Клинико-функциональная и эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы в сочетании с описторхозом у детей и подростков в Приобском регионе Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.248

Статья поступила в редакцию 05.04.2012, принята в печать 17.09.2012.

Клинико-функциональная и эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы в сочетании с описторхозом у детей и подростков в Приобском регионе

Clinical, epidemiologic and functional characteristics of asthma in combination with opistorchosis in children and youth in the Ob region

В. М. Олехнович, Н. Л. Акименко V.M. Olekhnovich, N.L. Akimenko

Кафедра детских болезней факультета последипломного образования врачей медицинского института ГБОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры», г. Сургут / Department of Children Diseases, Faculty of Postgraduate Education of Physicians, Medical Institute of GBOU VPO «Surgut State University», Surgut

Бронхиальная астма является одним из наиболее тяжелых хронических заболеваний органов дыхания у детей. Важнейшее значение приобретает контроль за активностью аллергического воспаления в организме больных астмой детей, особенно в бронхолегочной ткани. Характерной и неотъемлемой чертой патогенеза бронхиальной астмы является гиперреактивность бронхов. По степени её можно судить, в т.ч. о выраженности аллергического воспаления. Сравнительная клиническая характеристика пациентов, больных изолированной бронхиальной астмой и бронхиальной астмой, в сочетании с описторхозом, показала, что при сочетанной патологии течение является неконтролируемым. По результатам исследования функций внешнего дыхания у детей с БА и описторхозом преобладали умеренные нарушения по спирометрии.

Ключевые слова: Бронхиальная астма, гиперреактивность бронхов, аллергическое воспаление, клиническая характеристика.

Bronchial asthma - is one of the most severe chronic respiratory diseases in children. Of critical importance for monitoring the activity of allergic inflammation in the body of patients with asthma of children, especially in bronchopulmonary tissue. A characteristic and essential feature of the pathogenesis of asthma is bronchial hyperreactivity. By the degree of bronchial hyperreactivity can be seen, including on

the severity of allergic inflammation. Comparison of clinical characteristics of patients with isolated bronchial asthma and bronchial asthma in combination with opisthorchiasis, showed that during the combination pathology is out of control. According to the study of lung function in children with asthma and opisthorchiasis dominated by moderate disturbances by spirometry.

Key words: Asthma, bronchial hyperresponsiveness, allergic inflammation and clinical characteristics.

ВВЕДЕНиЕ

Бронхиальная астма (БА) - самое частое из числа хронических заболеваний органов дыхания у детей, характеризующееся ростом заболеваемости и тенденцией к более тяжелому течению [1, 2, 7, 9, 10]. В основе патогенеза БА лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхиального дерева (ГРБ) [5, 7, 9]. Множественность факторов, влияющих на формирование и течение БА, определяют целесообразность изучения особенностей этого заболевания у детей с различной сопутствующей патологией, в частности с опи-сторхозом, который имеет широкое распространение в Западной Сибири. В процессе жизнедеятельности описторхисы оказывают на организм человека механическое и аллергическое воздействие [4] и тем самым обусловливают не только особенности клинических проявлений, но и усугубляют функциональные нарушения органов и систем [3, 8]. Сведения о влиянии описторхоза на течение аллергических реакций, в том числе на ГРБ при БА, носят противоречивый характер [7], что представляет интерес для дальнейшего изучения и является весьма актуальным для территории Приобского региона.

КОНТАКТНАЯ информация

Олехнович Владимир Мечиславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней факультета последипломного образования медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры». 628400, ул. Энергетиков, д. 22, г. Сургут, Тюменская обл.

Тел. 89124156469. E-mail: 320054v0@rambler.ru

цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей БА у детей в сочетании с описторхозом.

