CC BY
20
3- Гусев, Е.И. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения / Е.И. Гусев, АН. Бойко. - М, 2001,- 128с.
4 Гусев, Е.И. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России / ЕИ Гусев, ИЛ. Заваяишин, А Н. Бойко // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - Спец. вып. «Рассеянный склероз». - 2002.
- С. 3-6.
5. Заваяишин, И.А. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом / И.А Заваяишин, Е.И. Гусев, H.H. Яхно И Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Спец. вып. «Рассеянный склероз». - 2002. - С. 59-65.
6. Иерусалимский, А.П. Эпидемиологические исследования и их роль в изучении рассеянного склероза / А.П. Иерусалимский, H.A. Малкова // Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. - М., 2000.
- 638 с.
7. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е Шмидт, H.H. Яхно. - М„ 2003- - 160 с.
8. Gran, В. Mcchanisms of immuno-modulation by glatiramer acetate / B. Gran,
L.R. Tranguill, M. Cben et al. // Neurology. - 2000. -Vol. 55. - P. 1704-1714.
9 Neuhaus, 0. Mechanisms of glatiramer acetate in multiple sclerosis / O. Neuhaus, C. Farina, H. Wekerle, R. Hohlfeld // Neurology. - 2001. - Vol. 56. - P. 702-708.
O.A. Kicberova, LI. Reikbert, S.M. Bycbenko
GROUNDING OF CLINICAL EFFICIENCY OF COPACSON FROM TOE POSITION OF MODERN VIEW ON MULTIPLE SCLEROSIS PATHOGENESIS The 2-year observation of 23 patients with remitting multiple sclerosis was aimed at studying the effect of copacson on clinical manifestations and course of multiple sclerosis in respect of correlation with the state of antioxidant defense state applying patients' erythrocyte model.
Keywords: multiple sclerosis, copacson, antioxidant system.
Тюменская государственная медицинская академия
Материал поступил в редакцию 26.06 06
УДК 616.33-008.17-031:611.3291-053.2-036.1-07-08
Л. А. Семенюк
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА У ДЕТЕЙ
По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года, гастроэнтерологическая заболеваемость среди детей России составила 146 на 1000 детского населения. В г. Екатеринбурге в 2005 г. этот показатель равняся 200 на 1000. Наряду со снижением заболеваемости язвенной болезнью
отмечен рост на 30% выявляемое™ гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Первый пик ГЭРБ приходится на 4-6 лет, второй - на 11-14 лет. Риск развития адено-карциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом.
Цель данного исследования - определить частоту поражений пищевода при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей, выявить особенности клинических проявлений, разработать алгоритм их диагностики и оценить эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.
Материалы и методы
Обследовано 2560 детей гастроэнтерологического профиля от 6 до 18 лет (1367 мальчиков и 940 девочек). В зависимости от степени поражения пищевода выделено две группы детей и подростков. Первую группу составили 110 пациентов с эрозивно-язвенными РЭ, которые сочетались с хроническими гастритами (ХГ) и дуоденитами. В возрастном аспекте эта группа распределилась следующим образом: 6-7 лет - 0,9%, 8-11 лет - 22,7%, 12-15 лет - 51,8%, 16-18 лет - 24,5%. В группу сравнения (2-ю) вошли 130 пациентов с ХГД без сопутствующего поражения пищевода Возрастной состав группы: пациенты 6-7 лет - 1,5%, 8-11 лет - 27,7%, 12-15 лет -60,0%, 16-18 лет - 10,8%.
Комплекс обследований: эзофагога-стродуоденоскопия (240 чел.) с забором биопсийного материала из антрального, фундального отделов желудка и из нижней трети пищевода, ультразвуковые исследования (УЗИ) пищевода и органов брюшной полости, ацидогастрометрия на аппарате «Гастроскан-5», суточное мониторирова-ние рН среды пищевода и желудка (36 чел. 1-й группы и 14 - 2-й) на аппарате «Гастро-скан-24» (производства ГНПП «Исток-Систе-
ма» г. Фрязино Московской области). Для изучения влияния родословной на формирование патологии органов пищеварения проведено анкетирование 65 детей и подростков, не имеющих гастроэнтерологической патологии.
Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) пищевода по методике, разработанной С. Г. Бурковым и соавт. [91, выполнено у 523 детей и подростков от 6 до 18 лет на аппарате «Toshiba SSD 240» (Япония) с конвексными датчиками 3,5 Мгц. У 68 пациентов 12-17 лет с ГЭРБ нроведено контрастное ультразвуковое исследование пищевода после приема жидкости по методике И. В. Дворяковского [1]. В качестве референтного теста использовались данные эндоскопии и иониторирования рН среды пищевода.
Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Все количественные данные представлены в виде М±ш или в виде минимального и максимального значений. Для обработки полученных данных применялся критерий Стьюдента (/) с последующим определением уровня достоверности различий (р) и критерий X2 Различия между средними значениями считались достоверными при /><0,05. Коррелятивные взаимоотношения устанавливались с помощью линейного коэффициента корреляции (г). Оценка взаимосвязи качественных признаков базировалась на принципе взаимной сопряженности (Q - коэффициент ассоциации Юла). Этиологическая роль факторов ри-
ска и эффективность терапии оценивались методами эпидемиологической статистики с расчетом показателей отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attr-ibutabi risk, AR) и атрибутивной пропорции (АР%) (И.А. Кельмансон, 2002).
Результаты и их обсуждение
Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ выявлена у 1/3 детей и подростков с гастроэнтерологическими заболеваниями. В 24,8% случаев она представлена в форме катарального РЭ и в 5,6% - в форме эрозив-но-язвенного РЭ. Согласно Лос-Анджелес -ской классификации (1994), деструктивные формы РЭ распределились следующим образом: эзофагиты степени «А» - 69,1%, «В» - 28,2%, «С» - 2,7%. Осложненное течение ГЭРБ в виде язвенного эзофагита имели 25,5% детей и подростков с деструктивными поражениями пищевода.
РЭ начинают формироваться рано: катаральные с дошкольного возраста, а эрозивно-язвенные - с раннего школьного и приобретают актуальность с И лет Катаральные эзофагиты чаще встречаются у девочек (65,9%), а эрозивно-язвенные - у мальчиков в соотношении 1:1,6.
Как и любая гастроэнтерологическая патология, РЭ генетически детерминированы, о чем свидетельствует большая частота заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у родственников нробандов (у 78,7% детей в 1-й группе и у 70,8% - во 2-й, соответственно Q=0,65 и 0,71). Реализации этой предрасположенности способствуют неблагоприятные факторы. Предикторами рефлюкс-эзофагитов являются: а) оценка по шкале
Апгар 6 баллов и ниже (Q=0,56, повышает риск развития РЭ в 2,8 раза, OR =2,8, АР 250 случаев на 1000); б) внтриутробная гипоксия (Q=0,51, повышает риск развития РЭ в 3,7 раза, OR =3,7, АР 320 случаев на 1000), в) срыгивания на 1-м году жизни (Q =0,58): до 3-месячного возраста (повышают риск развития РЭ в 3,7 раза, OR =3,7, АР 300 случаев на 1000), до 6-месячного (повышают риск развития РЭ в 3,6 раза, OR =3,6, АР 300 случаев на 1000), до 1 года (повышают риск развития РЭ в 8,3 раза, OR =8,3, АР 440 случаев на 1000); г) высокорослость (повышает риск развития РЭ в 2 раза, OR =2,0, АР 200 случаев на 1000) путем формирования недостаточности НПС г=0,41); д) ожирение (повышает риск развития РЭ в 2,7 раза, OR-=2,7, АР 240 случаев на 1000) путем формирования недостаточности НПС (г=0,46); е) наличие трех и более соединительнотканных диснлазий (повышают риск развития РЭ в 6,6 раза, OR =6,6, АР 440 случаев на 1000); ж) эрозивно-язвенные процессы в слизистой оболочке желудка и ДПК (повышают риск развития РЭ в 3 раза, OR =3,0, АР 260 случаев на 1000).
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных инструментальных методов исследования. Для эрозивно-язвенных РЭ у детей и подростков наиболее характерными симптомами оказались боль в подложечной области (индекс ассоциации Q=0,92) и за грудиной (Q=1,0), изжога (Q=0,95), отрыжка (Q=0,88), регургитация и одинофагия (Q=1,0).
