CC BY
52
60 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
Original investigations
© ВИЗЕЛЬ И.Ю., ВИЗЕЛЬ А.А., 2017 удк 616-002.182-08-07:616.24-073:173
Визель и.Ю., Визель А.А.
динамика клинических, лучевых и функциональных показателей в процессе лечения Больных саркоидозом
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, Казань
Цель. Представлены данные литературы и результаты собственных исследований функции внешнего дыхания у больных саркоидозом.
Материал и методы. Обследовано 1199 больных саркоидозом (67,8% женщин и 32,2% мужчин, медиана возраста 43 года). Лучевые стадии распределились следующим образом: стадия Iу 34,8% больных, стадия IIу 57%, стадия IIIу 6,1%, стадия IV—у 1,3%, стадия 0 — у 0,7%, у 1 (0,1%) больного выявлен саркоидоз плевры. Синдром Лефгрена имел место у 20% выявленных больных. У 658 (54,9%) больных диагноз был подтвержден биопсией.
результаты. У больных саркоидозом отмечена достоверная взаимосвязь между рентгенологическими и спирометрическими характеристиками. У больных с синдромом Лефгрена все параметры дыхания были достоверно лучше, чем у больных саркоидозом без этого синдрома. Изменения параметров спирограммы были более выраженными у курильщиков и у больных с сопутствующей патологией легких. Вместе с тем после исключения этих факторов сохранялось снижение параметров внешнего дыхания, а в 9,7% случаев реакция на бронхолитик короткого действия была положительной. При оценке динамики состояния больных саркоидозом во время лечения лучевое обследование и спирометрия являются независимыми методами, не всегда коррелирующими между собой. Изменения рентгенологической картины и жизненной емкости легких были конкордантны при лечении преднизолоном, метотрексатом и пентоксифиллином, а при лечении витамином E и наблюдении без лечения не были взаимосвязаны. Всем больным с внутригрудным саркоидозом рекомендовано проводить спирометрию одновременно с лучевыми исследованиями. Заключение. Форсированная жизненная емкость легких является независимым критерием оценки состояния больных саркоидозом и эффективности проводимого лечения. Ключевые слова: саркоидоз; спирометрия; лечение; критерии оценки.
для цитирования: Визель И.Ю., Визель А.А. Динамика клинических, лучевых и функциональных показателей в процессе лечения больных саркоидозом. Клин. мед. 2017; 95(1): 60—65. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65 для корреспонденции: Визель Александр Андреевич — д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиопульмонологии; e-mail: [email protected]
Vizel I.Yu., VizelA.A.
dynamics of clinical, x-ray and functional data during treatment of patients with sarcoidosis
Kazan State Medical University, 420012 Kazan, Russia
Aim. To analyze the literature data and the results of original studies on the respiratory function in patients with sarcoidosis. Material and methods. The study included 1199 patients with sarcoidosis (67.8% women and 32.2% of males, median age 43 years). The first X-ray stage was documented in 34.8% ofpatients , stage II in 57.0%, stage III in 6.1%, stage IV in 1.3%, stage 0 in 0.7%. One patient (0.1%) had pleural sarcoidosis. Loefgren syndrome was diagnosed in 20% of the patients. In 658 patients (54.9%) the diagnosis was confirmed by biopsy studies.
Results. The patients with sarcoidosis exhibited significant correlation between radiographic and spirometric characteristics. In those with Loefgren syndrome, all breathing parameters were much better than in the remaining ones. Changes of spirometry parameters were more pronounced in smokers and in patients with concomitant lung diseases. However, the lung function remained impaired after adjustment for these factors, and 9,7% of the cases positively responded to the administration of a short-acting bronchodilator. Х-ray examination and spirometry are independent methods for the evaluation of the health status of patients with sarcoidosis and their results do not always correlate with each other after different treatment regimens. Changes in Х-ray image and lung vital capacity were consistent in patients treated with prednisone, methotrexate and pentoxifylline, but not in the cases treated with vitamin E and in the absence of treatment. Spirometry with simultaneous X-ray examination is recommended for all patients with intrathoracic sarcoidosis.