материалы и методы_______________

Осуществлено сплошное когортное одномоментное сравнительное исследование, в которое были изначально включены все дети 6 - 17 лет с установленной на основании существующих критериев БА [1] с легкими и среднетяжелыми формами заболевания, находящиеся на диспансерном учете в поликлиниках города Нижневартовска (п=42б). На первом этапе все пациенты, родители которых дали информированное согласие на участие в исследовании, обследованы на опистор-хоз следующими последовательно выполненными диагностическими приемами: кровь методом ИФА на антитела к описторхозу и другими гельминтам (п=212), трехкратная копроскопия

Сравнительная клиническая характеристика пациентов, больных изолированной

^ и и

бронхиальной астмой

^ и и

и бронхиальной астмой, в сочетании с описторхозом, показала, что при сочетанной патологии течение является неконтролируемым.

По результатам исследования функций внешнего дыхания у детей с БА и описторхозом преобладали умеренные нарушения по спирометрии

методом обогащения КАТО (п=9б), при положительном результате ИФА и отрицательном при копроско-пии проводилось дуоденальное зондирование (п=58). Из исследования исключены пациенты с сочетанными гельминтозами (п=34), случаи с положительными результатами по ИФА и отрицательными результатами копроскопии и дуоденального зондирования (п=28), при отказе родителей и/или детей от проведения функциональных исследований (п=214), или неспособности выполнять маневры для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) (п=1б). Таким образом, сформированы 2 группы наблюдения:

основная группа (64 ребенка) включала пациентов с легкой интермитиру-ющей, легкой персистиру-ющей и среднетяжелой БА и описторхозом (ЛИБАО, ЛПБАО и СБАО, соответственно), группа сравнения (70 детей) - с легкой интер-митирующей, легкой перси-стирующей и среднетяжелой БА без описторхоза (ЛИБА, ЛПБА и СБА, соответственно). Обследуемые дети в периоде клинико-фармакологической ремиссии БА наблюдались в амбулаторных условиях аллергологического кабинета на фоне проводимой базисной терапии. На втором этапе проведено комплексное клинико-функциональное обследование детей обеих групп. Исследование ФВД включало спирометрию с анализом кривой «поток-объем» и бодиплетизмогра-фию на аппарате VMAX фирмы Sensor Medics. Всем пациентам проводили бронхо-дилатационный - БДТ (ингаляция 200 мкг сальбута-мола) и бронхопровокационный - БПТ (5-6 минут физической нагрузки на тредми-ле) тесты. Степень функциональных нарушений по спирометрии оценивали по сумме СОС выдоха или приросту ОФВ1 («Легкие нарушения» - положительная проба по сумме СОС выдоха 37% или положительная проба по приросту ОФВ1 на 1012%; «Умеренные» нарушения» - положительная проба

__________________Таблица 1

Сравнительная оценка уровня контроля над БА в группах детей с БА и описторхозом (БАО) и с БА без гельминтоза (БА)

Уровень контроля БA БAO БA Р

абс. % абс. %

Контролируемая 12 18,7 31 44,3 Р<0,05

Частично контролируемая 24 37,5 26 37,1 p>0,05

Неконтролируемая 28 43,8 13 18,6 p<0,05

Всего 64 100,0 70 100,0 -

Сравнительная оценка показателей функций внешнего дыхания и результатов пробы на обратимость бронхиальной обструкции у пациентов с БА и БАО в периоде клинико-фармакологической ремиссии

Показатели БА n=70 БАО n=64 Р

ФЖЕЛ (FVC) * (Me (Q25-Q75)) 119,5 (110-128) 103,5 (94-113) <0,05

ОФВ1 (FEV1) * 119 (109-127) 100,5 (90-116) <0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/ FVC)* (Me (Q25-Q75)) 105 (100-107) 101 (96-108) >0,05