Интенсивность боли определяется уровнем закисления среды пищевода
в результате ГЭР (г =0,43) и только в некоторой степени зависит от уровня кислотности желудочного сока (г=0,3б). Нам не удалось выявить зависимости болевого симптома от таких факторов, как длительность заболвания (г=0,17), тяжесть воспаления в слизистой оболочке пищевода (г=0,04), желудка и ДПК (г =0,14). На интенсивность болей не влияют отрыжка (г=0,14) и изжога (г=-0,0б)
Изжога при РЭ различной интенсивности возникает днем и ночью, а также при перемене положения тела и при физических нагрузках. Возникновение изжоги обусловлено наличием недостаточности нижнего кардиального сфинктера (НКС; (^=0,65), ГЭР (г =0,51) и закислением внутрииищеводной среды (г=0,75). Гиперацидность желудочного сока (г=-0,3), интенсивность болей (г=-0,0б), наличие ДГР ((¡=0,22), рост (г =0,12) и вес (г=0,12) пациентов не являлись провоцирующими факторами для изжоги. У 10,7% наблюдаемых детей и подростков она появлялась на фоне нормальной кислотообразующей функции желудка Изжога - один из важных провоцирующих моментов в развитии воспалительных поражений пищевода. Корреляционный анализ показал, что её частота и интенсивность определяют степень развития РЭ у детей и подростков (г =0,52).
Важное значение в развитии РЭ имеет длительность изжоги. РЭ развитнвается при длительности изжоги свыше 6 мес.: риск развития катарального эзофагита повышается в 8 раз, а эрозивно-язвенного - в 9 Изжога длительностью более 1 года повышает риск развития катарального
эзофагита в 15 раз, а эрозивно-язвенного почти в 50.
Жалобы на отрыжку предъявляли 74,5% детей и подростков в 1-й группе (82 чел.) и 15,4% во 2-й (20 детей; (}=0,88, /><0,05). Для РЭ характерна отрыжка горечью и кислотой ((3=1,0). У 30,5% пациентов её провоцировали физические нагрузки и перемена положения тела. Эта отрыжка носила упорный и стойкий характер и сопровождалась срыгиваннем пищи. У детей и подростков 2-й группы отрыжка возникала эпизодично и кратковременно, чаще всего воздухом и провоцирующим моментом для нее являлся прием пиши.
Корреляционный анализ показал, что появление отрыжки связано с НКС (<3=0,53), ГЭР (г =0,54),закислением внутрииищеводной среды (г=0,41). Такие же факторы, как кислотность желудочного сока (г =0,07), изжога (г =0,05), ДГР (г=0,13), рост (г =0,05), масса (г =0,01) и интенсивность болевого синдрома (г=0,0б), не провоцируют её появление. Отрыжка кислым и горьким способствует появлению воспалительных изменений в пищеводе (г= 0,52).
Регургитация и одинофагия выявлены только у пациентов с РЭ (34,5% и 16,3% соответственно; /><0,05; <}=1,0). Эти симптомы определялись наличием НКС и ГЭР (г =0,56 и г=0,72), а также зависели от степени закисления внутрииищеводной среды (г =0,45 и г =0,62). Гиперацидность желудочного сока не способствовала появлению этих симптомов (г =0,12 и 0,22 соответственно).
У пациентов с эрозивно-язвенным РЭ редко, но встречались жжение (5,5%) и ощу-
щение кома за грудиной (2,7%), дисфагия (1,8%). Во 2-й группе никто из детей таких жалоб не предъявлял (¿<0,05; Q=1,0). Симптом «мокрого пятна», по нашим данным, одинаково часто (почти в 10% случаев) отмечали пациенты обеих грун (¿>>0,05).
ГЭРБ, как перворичина РЭ, влияет на развитие и хронизацию ЛОР-патологии (г=0,573)- Она выявлена у 80% пациентов I-й группы и у 30% - 2-й: аденоидит - у 11,8% и 4,6% соответственно, хронический гайморит - у 15,5% и 3,2%, хронический тонзиллит - у 42,7% и 9,2%.
Длительно текущий восалительный процесс в пищеводе у 10,5% детей и подростков с эрозивно-язвенными РЭ привел к развитию метаплазии слизистой оболочки пищевода. В 6,6% случаев это была метаплазия 1ю желудочному типу, а в 3,9% - по тонкокишечному. У 6,8% пациентов имели место диспластические изменения слизистой оболочки пищевода 1-й степени, у 3,9% - сформировались очаги лейкоплакии, у 10,5% выявлены папилломы и у 8,3% - аде-номатозные полипы. На фоне терапии РЭ папилломы имели тенденцию к регрессу, чего нельзя сказать об аденоматозных полипах. Нарушения процессов репарации и регенерации, потеря контроля над пролиферацией эпителия служат основой для неопластических процессов в будущем.
