CC BY
19
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.24-008.4:616.12-008.331.1 МРНТИ 76.29.35, 76.29.30
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Т.З. СЕЙСЕМБЕКОВ1, М.М. ТУСУПБЕКОВА2, И.Ю. МУКАТОВА1, Г.Т. СМАИЛОВА1,
В.Н. ЗЕЛЕНСКАЯ1
'НАО «Медицинский Университет Астана», Нур-Султан, Казахстан 2«Медицинский Университет Караганды», Караганда, Казахстан
Сейсембеков Т.З. - http://orcid.org/0000-0002-2129-7128 Тусупбекова М.М. - http://orcid.org/0000-0003-3105-4450
Мукатова И.Ю. - http://orcid.org/0000-0002-5804-8643; SPIN: 7960-0093
Смаилова Г.Т. - http://orcid.org/0000-0001-9100-918X Зеленская В.Н. - http://orcid.org/0000-0003-1383-0217
For citing/
библиографиялыщ сттеме/ библиографическая ссылка:
Seisembekov TZ, Tusupbekova MM, Mukatova IY, Smailova GT, Zelenskaya VN. Clinical and functional characteristic of respiratory system at arterial hypertension. West Kazakhstan Medical Journal 2020; 62(1):51-59.
Сейсембеков ТЗ, Тусупбекова ММ, Мукатова ИЮ, Смаилова ГТ, Зеленская ВН. Артерияльщ гипертензия кезЫдеп респираторлыщ жуйешн, клиникальщ жэне функционалды сипаттамалары. West Kazakhstan Medical Journal 2020; 62(1):51—59.
Сейсембеков ТЗ, Тусупбекова ММ, Мукатова ИЮ, Смаилова ГТ, Зеленская ВН. Клинико-функциональная
характеристика респираторной системы при артериальной гипертензии. West Kazakhstan Medical Journal 2020; 62(1):51—59.
Clinical and functional characteristic of respiratory system at arterial hypertension
T.Z. Seisembekov1, M.M. Tusupbekova2, I.Y. Mukatova1, G.T. Smailova', V.N. Zelenskaya'
'Astana Medical University, Nur-Sultan, Kazakhstan 2Karaganda Medical University, Raraganda, Kazakhstan
Purpose of the research is to study the morphological and functional features of the respiratory system in case of essential and associated with second type of diabetes mellitus arterial hypertension (AH).
880 patients with essential arterial hypertension (EAH) and arterial hypertension associated with second type of diabetes mellitus (DM2) without Broncho pulmonary disease, severe heart and kidney failure were observed. Spirometry, determination of bronchial resistance (R-occlusion), examination of exhaled breath condensate, Dop-pler echocardiography with measurement of mean pulmonary artery pressure (MPAP), brachial artery Doppler study with a sample with reactive hyperemia, determination of blood gas composition were performed. In experiment, chronic arterial hypertension was simulated on Wistar rats, including the background of alloxan diabetes. Respiratory function disorders were detected in 67.27 ± 2.81% for EAH and 72.12 ± 4.40% for hypertension in combination with second type of diabetes mellitus. The frequency of respiratory disorders increased by the degree of hypertension and the category of cardiovascular risk. Decrease in surface activity was detected surfactant on respiratory system. At arterial hypertension, diastolic dysfunction of the right ventricle develops an increase in MPAP with preserved cardiac output fraction, progressing with an increase in the degree of hypertension and risk category. Signs of endothelial artery dysfunction have been identified. Deterioration of oxygenation is more pronounced in associated diseases, damage to target organs and respiratory disorders. In experimental arterial hypertension, macrophage and lymphoid infiltration is observed in perivascular, peribronchial zones, hypertrophy of the arterial wall, bronchial obstruction and interstitial lung fibrosis.
Keywords: arterial hypertension, respiratory function, endothelial dysfunction, surfactant on respiratory system.
Артерияльщ гипертензия кезшдеп респираторльщ жуйенщ клиникальщ жэне функционалды сипаттамалары
Т.З. Сейсембеков', М.М. Тусупбекова2, И.Ю. Мукатова', Г.Т. Смаилова', В.Н. Зеленская'
'Астана медицина университета, Нур-Султан, ^аза^стан 2^араганды медицина университета, Караганды, ^аза;стан
О
Мукатова И.Ю.
e-mail: mukatovair@mail.ru
Received/ Келт tyctí/ Поступила: 31.01.2020
Accepted/
Басылымра к,абылданды/ Принята к публикации: 17.03.2020
ISSN 2707-6180 (Print) © 2020 The Authors Published by West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University
Зерттеу мацсаты: 2-типта кант диабета артериалды гипертензиямен (АГ) байланысты жэне мацызды болтан жатдайда тыныс алу жуйесшщ морфологиялык жэне функционалдык ерекшелжтерш зерттеу.
