CC BY
14
Ишемическая болезнь сердца
Клинико-функциональное обоснование метода новокаиновых блокад внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца
И.А. Латфуллин, И.В. Билалов, Р.Р. Билалова
Казанский государственный медицинский университет. Казань, Россия
Clinical and functional reasons for internal thoracic artery Novocain blocks during in-patient coronary heart disease treatment.
I.A. Latfullin, I.V. Bilalov, R.R. Bilalova Kazan State Medical University. Kazan, Russia
Цель. Клинико-функциональное обоснование использования модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы. 117 больных ИБС, обоего пола в возрасте 32-78 лет были распределены на две группы. Первую группу составили 50 больных ИБС, получавших общепринятую антиангинальную терапию. Во вторую группу вошли 67 больных ИБС, которым на фоне общепринятой антиангинальной терапии трижды с интервалом 2-3 дня выполняли новокаиновые блокады внутригрудных артерий. Эффективность терапии оценивалась клиническими и инструментальными методами: электрокардиограмма, регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ), холтеровское мониторирование, эхокардиогра-фия (ЭхоКГ), цветная тканевая допплер-ЭхоКГ (ТДЭ).
Результаты. Блокада внутригрудных артерий улучшает самочувствие больных: прекращаются приступы стенокардии или уменьшается интенсивность болевого приступа, увеличивается толерантность к физической нагрузке, нормализуется сон, исчезает или снижается депрессия сегмента ST, улучшается вегетативная регуляция сердечной деятельности, укорачивается Q-T интервал, уменьшается количество экстрасистол, исчезают или уменьшаются ППЖ, что ведет к снижению риска фатальных нарушений. Использование метода улучшает показатели скорости движения базальных сегментов левого желудочка по результатам ТДЭ. При небольших материальных затратах включение новокаиновой блокады внутриг-рудных артерий в комплексную терапию больных ИБС позволяет сократить в среднем на 7 дней пребывание пациентов в стационаре.
Заключение. Новокаиновая блокада внутригрудных артерий является методом выбора в комплексной терапии больных резистентной стенокардией.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, резистентная стенокардия, новокаиновая блокада.
Aim. Clinical and functional prove for using of modified Novocain block of internal thoracic arteries during inpatient coronary heart disease (CHD) treatment.
Material and methods. In total, 117 CHD patients, males and females of 32-78 years, were divided into two groups. Group I consisted of 50 CHD patients receiving antianginal therapy. Group II consisted of 67 CHD patients, who received not only standard antianginal treatment, but also Novocain blocks of internal thoracic arteries (3 procedures with 2-3-day intervals).
Treatment effectiveness was assessed by clinical and instrumental methods: electrocardiogram (ECG), late ventricular potential (LVP) registration, Holter monitoring, echocardiography (EchoCG), and color tissue Doppler EchoCG (TDE).
Results. Internal thoracic artery block improved patients’ status: angina episodes’ number and / or intensity decreased, workload tolerance increased, night sleep normalized. Besides, ST depression and LVP disappeared or reduced, autonomous cardiac regulation improved, QT interval and extrasystole number decreased, that cut the risk of fatal arrhythmias.
© Коллектив авторов, 2005 Тел.: (8432) 30-06-52
Факс: (8432) 36-03-93
The method improved the velocity of basal LV segment movement, according to TDE. This inexpensive method, included into complex CHD management, reduced mean hospitalization time by 7 days.
Conclusion. Novocain internal thoracic artery block might be a method of choice in complex treatment of resistant angina.
Key words: Coronary heart disease, resistant angina, Novocain block.
Главной причиной смертности взрослого населения в большинстве развитых стран, в т.ч. в России, являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) с преобладанием ишемической болезни сердца (ИБС).