Conclusion. Forced vital capacity of lungs (FVC) is an independent criterion for evaluating the condition of patients with sarcoidosis and the effectiveness of the treatment.
K e y w o r d s: sarcoidosis; spirometry; treatment effectiveness.
For citation: Vizel I.Yu., Vizel A.A. Dynamics of clinical, X-ray and functional data during treatment of patients with sarcoidosis. Klin. med. 2017; 95 (1): 60—65. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
For correspondence: Aleksandr A. Vizel -MD, PhD, DSc, head of Dpt. of Phthisiopulmonology; e-mail: [email protected]
Information about authors:
Vizel A.A., http://orcid.org/0000-0001-5028-5276
Vizel A.A., http://orcid.org/0000-0001-5028-5276
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 09.03.16 Accepted 22.03.16
Клиническая медицина. 2017; 95(1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
Оригинальные исследования
Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением с определенной частотой вовлечения различных органов и активацией Т-клеток в участках гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли а [1]. В 1999 г. в международном согласительном документе было принято делить внутригрудной саркоидоз на 5 стадий от 0 до IV на основании рентгенограмм органов грудной клетки [2]. В работах, посвященных исследованию функции дыхания (ФВД) у больных саркоидозом при разных лучевых стадиях, описаны различные функциональные паттерны [3]. Отмечена также динамичность параметров спирометрии при различных режимах терапии [4].
Задачей настоящей работы были оценка спирометрических параметров у больных саркоидозом при их выявлении и лечении, а также сопоставление рентгенологических изменений с функциональными.
Материал и методы
Обследовано 1199 больных саркоидозом: 813 (67,8%) женщин и 386 (32,2%) мужчин (средний возраст 42,4 ± 0,3 года, медиана 43 года). Больные были выявлены в период с 1969 по 2015 г. и прошли функциональное обследование на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ МЗ РФ. Поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и легких (стадия II) отмечено у 57% больных, поражение ВГЛУ (стадия I) — у 34,8%, поражение легких (стадия III) — у 6,1%, фиброз легких (стадия IV) — у 1,3%, легкие не были поражены (стадия 0) у 0,7% обследованных, у 1 (0,1%) больного выявлен сар-коидоз плевры. Синдром Лефгрена отмечен у 20% выявленных больных (в 16,3% верифицированных и 24,6% неверифицированных случаев). У 658 (54,9%) больных диагноз был подтвержден биопсией ВГЛУ или легких. Исследование ФВД выполнялось по стандартизованной методике (анализ кривой форсированного выдоха в координатах поток—объем) с использованием спирографов MIR (Италия), одобренных ATS и сертифицированных для России, MiniSpir, Spirobank и Spirobank-II, имеющих единую систему регистрации, единую программу интерпретации и общую базу данных Winspiro-Pro с экспортом данных в электронные базы формата Excel. Оценка динамики клинических, лучевых и функциональных параметров проводилась с применением препаратов и режимов терапии в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и международными согласительными документами [5—7]. При оценке динамики параметров спирограммы за улучшение принимали прирост форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не менее чем на 100 мл при любой положительной динамике объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), за ухудшение — уменьшение ФЖЕЛ не менее чем на 100 мл при любой отрицательной динамике ОФВ1 и ПСВ,
а колебания ФЖЕЛ в пределах ±100 мл расценивались как клинически незначимые. Такой подход был заимствован из соглашения экспертов по оценке эффективности лечения больных ХОБЛ. Эксперты отмечали, что статистически значимая динамика показателя должна сопровождаться клинически значимым размахом этой динамики [8]. Данные лучевых, функциональных исследований и клинические данные были формализованы в таблицы и внесены базу данных прикладной программы SPSS-18 (try&by) в среде Windows 7.
