CC BY
41
on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr. 2006; 7: 79—108.
13. Sacha J., Sobon J., Sacha K., Barabach S. Heart rate impaction the reproducibility of the heart rate variability analysis. Int. J. Cardiol. 2013; 168: 4257—9.
14. O'Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J. Hypertens. 2003; 21: 821—48.
15. Modena M.G., Muia N., Sgura F.A. et al. Left atrial size is the major predictor of cardiac death and overall clinical outcome in patients with dilated cardiomyopathy: a long term follow-up study. Clin. Cardiol. 1997; 20: 553—60.
16. Makris T., Thomopoulos C., Papadopoulos D. et al. Association of passive smoking with masked hypertension in clinically normoten-sive nonsmokers. Am. J. Hypertens. 2009; 22: 853—9.
17. Hanninen M., Niranen T., Puukka P. et al. Determinants of masked hypertension in the general population: the Finn-Home study. J. Hypertens. 2011; 29: 1880—7.
18. Fagard R., Cornelissen V. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normo-tension: a meta-analysis. J. Hypertens. 2007; 25: 2193—8.
Поступила (received) 01.03.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.248-056.43-06:616.24-008.4+616.12]-07
ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Соловьева И.А.1, Собко Е.А.1'2, Рязанова Н.Г.2, Крапошина А.Ю.1, Гордеева Н.В.1, Демко И.В.1
1ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск; 2КГБУЗ «Краевая клиническая больница»; 660022, г. Красноярск
Для корреспонденции: Соловьева Ирина Анатольевна — канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней № 2 с курсом ПО; e-mail: solovieva.irina@inbox.ru
В статье рассмотрено состояние респираторной системы и ее возможное влияние на структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных атопической бронхиальной астмой (БА) для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 188 человек: 148 больных атопической БА разной степени тяжести, которые были разделены на 3 группы соответственно степени тяжести заболевания, и 40 практически здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Изучали функцию внешнего дыхания, функциональные параметры правого желудочка.
Результаты. С увеличением тяжести течения атопической БА прогрессирует нарушение функции внешнего дыхания и повышение легочной гиперинфляции, что способствует формированию ремоделирования миокарда правого желудочка с развитием его дисфункции, которая играет основную роль в формировании хронической сердечной недостаточности.
Заключение. Функциональные изменения правых отделов сердца при атопической БА разной степени тяжести ассоциированы с ремоделированием дыхательных путей.
Ключевые слова: бронхиальная астма; ремоделирование сердца; диастолическая дисфункция.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 24—30.
THE RELATIONSHIP BETWEEN DISORDERS-OF EXTERNAL RESPIRATION AND RIGHT HEART REMODELING IN PATIENTS WITH ATOPIC BRONCHIAL ASTHMA
Solov'eva I A.1, Sobko E.A1'2., Ryazanova N.G.2, Krapohsina A.Yu.1, Gorgeeva N.V.1, Demko I.V.1
1V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk; 2Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russia Correspondence to: Irina A Solov'eva — MD, PhD; e-mail: solovieva.irina@inbox.ru
This study aimed at the evaluation of the state of the respiratory system and its possible influence on the structural and functional characteristics of the right heart in patients with atopic bronchial asthma (BA) with a view to optimizing diagnostics and prevention of cardiovascular complications. The study included 189 subjects of whom 148 with BA were divided into 3 groups depending on the severity of the disease. Forty practically healthy volunteers comprised the control group. The external respiration function and right ventricle functional parameters were the main variables measured in all the participants of the study. It was shown that disorders of external respiration and pulmonary hyperinflation progressed with severity of BA and thereby promoted right ventricular myocardium remodeling and dysfunction that in turn led to chronic cardiac insufficiency. It is concluded that functional changes in the right heart in of patients with BA of different severity are associated with remodeling of the respiratory tract.
Key words: bronchial asthma; heart remodeling; diastolic function.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 24—30. (in Russian)
Обструктивные заболевания легких, включая бронхиальную астму (БА), являются актуальными [1]. В последние 5 десятилетий распространенность БА увеличивается каждый год и в разных популяциях колеблет-
ся от 1 до 18%. Смертность от БА составляет 250 тыс. человек в год [2].
Эпидемиологические исследования показывают существенную связь БА с кардиальной патологией.