Сложной медицинской проблемой считают стабильную стенокардию, рефрактерную к традиционной медикаментозной терапии. Пациенты с хронической, рефрактерной стенокардией требуют особого внимания со стороны близких и врачей. Больные, которым не помогают обычные методы лечения, вызывают у врача чувство беспомощности. В данной ситуации у врача есть два выбора: пересмотреть подходы к терапии или отказаться от лечения больного [7].
Первый консультативный документ, подготовленный в ноябре 1998 г, был одобрен Международным Британским обществом по изучению ССЗ и лег в основу рекомендаций Рабочей группы по изучению рефрактерной стенокардии Европейского кардиологического общества (Mannheimer C, et al. 2002). Возможными этапами лечения больных рефрактерной стенокардией могут быть временная симпатэктомия, блокада звездчатого ганглия [6,9], паравертеб-ральная блокада [8], эпидуральная анестезия на уровне верхних грудных сегментов [5].
В 50-70 годы ХХ века загрудинные новока-иновые блокады в разных модификациях получили весьма широкое распространение для снятия и предупреждения приступов стенокардии у больных ИБС. Однако сложность метода и связанные с блокадами осложнения в виде повреждения магистральных сосудов с кровотечениями, развития постблокадных «безболевых» форм инфаркта миокарда (ИМ) привели к тому, что от блокад стали отказываться, несмотря на положительные результаты их применения в лечении больных ИБС. Поэтому разработка простых методов новокаиновых блокад для лечения определенной группы больных ИБС остается актуальной проблемой.
Цель исследования — клинико-функциональное обоснование использования модифицированной новокаиновой блокады внут-
ригрудных артерий на стационарном этапе комплексной терапии больных ИБС.
Материал и методы
Исследование проводилось в течение 2001-2004 гг на базе кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани — базы кафедры внутренних болезней № 2 КГМУ (заведующий кафедрой, профессор Латфуллин И.А.) и Казанского центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева — клинической базы кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ (заведующий кафедрой, д.м.н. Джорджикия Р.К).
Под наблюдением находились 117 больных ИБС обоего пола в возрасте 32-78 лет, распределенных на две группы,
I группу (группа сравнения) составили 50 больных ИБС с выраженными загрудинными болями, которые получали стандартную антиангинальную терапию.
II группа (основная) состояла из 67 пациентов ИБС с длительными загрудинными болями, которым на фоне продолжающего лечения выполняли новокаиновые блокады внутригрудных артерий трижды с интервалом в 2-3 дня.
Для блокады внутригрудных артерий был использован метод И.В.Билалова с соавт. 1996 [1], в модификации авторов применительно для больных ИБС. Предложено проводить блокаду не во втором, а в третьем межреберье, т.к. это патогенетически более обоснованно. Выполненные исследования показали, что обычно для достижения стойкого клинического эффекта необходимо и достаточно трехкратное проведение блокад, а интервал между ними в 2-3 дня был взят на основе литературных данных: терапевтический эффект новокаиновых блокад длится 2-3 и более суток [1,2].
Эффективность лечебных процедур оценивалась клиническими и инструментальными методами.
Клиническая оценка эффективности блокад учитывала количество употребляемого нитроглицерина в сутки для купирования приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке (ТФН), общее самочувствие, сон. Результаты оценивали как хорошие и удовлетворительные. Хорошим считали результат, если приступы стенокардии прекращались, улучшалось самочувствие, нормализовы-вался сон, исчезало чувство страха, особенно в ночное время, больные становились активными, свободно ходили по лестнице в пределах 3-4 этажей. Удовлетворительным рассматривали лечебный эффект, если приступы стенокардии у больных полностью не исчезали, но уменьшились их частота и продолжительность, улучшался сон, сокращалось количество принимаемых таблеток нитроглицерина.
Инструментальные исследования, проводимые до и после блокад, включали современные неинвазивные методы: электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях; холтеровское мониторирование (ХМ) на аппарате АОЗТ «Инкарт» комплекс «Кардиотехника»; обнаружение
поздних потенциалов желудочков (ППЖ) до и после каждой новокаиновой блокады; эхо кардиография (Эхо КГ); цветная тканевая допплер-ЭхоКГ (ТДЭ).
