CC BY
57
По нашим данным, гиперацидность желудочного сока лишь в некоторой степени определяет интенсивность болевого абдоминального синдрома (г=0,36). Она влияет на степень развития рефлюкс-эзофагита (г=0,31) и только в сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера становится одним из решающих факторов развития хронического эзофагита (г=0,65).
Таким образом, на фоне длительно текущего воспалительного процесса происходит нарушение процессов репарации и регенерации эпителия, что проявляется в развитии метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода.
В большинстве случаев рефлюкс-эзофагиту детей и подростков сочетается с Нр-ассоциированным хроническим гастритом на фоне приобретённого иммунодефицита, который проявляется Т- и В-лимфопе-нией, угнетением иммунорегуляторного звена и снижением IgA в сыворотке крови. Неизменно низкий уровень лизоцима, по-видимому, связан с первичным дефектом микро-макрофагального звена иммунологической защиты организма. Персистирование Н. pylori утяжеляет течение хронического гастрита: усиливаются дистрофические изменения, нарастают лимфоплазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация и атрофичес-кие процессы. Параллельно с этим снижается уровень иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах, выявляя обратную корреляцию со степенью обсеменённости. Развитие эрозий слизистой оболочки желудка происходит в момент истощения lgA-зависимых защитных механизмов местного иммунитета при усиленной антигенной стимуляции. Результатом взаимодействия между антигенами, находящимися в избытке, и компле-ментфиксирующими антителами класса IgG является развитие иммунных реакций III типа (феномена Артюса), которые в тяжелых случаях приводят к некрозу. Недостаточность местного иммунитета поддерживает и усугубляет течение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и рефлюкс-эзофагитов. Н. pylori способен стимулировать кислотную продукцию в желудке, которая в сочетании с моторными нарушениями пищевода становится одним из решающих факторов в развитии рефлюкс-эзофагита. До назначения комплексного лечения ГЭРБ с длительным применением антисекреторных препаратов необходимо проводить диагностику хеликобактериоза и эрадикационную терапию.
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТАХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Л.Л. Семенюк, Н.Е. Савинкова
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала актуальной проблемой в детской гастроэнтерологии. По нашим данным, среди детей и подростков от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения у трети пациентов выявлена эндоскопически позитивная форма заболевания, которая в 24,8% наблюдений проявлялась в форме ката-
рального и в 5,6% - в форме эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Важное значение в развитии патологии пищевода и его клинических проявлений имеют функциональные нарушения.
Цель исследования - установить влияние функциональных нарушений на формирование рефлюкс-эзофагита и клинических симптомов при ГЭРБ у детей и подростков.
Проведен сравнительный анализ между двумя группами пациентов. В 1-ю группу вошли и дети и подростки с эрозивно-язвенными рефлкжс-эзофагитом и хроническими гастродуоденитами (110 чел.). Рефлюкс-эзо-фагиты распределились следующим образом: рефлюкс-эзофагит степени «А» составил 69,1%, степени «В»-28,2%, степени «С»-2,7%. Группа сравнения (2-я группа) состояла из 130 детей и подростков с хроническими гастродуоденитами без поражения пищевода.
Проводились следующие исследования: эзофагогастродуоденоско-пия с забором биопсийного материала из антрального (128) и фундаль-ного отделов желудка, а также из нижней трети пищевода, ультразвуковые исследования пищевода и органов брюшной полости, ацидогастрометрия («Гастроскан-5»), мониторирование рН среды пищевода и желудка («Гастроскан-24»).
Диагноз ГЭРБ устанавливался на основании типичной клинической картины с учетом данных инструментальных методов исследования.
Для эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов характерны боль в подложечной области и за грудиной, изжога, регургитация, отрыжка кислым и горьким. Боль в подложечной области отмечали 85,5% пациентов 1-й группы, и 20,0% - 2-й группы (р<0,05). Изжога выявлена у 83,6% пациентов 1-й группы и у 10,8%-2-й (р<0,01). При рефлюкс-эзофагите изжога была умеренной и выраженной, возникала днем и ночью, а также при перемене положения тела и при физических нагрузках.
Жалобы на отрыжку предъявляли 74,5% детей и подростков 1-й группы и 15,4% 2-й (р<0,05). Для рефлюкс-эзофагита характерна умеренная и выраженная отрыжка горьким и кислым. Чаще всего её появление обусловлено приемом пищи и перееданием, но у 30,5% пациентов провоцирующими факторами были физические нагрузки и перемена положения тела. У детей и подростков 2-й группы отрыжка, как правило, возникала эпизодично и кратковременно, чаще всего воздухом; провоцирующим для нее моментом являлся прием пищи.