Структурно-функциональное состояние правого желудочка (ПЖ) сердца рассматривается как важный предиктор смертности и оказывает большое влияние на клиническое состояние, течение и прогноз у больных БА. Вместе с тем большинство работ посвящено изучению левого желудочка, роль которого в поддержании гемодинамики считается основной, в то время как роль ПЖ в развитии сердечной недостаточности недооценивается [3, 4]. Возможно, это объясняется трудностями изучения ПЖ с помощью неинвазивных методов исследования: желудочек имеет неправильную форму, большая часть камеры лежит за грудиной, имеется выраженная трабе-кулярность стенок. Все это приводит к значительному разнообразию полученных результатов [5, 6].
Несмотря на то что проблемой легочного сердца занимаются достаточно давно, остается много вопросов в понимании патогенеза этой патологии. Диастоличе-ская дисфункция ПЖ чаще исследуется у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [7, 8]. Ремоделирование сердца у больных ХОБЛ имеет в основе патофизиологического процесса легочную обструкцию. В традиционном понимании при ХОБЛ развивается легочная гипертензия, которая рассматрива-
Табл и ца 1. Сравнительная характеристика больных атопической БА
ется как основная причина поражения правых отделов сердца. При БА же характерно легкое, реже умеренное повышение среднего давления в легочной артерии — ЛА (СрДЛА). В то же время оценка правых отделов сердца с помощью эхокардиографии важна, потому как функция ПЖ является основным фактором, определяющим клинический исход [9, 10].
Цель исследования — изучить функцию внешнего дыхания (ФВД) и ее возможное влияние на структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных атопической БА для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Показатель 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 62) 3-я группа (n = 46) Значимость различий
Пол, абс/%:
мужской 24/60 21/34 7/15,2 р1—2 = 0,009 р1—3 < 0,001 Р 2—3 = 0,029
женский 16/40 41/66 39/84,8 р1—2 = 0,009 р1—3 < 0,001 Р 2—3 = 0,029
Возраст, годы, Ме [01;03] 22[20;25] 37[28;48] 48[39;53] р1-2<0,001 р1—3 < 0,001 р2—3 < 0,001
Давность заболевания, годы, Ме [01;03] 7[2;12] 4[1;12] 14[10;19] р*!_2 = 0,667 р1—3 = 0,001 р2—3 < 0,001
Индекс массы тела, кг/м2, Ме [01;03] 22,3 [20,0;23,0] 24,5 [23,5;27,1] 31,7 [25,6;34,1] р,—2 = 0,167 Р1—3 = 0,013 р2—3 = 0,023
Отягощенная наследственность, абс/%:
по атопии 10/25,0 20/32,3 16/34,8 р,—2 = 0,432 р-1—3 = 0,325 р2—3 = 0,783
по БА 23/57,5 25/40,3 26/57,0 р1-2=0,089 р 1—2 = 0,927 р2—3 = 0,095
Примечание. Здесь и в табл. 2—5: Множественное межгрупповое сравнение выполнено методом Краскела—Уоллиса. Различия между группами по количественным признакам рассчитаны с использованием критерия Манна—Уитни; различия между группами по качественным признакам рассчитаны с использованием критерия х2.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели обследованы 188 человек: 148 больных атопической БА персистиру-ющего течения разной степени тяжести в возрасте от 18 до 60 лет с длительностью заболевания не менее 6 мес и 40 практически здоровых добровольцев, составивших контрольную группу.
Критериями включения были персистирующая атопическая БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения; возраст более 18 лет и менее 60 лет с ранее установленным диагнозом БА; подтвержденная данными спирографии бронхиальная обструкция, носящая обратимый характер: прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 12% и более и 200 мл по сравнению с исходным показателем после пробы с 400 мкг сальбутамола; возможность правильного использования базисных препаратов; адекватная оценка своего состояния (по мнению исследователя); адекватная визуализация структур и камер сердца при проведении эхокардиографическо-го исследования. Критерии исключения: обострение атопической БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения; неаллергическая БА; прием системных глюкокор-тикостероидов; наличие церебро-васкулярных заболеваний (острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемиче-ские атаки); заболевания сердца , за исключением артериальной гипертонии (АГ) I—II стадии; толщина комплекса интима—медиа более 0,9 см; злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; беременность и лактация; сахарный диабет; ХОБЛ.