СОС 25-75 (FEF 75-25)* (Me (Q25-Q75)) 81(63-93) 67 (48,5-86,5) <0,05

СОС 25 (FEF25)* (Me (Q25-Q75)) 123 (112-146) 96 (81,5-119) <0,05

СОС 50 (FEF50)* (Me (Q25-Q75)) 121,5 (105-140) 102,5 (76-129,5) <0,05

СОС 75 (FEF75)* (Me (Q25-Q75)) 115 (100-143) 96 (68-121) <0,05

ПОС (PEF)* (Me (Q25-Q75)) 109 (100-119) 90 (78-106) <0,05

ОЕЛ (TLC)* (Me (Q25-Q75)) 101,1 (88,5-111,1) 120,1 (103,5-140,1) <0,05

ООЛ (RV)* (Me (Q25-Q75)) 95,6 (88,8-111,1) 112,5 (101,5-126,7) <0,05

ЖЕЛ (VC)* (Me (Q25-Q75)) 117 (103-119) 101,5 (88,5-114) <0,05

Raw см вод.ст. x л./сек. (Me (Q25-Q75)) 28 (23-50) 33 (25-47) <0,05

ДОФВ1 (AFEV1) в %(Me (Q25-Q75)) +2 (-4- +5) +4,5 (-2- +10) <0,05

Уд. вес детей (%) с положительной пробой на сальбутамол (ДОФВ1>12%) 6,10 21,9 <0,05

Примечание: * — показатели представлены в % от нормы.

по приросту ОФВ1 на 1219%, «Выраженные нарушения» - прирост ОФВ1>20%). Степень ГРБ оценивали по уровню снижения ОФВ1: на 10% - легкая, 11-20% -умеренная, более 20% - высокая [6].

Для обработки данных и представления полученных результатов использованы пакеты прикладных программ «Excel 5,0» и «Statistica for Windows 6.1». Сравнение и оценка значимости различий в связанных и несвязанных выборках проведены с использованием непараметрических критериев (U-критерий Манна-Уитни, угловое преобразование Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

результаты и их обсуждение

Сплошное исследование детей 6-17 лет с БА (n = 212) на описторхоз позволило установить хроническое его течение у 78 человек. Таким

образом, истинная распространённость хронического описторхоза среди детей с БА составила 36,8%, что в 2 раза превышает аналогичный показатель официальной статистики (18,4%; р<0,01), поскольку у 39 пациентов с БА эта форма инвазии установлена впервые, т.е. выявляемость инвазии в природном её очаге при использовании существующих подходов к диагностике БА

Множественность факторов, влияющих на формирование и течение БА, определяют целесообразность изучения особенностей этого заболевания у детей с различной сопутствующей патологией, в частности с описторхозом, который имеет широкое распространение в Западной Сибири

Рис. 1.

Сравнительная оценка клинических показателей у больнъх бронхиальной астмой (БА) и БА в сочетании с описторхозом (БАО).

с использованием стандарта оказания медицинской помощи детям с БА (Приказ МЗ РФ № 600 от 17.09.2007 г.), не предполагающего повторные обследования на гельминты, составляет 50,0%. У 10 из 78 детей с БА установлено сочетание описторхоза с аскаридозом (п = 7) и токсо-карозом (п = 3). У 19-ти ранее получавших лечение с положительным результатом пациентов с БА в ходе настоящего исследования вновь найдены яйца описторхисов, что свидетельствует о наличии реинвазии, уровень которой среди пациентов с БА составил 24,4%.

В обеих группах преобладали мальчики при отсутствии статистической значимости полученных различий (БАО - 56,3%; БА -65,7%; р>0,05). Отягощенная по атопическим заболеваниям наследственность выявлена с одинаковой частотой (р>0,05) в обеих группах - у 52 при БАО (74,3%) и у 51 при БА (75%). В группе БАО установлено статистически незначимое (р>0,05) преобладание среднетяжёлой астмы. Сравнительная оценка уровня контроля над БА после назначения адекватной схемы базисной терапии

в соответствии с тяжестью БА показала преобладание неконтролируемого течения заболевания при коморбидной патологии (табл. 1). Более низкий уровень контроля над БА в группе БАО, по сравнению с БА, документировался более частыми дневными (р<0,05), ночными (р<0,05) симптомами, большей потребностью в бронхолитиках короткого действия (р<0,05), следствием чего явились более частые обострения (р < 0,05), в том числе с необходимостью госпитализации (р<0,05) - рис. 1.

