовании этой методики процент подтверждения диагноза этим методом будет увеличиваться.
При неинформативности вышеперечисленных методов верификации диагноза проводилась видеоассоциированная торакоскопия с биопсией. Торакоскопия выполнена 11 пациентам. В 10 случаях (90,9%) получена характерная для саркоидоза гистологическая картина.
Таким образом, из 32 пациентов с саркоидозом диагноз морфологически подтвержден в 17 случаях (53%).
В 15 (47%) случаях диагноз саркоидоза поставлен на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных.
Умерла одна больная с генерализованной формой саркоидоза с поражением сердца. Диагноз был морфологически подтвержден прижизненно результатами биопсии кожи. Поражение сердца подтверждено на аутопсии.
Все пациенты продолжают лечение под контролем пульмонолога. В лечении используются гормональные препараты, витамин Е, иммуномодуляторы и немедикаментозные методы коррекции (плазмаферез).
Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания
Л. В. ИСЛАМОВА, С. Ю. АХУНОВА.
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань (ген. директор — Р. И. Туишев). Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ М3 РФ (зав. кафедрой — проф. А. А. Визель).
Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием во многих органах эпителиоидно-кле-точных неказеифицирующих гранулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов. Одни авторы функциональные изменения при саркоидозе расценивают как рестриктивные нарушения легочной функции, другие — как преимущественно обструктивные. Отсутствует единство мнений в вопросе о параллелях между лучевыми стадиями и функциональными нарушениями, что и стало причиной проведения данной работы.
Целью работы было изучить состояние функции внешнего дыхания у больных с различными лучевыми стадиями саркоидоза и сопоставить выявленные изменения с клиническими проявлениями этого заболевания.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели было обследовано 239 пациентов с саркоидозом органов дыхания в возрасте от 14 до 75 лет (средний возраст 41,8+0,7 года). Среди них были 61 (25,5%) мужчин и 178 (74,5%) женщин. Пациенты были обследованы в период с 1999 по 2003 гг.
Распределение на стадии в соответствии с международной классификацией, основанной на результатах лучевых исследований, приведено на рисунке 1.
Для оценки состояния функции дыхания были использованы аппараты «Vmax 20с» и «Vmax 229» фирмы «Sensor Medics». Всем больным проводили прямую обзорную рентгенографию, а также спиральную РКТ высокого разрешения органов грудной клетки на аппарате «HiSpeed Ct/I» фирмы «General Electric». Ведение баз данных и обработка проводилась на персональном компьютере в среде Windows ХР с помощью программы SPSS-11.
Рис. 1
Распределение обследованных больных по рентгенологическим стадиям 48,10%
стадия 0 стадия I стадия II стадия III стадия IV Больные
Результаты исследования
Сдвиги показателей ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОЕЛ, ООЛ и диффузионной способности легких были умеренно выраженными и имели тенденцию к усугублению только при IV стадии саркоидоза. При IV стадии выявлялось снижение ЖЕЛ на фоне увеличения ООЛ (р<0,05 при сопоставлении с I стадией), связанное, вероятно, с расстройством распределения воздуха в легких на фоне нарушения проходимости мелких бронхов.
На ранних стадиях саркоидоза преимущественное значение имели обструктивные изменения периферических отделов воздушных путей. При 0 и II лучевых стадиях были снижены средние значения МОС75 и СОС25-75- На более
Тема номера: пульмонология
’2 (7) июнь 2004 г.
поздних стадиях саркоидоза регистрировались рестриктив-но-обструктивные изменения вентиляционной способности легких.
Было выявлено, что различия результатов обследования больных саркоидозом I, II стадий и III стадии оказались не столь значительными, как это следовало бы ожидать при сопоставлении с рентгенологической картиной поражения легких, но более существенными при сопоставлении с IV стадией. Показатели форсированного выдоха достоверно отличались при сравнении I и II стадий, а ФЖЕЛ, ОФВ[ и ПОС также при сопоставлении I и II стадий с III и IV стадиями. Показатели БЬСО — при сравнении I и II стадий с III и IV стадиями, так как отмечалось их снижение при III и IV стадиях. Подобная тенденция прослеживалась при анализе показателей Р1тах, а показатель Ретах достоверно отличался при сравнении I с III и IV стадиями, который также был снижен при III и IV стадиях. Показатели РШо и Ре1С02 достоверно отличались при сопоставлении I и II стадий. Показатель сатурации крови кислородом не имел достоверной разницы в зависимости от стадии саркоидоза.
При I стадии встречались снижения показателей форсированного выдоха, сдвиги показателей легочных объемов, снижение показателей диффузионной способности легких, а при 0 стадии у всех пациентов выявлялось снижение показателей МОС75, СОС25-75 и ОЬСО. В тоже время при III стадии с описанием поражения легочной ткани встречалась поразительно ничтожная потеря функции легких. Следовательно, выявление функциональных расстройств при 0 и I лучевых стадиях свидетельствовало о наличии саркоидоз-ных изменений бронхо-легочного аппарата у пациентов без рентгенологически заметного поражения.