Результаты и обсуждение
Положительный клинический эффект во II группе наблюдался у всех 67 больных; из них у 58 (86,6%) эффект был хороший, у 9 (13,4%) — удовлетворительный.
Удовлетворительный клинический эффект был достигнут у 9 (13,4%) больных: 6 из них страдали сахарным диабетом 2 типа (СД-2), 3 — возвратной стенокардией в отдаленные сроки после маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Приступыстенокардииунихполностью не исчезали. У больных СД удовлетворительный эффект можно объяснить диабетической микро-ангиопатией и нейропатией, сопровождающейся снижением висцеро-висцеральных рефлексов. У больных после МКШ ранее выполненная операция нарушила рефлекторные взаимосвязи внутригрудной артерии, что и обусловило более низкую лечебную эффективность новокаиновых блокад внутригрудных артерий.
Больным с удовлетворительным клиническим эффектом, для достижения лучшего результата, были предприняты попытки увеличить кратность проведения новокаиновых блокад внутригрудных артерий до 4-5. Однако увеличение кратности блокад >3 не улучшало клинический результат. У такой группы больных имеет место мультифокальное поражение артерий сердца с резким ограничением резервных возможностей коронарного русла. В таких случаях все методы непрямой реваскуляриза-ции миокарда не имеют большого клинического эффекта.
Максимально положительный результат от лечения новокаиновыми блокадами внутриг-рудных артерий достигался на 2-4 день после третьей блокады.
В основе механизма действия новокаиновой блокады внутригрудных артерий на сердце, по-видимому, лежат висцеро-висцеральные рефлексы. Блокада воздействует на нервные волокна, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков внутригрудных артерий (основных сосудисто-нервных пучков передней грудной стенки), а также нервных волокон, идущих по II-III межреберью — сегментов вегетативных ганглиев, иннервирующих сердце.
Новокаиновая блокада внутригрудных артерий по лечебному эффекту значительно отли-
чается от загрудинной новокаиновой блокады по В. И. Казанцеву. После выполнения загрудинной новокаиновой блокады парааорталь-ного сплетения у больных были описаны случаи развития безболевых форм ИМ (ББИМ). Это объясняется тем, что при такой блокаде раствор новокаина вводится в парааортальное пространство, что приводит к блокаде нервных окончаний, отвечающих за «болевую» реакцию сердца при ишемии; при увеличении ФН, больной уже не ощущал болей (в данном случае боль рассматривалась как защитная реакция) и развивался ББИМ, что послужило главной причиной отказа кардиологов от такого вида блокады. При новокаиновой блокаде внутригрудных артерий механизм химической невротомии пара-аортального сплетения с выключением болевой импульсации отсутствует, соответственно, вероятность развития ББИМ минимальна, т.к. воздействие на сердце происходит через висцеро-висцеральные рефлексы, а прямого влияния на «болевые» нервные окончания не происходит.
В I группе на фоне общепринятой терапии — нитроглицерин, глюкозо-инсулино-калиевая смесь, прямые антикоагулянты (гепарин), мо-ночинкве (40 мг/сут.), аспирин (125 мг/сут.), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (атенолол), к 7 дню лечения в стационаре наблюдался незначительный, положительный эффект. У 42 (87%) больных сохранялись более редкие, чем при поступлении, приступы загрудинных болей; у 32 (64%) из них приступы стенокардии возникали по ночам, что нарушало сон и ухудшало общее самочувствие. Более отчетливая стабилизация состояния: уменьшение числа приступов и снижение количества принимаемого нитроглицерина, наступала к концу 2-3 недели лечения в стационаре. У 28 пациентов (56%) при выписке на фоне пролонгированных нитратов и в-адреноблокаторов сохранялась низкая ТФН: загрудинные боли возникали при ходьбе по ровной поверхности, для купирования которых необходим был прием нитроглицерина.