Клинические признаки ГРБ (симптомы БА при физической, психоэмоциональной нагрузке, смене температуры воздуха, метеозавист-мость) чаще регистрировались в группе БАО, чем в БА (88,6% и 65,3%, соответственно; р<0,05). Атопический дерматит несколько чаще встречался у детей с комор-бидной патологией при отсутствии статистически значимых различий (БАО - 31,4%; БА - 24,0%; р>0,05). Однако, при этом дерматит в группе БАО характеризовался более тяжёлым течением по результатам балльной оценки (оценивали выраженность сухости и экскориаций: при

БАО - 2,42 (1,95-3,21); при БА - 2,31 (1,91-3,13); Р<0,05). Аллергический ринит диа-

гностирован у 27 (42,2%) па

циентов с БАО и у 22 (31,4%), различия также были недостоверными (р>0,05). В группе БАО установлено достоверно (р<0,05) больший удельный вес пациентов с эо-зинофилией при каждой степени БА, доля детей с повышенным уровнем ^Е в сравниваемых группах преобладала при СТ БАО (р<0,05). Установленные закономерности свидетельствуют о большей активности аллергического воспаления при сочетанной патологии. Сравнительная оценка результатов аллергологического обследования по данным скарификационных проб показала отсутствие статистически значимых различий между БАО и БА спектра сенсибилизации: положитель-

ные пробы с пыльцевыми аллергенами установлены при БАО в 21,6%, при БА в 24,6% (р>0,05); с бытовыми - при БАО в 47,8%, при БА в 49,3% (р>0,05); с эпидермальными - при БАО в 36,6%, при БА в 35,8%.

Нами установлены достоверные различия характеризующих бронхиальную проходимость показателей в сравниваемых группах в сторону их снижения у пациентов с БАО, несмотря на стандартную базисную терапию (табл. 2). При этом различия в структуре

Сплошное обследование на описторхоз когорты детей с БА в природном очаге этого гельминтоза позволило установить высокий уровень инвазированности (18,7%), реинвазий (27,9%) и недостаточную выявляемость

и ^ и

этой патологии у больных астмой.

статических лёгочных объёмов характеризовались достоверным увеличением ОЁЛ за счёт ООЛ на фоне уменьшения ЖЕЛ в группе пациентов с коморбидной патологией. Удельный вес детей с положительным результатом БДТ (ДОФВ1>12%) как и степень увеличения бронхиальной проходимости по величине ДОФВ1 были также выше в группе БАО. Установленные закономерности свидетельствовали о функциональной нестабильности и отсутствии полной компенсации нарушений со стороны бронхиального дерева на фоне стандартной базисной терапии у детей с БАО.

По результатам 70 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БА, получено отрицательных тестов -51, положительных тестов -19. По степеням ГРБ у больных с БА результаты распределились следующим образом: ГРБ умеренной степени

________________________Таблица 3

индекс процента падения ОфВ1 (ГРБ) после физической нагрузки при бронхиальной астме (БА) и бронхиальной астме в сочетании с описторхозом (БАО)

Степень тяжести БА ГРБ, БА ГРБ, БАО

Ме №25^75) Ме ^25^75)

ЛИ -2 (-8,5-+3,5) 3 (-1-+7)

ЛП -2 (-15-0) 1(0-+13)

СТ 4(2-4)*^ -22 (-30-+7)*^

Примечание. (*; •) - различия статистически значимы при р<0,05. * - различия при сравнении между подгруппами ЛИ и СТ, • - различия при сравнении между подгруппами ЛП и СТ.