Ауыр журек жэне буйрек жеткшжиздт, бронх-екпе аурулары бар 2-типтi кант диабетамен байланысты мацызды артериалды гипертензия (МАГ) жэне артериалды гипертензиясы (АГ) бар 880 наукаска бакылау журпзщщ. Спирометрия, бронхтыц резистенттiлiгiн аныктау ^-окклюзия), дем шытарылтан конденсатты зерттеу, екпе артериясыныц орташа кысымын елшейтш доплер экокардиографиясы (орташа екпе кысымы), реактивта гиперемиясы бар сынамамен бракиальды артериялык доплер зерттеу, канныц газ к^рамын аныктау ЖYргiзiлдi. Wistar егеук^йрыщтарына журпзшген экспериментте созылмалы гипертензия, соныц шщде аллоксандык диабеттщ фонында имитацияланды. Тыныс алу функциясы б^зылыстары ЭАГ ушн 67,27 ± 2,81% жэне кант диабета 2 кезшде гипертензия ушн 72,12 ± 4,40% ан^1кталд^1. Тыныс алу б^зылыстарыныц жиiлiгi гипертензия децтешнщ жотарылауымен жэне журек-кан тамырлары каут санатыныц жотарылауымен есiп отырды, екпенщ сурфактантты ЖYЙесiнiн беткейлж белсендiлiгiнiн темендеуi аныжгалды. АГ кезiнде он карыншаныц диастолалык дисфункциясы дамиды, гипертензия денгешнщ, каут санатыныц есуi кезiнде дамитын сакталтан журек шытару фракциясымен орташа екпе кысымы жотарылайды. Эндотелий артериясыныц дисфункциясыныц белгiлерi аныкталды. Оттегшщ нашарлауы аскынтан аурулар, максатты органдардыц закымдануы жэне тыныс алу жуйесшщ б^зылуында байкалады. Эксперименттiк гипертензияда макрофаг пен лимфоидты инфильтрация периваскулярлык, перибронхиальды аймактарда, артерия кабыртасыныц гипертрофиясында, бронхоспазмда, интерстициальды пневмофиброзда байкалады.
Негiзгi свздер: артериялыц гипертензия, тыныс алу цызметi, эндотелий дисфункциясы, екпенщ беттж активтi белсендтт.
Клинико-функциональная характеристика респираторной системы при артериальной гипертензии
Т.З. Сейсембеков1, М.М. Тусупбекова2, И.Ю. Мукатова1, Г.Т. Смаилова1, В.Н. Зеленская1
1«Медицинский Университет Астана», Нур-Султан, Казахстан 2«Медицинский Университет Караганды», Караганда, Казахстан
Цель исследования: изучение морфофункциональных особенностей респираторной системы при эссенциальной и ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа артериальной гипертензии (АГ).
Методы. Наблюдались 880 пациентов с эссенциальной АГ (ЭАГ) и АГ ассоциированной с сахарным диабетом II типа (СДП) без бронхо-легочных заболеваний, выраженной сердечной и почечной недостаточности. Проводились спирометрия, определение бронхиального сопротивления ^-осс1шюп), исследование конденсата выдыхаемого воздуха, допплер-эхокардиография с измерением среднего давления в легочной артерии (СрДЛА), допплер-исследование плечевой артерии с проведением пробы с реактивной гиперемией, определение газового состава крови. В эксперименте на крысах линии Вистар моделировалась хроническая АГ, в том числе на фоне аллоксанового СД. Результаты. Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены в 67,27±2,81% при ЭАГ и 72,12±4,40% при АГ в сочетании с СД 2. Частота респираторных расстройств увеличивалась при нарастании степени гипертензии и категории сердечно-сосудистого риска, выявлено снижение поверхностной активности сурфактантной системы легких. При АГ развивается диастолическая дисфункция правого желудочка, повышение среднего давления в системе легочной артерии (СрДЛА) при сохраненной фракции выброса (ФВ), прогрессирующие при нарастании степени гипертензии, категории риска. Выявлены признаки эндотелиальной дисфункции артерии.
Выводы. Ухудшение оксигенации более выражены при наличии ассоциированных заболеваний, поражении органов-мишеней и респираторных нарушений. При экспериментальной АГ наблюдается макрофагальная и лимфоидная инфильтрация в периваскулярных, перибронхиальных зонах, гипертрофия стенки артерий, бронхоспазм, интерстициальный пневмофиброз. Ключевые слова: артериальная гипертензия, функция внешнего дыхания, эндотелиальная дисфункция, сурфактантная система легких.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ), как глобальная проблема, занимает значительную долю в структуре общей заболеваемости, нетрудоспособности и смертности [1-3]. Распространенность гипертензии среди взрослого населения достигает 30-45%, так в 2015 году в мире насчитывалось более миллиарда человек с АГ, в центральной и восточной Европе -более 150 миллионов [1, 2]. В Казахстане за последние 15 лет число пациентов с АГ выросло более чем в 3 раза, и на начало 2019 г. впервые диагностированная АГ у взрослых составила 1901,5 на 100 тыс. населения [3].