Результаты
На момент выявления саркоидоза средние значения параметров спирограммы форсированного выдоха были следующими: ФЖЕЛ 97,3 ± 0,5% от должной величины — %д (медиана 98,3%д), ОФВ1 96,3 ± 0,6%д (медиана 97,4%д), ОФВ/ФЖЕЛ 99,5 ± 0,3%д (медиана 100,7%д), ПСВ = 102,1 ± 0,7%д (медиана 102,3%д), МОС25 = 98,8 ± 0,8%д (медиана 100,1%д), мгно -венная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС50) 84,3 ± 0,8%д (медиана 83,0%д), мгновенная объемная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75) 70,7 ± 0,9%д (медиана 66,3%д), средняя объемная скорость выдоха на уровне 25—75% ФЖЕЛ (СОС25—75) 87,1 ± 0,9%д (медиана 86,5%д). Средние значения соответствовали норме. Это было обусловлено тем, что доля больных с функциональными нарушениями в исходном состоянии была невелика. Значение ФЖЕЛ было ниже нормы только в 15% случаев (среди верифицированных случаев в 18,8%), 50—79%д в 13,8%, а ниже 50%д в 1,2%. Распределение значений ФЖЕЛ и ОФВр выраженных в процентах от должных величин, представлено на рисунке.
В верифицированных случаях все параметры спи-рограммы также были в пределах нормальных значений, однако при сравнении с показателями у больных, которым не проводили инвазивные процедуры, все параметры ФВД, выраженные в процентах от должных величин, были достоверно ниже, за исключением ОФВ1/ФЖЕЛ. В верифицированных случаях ФЖЕЛ была в пределах нормы у 81,1% больных, а в неверифи-цированных — у 89,6% (p < 0,001). Между лучевыми стадиями саркоидоза и значением ФЖЕЛ ниже 80%д отмечена достоверная сопряженность согласно критерию Краскела—Уоллиса (х2 = 36,398; d.f. = 1; p < 0,0001). У больных с синдромом Лефгрена все параметры дыхания были достоверно лучше, чем у больных саркоидо-зом без этого синдрома.
При сравнении некуривших больных саркоидозом с теми, кто курил на момент обращения 5 лет и более, отмечены достоверно более низкие показатели ОФВ1 у курильщиков (96,8 ± 0,6%д против 91,9 ± 2,0 %д, p < 0,05), МОС25 (100,0 ± 0,9 %д против 93,7 ± 2,9 %д, p < 0,05) и СОС25—75 (87,5 ± 1,0 %д против 80,4 ± 3,1 %д, p < 0,05).
Острая проба с бронхолитиком. Проанализированы результаты 747 проб с бронхолитиками короткого
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
Частота случаев
Частота случаев
150
100-
50-
Среднее=97,26 Стандартное отклонением 8,246 л=1199
25 50
75 100 ФЖЕЛ%д
150
100-
50-
125 150
oJ—■
Среднее=96,32 Стандартное отклонение=20,26 п=1199
Г
Г
25
50
75 100 125 ОФВ1%д
150
Original investigations
процентах от должных величин. Эти различия подтвердились при обработке данных только в верифицированных случаях (значение ФЖЕЛ ниже 80%д в 19 и 40,7% случаев соответственно, p < 0,01). Ответ на бронхолитик не был сопряжен со значениями индекса массы тела как при оценке динамики ОФВ1 для каждого случая, так и при сопоставлении показателей у больных с положительной и отрицательной пробой с бронхолитиком (критерий Кра-скела—Уоллиса недостоверен, х2 = 1,59;
Нормальное распределение значений ФЖЕЛ (критерий Колмогорова-1,05; р > 0,1) и ОФВ1 (критерий Колмогорова—Смирнова 1,19; р > 0,1).
действия, проведенных у больных саркоидозом (27,3% мужчин и 72,7% женщин; средний возраст 44,3 ± 0,4 года; медиана 45 лет); у 54,2% больных диагноз подтвержден гистологически. Лучевые стадии распределились следующим образом: стадия 0 у 3,6% больных, стадия I у 27,0%, стадия II у 56,8%, стадия III у 9,1% и стадия IV у 3,5%. Синдром Лефгрена отмечен у 15,1% больных, другие внелегочные проявления саркои-доза — у 24,2%. У 60 (8%) больных выявлена сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 41 (5,5%) — бронхиальная астма; 192 (25,7%) больных курили раньше или были активными курильщиками. Проба с 4 дозами препарата в 48,6% случаев была проведена с применением сальбутамола, в 26,6% — фенотерола/ипратропия, в 22,1% — ипратро-пия бромида и в 2,7% — фенотерола. Повторная запись произведена через 30 мин. Результаты пробы приведены в табл. 1. При сравнении средних значений все параметры достоверно повысились, однако в соответствии с критериями Российского респираторного общества проба была положительной только в 13,1% случаев.