Достоверно более низкие, характеризующие бронхиальную проходимость показатели фВД, большая обратимость обструкции и более выраженная ГРБ в периоде клиникофармакологической ремиссии у детей с БАО, по сравнению с БА, свидетельствуют о функциональной нестабильности дыхательных путей при сочетанной патологии, несмотря на осуществление

и ^ и

стандартной базисной терапии

Рис. 2.

Распределение результатов БПТ с физической нагрузкой по степени ГРБ

10%, ГРБ высокой степени 17% (рис. 2). По результатам 64 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БАО, получено отрицательных тестов - 35, положительных тестов - 29. По степеням ГРБ результаты распределились следующим образом: ГРБ низкой степени 1,5%, ГРБ умеренной степени 12,5%, ГРБ высокой степени 31,3%. Отрицательные БПТ встречались при различной степени тяжести БА (рис. 2). В таблице 3 представлены результаты сравнения значений ГРБ после физической нагрузки между группами

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

с различной степенью тяжести БА. Проведенный анализ статистически значимых различий индекса процента падения ОФВ1 после физической нагрузки показал более выраженное снижение показателей при среднетяжелой БАО. Показатели ГРБ после физической нагрузки были сопоставлены с некоторыми другими клиническим характеристиками. При сопоставлении выраженности клинических проявлений неспецифической ГРБ в баллах, с изучаемыми функциональными показателями, была выявлена слабая положительная связь с показателем лабильности ПСВ только у детей с БА (^=0,27; р<0,05). Установлена сильная корреляционная связь между уровнем падения в % (БПТ) ОФВ1 и тяжестью астмы при БАО (ге= -0,75; р<0,05), при БА связь между этими показателями средней силы (ге= -0,59; р<0,05). У них же выявлены корреляционные связи различной силы между степенью тяжести БА и функциональными показателями (ОФВ1): при ЛИ БА с выраженностью обструктив-ных нарушений по результатам спирометрии (ге=0,93; р<0,05), с ГРБ (ге=0,40; р<0,05). При ЛП БА с выраженностью обструктив-ных нарушений по результатам спирометрии (^=0,65;

БА

I БАО

степени

(4-ОФВІна

11-20%)

степени

(ФОФВ1

>20%)

р<0,05), с ГРБ (ге=0,77; р<0,05). При СТ БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=l; р<0,05), с ГРБ (ге=-0,2б; р<0,05).

В группе больных БА высокая степень ГРБ отмечалась у 2 (10%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 3 (15%) детей с ЛП БА; умеренная степень ГРБ - у 3 (15%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 4 (20%) детей с ЛП БА; при СТ БА отмечалась только высокая степень ГРБ при умеренной лабильностью ПСВ (более 15%) - в 7 (23,3%) случаях. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе больных БА обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ1 со степенью ГРБ при ЛИ БА (^=0,63; р<0,05), при ЛП БА (ге=0,77; р<0,05), при СТ БА (ге=-0,2б; р<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БА (ге=0,80; р<0,05), при ЛП БА (ге=-0,51; р<0,05), при СТ БА (ге=0,014; Р<0,05).

У детей больных БАО выявлены средние и сильные корреляционные связи степени тяжести БА и функциональных показателей: с выраженностью обструктив-ных нарушений по результатам спирометрии при ЛИ БАО (rs=0,86; р<0,05), при ЛП БАО (rs=0,8з; р<0,05), при СТ БАО (rs=0,69; р<0,05); с иГРБ при ЛИ БАО (ге=0,б1; р<0,05), при ЛП БАО (^=0,98; р<0,05), при СТ БАО (ге=0,82; р<0,05).