Актуальность АГ определяется также формированием коморбидных поражений ряда органов с функционально-морфологическими их нарушениями. Детально изучены патологические изменения сердечно-сосудистой системы, почек, головного мозга [2, 4-6]. Одним из наиболее частых ассоциированных с АГ заболеваний является сахарный диабет (СД) 2 типа, при котором гипертензия зачастую развивается задолго до манифестации диабета. Вместе с этим также не придается должного значения генезу, и степени вовлечения в патологический процесс при АГ других органов и систем организма. Так известно, что у пациентов с АГ достаточно часто отмечаются респираторные нарушения, не укладывающиеся в синдром сердечной недостаточности [7-10]. До 20% больных с гипертонической болезнью (ГБ) отмечают одышку, отличающуюся клинико-патофизиологическим
разнообразием. В основе некоторых видов одышки при АГ лежит гипервентиляционный синдром (ГВС) различной степени выраженности. ГВС, по данным ряда исследований, встречается в 83% случаев при АГ. Имеется корреляция ГВС с эндотелиальной дисфункцией [10, 11]. При наличии жалоб на одышку у пациентов АГ в сочетании с ГВС выявлено значимое (р<0,05) снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) в сравнении со здоровыми и пациентами АГ без ГВС [10]. При детальном исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) при АГ было показано также и снижение бронхиальной проходимости в 56,0-69,8% случаев наряду с уменьшением объемных показателей [8, 9]. Выявлена определенная взаимосвязь состояния ФВД с особенностями течения ряда нереспираторных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых, при которых более быстрое падение величины объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), в отличие от общепопуляционных, рассматривается как самостоятельный предиктор летальности [12, 13].
Кроме базового состояния ФВД у пациентов с АГ, важным представляется неоднозначное влияние гипотензивных препаратов на бронхо-легочную систему, что требует периодического контроля показателей с коррекцией терапии [14-18]. Все это дает основание и свидетельствует о необходимости
дальнейшего изучения функциональных параметров респираторной системы у пациентов с АГ, и поиск морфологического субстрата выявляемых нарушений.
Целью данного исследования является определение морфофункциональных особенностей респираторной системы, на основе проведенных собственных клинико-экспериментальных
исследований при артериальной гипертензии различного генеза.
Задачи исследования: изучение состояния респираторной системы у пациентов с АГ и подтверждение выявленных особенностей при морфологическом исследовании в условиях экспериментальной модели артериальной
гипертензии.
Методы
В данное клиническое исследование было включено 880 пациентов с верифицированной артериальной гипертензией в возрасте от 26 до 75 лет (средний возраст 51,39±0,79 лет, мужчин -52,2%, женщин - 47,8%; длительность гипертензии - 11,05±0,52 лет.) (разрешение на проведение исследования, выписка из протокола №1 от 25.02.2003 г.). Среди пациентов 417 человек имели эссенциальную АГ (ЭАГ), у 463 пациентов АГ была ассоциирована с сахарным диабетом II типа (СД11). Критерии исключения из исследования: острые и/ или хронические бронхо-легочные заболевания, индекс курящего человека более 10 пачко/лет, сердечная недостаточность II-III ст., ФК III-IV (по NYHA); тяжелые нарушения функции почек, печени; перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 6 мес. Исследование проводилось в течение ряда лет на базе медицинских университетов г. Нур-Султан и Караганда.
Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторно-инструментальными исследованиями, рекомендованными при АГ, всем пациентам проводилось изучение функциональных параметров респираторной системы: спирометрия с определением бронхиального сопротивления (R-occlusion); оценка активности сурфактантной системы легких (ССЛ); кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной и венозной крови; ЭхоКГ с оценкой правых отделов и измерение среднего давления в легочной артерии; УЗИ сосудов (плечевая артерия) с оценкой эндотелиальной дисфункции в условиях искусственной артериальной гиперемии.
При анализе спирометрии оценивались такие параметры, как ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, М0С50, МОС75, МОС25-75, отношение ОФВ1/ЖЕЛ; R-occlusion. Активность сурфактантной системы легких (ССЛ) проводилась по поверхностному натяжению (ПН) минимальному и индексу стабильности (ИС) конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ). Сбор КВВ осуществляли по методу
Г.И. Сидоренко и соавт. (1981). Диастолическую функцию левого и правого желудочков оценивали по трансмитральному и транстрикуспидальному потокам в фазах быстрого (пик Е) и медленного наполнения (пик А); среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) определяли расчетом отношения времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (АТ) ко времени выброса (ЕТ). Эндотелиальную дисфункцию определяли по разработанной нами методике (Предпатент № 18162 от 02.12.2006 г., Бюл.№1) по изменению диаметра плечевой артерии (ПлА) на 1, 3, 5 минуте компрессии и после декомпрессии путем создания артериальной гиперемии посредством сдавления нижней трети плеча манжеткой сфигмоманометра и нагнетанием давления 280-300 мм рт. ст. с визуализацией выше места компрессии.