Пациенты, включенные в исследование, в зависимости от степени тяжести заболевания были разделены на 3 группы (табл. 1): в 1-ю группу были включены 40 больных атопической БА легкого течения, во 2-ю — 62 больных атопической БА среднетяжелого течения, в 3-ю — 46 больных атопической БА тяжелого течения.
Больные, включенные в исследование, получали базисную терапию и не имели обострений заболевания в последние 2 мес; степень тяжести заболевания, форму заболевания устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 г.) [11] и GINA 2011 [2].
Контрольную группу составили 40 практически здоровых обследованных — 20 (50±7,91%) мужчин и 20 (50±7,91%) женщин, медиана возраста составляла 38 [32; 48] лет. При формировании контрольной группы использовали следующие критерии: отсутствие хронических заболеваний; отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца; не отягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям наследственность; отрицательный аллергологический анамнез. У всех практически здоровых лиц получено информированное согласие на проведение обследования.
Исследование ФВД проводили на аппарате общей плетизмографии Erich Eger (Германия) с компьютерной спирометрией согласно рекомендациям ERS [12]. Пробу на обратимость бронхиальной обструкции выполняли в соответствии со стандартами для проведения бронходилатационных тестов и считали положительной в случае увеличения ОФВ1 более чем на 12%.
Для оценки состояния основных показателей сердца применяли метод трансторакальной эхокардиогра-фии из доступов, рекомендованных American Society of Echocardiography [13], на аппарате цифровой компьютерной сонографии SEQUOIA-512 фирмы Acuson (США) с использованием мультичастотных датчиков секторального типа с частотой сканирования 2,5— 3,5 МГц. Анализировали средние значения по резуль-
Таблица 2. Основные показатели спирометрии у больных атопической БА, Me [Q1; Q3]
Показатель 1-я группа (n = 27) 2-я группа (n = 52) 3-я группа (n = 30) Контрольная группа (n = 40) Значимость различии
ЖЕЛ, % от должного 99,9 [92,7; 105,1] 95,9* [93,5; 103,8] 92,9* [73,6; 105,9] 112,5 [98,7; 120,8] Р-1_2 = 0,727; Pi-3 = 0,139; р2_3 < 0,001
ФЖЕЛ, % от должного 96,0* [91,5; 103,7] 95,5* [90,4; 101,8] 85,2* [65,0; 101,3] 107,0 [95,5; 116,2] Р1_2 = 0,601; Р1-3 = 0,012; р2-3 = 0,001;
ОФВ1 % от дол жного 94,4* [86,0; 104,4] 79,6* [73,6; 86,6] 72,1* [70,0; 73,8] 107,0 [97,0; 115,5] р1 2 = 0,648; р1 3 < 0,001; Р1_4 = 0,002; р2_3<0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должного 86,6 [76,0; 92,1] 78,9* [68,7; 86,8] 70,5* [69,9; 74,0] 84,5 [81,9; 87,0] р1_2 = 0,037; р1 3 < 0,001; р2_3 < 0,001
татам измерений трех сердечных циклов. Рассчитывали следующие показатели: максимальную скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ПЖ, а также их отношение E/A, время изоволю-метрического расслабления (ВИР) и время изоволю-метрического сокращения (ВИС), время изгнания ПЖ (ЕТ), время замедления (DT) скорости кровотока в раннюю фазу диастолы. Рассчитывали индекс производительности миокарда ПЖ (индекс Те^. Указанный индекс отражает важные периоды деятельности ПЖ (систолическое сокращение, изгнание и диастоличе-ское расслабление):
Индекс Tei = (ВИС + ВИР) / ЕТ. (1)
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Statist^a 6.0 for Windows. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения переменных применяли непараметрический критерий Краскела—Уол -лиса. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводили попарное сравнение групп наблюдения по методу Ман-на—Уитни. Различия между группами по качественным признакам определяли с использованием критерия х2. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена. С помощью ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic) [14] оценивали прогностическую ценность показателей для диагностики диастоли-ческой дисфункции ПЖ.
Результаты и обсуждение
Данные спирографии (табл. 2) свидетельствуют о том, что с увеличением тяжести течения заболевания прогрессируют бронхообструктивные изменения.
Так, показатели ОФВ1 и соотношение показателей ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) статистически значимо снижаются у больных 3-й группы: различия статистически значимы между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами.