ХМ с анализом вариабельности ритма сердца (ВРС), депрессии ST сегмента, нарушениями ритма сердца до и после лечения выполнено у 23 больных I группы и у 28 пациентов II группы.
Спектральный анализ средних значений ВРС в I группе больных показал, что параметры мощности в диапазонах ультранизких (ULF), низких (LF), высоких (HF) частот после лече-
Таблица 1
Параметры частотного анализа ВРС по ХМ у больных I группы до и после лечения (М±т)
До лечения После лечения Р
М (n=12) Ж (n=11) М (n=12) Ж (n=11) М Ж
Ln ULF 8,58+0,19 8,16+0,14 7,84+0,24 7,81+0,08 p<0,05 p<0,05
Ln LF 7,4+0,21 7,24+0,12 6,66+0,25 6,89+0,11 p<0,05 p<0,05
Ln Hf 6,23+0,2 6,18+0,19 5,55+0,24 5,64+0,16 p<0,05 p<0,05
ния достоверно снижаются по сравнению с исходными (p<0,05) (таблица 1). Уменьшение показателей ВРС на фоне общепринятой терапии свидетельствует о понижении вегетативной регуляции сердечной деятельности, обусловленной выраженным и мультифокальным поражением коронарного русла, что вызывает резистентную стенокардию. У этих больных ИБС снижение показателей ВРС и низкая фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) могут быть предикторами высокого риска сердечной смерти.
При спектральном анализе средних значений ВРС у больных II группы наблюдается достоверное увеличение показателей ULF, LF, HF (таблица 2) и индекса Баевского (p<0,05).
Изучение индивидуальных показателей ВРС у 28 больных II группы показало, что у 16 (57,14%) из них наблюдалось достоверное увеличение параметров ВРС и индекса Баевского (p<0,05) за счет большего увеличения LF, т.е. у этих больных повышалось симпатическое влияние. У 10 (35,71%) пациентов на фоне увеличения показателей ВРС отмечено незначительное снижение индекса Баевского, что указывает на большее увеличение вагусного влияния; в основном это были больные с ишемией передней стенки ЛЖ. Учитывая, что уже после 30 лет нарастают возрастные явления десимпатизации, снижающие процессы нервной регуляции деятельности сердца [4], повышение тонуса вегетативной нервной системы — симпатического или парасимпатического отделов, поскольку они находятся в динамическом равновесии, приводит к увеличению адаптационных воз-
можностей организма, в частности деятельности сердечно-сосудистой системы.
У 2 больных II группы на фоне клинического улучшения и положительной динамики ЭКГ, показатели ВРС существенно не изменились. Оба пациента страдали СД-2. Отсутствие положительной динамики параметров ВРС после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий, по-видимому, связано с диабетической микроангионейропатией, что ведет к снижению реактивности микроциркуляторного русла.
Анализ результатов ВРС больных II группы показал, что увеличение показателей ULF, LF, HF после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий достоверно зависит от возраста (p<0,05). У больных <50 лет увеличение параметров ULF, LF, HF более выражено, чем у лиц старшего возраста. При этом у молодых снижался индекс Баевского, что указывало на рост вагусного влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности. У больных > 50 лет увеличение показателей ULF, LF, HF менее выражено, при этом индекс Баевского увеличивался, что указывало на повышение симпатического тонуса в вегетативной регуляции сердечной деятельности. Отсюда, рост показателей ВРС у больных II группы можно оценить как улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Таким образом, использование модифицированной, новокаиновой блокады внутригруд-ных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводит к нормализации вегетативной
Таблица 2
Параметры частотного анализа ВРС при ХМ у больных II группы до и после лечения (М±т)
До лечения После лечения р
________________М (п=17)___________Ж (п=11)_______М (п=17)__________Ж (п=11)__________р<0,05_____________р<0,05
Ьп ULF 7,66+0,17 7,84+0,13 8,22+0,21 8,37+0,19 р<0,05 р<0,05
Ьп и 6,14+0,09 6,32+0,07 6,54+0,16 6,68+0,12 р<0,05 р<0,05
Ьп Ш 5,05+0,05 4,99+0,11 5,35+0,09 5,6+0,13 р<0,05 р<0,05
регуляции деятельности сердца, особенно у лиц пожилого возраста, у которых имеется тенденция к общему снижению вегетативной регуляции.