В качестве контрольной группы обследованы 39 практически здоровых лиц соответствующей возрастно-половой характеристики.
Кроме клинического, проведено
экспериментальное исследование на крысах линии Вистар обоего пола с моделированием хронической АГ (солевая диета: пища и вода с 18% содержанием ЫаС1) и АГ на фоне СД (на фоне экспериментального аллоксанового СД моделировали солевую АГ) (разрешение на проведение исследования, выписка из протокола №1 от 25.02.2003 г.). В качестве контроля наблюдалось 10 здоровых особей. Материал для морфологического исследования фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафин-воск. Изготовленные срезы толщиной 3-4 микрон окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином.
Рассчитывали среднюю арифметическую величину (Х), среднее квадратическое отклонение ошибку средней арифметической (т). Для сравнительного анализа изучаемых количественных показателей применяли двухвыборочный критерий Стьюдента с поправкой Уэлча для неравных дисперсий. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Статистические связи между
показателями изучали с помощью коэффициентов Пирсона и Спирмена.
Результаты
При проведении спирометрии в 68,59% случаев наблюдалось значимое в сравнении с контролем снижение таких параметров, как МОС75, М0С50 и М0С25-75, отражающих состояние дистальных отделов респираторной системы (рис. 1). У пациентов с АГ, ассоциированной с СД 2 типа, спирометрические отклонения отмечались несколько чаще - в 72,12%, чем при ЭАГ - в 67,27%.
Частота спирометрических нарушений прямо коррелировала со степенью гипертензии, соответственно при ЭАГ в 51,8 - 66,4-77,8% и при АГ, ассоциированной с СД II в 58,6 - 74,3-80,0% случаев.
При ЭАГ частота респираторных расстройств также увеличивалась при нарастании сердечнососудистого риска. Даже при низком риске в 40,0±9,8% были выявлены более низкие показатели спирометрии в сравнении с контрольной группой (рис. 1).
59,7%*
70,0%*#
78,9%*#
средним
высоким
очень высоким
* - статистическая значимость различий с низким риском,
# - со средним риском
Рис.1. Частота спирометрических нарушений в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска
Наряду с показателями дистальной части кривой ФЖЕЛ наблюдалось снижение 0ФВ1, ЖЕЛ и ФЖЕЛ, коррелирующее с увеличением степени АГ и категорией риска (таблица 1).
Наряду со снижением показателей бронхиальной проходимости и легочных объемов отмечалось
Таблица 1. Показатели спирометрии (% д.в.) у больных АГ различных групп (М±т)
Параметры Контроль ЭАГ АГ+СД II
ОФВ1 100,50±2,89 88,94±1,01** 82,47±1,29*** ##
ПСВ 100,25±2,43 83,44±1,21 ** 79,71±1,44*** #
ЖЕЛ 99,67±1,86 87,98±1,28 ** 81,24±1,20*** #
ФЖЕЛ 99,13±2,08 88,18±1,19 * 80,73±1,26*** #
МОС50 98,67±2,01 75,33±1,88** 68,58±1,71*** #
МОС75 93,4±1,78 66,57±1,13*** 60,39±1,81***
МОС25-75 103,01±1,21 80,77±1,16*** 74,73±1,59***
ИТ 89,81±0,98 84,66±0,46* 83,74±0,82 *
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 с контролем # - р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0,001 с ЭАГ
повышение сопротивления дыхательных путей -R-occlusion (рис. 2), прогрессирующее при нарастании степени АГ. Положительная корреляционная связь средней силы наблюдалась между величиной АД и R-occlusion у пациентов с ЭАГ и ассоциированной с СД II: с величиной САД 0,396 и 0,371; ДАД - 0,373 и 0,358; средним гемодинамическим соответственно 0,361 и 0,342 в группах больных. R-occlusion нарастало при увеличении сердечно-сосудистого риска. Величина R-occlusion была выше (р<0,01) при сниженных показателях спирометрии: 0,51±0,04 кРа/ ms (143,3±8,33% д.в.) и 0,53±0,05 кРа^ (149,6±8,47% д.в.) при ЭАГ и СД II. Однако, даже при неизмененных данных спирометрии бронхиальное сопротивление отличалось от контроля, составив 0,38±0,04 kPa/ms (105,8±6,53% д.в.) и 0,39±0,05 кРа^ (108,9±6,71% д.в.).