Одновременно с этим параллельно тяжести заболевания увеличивается аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (СДП) (табл. 3). Так, медианы показателей бронхиального сопротивления (СДП , ОДП , ОДШ/
Примечание. ' тролем при р < 0,05.
■ значимость различии между исследуемыми группами и кон-
СДПВд), а также Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) у больных атопической БА тяжелого течения статистически значимо превышали показатели у больных атопической БА легкого и средне -тяжелого течения. Различия показателей в 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группах статистически значимы (р < 0,05).
Табл и ца 3. Основные показатели бодиплетизмографии у больных атопической БА, Мв[01;03]
Показатель 1-я группа (п = 27) 2-я группа (п = 52) 3-я группа (п = 30) Контрольная группа (п = 40) Значимость различий
СДПВд, кПалс 0,18 [0,11; 0,19] 0,18 [0,14; 0,30] 0,39* [0,30; 0,59] 0,16 [0,13; 0,2] Р-1_2 = 0,978; р1 3 = 0,003; р2_3 < 0,001
СДПВыд' кПалс 0,21 [0,10; 0,26] 0,23 [0,17; 0,31] 0,51* [0,42; 0,84] 0,19 [0,16; 0,25] р! 2 = 0,860; р1 3 = 0,001; р2_3 < 0,001
СДПВыд/СДПВд 1,10 [1,00; 1,30] 1,20 [1,00; 1,40] 1,50* [1,20; 1,70] 1,25 [1,08; 1,48] Р-1_2 = 0,879; Р1_3 = 0,031; Р2_3 = 0,013
ОЕЛ, % от должного 108,5 [101,4; 117,0] 119,6* [114,4; 129,8] 125,1* [114,2; 138,0] 116,3 [108,4; 122,8] Р_ = 0,874; р11__23 = 0,893; Р2_3 = 0,154
ООЛ, % от должного 148,1 [129,2; 163,3] 149,0 [128,9; 171,4] 183,0* [154,1; 237,2] 118,5 [110,9; 138,6] Р_ = 0,471; р11__23 = 0,093; Р2_3 = 0,791
ООЛ/ОЕЛ, % от должного 111,5 [99,8; 115,7] 120,5* [108,2; 133,4] 141,3* [126,6; 172,3] 98,9 [94,2; 114,2] Р_ = 0,765; р11__23 = 0,343; р2_3 = 0,066
ФОЕЛ, % от должного 241,2 [214,5; 266,2] 245,9 [213,2; 274,0] 258,8* [243,9; 298,9] 237,2 [204,2; 276,2] Р_ = 0,873; Р, 3 = 0,033; Р2 3 = 0,001
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что с увеличением тяжести течения БА увеличивается выраженность обструктивных изменений, которые вносят вклад в изменение структуры статических объемов. Так, у больных 1-й группы не выявлено изменений показателей бодиплетизмографии (БПГ) по сравнению с показателями в контрольной группе (р > 0,05), у больных 2-й группы установлено статистически значимое повышение показателя общей емкости легких (ОЕЛ) (р=0,002) и отношения остаточного объема легких (ООЛ) к ОЕЛ (ООЛ\ОЕЛ) (р < 0,001) по сравнению с показателями в контрольной группе, однако полученные результаты не выходят за границы норм, рекомендованных Американским и Европейским респираторными обществами (2005) [12]. У больных атопической БА тяжелого течения значения ОЕЛ, ООЛ, отношения ООЛ/ОЕЛ, ФОЕЛ значительно превышали показатели в контрольной группе (р < 0,001), что свидетельствует об изменении структуры статических объемов в сторону гипервоздушности.
Таким образом, с увеличением тяжести течения заболевания наблюдается увеличение ООЛ и уменьшение ЖЕЛ, что обусловленно эффектом воздушной ловушки. Эффект воздушной ловушки и увеличение сопротивления дыхательных путей приводят к увеличению ФОЕЛ и ОЕЛ, что способствует легочной гиперинфляции.
Комплексное структурно-функциональное изучение правых отделов сердца не выявило нарушений гео-
метрии ПЖ у больных 1-й и 2-й групп (табл. 4; р > 0,05).