В наших исследованиях мы установили, что больные с активным и неактивным саркоидозом отличались по количеству лейкоцитов в периферической крови, величине СОЭ (р<0,05), а также отмечалось статистически достоверное снижение большинства параметров функции внешнего дыхания при активной фазе саркоидоза. При I стадии активного саркоидоза были снижены ФЖЕЛ, ОФВь МОС25, МОС50, СОС25-75 (Р<0,05), в отличие от неактивного. При II стадии все показатели форсированного выдоха, за исключением МОС75при III стадии — ОФВь МОС5оМОС75СОС25-75(р<0,05). Диффузионная способность была достоверно снижена при активном саркоидозе вне зависимости от рентгенологической стадии. Показатели Бр02 и Ртах были достоверно снижены только при II стадии активного саркоидоза, а Ретах при I, II, III стадиях.
Отмечалась общая закономерность снижения параметров функционального состояния аппарата дыхания у больных с более продолжительной длительностью саркоидоза. Достоверно были снижены при давности заболевания более двух лет только показатели МОС75, отношение ООЛ/ОЕЛ и увеличено значение Рюо(р<0,05), а при давности более пяти лет — показатели ФЖЕЛ, ОФВь МОС75, Б1ХО (р<0,05).
Межгрупповые различия средних значений параметров петли поток-объем форсированного выдоха, диффузионной способности легких, максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом
в покое были статистически достоверными при сравнении группы больных без жалоб на одышку и с группами больных с жалобами на одышку. Частота значительных и резких нарушений проходимости мелких бронхов увеличивалась по мере усугубления жалоб на одышку. В группе больных, предъявляющих жалобы на одышку при повседневной физической активности, отмечалось достоверное увеличение показателя активности дыхательного центра и Ре1С02 (р<0,05). Сочетание обструктивной патологии со снижением ФЖЕЛ приводило к наиболее выраженной одышке и, как следствие, к более значительному увеличению Рюо, снижению показателей Рилах и Ретах.
У больных с наличием симптома усталости выявлялось снижение всех показателей форсированного выдоха, Ретах и ОЬСО (р<0,05), в отличие от пациентов без симптома усталости. Чаще встречались и были более значимыми снижение параметров функции внешнего дыхания в подгруппе больных с симптомом усталости, особенно показателей проходимости мелких дыхательных путей — МОС50 и МОС75, Рилах и Ретах.
Более высокие средние значения показателей функционального состояния аппарата дыхания в подгруппе больных с синдромом Лёфгрена по сравнению с пациентами без данного синдрома, вероятно, связаны с тем, что большинство пациентов с синдромом Лёфгрена были в I и II лучевой стадии саркоидоза. Статистически достоверной разницы показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в зависимости от наличия синдрома Лёфгрена выявлено не было.
Из показателей периферической крови только значение величины СОЭ было взаимосвязано со сдвигами показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом. При ускорении СОЭ отмечалось закономерное снижение параметров функционального состояния внешнего дыхания, для ФЖЕЛ, ОФВ, и ОЬСО - р<0,05.
Наличие симптома «матового стекла» на РКТ высокого разрешения приводило к достоверному снижению средних значений параметров форсированного выдоха, за исключением ОФВ,/ФЖЕЛ, ПОС и МОС25. Не было существенных различий показателей вентиляционной способности легких у больных саркоидозом при количестве лейкоцитов периферической крови более 9 X 109/литр, менее 4х Ю’/литр, снижении относительного содержания лимфоцитов менее 19%.
Заключение
У больных с вновь выявленным саркоидозом состояние аппарата дыхания характеризовалось гетерогенными легкими нарушениями, с преобладанием обструкции на дистальном участке дыхательного дерева при стадиях 1-Ш и рес-триктивно-обструктивных изменений — при стадии IV. У больных внутригрудным саркоидозом снижение параметров вентиляционной способности легких сопровождалось увеличением активности дыхательного центра, снижением максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом. Показатели функции внешнего дыхания были достоверно снижены у больных с такими признаками, как симптом усталости, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения и повышение величины СОЭ, то есть при активном саркоидозе.
Метаболическая коррекция при заболеваниях органов дыхания у детей с использованием солей янтарной кислоты
О. И. ПИКУЗА, Г. К. ПЕТРОВА, X. М. ВАХИТОВ, Л. Ф. ВАХИТОВА.
Казанский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней Ыв 1.
Анализ данных о влиянии на клеточный метаболизм жиров в растительных и животных клетках. В физиологичес-различных субстратов клеточного дыхания позволяет еде- ких условиях ЯК диссоциирована, поэтому название ее лать вывод о том, что из широкого спектра средств наибо- аниона — сукцинат — часто употребляется как синоним лее многообразными возможностями в плане метаболичес- термина «янтарная кислота». Восстановление сукцинатом кой коррекции функционального состояния и резистентно- пула пиридиновых динуклеотидов, от состояния которого сти организма обладает янтарная кислота (ЯК) [2]. зависит антиоксидантная функция системы глутатиона,
ЯК — универсальный промежуточный метаболит, об- позволяет ряду авторов рассматривать ЯК как антиоксидант разующийся при взаимопревращениях углеводов, белков и в биологических системах [3, 7].