Выявлена зависимость частоты и тяжести нарушений от индекса массы тела (ИМТ). При ИМТ от 20 до 25 кг/м2 частота спирометрических отклонений составила 56,14%; при повышенном весе (ИМТ 2529,9 кг/м2) - в 63,89%; при ожирении - в 76,11% (р<0,05 в сравнении с нормальной и повышенной массой тела). Корреляция (г) составила с ОФВ1 (-) 0,493; ПСВ (-) 0,401; ЖЕЛ (-) 0,476; М0С50 (-) 0,394; М0С75(-) 0,393; М0С25-75(-) 0,415.
ЭАГ АГ+СД 2
□ контроль П1 степень П2 степень 53 степень * - р<0,05; ** - р<0,01 - с контролем; # - р<0,05; ## - р<0,01 - с АГ 1 ст.
Рис.2. Бронхиальное сопротивление при разной степени АГ (% д.в.)
Увеличение длительности АГ также сопровождалось нарастанием респираторных нарушений: при АГ со стажем менее 10 лет ухудшение спирометрических показателей выявлено в 62,99%, при АГ > 10 лет - в 72,3% (р>0,05). Однако статистически значимой связи длительности АГ с величиной спирометрических показателей не выявлено.
Исследование состояния сурфактантной системы легких по анализу конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) выявило снижение поверхностной активности (ПА) легочного сурфактанта, что подтверждается увеличением поверхностного напряжения (ПН мин): 33,71±0,76 мН/м, в контроле - 30,81±0,35 мН/м (р<0,05) и снижением индекса стабильности (ИС): 0,68±0,019, в контроле - 0,75±0,02 (р<0,01) (таблица 2).
При АГ ассоциированной с СД II снижение ПА легочного сурфактанта было более значимым среди пациентов со сниженными спирометрическими показателями в сравнении с неизмененными параметрами: ПНмин (36,92±0,71 и 32,49±0,91 мН/м соответственно, р<0,05), Индекс стабильности (0,59±0,019 и 0,71±0,028 соответственно, р <0,01). При АГ с СД II обнаружена умеренная отрицательная связь показателей спирометрии с ПН мин (р<0,05) (г -от 0,321 до 0,390); и положительная - с ИС (р<0,05) ( г - от 0,314 до 0,391). Уровень НвА1с, более вероятно, является основной составляющей в степени снижения поверхностной активности легочного сурфактанта при диабете.
Исследование центральной и периферической гемодинамики, наряду с характерными для АГ изменениями, выявило расширение переднезаднего размера правого желудочка (ПЖ) и увеличение систолического потока в легочной артерии (тахАР^т), без статистически значимых различий между группами пациентов с АГ. Также был уменьшен кровоток в раннюю фазу диастолического наполнения левого (ЕМК) и правого (ЕТК) желудочков, увеличение наполнения в период систолы предсердий (АМК и АТК), уменьшение отношений ЕМК/ АМК (1,10±0,02 и 1,10±0,02) ЕТК/АТК, (1,30±0,02 и 1,26±0,02), более выраженное при СД II. Наличие вентиляционных расстройств сопровождалось более значимым снижением ЕМК и ЕТК, увеличением АМК и АТК в сравнении с пациентами, имеющими неизмененные спирометрические показатели (р>0,05). Диастолическая дисфункция правого желудочка нарастала при 2-й и 3-й степени АГ. При АГ, ассоциированной с СД II выраженность диастолической дисфункции желудочков меньше зависела от степени гипертензии. Выявлена тесная (р<0,01) корреляционная взаимосвязь показателей трансмитрального и транстрикуспидального потоков с параметрами спирометрии (г - от 0,497 до
Таблица 2. Показатели конденсата выдыхаемого воздуха при АГ разной степени (М±1Г|)
Показатели Контроль ЭАГ АГ+СД II
n=28 АГ1 АГ2 АГ3 АГ1 АГ2 АГ3
ПНмин мН/м 30,94± ±0,47 30,97± ±0,39 31,49± ±0,75 32,01± ±0,62 34,32± ±0,99 * 35,94± ±1,12 ** 35,48± ±1,08**
ИС 0,75± ±0,021 0,74± ±0,016 0,72± ±0,019 0,71± ±0,024* 0,64± ±0,031** 0,62± ±0,024** 0,63± ±0,029**
Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 с контролем
0,623). Снижение спирометрических показателей сопровождалось более выраженными (р<0,05) гемодинамическими нарушениями. Выявлена средней силы значимая связь величины ОФВ1 с толщиной МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, величиной maxAPulm и ПЖ (r - от (-)0,336 до (-)0,496). Подобная взаимосвязь была между уровнем ЖЕЛ с ММЛЖ и индексом ММЛЖ (r - от (-)0,310 до (-)0,370). Положительная умеренная корреляция наблюдалась между фракцией выброса и ОФВ1 (r=0,374 при ЭАГ; r=0,310 - при СД 2); между ЖЕЛ с ФВ (r=0,430 и r=0,501) и FS (r=0,371 и r=0,431).