Наше исследование продемонстрировало, что морфоме-трические изменения правых отделов сердца прогрессируют с увеличением тяжести течения заболевания. Так, при среднетяжелом течении БА (2-я группа больных) отмечено статистически значимое увеличение ТПСПЖ по сравнению с показателем в контрольной группе (р < 0,001), медиана ТПСПЖ составила 0,5 [0,47; 0,5] мм. При тяжелом течении атопической БА (3-я группа больных) регистрировалось увеличение базального диаметра (поперечного размера) ПЖ — 2,3 [2,1; 2,4] см по сравнению с показателем в контрольной группе — 2,10 [2,0; 2,2] см, а также с показателями в 1-й и 2-й группах (р < 0,05). Кроме того, зарегистрировано статистически значимое увеличение ТПСПЖ до 0,5 [0,5; 0,53] мм по сравнению с показателем в контрольной группе (р < 0,001) и в 1-й группе — у больных атопической БА легкого течения (р < 0,05).
Корреляционный анализ позволил выявить положительные взаимосвязи между поперечным размером ПП, верхне-нижним размером ПП и давностью заболевания у больных 1-й группы (г=0,52, р=0,046 и г=0,71, р=0,003 соответственно). Результаты нашего исследования совпадают с мнением некоторых авторов, считающих, что структурные изменения ПЖ при БА являются достаточно поздним признаком [15].
С увеличением тяжести заболевания усугубляются нарушения легочной гемодинамики. Так, показатели легочной гемодинамики у больных 1-й группы не отличались от показателей в контрольной группе (р > 0,05), тогда как во 2-й группе медиана СрДЛА статистически значимо превышала показатель в контрольной группе (р < 0,001)]. Наиболее значимые изменения по сравнению с показателем в контрольной группе отмечены у больных 3-й группы. Так, у больных 3-й группы зарегистрировано повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА), конечного диастолического давления в легочной артерии — 7,0 [7,0; 8,0] мм рт. ст., СрДЛА — 20,0 [15,0; 26,0] мм рт. ст. по сравнению с показателем в контрольной группе (р=0,002 и р < 0,001 соответственно). Показано, что повышение СрДЛА также прогрессирует с увеличением тяжести атопической БА: статистически достоверны различия показателей в 1-й и 2-й (р=0,013) и в 1-й и 3-й (р=0,002) группах.
Та б л ица4. Морфометрические показатели правых отделов сердца у больных атопической БА разной степени тяжести, Ме [01; 03]
Показатель 1-я группа (n = 17) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 21) Контроль (П = 27) Значимость различий
ПРПП, см 3,1 [2,80; 3,60] 2,9 [2,70; 3,30] 3,1 [2,80; 3,40] 3,2 [2,80; 3,40] Р-1_2 = 0,322 Р1-3= 0,467 Р2_3 = 0,345
ПрРПП, см 4,1 [3,90; 5,0] 4,0 [3,50; 4,40] 3,9 [3,70; 4,40] 4,0 [3,70; 4,30] р, 2 = 0,066 р1 3 = 0,088 р2_3=0,599
БДПЖ, см 2,3 [2,0; 2,20] 2,1 [2,00; 2,20] 2,3* [2,10; 2,40] 2,1 [2,0; 2,20] р. 2 = 0,111 р1 3 = 0,046 р2_3 = 0,008
ПрРПЖ, см 7,2 [6,80; 7,90] 7,2 [6,90; 8,00] 7,4 [6,80; 7,90] 7,3 [6,80; 7,80] р1_2=0,396 р1 3= 0,199 р2_3 = 0,702
ТПСПЖ, см 0,4 [0,35; 0,50] 0,5 [0,47; 0,50] 0,5 [0,50; 0,53] 0,4 [0,40; 0,45] р1 2 = 0,004 ^ 2 < 0,001 р2_3 < 0,001
Примечание. ПРПП — поперечный размер правого предсердия (ПП); ПрРПП — продольный размер ПП; БДПЖ — базальный диаметр (поперечный размер) ПЖ; ПрРПЖ — продольный размер ПЖ; ТПСПЖ — толщина передней стенки ПЖ.
Отмечено, что у больных 2-й группы при значениях СДЛА, не отличающихся от показателей в контрольной группе, и у больных 3-й группы с незначительной легочной гипертензией определяется гипертрофия стенки ПЖ. Возможно, ремоделирование и развитие гипертрофии ПЖ у больных атопической БА происходит на ранних стадиях изменения давления в малом круге кровообращения.
При изучении диастолической функции ПЖ (табл. 5) отмечено, что в 1-й группе только у 2 (11,8 ± 7,81) больных наблюдалось снижение отношения Е/А ПЖ менее 1,1. Вместе с тем в этой группе наблюдалось увеличение ВИР, медиана которого составила 83 [75; 87] мс по сравнению с 75 [63; 80] мс в контрольной группе.