Одним из показателей количества пораженных атеросклерозом коронарных сосудов и степени выраженности этого поражения с ишемией миокарда является депрессия сегмента ST.
При госпитализации и в последующие дни всем больным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях и выполняли ХМ — 23 больным I группы и 28 II группы.
У больных I группы исходно депрессия сегмента ST зарегистрирована у 24 пациентов. Выраженный болевой синдром не всегда сочетался с изменениями сегмента ST. После 2-недельного общепринятого лечения у больных I группы депрессия сегмента ST сохранялась у 21 пациента, при этом продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST у этих пациентов по ХМ изменилась незначительно.
Во II группе депрессия сегмента ST исходно зарегистрирована у 28 больных. После комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий депрессия сегмента ST была зарегистрирована у 14 пациентов, при этом продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST по ХМ уменьшилась, из них у 5 пациентов депрессия сегмента ST зафиксирована при ХМ во время ФН — ходьбы по лестнице.
Среди больных, у которых на фоне клинического улучшения после лечения с использованием новокаиновых блокад была зарегистрирована и сохранилась депрессия сегмента ST, 7 пациентов имели возвратную стенокардию после МКШ и аортокоронарного шунтирования. Вероятно ранее выполненная операция МКШ, как указывалось выше, нарушила рефлекторные взаимосвязи внутригрудной артерии.
Анализ результатов обследования больных ИБС с использованием ЭКГ, ХМ, ППЖ, ТДЭ, позволил сделать вывод об улучшении коронарного кровотока после комплексного лечения с применением модифицированной новокаиновой блокады внутригрудных артерий, что послужило основанием для включения блокады в тактику лечения больных острым ИМ (ОИМ), у которых на фоне общепринятой терапии сохранялся стойкий болевой синдром.
Новокаиновая блокада внутригрудных артерий была выполнена 31 больному ОИМ — 48,3% от общего количества пациентов II группы. Де-
прессия сегмента ST исходно была зарегистрирована у16 больных — 51,6% от количества больных ОИМ. После комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий депрессия сегмента ST сохранилась у 9 больных — 29% от количества больных ОИМ.
У 2 больных трансмуральным ОИМ передней стенки ЛЖ (первая — вторая неделя заболевания) после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий на ЭКГ наблюдалось нарастание амплитуды зубца R. У этих больных, вероятно, происходило раннее восстановление электрической активности ишемизированного участка миокарда, что косвенно свидетельствует об улучшении микроциркуляции миокарда в зоне гибернации.
Исчезновение депрессии сегмента ST и уменьшение степени ее выраженности является критерием присутствия антиишемического эффекта метода.
Это действие подтверждается результатами ТДЭ. ТДЭ была проведена у 7 больных II группы до и после курса комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий. Ранее у этих пациентов была выполнена коронароангиография (КАГ). Проводилось допплеровское картирование межжелудочко-вой перегородки (МЖП), боковой, нижней и передней стенок ЛЖ, с регистрацией трех основных волн: систолической (S), ранней (Е) и поздней (А) диастолических, а также соотношения Е/A. Обнаружено достоверное увеличение показателей этих трех основных волн разных стенок ЛЖ с уменьшением Е/A (таблица 3).
Сравнение величин ТДЭ с результатами КАГ показало, что улучшение параметров ТДЭ зависит от степени окклюзионного поражения коронарных сосудов. В зонах с сохраненным коронарным кровотоком наблюдается большая положительная динамика. Увеличение показателей ТДЭ указывает на усиление кровообращения в миокарде.