При сопоставлении больных с разной реакцией на бронхолитик установлено, что в подгруппе с положительной пробой было больше больных ХОБЛ, бронхиальной астмой, больше была доля пациентов со сниженным показателем ФЖЕЛ, тогда как доля курящих различий не имела (табл. 2).
При дальнейшем анализе были исключены пациенты с сопутствующими ХОБЛ и бронхиальной астмой, а также курящие и курившие ранее пациенты. Среди оставшихся пациентов проба с бронхолитиком была положительной в 9,7% случаев. Тем не менее при сравнении средних значений параметров спирометрии форсированного выдоха до и после бронхолитика прирост всех параметров был достоверным как при положительной, так и при отрицательной пробе с бронхо-литиком. У пациентов с положительным ответом на бронхолитики короткого действия отмечалась большая частота лучевой стадии III и значительно большая частота снижения исходных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ в
d.f. = 2; p > 0,1). Ответ на бронхолитик СМирНОва не влиял на частоту перехода легочного саркоидоза в стадию 0 в последней точке наблюдения за больными (28,2 и 25,9% соответственно).
Преднизолон. Лечение преднизолоном получали 147 больных саркоидозом (99 женщин и 48 мужчин; средний возраст 44,27 ± 0,98 года, от 15 до 74 лет, медиана 46 лет); у 77,6% больных диагноз подтвержден гистологически. Больные принимали преднизолон внутрь в течение 9—18 мес при начальной дозе 20—40 мг в сутки с последующим снижением дозы. Полная нормализация лучевой картины произошла только в 10,2% случаев (p < 0,01), доля стадий I и III не изменилась, достоверно уменьшилась доля стадии II (p < 0,05), однако отмечена тенденция к увеличению доли больных со стадией IV. Частота синдрома Лефгрена снизилась с 10,9 до 2,7% (p < 0,01). К концу лечения 41,8% больных отметили улучшение своего состояния, у 46,6% улучшилась лучевая картина и у 56,2% — параметры спирометрии. В то же время 19,2% больных отметили ухудшение общего состояния, у 15% ухудшились данные рентгенографии и у 23,3% — данные спирометрии. Динамика параметров спирометрии, согласно расчетам критерия Краскела—Уоллиса, имела достоверную сопряженность с динамикой лучевой картины (х2 = 14,81; d.f. = 2; p = 0,001) и с динамикой субъективной оценки собственного состояния пациентом (х2 = 16,62; d.f. =
Таблица 1
Параметры спирометрии у больных саркоидозом до и после пробы с бронхолитиком короткого действия (M ± m, критерий стьюдента для попарно связанных вариант; n = 747)
Показатель До пробы После пробы Р
ФЖЕЛ, л 3,49 ± 0,04 3,61 ± 0,04 < 0,001
ОФВ1, л 2,66 ± 0,03 2,82 ± 0,04 < 0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ,% 76,02 ± 0,39 77,40 ± 0,38 < 0,001
ПСВ, л/с 6,92 ± 0,09 7,23 ± 0,09 < 0,001
МОС25, л/с 5,57 ± 0,09 6,00 ± 0,09 < 0,001
МОС50, л/с 2,93 ± 0,05 3,33 ± 0,07 < 0,001
МОС75, л/с 1,03 ± 0,02 1,16 ± 0,04 0,001
^^^ л/с 2,39 ± 0,04 2,62 ± 0,05 < 0,001
Клиническая медицина. 2017; 95(1)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
Оригинальные исследования
Таблица 2
Параметры показателей у больных саркоидозом до и после пробы с бронхолитиком короткого действия (критерий Стьюдента для сравнения частот двух явлений; п = 747)
Показатель Отрицательная проба (n = 649) Положительная проба (n = 98) Р
ХОБЛ, % 6,3 19,4 < 0,01
Бронхиальная астма, % 3,5 18,4 < 0,01
ФЖЕЛ < 80%д, % 19,1 37,8 < 0,01
Курение,% 25,1 29,6 > 0,1
Верификация диагноза, % 53,9 56,1 > 0,1
2; p < 0,0001). Особенно высокой была сопряженность динамики состояния больного и рентгенологической картины (х2 = 101,65; d.f. = 2; p < 0,0001). Доля больных со значением ФЖЕЛ ниже 80%д уменьшилась с 33,1 до 19,2% (p < 0,01). Среди больных с полной нормализацией лучевой картины (переход в стадию 0) у 13,3% больных показатель ФЖЕЛ оставался ниже 80%д.