В группах больных атопической БА среднетяжелого и тяжелого течения с увеличением тяжести заболевания отмечено повышение максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения ПЖ (А) и уменьшение отношения Е/А ПЖ, увеличение ВИР и ВИС. В этих же группах отмечено и увеличение времени замедления потока (DT) по сравнению с показателями в контрольной группе (р < 0,001). Результаты исследования показали снижение диастолической функции ПЖ с увеличением тяжести заболевания. Так, показатель позднего наполнения ПЖ увеличивался с увеличением тяжести течения атопической БА: статистически достоверны различия показателей в 1-й и 2-й (р < 0,001) и в 1-й и 3-й (р=0,005) группах. Также регистрировалось уменьшение отношения Е/А, прогрессирующее с увеличением тяжести течения атопической БА, статистически достоверны различия показателей в 1-й и 3-й (р=0,045), 1-й и 2-й (р=0,003), 2-й и 3-й (р=0,032) группах. Показатели ВИР и ВИC ПЖ повышались с увеличением тяжести течения основного заболевания: статистически достоверны различия показателей в 1-й и 2-й (р=0,017 и р < 0,001 соответственно), 1-й и 3-й (р < 0,001 ир=0,002
соответственно), 2-й и 3-й (р=0,047 и р=0,009 соответственно) группах.
Нарушения диастолической функции ПЖ значительно чаще встречались в 3-й группе больных, что составило 62,5 ± 9,88% всех нарушений диастолической функции ПЖ. Это можно объяснить более значительной гипертрофией ПЖ у больных 3-й группы, у которых зарегистрировано значимое увеличение ТПСПЖ и замедление его активного расслабления по сравнению с показателями у больных 1-й и 2-й групп, что свидетельствует о нарушении диасто-лической функции ПЖ по первому типу.
Мы не выявили взаимосвязи между возрастом и показателями диастолической дисфункции (ДД) ПЖ, но зарегистрировали положительные корреляционные взаимосвязи между давностью заболевания и параметрами ДД ПЖ): в 1-й группе — с увеличением времени замедления потока (г=0,68, р=0,007), во 2-й группе — с увеличением времени позднего наполнения ПЖ (А) (г=0,30, р=0,043), в 3-й группе — с увеличением времени замедления потока (г=0,40, р=0,047).
Кроме этого, был рассчитан индекс Tei, который характеризует больше физиологические, чем структурные особенности и является параметром оценки глобальной функции, отражающим как систолу, так и диастолу. Уве -личение индекса Tei отмечается при дисфункции ПЖ. Согласно рекомендациям ASE, индекс Tei более 0,4 при импульсно-волновой допплеровской эхокардиографии и более 0,55 при тканевой допплерографии свидетельствует о снижении глобальной функции ПЖ [16].
Результаты проведенного анализа показали статистически значимое увеличение индекса Tei с увеличением тяжести БА. Так, в 1-й группе этот показатель составил 0,41 [0,39; 0,46], во 2-й — 0,47 [0,44; 0,54], в 3-й — 0,55 [0,44; 0,64] против 0,37 [0,35; 0,42] в контрольной группе. Различия статистически достоверны между 1-й и 2-й группами (р=0,002) и 1-й и 3-й группами (р < 0,001).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о предпосылках нарушения глобальной (систолической и диастолической) функции ПЖ уже на ранних сроках заболевания, что клинически не всегда выражено.
Изучая структурно-функциональные параметры в зависимости от наличия или отсутствия АГ, мы не выявили статистически значимых различий между группами, что свидетельствует о том, что структурно-функциональное состояние правых отделов сердца в большей степени зависит и изменяется под влиянием респираторных нарушений, ассоциированных с БА, а сопутствующая АГ оказывает минимальное влияние на изменения правых отделов сердца.