Таким образом, комплексное лечение с использованием модифицированной, новокаиновой блокады внутригрудных артерий оказывает положительное лечебное действие, улучшая кровообращение сердца.
Нарушение ритма в виде предсердных и желудочковых экстрасистол при ХМ зарегистрировано у 16 больных I группы и у 17 пациентов из II. Среднее количество предсердных
Таблица 3
Показатели средних величин ТДЭ до и после лечения с использованием новокаиновых блокад
внутригрудных артерий
18 1Е 1А 1Е/А 28 2Е 2А 2Е/А
До лечения 4,88 6,46 6,32 1,07 4,98 7,72 3,52 2,88
После лечения 5,21 5,53 6,86 0,84 5,19 8,8 4,63 2,06
38 3Е 3А 3Е/А 48 4Е 4А 4Е/А
До лечения 5,29 6,29 7,05 0,96 5,09 5,55 4,24 1,41
После лечения 5,48 5,15 7,43 0,73 5 5,82 5,4 1,26
экстрасистол в течение суток у больных I группы до и после общепринятого лечения достоверно уменьшилось (р<0,05) в 1,5 раза, однако при этом отмечалось увеличение желудочковых экстрасистол (р<0,05) почти в 2 раза, что свидетельствует о сохраняющейся нестабильности миокарда желудочков.
Во II группе среднее количество зарегистрированных предсердных экстрасистол в течение суток до и после комплексного лечения с использованием новокаиновых блокад внут-ригрудных артерий, сократилось (р<0,05) в 2 раза, а желудочковых — в 1,5 раза (р<0,05). Уменьшение предсердных и желудочковых экстрасистол у больных II группы указывает на стабилизацию миокарда предсердий и желудочков и подчеркивает положительный лечебный эффект метода.
У пациентов I и II групп исследовали показатели корригированного интервала ОТ (ОТс) и дисперсии ОТ (ёОТс). ОТс считается удлиненным, если его продолжительность >440 мс. Каждая группа больных была разделена на две подгруппы. В одну подгруппу вошли пациенты с ОТс <440 мс, а в другую — больные с ОТс >440 мс. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице 4.
В I группе удлиненный ОТс исходно наблюдали у 15 больных. После общепринятого лечения у 4 пациентов продолжительность ОТс не изменилась (это были больные, относящиеся к I подгруппе), а у остальных отмечалось статистически достоверное удлинение ОТс от исходного
(р<0,05). Поэтому количество больных с удлиненным ОТс >440 мс в I группе увеличилось до 18 (таблица 4).
Во II группе исходно удлиненный ОТс был выявлен у 28 больных. У 2 (2,98%) больных, относящихся ко 2 подгруппе, сохранялось незначительное удлинение ОТс, несмотря на положительный клинический эффект. У 65 (97,12%) пациентов обнаружено статистически достоверное укорочение ОТс (р<0,05). Комплексное лечение с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий уменьшило количество больных с удлиненным ОТс до 24 (таблица 4), что свидетельствуетобэлектрическойстабилиза-ции миокарда, снижении риска развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти.
Достоверного изменения ёОТс до и после лечения в I и во II группах не отмечено.
Проведенные ранее на кафедре исследования ППЖ у больных нестабильной стенокардией показали, что при обострении ИБС и поступлении в стационар ППЖ зарегистрированы у 43,48% обследованных пациентов с депрессией сегмента 8Т. На фоне медикаментозного лечения и стабилизации состояния частота регистрации ППЖ уменьшилась до 34,78% к 7 суткам и 21,74% — к 14 суткам госпитализации. Частота ППЖ динамична и уменьшается на фоне медикаментозной терапии и восстановления однородности электрофизиологических свойств миокарда [3]. Исходя из этих данных, была прослежена динамика распространения ППЖ у больных ИБС на фоне комплексного лечения
Таблица 4
Распределение больных до и после лечения в зависимости от продолжительности ОТс
I группа II группа
Мс ------------------------------------------------------------------------------------------
До лечения После лечения До лечения После лечения
ОТс <440 35 (70%) 32 (64%) 39 (58,2%) 43 (64,2 %)
ОТс > 440 15 (30%) 18 (36%) 28 (41,8%) 24 (35,8 %)
Ишемическая болезнь сердца
с использованием новокаиновых блокад внутригрудных артерий.