РЭ у детей и подростков не вляется изолированным заболеванием. У всех пациентов он сочетался с хроническим гастритом (ХГ) и у половины - с моторными нарушениями в виде дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов. У 98,2% пациентов с РЭ ХГ ассоциирован с Н.ру1о-
ri, а в контрольной группе этот показатель равен 87,7%
Колонизации микроба в слизистой оболочке антрального отдела у пациентов в 1-й группе составила 2,3±0,5, во 2-й -1,6 ± 0,5, а в слизистой оболочке фундаль-ного отдела - 1,7±0,5 и 1,4 ±0,5 соответственно. Персистирующая в слизистой оболочке И.pylori определяет тяжесть и активность ХГ. Преобладание колонизации Н.pylori в теле желудка выявлено у 19,7% детей и подростков с РЭ в 1-й группе и у 3,8% - во 2-й. Мы считаем, что это обусловлено неудачно проводимыми ранее курсами антихелико-бактерной терапии и миграцией в связи с этим микроба в верхние отделы желудка (г =0,48).
В последние годы разработаны специальные методические приемы, которые позволили проводить ТАУЗИ пищевода (А.Е. Денисов и соавт., 1996; С.Г. Бурков и соавт., 1997,1999 и 2000). Недостатком указанного способа является то, что при применении его у детей и подростков диагностика рефлюкс-эзофагитов недостоверна, поскольку не учитывается возрастной диаметр абдоминальной части пищевода. Нами разработаны ультрасонографические критерии неизмененной абдоминальной части пищевода у детей и подростков. Диаметр ее в 6-7-летнем возрасте составляет 7,8±0,3 мм, в 8-11 лет - 8,7±0,4 мм, в 12-15 лет -9,6±0,6 мм, в 16-18 лет - 9,8±0,7 мм, то есть в возрасте старше 12 лет - не более 10,5 мм. Эхографические признаки РЭ: утолщение абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастными параметрами и нарушение структурности его стенок. Чувствитель-
ность УЗИ в плане диагностики РЭ - 62,3%, а специфичность - 81,5%.
При контрастном УЗИ пищевода и желудка ГЭР выявлены у 88,9% детей и подростков с эрозивным РЭ и у 43,8% с катаральным РЭ. Наименьшую продолжительность имели ГЭР при катаральном РЭ (3,6±-0,8 мин), более длительные - при эрозивном (8,7±1,9 мин) и особенно при язвенном РЭ (12,4+2,9 мин), что взято за основу градации ГЭР но степени тяжести. Эхографические признаки ГЭР: расширение абдоминальной части пищевода на 2,5-3,5 мм по сравнению с исходным, расщепление срединного эхосигнала и появление маятникообразных движений жидкости в его просвете. Чувствительность контрастного УЗИ но выявлению ГЭР - 89,5%, специфичность - 83,3% и точность - 88,0%.
С наступлением клинической ремиссии уменьшается или нормализуется диаметр пищевода и сокращается продолжительность ГЭР, что служит объективным критерием эффективности терапии.
РЭ - кислотозависимое заболевание. Для эрозивно-язвенных РЭ характерно преобладание гиперацидности (82,7%). Нормальную кислотообразующую функцию желудка (КФЖ) имели только 17,3% пациентов. Средние показатели базального уровня рН тела желудка составили 1,1+0,2. ХГ у пациентов группы сравнения одинаково часто протекал как на фоне гиперацидности желудочного сока (50,8%), так и нормоацидности (45,5%).
Общее время кислотного воздействия на пищевод, когда уровень рН в пищеводе снижался ниже 4, находилось в диапазоне от 6,5 до 27%. При эзофагите степени «А»
оно составило 6,4+1,5% от времени исследования, при степени «В» - 14,2±4,5% и при степени «С» - 20,4±2,0%. Суммарный индекс Ое Мее51ег варьировал от 16,8 до 47,5 и составил в среднем при РЭ стенени «А» 17,0±2,3, при стенени «В» - 32,3±3,5 и при степени «С» - 37,3±5,3- Согласно критериям Оау|е5 БапШш (1995), ГЭРБ легкой степени выявлена у 72,2% подростков, средней - у 22,2%, тяжелой - у 5,6%.