Явления регургитации и одинофагии выявлены только у пациентов с*рефлюкс-эзофагитом (34,5 и 16,3% соответственно, р<0,001). Такие симптомы, как жжение, ощущение кома за грудиной, дисфагия, встречались редко (3-6% в 1-й группе, а во 2-й они не выявлялись вовсе (р<0,05). Симптом «мокрого пятна», по нашим данным, одинаково часто (почти в 10% случаев) отмечали пациенты обеих групп (р>0,05).
Для эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов характерно преобладание гиперацидного состояния желудочной секреции (82,7%). Наибольший удельный вес (71,8%) приходился на абсолютно высокую гиперацидность.
Нормальную кислотообразующую функцию желудка имели 17,3% пациентов 1-й группы.
У детей и подростков группы сравнения хронический гастродуоде-нит одинаково часто протекал на фоне гиперацидности желудочного сока (50,8%) и нормацидности (45,5%). Абсолютная гиперацидность составляла 34,7%. Снижение кислотообразующей функции желудка выявлено в 3,8% случаев. Средние показатели базального уровня рН тела желудка в 1 -й группе составили 1,1 ±0,2, во 2-й - 1,4±0,3.
Гиперацидность желудочного сока сказывается на интенсивности болевого синдрома (г=0,36). Непосредственного влияния её на степень эзофагита не установлено (г=0,31), но в сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера этот фактор становится одним из решающих в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода (г=0,65). Гиперацидность не провоцирует изжогу (г=0,32), отрыжку (г=0,07), регургитацию (г=0,12) и одинофагию (г=0,25). У 10,7% наблюдавшихся детей и подростков изжога появлялась на фоне нормальной кислотообразующей функции желудка.
При рефлюкс-эзофагите выявлено диагностически значимое закис-ление среды пищевода в результате гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). Общее время кислотного воздействия на пищевод, когда уровень рН падал ниже 4, при эзофагите степени «А» равнялось 6,0±0,5% от времени исследования, при эзофагите степени «В» - 10,8±1,3%, при эзофагите степени «С» -14,7±1,5%. Суммарный индекс йе МееБ1ег при рефлюкс-эзофагите степени «А» составил 17,4±2,3, при степени «В» -32,3±3,5, при «С» - 37,3±5,3. Согласно критериям Оауюэ БапсИ-ш (1995), ГЭРБ легкой степени выявлена у 72,2% подростков, средней степени -у 22,2%, тяжелой - у 5,6%.
Интенсивность кислотного воздействия на пищевод определяет степень его поражения, что подтверждается высокой коррелятивной взаимосвязью между степенью рефлюкс-эзофагитом и индексом Ре Мее51ег (г=0,65), длительностью закисления среды пищевода при рН ниже 4 (г=0,81) и рефлюкс-индексом (г=0,74).
ГЭР регистрировались в положении стоя и лежа. Патологические кислотные ГЭР вертикального положения выявлены у 16,7% подростков, горизонтального - у 58,3%, комбинированные - у 25,0%. Время кислотного воздействия на пищевод в положении лежа в 1,5-2 раза превышало аналогичный показатель в положении стоя. Показатель самовосстановления внутренней среды (клиренс пищевода для рН<4) значительно замедлен при рефлюксах горизонтального положения (160,0±79,3 с) по сравнению с рефлюксами вертикального положения (44,1 ±26,4 с, р<0,05). В связи с этим ГЭР горизонтального положения играют значительную роль в повреждении слизистой оболочки пищевода (г=0,58). Рефлюксы же вертикального положения оказывают менее пагубное воздействие на пищевод (г=0,42), но становятся причиной развития рефлюкс-эзофагита у 11,8% подростков.
Факторами, провоцирующими ГЭР, чаще всего являлись физические нагрузки и прием пищи. При легкой степени ГЭРБ влияние физических нагрузок и пищи выявлено у трети обследованных подростков, а при среднетяжелой и тяжелой ГЭРБ - у всех. Постпрандиальные ГЭР, как правило, носили серийный характер и приводили к выраженному закислению среды пищевода.