Результаты настоящего исследования показывают, что у больных атопической БА систолическая и диа-
Таблица 5. Параметры транстрикуспидального кровотока и диасто-лической функции ПЖ у больных атопической БА разной степени тяжести, Ме [01; 03]
Показатель 1-я группа (n = 17) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 21) Контрольная группа (n = 27) Значимость различий
Е, м/с 0,53 [0,46; 0,65] 0,54 [0,41; 0,70] 0,45 [0,34; 0,60] 0,53 [0,46; 0,70] р! 2 = 0,603; р, 3 = 0,191; Р 2—3 = 0,136
А, м/с 0,35 [0,33; 0,45] 0,49* [0,43; 0,59] 0,48* [0,41; 0,56] 0,35 [0,31; 0,47] р1 2 < 0,001; р1 3 = 0,005; р2—3 = 0,960
Е\А, усл. ед. 1,38 [1,23; 1,53] 1,20* [0,87; 1,40] 0,88* [0,72; 1,23] 1,43 [1,26; 1,71] Р, 2= 0,045; р1 3 = 0,003; Р 2—3 = 0,032
ВИР, мс 83* [75; 87] 85* [75; 93] 92* [87; 100] 75 [63; 80] Р„ = 0,017; Р1—3 = 0,012; р2—3 = 0,638
ВИС, мс 49* [45; 53] 73* [67; 78] 81* [72; 89] 52 [47; 56] р12 < 0,001; р1 3 < 0,001; Р2—3 = 0,047
РТ, мс 140 [118; 156] 153 [139; 172] 185* [153; 213] 146 [122; 165] Р—2 = 0,123; = 0,002; р2—3 = 0,009;
Индекс Те1 0,41* [0,39; 0,46] 0,47* [0,44; 0,54] 0,55* [0,44; 0,64] 0,37 [0,35; 0,42] Р—2 = 0,002; р1 3 < 0,001; р12——33 = 0,129
столическая дисфункции формируются в отсутствие легочной гипертензии. Полученные результаты согласуются с данными научных работ, посвященных хронической сердечной недостаточности, при которой прогрессивное расширение ПЖ встречалось без значимого повышения СДЛА [17]. Это позволяет предположить, что изменения в малом круге кровообращения не единственная причина развития недостаточности ПЖ, и, возможно, немаловажную роль играют клеточно-молекулярные события, происходящие в миокарде ПЖ [18].
Возможно, в условиях длительного, хоть и незначительного повышения давления в системе ЛА возникает дисфункция ПЖ, что приводит к постепенному исчезновению эффективного расслабления сердечной мышцы ПЖ, что подтверждается положительными корреляционными взаимосвязями между показателем СДЛА и повышением показателя А ПЖ (г=0,31, р=0,004) и отношением E/A во время диастолы (r=-0,32, р=0,002), что свидетельствует о снижении диастолической функции ПЖ при повышении давления в ЛА.
Одной из причин, вызывающей изменения морфо-функциональных показателей правых отделов сердца, а также легочной гемодинамики, является бронхиальная обструкция с альвеолярной гипоксией с нарастающей неравномерностью альвеолярной вентиляции [19]. Показано, что в группе больных с легким течением БА установлены отрицательные взаимосвязи между продольным размером ПП и приростом ОФВ1 (r=-0,59, р=0,035), между уровнем СДЛА и модифицированным индексом Тиффно (r=-0,54, р=0,045), приростом ОФВ1 и максимальной скоростью позднего наполнения (r=-0,70, р=0,047), показателями ЖЕЛ и ФЖЕЛ и ВИРПЖ (r=-0,97, р=0,005; r=-0,55, р=0,044 соответ-
ственно). В группе больных со средне-тяжелым течением атопической БА отмечались отрицательные взаимосвязи между показателями ТПСПЖ ОФВ1 и соотношением ОФВ/ФЖЕЛ (г=-0,40, р=0,004; г=-0,35, р=0,014), приростом ОФВ1 и индексом ТеI (г=-0,38,р=0,043), положительные корреляционные связи между показателями ТПСПЖ и сопротивлением дыхательных путей на вдохе (г=0,32, р=0,023), ВИР ПЖ и ООЛ (г=0,44, р=0,016). У пациентов с тяжелым течением БА регистрировались отрицательные взаимосвязи между между продольным размером ПП и ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 (г=-0,48, р=0,019; г=-0,60, р=0,004; г=-0,45, р=0,027 соответственно), между продольным размером ПЖ и ЖЕЛ, между продольным размером ПЖ и ФЖЕЛ (г=-0,41, р=0,044; г=-0,63, р=0,002 соответственно), между отношением Е/А ПЖ и СДПвыд (г=-0,44, р=0,045).