За 24-часовой интервал исследования выявлялось от 30 до 87 кислотных рефлюк-сов. У 42,9% подростков зафиксированы ГЭР длительностью свыше 5 минут. Провоцирующими факторами являлись физические нагрузки и прием пиши. Постирандиальные ГЭР, как правило, носили серийный характер и приводили к выраженному закисле-нию среды пищевода.
С нарастанием тяжести РЭ удлинялся клиренс пищевода для рН ниже 4. При эзофагите степени «А» самоочищение и самовосстановление внутренней среды пищевода проходило в течение 44,8±11,3 с, при степени «В» - в течение 89,0+24,6 с и при стенени «С» - в течение 92,5±21,4 с. В горизонтальном положении клиренс гораздо медленнее, нежели в вертикальном. Так при РЭ степени «А» клиренс стоя равнялся 36,4±11,2 с, а клиренс лежа - 53,7±15,3 с, при стенени «В» соответственно 44,1±1б,4 с и 107,3±40,0 с, при степени «С» - 49,0+18,6 с и 109,0±34,6 с. В связи с этим закисление внутрипищевод-ной среды во время рефлюксов горизонтального положения играет значительную роль в повреждении слизистой оболочки пищевода (г=0,6). Рефлюксы вертикального положения оказывают менее пагубное воздействие
на пищевод (г=0,35). Они стали причиной развития РЭ только у 11,8% подростков.
Щелочные ГЭР отмечались редко, как правило, в ночной отрезок времени и не имели диагностического значения в повреждении пищевода.
Нами проведено мониторирование рН среды пищевода у 14 подростков с ХГ, которых беспокоила изжога (1-2 раза в месяц) в дневное время после переедания или нарушения диеты, умеренные боли в подложечной области, отрыжка воздухом и кислым после приема пищи. У всех пациентов зарегистрированы ГЭР, но только у 2 из них показатели закисления внутршшщеводной среды были диагностически значимыми. У 12 чел. при нормальной кислотной экспозиции в пищеводе изжога носила функциональный характер. У 5 из них ощущение изжоги появлялось одновременно с кислотными ГЭР, которые не выходили за рамки физиологических, поскольку рН в пищеводе снижалась до 4,5-5. Это «высокочувствительный к кислоте» пищевод. У остальных подростков изжога не коррелировала с ГЭР.
Следовательно, не все ГЭР вызывают изжогу. С нашей точки зрения, в той или иной мере значимы такие факторы, как концентрация Н+-ионов в рефлюксанте, эффект суммации нескольких рефлюксов или увеличение их количества и/или продолжительности в сочетании с индивидуально обусловленной чувствительностью слизистой оболочки пищевода к изменению рН среды, порогом болевой чувствительности и т. д. Изжога может носить и функциональный характер. Разграничение больных ГЭРБ и функциональной изжогой
на основании клинических данных зачастую невозможно.
Для ГЭРБ актуален вопрос, что первично - повышение кислотообразующей функции желудка и экспансия кислоты в пищевод или моторные нарушения. По нашим данным, гиперацндность желудочного сока лишь в некоторой степени определяет интенсивность болевого синдрома (г=0,3б), значимого же её влияния на степень развития эзофагита не установлено (г=0,30), но соляная кислота усиливает агрессивные свойства рефлюксанта и в со- • четании с НКС, благодаря которой созда- | ются предпосылки для экспансии кислоты I в пищевод, становится одним из решающих факторов в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода (г =0,65). В развитии рефлюкс-эзофагита основную роль играет увеличение частоты и продолжительности контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивными факторами, о чем свидетельствует высокая корреляция между степенью РЭ и суммарным индексом Ое \Ieester (г=0,6), между степенью РЭ и длительностью закисления среды пищевода при рН ниже 4 (г =0,8), между степенью РЭ и рефлюкс-индексом (г-0,5). Замедление клиренса усиливает воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода (г =0,42).
В лечении деструктивных форм реф-люкс-эзофагита препаратами выбора являются ИПП [4, 5, 6, 8, 10]. В двух группах подростков 13-17 лет с эрозивно-язвенными РЭ нами изучена эффективность париета и омеза. 19 пациентов первой группы с эрозивным рефлюкс-эзофагитом (у 12 чел. РЭ
в стадии «А», у 7 - в стадии «В»), которые принимали рабепразол по 20 мг 1 раз в день в 800 в течение 4-8 недель. 23 пациента (у 15 чел. РЭ в стадии «А», у 8 - в стадии «В») второй группы принимали омепразол по 20 мг 1 раз в день в 8** в течение 4-8 недель. Исследование проводилось в стационарно-амбулаторных условиях. Результаты оценивались после 4 и 8 недель терапии.