Клинические проявления рефлюкс-эзофагита начинаются у подростков уже при индексе йе Меез1ег 16. Симптомы заболевания обусловлены закислением среды пищевода, а появление изжоги и отрыжки коррелирует с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (г=0,55 и г=0,42 соответственно). ГЭР горизонтального положения вызывают более интенсивные клинические проявления, чем вертикального (см. таблицу).
Зависимость клинических проявлений рефлюкс-эзофагитов у подростков от степени закисления внутрипищеводной среды
Показатели мониторирования рН среды пищевода Корреляции (г)
Боль в подложечной области Изжога Регур-гитация Отрыжка Одино-фагия
Обобщенный индекс йе Меез1ег 0,36 0,54 0,36 0,45 0,58
% общего времени при рН<4 0,33 0,45 0,45 0,31 0,62
% времени при рН<4 стоя 0,18 0,34 0,23 0,30 0,31
% времени при рН<4 лежа 0,41 0,50 0,41 0,28 0,44
Общее число ГЭР 0,37 0,44 0,36 0,46 0,72
Число ГЭР длительностью более 5 мин. 0,34 0,51 0,51 0,54 0,80
Рефлюкс-индекс общий 0,55 0,61 0,46 0,41 0,47
Корреляционных взаимосвязей между интенсивностью боли, изжогой, отрыжкой, наличием дуоденогастрального рефлюкса и показателями вегетососудистой дистонии не получено. Как показали исследования по мониторированию рН среды пищевода, больные ощущают не все кислотные рефлкжсы. У половины подростков серийные и длительные ГЭР часто не вызывали субъективного ощущения изжоги, или же изжога появлялась спустя некоторое время после начала серии рефлюксов.
У 14 детей и подростков 2-й группы проводился мониторинг рН среды пищевода в связи с изжогой, которая возникала один раз в неделю. У всех пациентов зарегистрированы ГЭР, но только у двух из них показатели закисления внутрипищеводной среды были диагностически зна-
чимыми. У семи подростков ощущение изжоги появлялось одновременно с кислотными ГЭР, которые не выходили за рамки физиологических. Их пищевод оказался высокочувствительным к кислоте. У трех пациентов эпизод изжоги не коррелировал с ГЭР и у двух во время исследования изжога не возникала.
По данным внутрижелудочной импедансометрии, различные зоны желудка отличались между собой по двигательной активности. У детей 1-й группы в антральном отделе превалировала нормокинезия (63,6%), гиперкинезия выявлена у 9,2% детей, гипокинезия - у 27,2%. В проксимальном направлении двигательная активность желудка постепенно усиливалась, в кардиальном отделе у подавляющего числа пациентов превалировала гиперкинетика: в 7-й зоне она диагностирована в 63,6% случаев, в 8-й - в 72,8% (р<0,05).
У детей и подростков группы сравнения изменение двигательной активности имело противоположную направленность. В антральном отделе и в 3-й зоне фундального отдела желудка превалировала повышенная двигательная активность (53,8 и 71,4% соответственно, р<0,05), а в кардиальном - нормальная (в 7-й зоне в 50,0% случаев, в 8-й зоне - в 60,7%, р<0,05). Гиперкинезия в этих зонах составила соответственно 14,3 и 17,9% (р<0,05).
Наши наблюдения позволяют констатировать, что основную роль в развитии рефлюкс-эзофагита играет не столько уровень кислотности желудочного сока, сколько увеличение частоты и продолжительности контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивными факторами. Закисление внутрипищеводной среды определяет появление основных симптомов ГЭРБ: боли в подложечной области и за грудиной, изжоги, регургитации, отрыжки горьким и кислым.
Изжога может носить и функциональный характер. Заброс кислого желудочного содержимого в пищевод не является сторого специфичным стимулом для появления субъективного симптома изжоги. Значимы такие факторы, как концентрация Н+-ионов в рефлюктанте, увеличение количества и/или продолжительности ГЭР. Субъективная реализация кислотного воздействия на пищевод индивидуальна и обусловлена порогом болевой чувствительности слизистой оболочки пищевода к изменению рН среды. Разграничение больных ГЭРБ и лиц, страдающих функциональной изжогой, по клиническим данным зачастую невозможно, для этого необходимо проведение монитори-рования рН пищевода.
Снижение двигательной активности антрального отдела влечет за собой замедление опорожнения желудка от твердой пищи и повышение внутрижелудочного давления, что в сочетании с усиленной двигательной активностью фундального отдела желудка является провоцирующим моментом для ГЭР.