В группе БАО высокая степень ГРБ отмечалась у 1 (6,7%) ребенка с ЛП БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста

ПСВ), у 12 (35,3%) при СТ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ), у 7 (20,6%) при умеренной лабильности ПСВ (более 15%); умеренная степень ГРБ отмечалась у 3 (20%) детей с ЛИ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 5 (14,7%) детей при СТ БАО. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе БАО обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ1 со степенью ГРБ при ЛИ БАО (ге=0,б1; р<0,05), при ЛП БАО (^=0,98; р<0,05), при СТ БАО (ге=0,82; р<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БАО (ге=0,3; р<0,05, при ЛП БАО (^=0,98; р<0,05), при СТ БАО (ге=0,92; Р<0,05).

Указанные связи у детей с БАО были более выражены, чем в группе БА. Вероятно, данное отличие можно объяснить так: у определенной части пациентов при наличии описторхоза показатели ГРБ в большей степени отражают функциональное неблагополучие, особенно при среднетяжелом течении БА.

заключение________________

Сплошное обследование на описторхоз когорты детей с БА в природном очаге этого гельминтоза позволило установить высокий уровень ин-вазированности (18,7%), реинвазий (27,9%) и недостаточную выявляемость этой патологии у больных астмой.

Сравнительная клиническая характеристика пациентов, показала, что у детей с БАО течение астмы характеризуется более низким уровнем контроля с достоверно частыми дневными и ночными симптомами, более

литература____________________

1. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации / Под ред. А.А Баранова, Р.М. Хаитова.. М. 2010. 248 с.

2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей и подростков // Вестник Российской академии медицинских наук. 2008. № 12. С. 21 - 26.

3. Балашова И.И., Миронова З.Г., Кирьянова З.Г. Роль опи-сторхозной инвазии в патологии детства // Сиб. Журнал ««Гастроэнтерология и гепатология». 2003. № 4. С. 16 -17.

4. Кузнецова В.Г. О патогенезе хронических и резидуаль-нък форм описторхоза //

частыми госпитализациями в год, с чаще регистрируемыми клиническими эквивалентами ГБД. При равной частоте АД в группе детей с БАО он имел более тяжёлое течение. При одинаковом спектре сенсибилизации у пациентов с БАО отмечалась более высокий уровень эозинофилии, а в группе с СБАО и более высокий уровень ^Е.

Достоверно более низкие, характеризующие бронхиальную проходимость показатели ФВД, большая обратимость обструкции и более выраженная ГРБ в периоде клинико-фармакологической ремиссии у детей с БАО, по сравнению с БА, свидетельствуют о функциональной нестабильности дыхательных

путей при сочетанной патологии, несмотря на осуществление стандартной базисной терапии. Установленные клинико-функциональные особенности при БАО свидетельствуют в целом о большей активности воспалительного аллергического процесса, дополнительно поддерживаемого опи-сторхозной инвазией.

Результаты исследования обосновывают необходимость включения в программу диспансерного наблюдения детей с БА в условиях проживания в природном очаге описторхоза не только первичного, но и обязательных регулярных повторных обследований на этот гельминтоз с последующей дегельминтизацией. В

Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2001. № 2. С. 21 - 22.

5. Немцов, В.И. Роль и характеристика воспаления при аллергических заболеваниях / В.И. Немцов: В кн. Аллергология / Под. ред. Г.Б. Федосеева. Спб. 2001. С. 539 - 575.

6. Нишева Е.С., Пешехонова Ю.В., Галустян А.Н. Методы определения неспецифической бронхиальной гиперреактивности: метод. рекомендации. М.: МЗиСР2002. С. 18 -19.

7. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течение / Л.М. Огородова [и др.] // Пульмонология. 2002. № 1. С. 26.

8. Черногорюк Г.Э. Эозинофилия при хроничесим описторхозе как фактор риска эрозивно -язвенной патологии желудка и воспалительных заболеваний бронхолегочной системы: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Томск. 2002. 44 с.

9. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (третье издание, исп. и доп.). М., 2008. 108 с.

10. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Genewa..ll5 p.