У всех подростков установлена высокая кислотность желудочного сока и закис -ление внутрипищеводной среды. В 1-й группе рН желудочного сока равнялась 1,1±0,2, во 2-й - 1,2±0,2, показатель Ое Мее»1ег соответственно 25,6±2,7 и 24,8±3,2, время рН менее 4,0 в пищеводе - 8,3±1,4% и
7,9±13%.
После первого дня терапии рабе-празолом изжога устранена у 83,3% подростков, к концу 1-й недели - у 88,9%, через 4 недели - у 94,7%. Для достижения клинической ремиссии понадобился прием препарата в течение 2,5 дней (2,1±0,4) Эндоскопическая ремиссия на рабепразоле через 4 недели достигнута у 72,2% иод-ростков, по окончании 8-недельного курса - в 100% случаев.
На омепразоле изжога устранена у 51,5% подростков после первого дня приема, к концу 1-й недели - у 63,6%, через 4 недели - у 77,3% Для достижения клинической ремиссии понадобился прием препарата в течение 4,5 дней (4,2±0,3). Эндоскопическая ремиссия на омепразоле через 4 недели достигнута у 68,2% подростков, через 8 недель - у 90,9%.
Секретолитический эффект терапии: но истечении 4-недельного курса лечения
базальный уровень рН желудочного сока на рабепразоле равнялся 3,8+0,4, а на омепразоле - 2,1±0,4 (/><0,05), через восемь недель 4,1±0,3 и 2,5±0,4 соответственно (/><0,05). Постепенно снижались показатели закисления внутрипищеводной среды: через 4 недели лечения рабепразолом период времени с рН менее 4 в пищеводе снизился с 8,3±1,4% до 5,5±0,5%, индекс Ое Мее$1ег - с 25,6±2,7 до 17,2±1,8 (/><0,05), через 8 недель до 4,6±0,3% и до 15,1±1,9 соответственно. На фоне приема омеира-зола через 4 недели время рН ниже 4 в пищеводе снизился с 7,9±1,3% до 6,5±0,7%, а индекс Ое Меез1ег - с 24,8±3,2 до 21,3±1,1, через 8 недель до 5,7±0,6% и до 18,3±1,1 соответственно (/>>0,05).
Секретолитическая терапия оказала благоприятное влияние на процессы самоочищения и самовосстановления внутренней среды пищевода. Клиренс пищевода для рН менее 4 на фоне приема рабенразола ускорился с 56,4± 13,3 с в начале лечения до 20,1±9,2 с в конце 4-недельного курса и до 15,1±2,3 с в конце 8-недельного курса (/><0,05). В подгруппе подростков, принимавших омепразол, клиренс ускорился с 59,8±15,4 с в начале терапии до 28,4±Ю,2 с через 4 недели и до 16,5±4,3 с через 8 недель (р<0,05). Наряду с этим уменьшилось количество ГЭР.
Таким образом, нариет способствует более быстрому, по сравнению с омезом, наступлению как клинической, так и эндоскопической ремиссии за счет эффективного подавления кислотности желудочного сока и уменьшения степени закисления внутрипищеводной среды.
Выводы
ГЭРБ встречается у 1/3 детей и подростков с гастроэнтерологическими заболеваниями. Удельный вес эрозивно-язвенных РЭ составляет 5,6% в структуре патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Предикторами заболевания являются перинатальная патология, дисбаланс весо-ро-стовых показателей, врожденная дисплазия соединительной ткани и эрозивно-язвенные гастродуодениты Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики и данных инструментальных методов исследования. РЭ - кислотозависимое заболевание и основным методом лечения является эффективная секретолитическая терапия. При эрозивных РЭ у подростков целесообразно применять ИПП.
Библиографический список
1. Дворяковский, И.В. Эхография внутренних органов у детей. / ИВ. Дворяков-ский. - М.: Медицина, 1994.
2. Зернов, Н.Г Заболевания пищевода у детей. / Н.Г. Зернов, Т.П. Сашенкова, И П. Остроухова - М.: Медицина, 1988. - 168 с.