Метотрексат. Лечение метотрексатом получали 78 больных саркоидозом (59 женщин и 19 мужчин; средний возраст 45,1 ± 1,1 года, от 26 до 69 лет, медиана 46 лет); у 88,5% больных диагноз подтвержден гистологически. Больные принимали метотрексат внутрь в дозе 10—15 мг 1 раз в неделю не менее 3 мес. На момент начала лечения метотрексатом лучевые стадии сарко-идоза распределились следующим образом: стадия I у 11,5%, стадия II у 69,2%, стадия III у 9,0%, стадия IV у 10,3%. В 10,3% случаев отмечен синдром Лефгрена. По окончании курса лечения метотрексатом достоверного перераспределения стадий по частоте не произошло (х2 = 0,742; d.f. = 1; p = 0,389). Частота синдрома Лефгре -на снизилась с 10,3 до 2,6% (p = 0,062).
По завершении курса приема метотрексата 52,6% больных сообщили об улучшении своего состояния, 38,4% динамики не отметили и 9% больных констатировали ухудшение. Во всех случаях динамика была достоверной (p < 0,05). Улучшение рентгенологической картины наступило у 56,4% (у 4,4% полная нормализация), у 37,2% больных динамики не было и только у 6,4% лучевая картина ухудшилась (динамика была достоверной, p < 0,05). Прием метотрексата привел к улучшению параметров спирометрии форсированного выдоха у 55,1% больных, у 28,2% динамики не было и у 16,7% динамика была отрицательной в сравнении с исходными данными. Связь динамики показателей с применением метотрексата была доказана расчетом критерия Краскела—Уоллиса. Среди пациентов, получавших метотрексат впервые, улучшение клинической картины отмечено у 49,3%, рентгенологической — у 52,1%, параметров спирометрии — у 54,9%.
Динамика параметров спирометрии после курса метотрексата, согласно расчетам критерия Краскела— Уоллиса, имела достоверную сопряженность с динами-
кой рентгенологической картины (х2 = 8,25; = 2; p = 0,016) и с динамикой субъективной оценки собственного состояния пациентом (х2 = 10,72; = 2; p = 0,005). Наибольшей была сопряженность динамики состояния больного и лучевой рентгенологической картины (х2 = 37,25; = 2; p < 0,0001). Доля больных со значением ФЖЕЛ ниже 80%д уменьшилась с 33,3 до 23,1% ^ < 0,05). Среди больных с полной нормализацией рентгенологической картины (переход в стадию 0) в 100% случаев показатель ФЖЕЛ был выше 80%д.
Пентоксифиллин. Лечение пентоксифиллином получали 496 больных саркоидозом (347 женщин и 149 мужчин; средний возраст 44,9 ± 0,5 года, медиана 45 лет); у 66,4% больных диагноз подтвержден гистологически. Больные ежедневно принимали пентоксифиллин внутрь в дозе 200—1400 мкг (513,3 ± 6,9 мг, медиана 600 мг). По окончании курса приема препарата частота стадии 0 достигла 16,6%, частота синдрома Лефгрена снизилась с 15,8 до 3,9% ^ < 0,001). К концу лечения 39,8% больных отметили улучшение своего состояния, у 42,4% улучшилась рентгенологическая картина и у 42,3% — параметры спирометрии. В то же время 11,3% пациентов отметили ухудшение общего состояния, у 11,6% ухудшились данные рентгенографии и у 32,1% — данные спирометрии.