Полученные авторами результаты исследований свидетельствуют о влиянии респираторных нарушений на состояние гемодинамики и выраженность диастолической дисфункции желудочков при АГ.
Величина расчетного среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) была выше при АГ в сравнении с контролем (р<0,01), составив 25,62±0,79 мм рт.ст. при ЭАГ и 25,87±0,96 мм рт.ст. при АГ, ассоциированной с СД II (в контроле 14,63±0,47 мм рт.ст.). Легочная гипертензия (ЛГ) диагностирована у 74,73% пациентов с АГ, величина СрДЛА увеличивалась при нарастании степени гипертензии. Наблюдалась тесная положительная связь (р<0,01) величины СрДЛА с толщиной МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ (r от 0,409 до 0,481); умеренная связь (р<0,05) с размером ПЖ, maxAorte, maxAPulm, ОПС (r от 0,301 до 0,409); отрицательная связь с отношением ЕТК/АТК (r=0,311 и 1=0,319). Величина СрДЛА была прямо пропорциональна выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ.
Исследование плечевой артерии (ПлА) показало утолщение комплекса интима-медии (КИМ) (0,58±0,01 и 0,60±0,02 мм), адвентиции (0,69±0,02 и 0,71±0,03 мм), плотности сосудистой стенки (120,83±9,12 и 116,64±9,85 УЕ), расширение внутреннего диаметра ПлА (0,39±0,01 и 0,38±0,02 см). Статистически значимое увеличение КИМ отмечалось лишь при 2-й и 3-й ст. АГ, в то время как адвентиции и плотности уже при АГ 1-й степени (р<0,05). Величина данных параметров зависела от категории сердечно-сосудистого риска. Выявлена отрицательная корреляционная связь между толщиной адвентиции и КИМ с ОФВ1 и ЖЕЛ. Средней силы корреляционная связь была между СрДЛА с толщиной адвентиции, КИМ и плотностью сосудистой стенки при различной АГ.
Эндотелиальная дисфункция проявлялась уменьшением (р<0,01) прироста диаметра ПлА к концу компрессии и парадоксальным расширением ПлА после декомпрессии; удлинением (р<0,001) времени восстановления исходного диаметра. Эндотелиальная дисфункция была более выражена при АГ, ассоциированной с СД II и прогрессировала при нарастании степени АГ. Наблюдалась тесная взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и снижения спирометрических показателей при АГ: отрицательная
умеренная связь между приростом диаметра ПлА при компрессии, временем восстановления исходного диаметра с 0ФВ1, ЖЕЛ, М0С50 и М0С75 (г=(-)0,328 - (-)0,556).
При анализе состояния кислотно-основного и газового состава артериальной и венозной крови при АГ наблюдалась тенденция к смещению в сторону ацидоза, ухудшение оксигенации, нарастание гиперкапнии. Данные изменения были более выражены при АГ, ассоциированной с СД II, а также при нарастании степени гипертензии. Более значимые (р<0,05) уровни ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии наблюдались у пациентов со сниженными спирометрическими показателями в сравнении с пациентами с сохранными функциональными параметрами.
Поиск возможного морфологического субстрата выявленных изменений проводился в условиях экспериментальной АГ, в том числе при моделировании аллоксанового диабета. Патоморфологические изменения при хронической АГ характеризовались неравномерной гипертрофией гладкомышечных клеток стенки легочных артерий, вазоспазмом, лимфоидно-макрофагальной реакцией в периваскулярных и перибронхиальных зонах, гиперсекрецией эпителия терминальных бронхиол. На уровне терминальных бронхиол происходила перикалибровка сосудов, фиброз интерстициальной ткани (рис. 3 а, б). В капиллярах интерстиция эритроцитарные тромбы. При АГ на фоне аллоксанового диабета отмечались более выраженные изменения: плазматическое пропитывание сосудистой стенки артерий, просвет спазмирован, базальная мембрана извитая, прерывистая; ремоделирование ветвей легочной артерии, неравномерная гипертрофия гладкомышечных клеток, формирование микроаневризм, очаги гемосидероза.
В сосудах - гипертрофия гладкомышечных клеток, извитой ход, участки инвагинации по принципу «сосуд в сосуде» - признак легочной гипертензии. В периваскулярной зоне макрофагальная инфильтрация, отек, очаги дистелектазов. Просвет бронхов спазмирован, очаги эмфиземы, полнокровие капилляров (рис. 3 в, г).
Выявленные патоморфологические изменения объясняют наличие функциональных респираторных нарушений: утолщение стенок и спазм легочных артерий, клеточная инфильтрация перибронхиальных и периваскулярных зон, бронхоспазм, утолщение стенок терминальных бронхиол, участки повышенной воздушности легочной ткани. Клинически и функционально это проявляется нарушением бронхиальной проходимости, ухудшением газообмена и легочной гипертензией.
Обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало, что средние величины всех дыхательных объемов при
АГ были достоверно ниже, чем в контроле, кроме того, ассоциация АГ с СДП проявлялась более низкими показателями спирометрии. Объемные и скоростные показатели ФВД напрямую зависели от степени гипертензии и категории сердечно-сосудистого риска и прогрессировали при увеличении длительности АГ. Более значимое снижение спирометрических параметров при АГ, ассоциированной с диабетом объясняются наличием метаболических нарушений, характерных для диабета 2 типа. Именно сочетание этих двух патологий увеличивает частоту респираторных нарушений.
Эссенциальная АГ не сопровождалась значимыми нарушениями ССЛ за исключением ИС при АГ 3 степени, в то время как при АГ ассоциированной с СД II наблюдалось прогрессирующее в зависимости от степени АГ снижение ПА легочного сурфактанта. Полученные нами результаты свидетельствуют о значимом вкладе сниженной поверхностной активности ССЛ в механизм респираторных нарушений при СД 2 типа, и незначительном ее влиянии на показатели бронхиальной проходимости и легочные объемы при ЭАГ.
Функциональное исследование внутрисердечной гемодинамики выявило изменение показателей транстрикуспидального потока и увеличение размеров ПЖ даже при сохраненной фракции выброса ЛЖ. Это свидетельствует о том, что правые отделы вовлекаются в патологический процесс уже на ранних стадиях АГ, при отсутствии признаков сердечной недостаточности. По мере нарастания гипертрофии ЛЖ отмечалось повышение давления в системе легочной артерии.
Наблюдалась тесная взаимосвязь (р<0,05) между эндотелиальной дисфункцией и показателями ФВД. При наличии сниженных спирометрических показателей отмечались более значимые (р<0,05) уровни ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии в сравнении с пациентами с сохранными функциональными параметрами.
Патоморфологические изменения при проведении экспериментальной АГ позволили получить объяснение возникающим функциональным нарушениям в респираторной системе, что обусловлено вазоспазмом и утолщением стенок легочных артерий, развитием инфильтрации перибронхиальных и периваскулярных зон, сужением просвета и утолщением стенок дистальных бронхиол, наличием зон избыточной воздушности легких. Данные патоморфологические нарушения сопровождаются клинико-функциональными
признаками снижения бронхиальной проходимости, ухудшением газообмена и формированием легочной гипертензии.
Заключение
Результаты наших клинических и экспериментальных исследований подтверждают наличие респираторных нарушений у пациентов с эссенциальнойиассоциированнойссахарнымдиабетом 2 типа АГ. Нарушения ФВД при АГ проявляются в ухудшении бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне дистальных отделов, уменьшении емкостных показателей, увеличении бронхиального сопротивления; наличии нарушения газообмена в виде склонности к респираторному
Рис.3. Легкое при АГ (а,б) и АГ+СД (в,г) Окраска гематоксилин. и эозином. Ув. Х 200
ацидозу, гипоксемии и гиперкапнии; снижении поверхностной активности легочного сурфактанта. Функциональные респираторные нарушения сопровождаются развитием легочной гипертензии, диастолической дисфункцией обоих желудочков, и эндотелиальной дисфункцией. Нарушения ФВД и гемодинамических параметров усугублялись при нарастании степени АГ и категории сердечного-сосудистого риска. Также нарушения углеводного обмена вносят существенный вклад в респираторные нарушения при АГ, что подтверждается более выраженными нарушениями ФВД при сахарном диабете 2 типа.
Патоморфологические изменения, выявленные при моделировании артериальной гипертензии,
Список литературы /References:
1. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017;389:37-55.
2. ESC/ESH GUIDELINES for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39:3021-3104. https://doi:10.1093/eurheartj/ehy339
3. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2001-2018 гг.: Стат.сборники. Астана. 2002-2019 гг.
Zdorov>e naseleniya Republiki Kazakhstan i deyatel>nost> organizatsii zdravookhraneniya v 2001-2018 gg.: Stat.sborniki. Astana. 2002-2019 gg. (In Russian)
4. Claude Lenfant Гипертензия и ее последствия: состояние проблемы в мире. Артериальная гипертензия. 2005;11(2):86-93.
Claude Lenfant Gipertenziya i ee posledstviya: sostoyanie problemy v mire. Arterial>naya gipertenziya. 2005;11(2):86-93. (In Russian)
5. Гогин ЕЕ. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. Consilium Medicum. 2004;6(5):324-332.
Gogin EE. Gipertonicheskaya bolezn>: osnovy patogeneza, diagnostika i vybor lecheniya. Consilium Medicum. 2004;6(5):324-332. (In Russian)
6. Маколкин ВИ. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии. Кардиология. 2006;2:83-85.