Исследованы ППЖ у 32 больных ИБС II группы с выраженным болевым синдромом. В ходе исследования ППЖ в основном имели место у больных ИБС с депрессией сегмента ST (n=8). У 8 пациентов до проведения новокаиновых блокад внутригрудных артерий диагностированы ППЖ с нормальным и релеевским типами распределения. Подобные типы ППЖ отражают наличие большого количества гетерогенных очагов в миокарде, несвязанных между собой, т.е. свидетельствуют об электрофизи-ологической неоднородности миокарда. После второй новокаиновой блокады ППЖ были зафиксированы у 4 больных (12,5%) с релеевским и пуасоновским типами распределения, что указывает на уменьшение гетерогенных очагов возбуждения в миокарде. После третьей блокады ППЖ с пуасоновским типом распределения наблюдались только у одного больного (3,12%).
Таким образом, комплексное лечение больных ИБС с назначением новокаиновых блокад внутригрудных артерий ведет к уменьшению или полному исчезновению ППЖ, что свидетельствует о стабилизации состояния с восстановлением «адекватного» (адаптированного) коронарного кровотока и метаболизма карди-омиоцитов на более ранних сроках лечения, чем при общепринятой терапии.
Литература
1. Билалов И.В. Клинико-анатомическое обоснование срединной стернотомии и профилактика ее осложнений. Дисс канд мед наук. Казань 1996.
2. Вишневский А.В., Вишневский АА. Новокаиновая блокада и маслянно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии. Москва, АМН СССР 1952; 169 с.
3. Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Хромова А.М.. Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией. Казань «Медицина» 2003; 126 с.
4. Швалев В.Н., Сосунов А.Н., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. Москва «Наука» 1992; 368 с.
Выводы
• Новокаиновая блокада внутригрудных артерий, модифицированная для лечения больных ИБС, может стать методом выбора в комплексной терапии резистентной стенокардии.
• Блокада внутригрудных артерий способствует улучшению самочувствия больных: прекращаются приступы стенокардии или уменьшается интенсивность болевого приступа, увеличивается ТФН — дозированная ходьба, нормализуется сон. При небольших материальных затратах включение модифицированной, новокаиновой блокады внутригрудных артерий в комплексную терапию больных ИБС позволяет сократить в среднем на 7 дней пребывание пациентов в стационаре.
• Модифицированные, новокаиновые блокады внутригрудных артерий в комплексном лечении больных ИБС приводят к исчезновению или снижению депрессии сегмента ST, улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, укорочению QT интервала, сокращению количества экстрасистол, исчезновению или уменьшению ППЖ, что снижает риск фатальных нарушений.
• Новокаиновая блокада внутригрудных артерий по результатам ТДЭ улучшает скорость движения базальных сегментов ЛЖ.
5. Blomberg SG. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease. Anesth Analg 1994; 79: 413-21.
6. Chester M, Hammond C, LeachA. Long-term benefits ofstellate ganglion block in severe chronic refractory angina. Pain 2000; 87: 103-5.
7. Chester M.R. Диагностика, распространенность, эпидемиология и лечение рефрактерной стенокардии. Сердце и метаболизм 2003;11:6-10.
8. Leach A. Old ideas, new applications. Br J Anaesth 1998; 81: 113-5.
9. Weiner L, McCabe C, Ryan T. Identification of Patients with Left Main and Three Vessel Coronary Disease with Clinical and Exercise TestVariables.Am J Cardiol 1980; 46: 21-7.
Поступила 30/11-2004