Динамика параметров спирометрии после курса пентоксифиллина, согласно расчетам критерия Кра-скела—Уоллиса, имела достоверную сопряженность с динамикой рентгенологической картины (х2 = 19,26;
= 2; p < 0,0001) и с динамикой субъективной оценки собственного состояния пациентом (х2 = 39,39; = 2; p < 0,0001). Особенно высокой была сопряженность динамики состояния больного и рентгенологической картины (х2 = 208,41; <!£ = 2; p < 0,0001). Доля больных со значением ФЖЕЛ ниже 80%д уменьшилась с 18,1 до 16,5% > 0,1). Среди больных с полной нормализацией рентгенологической картины (переход в стадию 0) у 8,5% показатель ФЖЕЛ оставался ниже 80%д.
Витамин Е. Лечение препаратом витамина Е (а-токоферола ацетат в капсулах) получали 158 больных саркоидозом (108 женщин и 50 мужчин; средний возраст 40,1 ± 0,9 года, от 15 до 72 лет, медиана 40 лет); у 66,4% больных диагноз подтвержден гистологически. Больные регулярно принимали препарат внутрь в течение не менее 3 мес непрерывно. В 94,9% случаев а-токоферола ацетат в капсулах был назначен в дозе 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в сутки утром и вечером), в 3,8% — по 100 мг 3 раза в сутки и в 1,3% — по 100 мг 2 раза в сутки. Перераспределение лучевых стадий саркоидоза 0, I и II от начала к концу курса приема витамина Е было достоверным ^ < 0,001), в 41,8% случаев был достигнут переход в лучевую стадию 0 (среди верифицированных случаев в 43,2%).
По завершении курса приема препарата 71,5% больных сообщили об улучшении своего состояния, 24,7% динамики не отметили и 3,8% констатировали ухудшение. Улучшение ретгенологической картины наступи-
ло у 70,9%, у 25,9% динамики не было и только у 3,2% больных ретгенологическая картина ухудшилась. Наименьшая частота улучшения отмечена для параметров спирограммы — 48,1%, в 24,1% случаев они были неизменными, а в 27,8% ухудшились.
Динамика параметров спирометрии после курса приема витамина Е, согласно расчетам критерия Кра-скела—Уоллиса, не имела сопряженности с динамикой ретгенологической картины (х2 = 3,93; <.£ = 2; p > 0,1) и с динамикой субъективной оценки собственного состояния пациентом (х2 = 5,14; <.£ = 2; p = 0,08). Сопряженность динамики состояния больного и ретгеноло-гической картины была высокодостоверной (х2 = 61,38; <.£ = 2; p < 0,0001). Доля больных со значением ФЖЕЛ ниже 80%д уменьшилась с 12,0 до 5,7% (^ > 0,1). Среди больных с полной нормализацией ретгенологической картины (переход в стадию 0) только у 1,5% больных показатель ФЖЕЛ оставался ниже 80%д.
Наблюдение без терапии. Проведен ретроспективный анализ наблюдения за 42 больными саркоидозом, не получавшими терапии (25 женщин и 17 мужчин; средний возраст 35,38 ± 1,67 года, от 20 до 47 лет, медиана 32 года); у 66,4% больных диагноз подтвержден гистологически. Расчет средних сроков наблюдения был неправомерен, а медиана составляла 11,5 мес, 73,8% пациентов наблюдались не более 2 лет. У 52,4% больных была стадия I, у 38,1% — стадия II, у 9,5% — стадия III. Переход в лучевую стадию 0 был достигнут у 47,8% больных, а в стадию IV — у 2,4%. В конечной точке наблюдения 59,6% больных сообщили об улучшении своего состояния, 33,3% динамики не отметили и 7,1% констатировали ухудшение. Улучшение лучевой картины наступило у 57,1% больных, у 35,7% динамики не было и у 7,1% лучевая картина ухудшилась. Частота улучшения параметров спирограммы составляла 40,6%, в 18,9% случаев они были неизменными, а в 40,5% ухудшились. Расчет критерия Краскела—Уоллеса выявил высокую сопряженность динамики самооценки пациентов с динамикой рентгенологической картины (х2 = 36,648; <.£ = 2; p < 0,001); тогда между спирометрическими изменениями не было достоверной сопряженности ни с динамикой лучевой картины, ни с динамикой состояния больных.