Makolkin VI. Mikrotsirkulyatsiya i porazhenie organov-mishenei pri arterial>noi gipertonii. Kardiologiya. 2006;2:83-85. (In Russian)
7. Абросимов ВН, Глотов СИ, Фомина ВА. Об одной из форм одышки у больных гипертонической болезнью. Сб. тез. 1 Конгр. ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва. 1997;145. Abrosimov VN, Glotov SI, Fomina VA. Ob odnoi iz form odyshki u bol>nykh gipertonicheskoi bolezn>yu. Sb. tez. 1 Kongr. assotsiatsii kardiologov stran SNG, Moskva. 1997;145. (In Russian)
8. Бокша ВГ. Нарушение дыхательной функции при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях. Киев: «Здоровья». 1991;199.
Boksha VG. Narushenie dykhatel>noi funktsii pri bronkholegochnykh i serdechno-sosudistykh zabolevaniyakh. Kiev: « Zdorov>ya». 1991;199. (In Russian)
9. Сейсембеков ТЗ, Козлова ИЮ, Смаилова ГТ. Функция внешнего дыхания при артериальной гипертонии I и II степени. Тер. архив. 2002;74(12): 27-29.
подтверждают наличие морфологического субстрата, объясняющего функциональные респираторные нарушения.
Результаты данных клинико-экспериментальных исследований подтверждают сформулированную нами ранее концепцию, что легкие можно рассматривать как орган-мишень при артериальной гипертензии наряду с уже известными - сердце, почки, головной мозг, сосуды [20]. Все это дает основание для дальнейшего изучения состояния респираторной системы при АГ различного генеза, необходимость динамичного мониторинга функции внешнего дыхания при АГ, учет этих особенностей при подборе терапии и составлении прогноза течения заболевания и будущих рисков.
Seisembekov TZ, Kozlova IYu, Smailova GT. Funktsiya vneshnego dykhaniya pri arterial>noi gipertonii I i II stepeni. Ter. arkhiv. 2002;74(12):27—29. (In Russian)
10. Абросимов ВН, Глотов СИ, Жукова ЛА, Алексеева ЕА. Многообразие синдрома одышки при гипертонической болезни. Вестник современ. клин. медицины, 2015;8(5):13-18.
Abrosimov VN, Glotov SI, Zhukova LA, Alekseeva EA. Mnogoobrazie sindroma odyshki pri gipertonicheskoi bolezni. Vestnik sovremen. klin.meditsiny, 2015;8(5):13-18. (In Russian)
11. Щёкотов ВВ, Варламов ПН, Урбан ПИ. Гипервентиляция как фактор риска эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью. Медицинский альманах. 2011;3(15):76—77.
Shchekotov VV, Varlamov PN, Urban PI. Giperventilyatsiya kak faktor riska endotelial>noi disfunktsii u bobnykh gipertonicheskoi bolezn>yu. Meditsinskii abmanakh. 2011;3(15):76-77. (In Russian)
12. Weiss S. Pulmonary function as a phenotype physiologic marker of cardiovascular morbidity and mortality. Chest. 2001;99:265-266.
13. Sunyer J, Ulrik C. Level of FEV1 as a predictor of all-cause and cardiovascular mortality: an effect beyond smoking and physical fitness? Eur. Respir. J. 2005;25:587-588.
14. Глезер МГ. Лечение артериальной гипертонии: блокаторы b-адренорецепторов. Рус.Медиц.Журнал. 2000;1(1):19-24. Glezer MG. Lechenie arteriabnoi gipertonii: blokatory b-adrenoretseptorov. Rus.Medits.Zhurnal. 2000;1(1):19-24. (In Russian)
15. Карпов ЮА. Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата. Рус.Медиц.Журнал. 2001;9(10):396-401. Karpov Yu.A. Lechenie arteriabnoi gipertonii: vybor pervogo preparata. Rus.Medits.Zhurnal. 2001;9(10):396-401. (In Russian)
16. Farsang CK, Kiss I, Tykarski A, Narkiewicz K. Treatment of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2016;17:62.
17. Baker JG, Wilcox RG. beta-Blockers, heart disease and COPD: current controversies and uncertainties. Thorax. 2017;72:271-276.
18. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med 2006;144:904-912.
19. Cazzola M, Noschese P, D'Amato G, Matera MG. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest 2002;121:230-241.
20. Сейсембеков ТЗ, Муравлева ЛЕ, Тусупбекова ММ. и соавт. Артериальная гипертензия при сахарном диабете (результаты клинических и экспериментальных исследований 1995-2007г.г. Обзор канд., докт. Диссертаций. Астана медициналык журналы. 2008;1(46):189—19.
Seisembekov TZ, Muravleva LE, Tusupbekova MM i soavt. Arterial>naya gipertenziya pri sakharnom diabete (rezubtaty klinicheskikh i eksperimentabnykh issledovanii 1995-2007g.g. Obzor kand., dokt. Dissertatsii. Astana meditsinalyk zhurnaly. 2008;1(46):189—19. (In Russian)