3 Ивашкин, ТВ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / ТВ. Ивашкин, A.C. Тру х-манов // Болезни пищевода. - М.: «Триада X», 2000. - С.56-68.
4. Корниенко, Е.Е. Опыт применения па-риета (рабепразола) у детей до 10 лет / Е.Е. Корниенко, ПЛ. Щербаков // Детская гастроэнтерология и нутрициология. - 2004. - Т. 12. - No3. - С. 144-146.
5. Потапов, A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / АС Потапов, ИВ. Сичинава // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - T l. - Nal. - С. 55-59.
6. Приворотский, В.Ф. Гастроэзофаге-
альная рефлюксная болезнь у детей (клиника, диагностика, лечение). / В.Ф. Приворотский, Н Е Дуппова. - СПб, 2000. - С. 1-2.
7. Старостин, БД. Пищевод Барретта. / БД. Старостин // Рус. мед. журнал. - Т. 5.
- No22. - С. 1452-1460.
8. Степанов, Э.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Э.А. Степанов И Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. - 1998. - Т. 8. - Nol.
- С. 88-90.
9. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода / СТ. Бурков, ¡i.A. Атабехова, Т.А. Александрова, И.Д. Сятянова // Кремлевская медицина. - 2000.
- Nol. - С. 80-82.
10. Трухманов, A.C. Клинические перспективы диагностики и лечения гастроэзофа-геальной рефлюкной болезни / A.C. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии и колопроктологии. - 1999 - Nol. - С. 59-61.
11. Урсова, H.H. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у подростков / Н.И. Урсова // Российский педиатрический журнал.
- 2004. - No2. - С.32-35.
12. Хавкин, А.И. Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей / А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский // Детская гастроэнтерология: сб. материалов 6-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 24-26 марта 1999 г. / под ред. В.А.Таболина - М., 1999. - С. 48-57.
13. Щербаков, ПЛ. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей - актуальная проблема детской гастроэнтерологии / ПЛ. Щербаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2002,- Nol.- С. 62-67.
LA. Semenyub
CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DESTRUCTIVE REFLUX-ESOPHAGITES FORMS IN CHILDREN
Endoscopic positive form of gastroesophageal reflux disease is revealed in one third of children and adolescents with gastroenterology pathology; 5,6% of patients have erosive-ulcerous esophageal lesions. Predictors of insufficiency of low esophageal sphincter are intrauterine hypoxia and asphyxia in pre-and-intranatal period of development, regurgitation during the 1 year of life, great height, obesity, erosive-ulcerous processes in gastric and duodenal mucosa, congenital failure of submucosal layer of esophagus, decrease in motor activity of gastric antral part. Diagnosis of reflux-
esophagitis is symptom-grounded. It is based on typical clinical picture (pain in epigastric region and behind sternum, heartburn, sour and bitter eructation, regurgitation, odynophagia) and data of instrumental methods of investigation such as endoscopic, ultrasound, roentgenologic, pH esophageal medium monitoring. Reflux-esophagitis is an acid-dependent disease. Acidulation of intraeso-phageal medium determines clinical manifestations and tactics of treatment.
Keywords: gastroesophageal reflux, reflux-esophagitis, esophagogastroduodenoscopy, ultrasound investigation of esophagus, acidity, proton state inhibitors.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Материал поступил в редакцию 2011.06
УДК 618.14.145-007.61-078.33
В.А. Кулавский, И Л. Насыроеа, Л.Н. Аминова
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОРМОН-РЕЦЕПТОРНОГО СТАТУСА В ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
Существовавшее мнение о том, что основной причиной развития гиперпластических процессов эндометрия являются нарушения гормональных соотношений в виде гиперэстрогении, в последние годы изменилось вследствие того, что доказана возможность появления гиперпластических процессов эндометрия и при нормальном двухфазном менструальном цикле. Так, установлено наличие изменений рецепторного фенотипа клеток ги-перпластически измененного эндометрия [1,2, 3].
Цель исследования - оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в периме-нопаузе на основе применения иммуноги-стохимических технологий.
Материал и методы Использовали гистероскопию, имму-ногистохимическое исследование с определением (удельной доли позитивных клеток) и иммуногистохимического числа (мера интенсивности экспрессии).
Всего комплексное морфологическое исследование биоптатов эндометрия было