Сопоставление эффекта системных глюкокорти-костероидов, меторексата и пентоксифиллина в исследуемых группах больных. Проведена оценка влияния различных режимов лечения в течение 12 мес. Критериями отбора были гистологически подтвержденный диагноз саркоидоза; лучевая стадия II; отсутствие синдрома Лефгрена; возраст от 18 до 65 лет; показатель ФЖЕЛ выше 50%д. Системные глюкокортикостероиды получали 28 больных, метотрексат — 17 и пентокси-филлин — 36. Переход в стадию 0 был достигнут у 10,7, 11,8 и 22,2% больных соответственно. Доля больных со значением ФЖЕЛ ниже 80%д после курса приема системных глюкокортикостероидов уменьшилась с 35,7 до 14,3%, после курса приема метотрексата — с 17,7 до
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65
Original investigations
5,9%, а после курса приема пентоксифиллина — с 13,9 до 11,1%. Во всех трех группах средние значения ФЖEЛ имели недостоверную тенденцию к повышению, а доля больных со значением ФЖEЛ ниже 80%д — к уменьшению.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что лучевые стадии саркоидоза и уменьшение ФЖEЛ имели достоверную сопряженность в исходной точке, что согласуется с исследованиями других авторов, включивших значения ФЖEЛ в критерии прогнозирования течения саркоидоза [9]. В нашем исследовании при применении различных схем терапии эта сопряженность становилась непостоянной, а при применении витамина E и при наблюдении без лечения утрачивалась. Это соответствует недавно опубликованным данным французских исследователей, которые констатировали, что ФЖEЛ является наиболее точным параметром, отражающим поражение системы дыхания при саркоидозе вне зависимости от изменений в легких на рентгенограмме или рентгеновской компьютерной томограмме [10]. Изменения параметров спирограммы были более выраженными у курильщиков и у больных с сопутствующей патологией легких, однако после исключения этих факторов имело место снижение параметров ФВД и в 9,7% случаев — положительная реакция на бронхоли-тик короткого действия.
Выводы
1. Параметры спирометрии и прежде всего форсиро -ванная жизненная емкость легких являются независимыми от других исследований критериями оценки состояния больных саркоидозом как при выявлении, так и в процессе лечения и наблюдения.
2. Курение и сопутствующие заболевания органов дыхания отрицательно влияют на функцию внешнего дыхания. Проба с бронхолитиком была положительной у 13,1% больных саркоидозом, а после исключения факторов курения и легочной коморбидности — у 9,7%.
3. Достоверная сопряженность динамики форсированной жизненной емкости легких с лучевыми стадиями и изменениями на рентгенограммах отмечена только при проведении активных режимов лечения (системные глюкокортикостероиды, метотрексат, пентоксифиллин), тогда как при применении витамина E и наблюдении без лечения этой сопряженности не было.
Конфликт интересов авторов, связанный с публикацией статьи, отсутствует
ЛИТБРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Визель A.A., Илькович М.М., Авдеев С.Н., Ами-ров Н.Б., Баранова О.П. и др. Диагностика и лечение саркоидоза: резюме федеральных согласительных клинических рекомендаций. Часть 1: Классификация, этиоиатогенез, клиника. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7(4): 62—70.
2. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Amer. J. Crit. Care Med. 1999; 160(2): 736—55.
Клиническая медицина. 2017; 95(1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-60-65_
Оригинальные исследования
3. Nunes H., Uzunhan Y., Gille T., Lamberto C., Valeyre D., Brillet P. Y. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function. Eur. Respir. J. 2012; 40(3): 750—65.
4. Визель А.А., Исламова Л.В., Амиров Н.Б., Мингалеев Ф.А., Катаев О.Г., Потанин В.П. и др. Оценка влияния различных режимов лечения на клинические, лучевые и функциональные параметры у больных внутригрудным саркоидозом. Казанский медицинский журнал. 2004; 2: 90—5.
5. Чучалин А.Г., Визель А.А., Илькович М.М., Авдеев С.Н., Амиров Н.Б., Баранова О.П. и др. Диагностика и лечение саркоидоза: резюме федеральных согласительных клинических рекомендаций. Часть 2: Диагностика, лечение, прогноз. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7(5): 73—81.
6. Baughman R.P., Lower E.E. Treatment of sarcoidosis. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2015; 49(1): 79—92.
7. Визель А.А., Гурылева М.Э., Визель Е.А., Насретдинова Г.Р. Значение фактора некроза опухолей в патогенезе и лечении саркоидоза. Клиническая медицина. 2003; 9: 4—7.
8. Cazzola M., MacNee W., Martinez F.J. et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers; American Thoracic Society; European Respiratory Society Task Force on outcomes of COPD. Eur. Respir. J. 2008; 31(2): 416—69.
9. Зайцев А.А, Крюков Е.В., Антипушина Д.Н. Саркоидоз: критерии и инструменты прогноза рецидивирующего течения. Практическая пульмонология. 2015; 2: 28—31.
10. Valeyre D., Bernaudin J.F., Jeny F., Duchemann B., Freynet O., Planés C. et al. Pulmonary sarcoidosis. Clin. Chest Med. 2015; 36(4): 631—41.
REFERENCES
1. Chuchalin A.G., Vizel' A.A., Il'kovich M.M., Avdeev S.N., Amirov N.B., Baranova O.P. Diagnosis and treatment of sarcoidosis: a summary of Federal conciliation of clinical guidelines. Part 1: Classi-
fication, etiopathogenesis, clinic. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2014; 7(4): 62—70. (in Russian)
2. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Amer J. Crit. Care Med. 1999; 160(2): 736—55.
3. Nunes H., Uzunhan Y., Gille T., Lamberto C., Valeyre D., Brillet P.Y. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function. Eur. Respir. J. 2012; 40(3): 750—65.
4. Vizel' A.A., Islamova L.V., Amirov N.B., Mingaleev F.A., Kataev O.G., Potanin V.P. et al. Evaluation of the effect of various treatment regimes on clinical, radiological and functional parameters in patients with sarcoidosis vnutrigrudne. Kazanskij med. zh. 2004; 2: 90—5. (in Russian)
5. Chuchalin A.G., Vizel' A.A., Il'kovich M.M., Avdeev S.N., Amirov N.B., Baranova O.P.et alDiagnosis and treatment of sarcoidosis: a summary of Federal conciliation of clinical guidelines. Part 2: Diagnosis, treatment, prognosis. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2014; 7(5): 73—81. (in Russian)
6. Baughman R.P., Lower E.E. Treatment of sarcoidosis. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2015; 49(1): 79—92.
7. Vizel' A.A., Guryleva M. Je., Vizel' E.A., Nasretdinova G.R. The value of tumor necrosis factor in the pathogenesis and treatment of sarcoidosis. Klinicheskaya meditsina. 2003; 9: 4—7. (in Russian)
8. Cazzola M., MacNee W., Martinez F.J. et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers; American Thoracic Society; European Respiratory Society Task Force on outcomes of COPD. Eur. Respir. J. 2008; 31(2): 416—69.
9. Zajcev A.A, Krjukov E.V., Antipushina D.N.. Sarcoidosis: criteria and tools of forecast recurrent Prakticheskayapul'monologiya. 2015; 2: 28—31. (in Russian)
10. Valeyre D., Bernaudin J.F., Jeny F., Duchemann B., Freynet O., Planés C., Kambouchner M., Nunes H. Pulmonary sarcoidosis. Clin. Chest Med 2015; 36(4): 631—41.
Поступила 09.03.16 Принята в печать 22.03.16