Вероятно, нарушение ФВД с периодически возникающими приступами удушья, гипоксемией может быть одним из механизмов, приводящих к формированию легочной вазокон-стрикции и как следствие этого к ремоделированию правых отделов сердца. Это подтверждается и результатами проведенного нами математического анализа. С помощью ЯОС-анализа (Я0САКБА=0,74) рассчитано значение ОФВ1 — 69,6%; при значении, равном указанному, или меньше него можно прогнозировать развитие диастолической дисфункции ПЖ с чувствительностью метода 86,3%.
Таким образом, увеличение тяжести течения БА, усугубление нарушений ФВД и повышение легочной гиперинфляции способствуют формированию ремоде-лирования миокарда ПЖ с развитием его дисфункции, которая играет основную роль в формировании хронической сердечной недостаточности.
Выводы
1. С увеличением тяжести течения атопической бронхиальной астмы увеличивается выраженность об-структивных изменений, что способствует формированию легочной гиперинфляции.
2. Предпосылки к развитию диастолической дисфункции миокарда правого желудочка имеются уже при легком течении атопической бронхиальной астмы, что выражается в увеличении времени изоволюмиче-ского расслабления. Наиболее значимые функциональные нарушения выявлены при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, что проявляется в увеличении максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения правого желудочка, уменьшении отношения линейных скоростей кровотока фазы раннего и позднего наполнения правого желудочка во время диастолы,
увеличении времени изоволюмического расслабления и сокращения, увеличении времени замедления потока.
3. Функциональные изменения правых отделов сердца при атопической бронхиальной астме разной степени тяжести ассоциированы с ремоделированием дыхательных путей.
4. При объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду, равном 68,9% от должного, либо меньше него можно прогнозировать развитие диастолической дисфункции ПЖ с чувствительностью метода 80,6% и специфичностью 89,1%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holems J.H., O' Halloran R.L., Brodsky E.K., Bley T.A., Francois C.J., Velikina J.V. et al. Three-dimensional imaging of ventilation dynamics in asthmatics using multiecho projection acquisition with constrained reconstruction. Magn. Reson. Med. 2009; 62 (6): 1543— 56.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2012. Available at: http://www.ginasthma.org/local/ uploads/files/GINA_Report_March13.pdf.
3. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М., Артюхов И.П. Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с патологией сердечно-сосудистой системы. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 6 (2): 90—7.
4. Ghio S., Tavazzi L. Right ventricular dysfunction in advanced heart failure. Ital. Heart J. 2005; 6 (10): 852—5.
5. Цеханович В.Н., Морова Н.А., Ярославская Е.И. Влияние хирургической коррекции митральных, митрально-аортальных пороков, дефектов межпредсердной перегородки на течение ре-моделирования правого желудочка сердца. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007; 4: 69—74.
6. Собко Е.А., Крапошина А.Ю., Рязанова Н.Г., Ищенко О.П., Демко И.В., Салмина А.Б. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой. Российский Аллергологический Журнал. 2013; 2: 29—36.
7. Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В. Морфофункциональные параметры сердца, состояние почек и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Российский кардиологический журнал. 2008; 5: 9—13.
8. Задионченко В.С., Погонченкова И.В., Гринева З.О., Нестеренко О.И., Холодкова Н.Б. Хроническое легочное сердце. Российский кардиологический журнал. 2003; 4: 6—11.
9. Малышев И.Ю., Монастырская Е.А., Смирин Б.В., Манухина Е.Б. Гипоксия и оксид азота. Вестник РАМН. 2000; 9: 44—8.
10. Соловьева И.А., Собко Е.А., Крапошина А.Ю., Рязанова Н.Г., Демко И.В. Структурно-функциональное состояние миокарда правого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетя-желого и тяжелого течения. Сибирское медицинское обозрение. 2014; 2: 42—7.
11. Чучалин А.Г. (ред.). Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера; 2007.
12. Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет Европейского респираторного общества. Пульмонология. 1993; прил.: 6—44.
13. Henry W. L. Report of the American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature and Standards in Two-dimensional Echocardiography. Circulation. 1980; 62 (5): 212—34.
14. Hanley J.A., McNeil B.J. The meaning and use of area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology. 1982; 143 (1): 29—36.
15. Рыбакова М.К., Митьков В.В., Платова М.Л. Комплексная эхо-кардиографическая оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков в норме. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; 4: 64—71.
16. Tei C. Doppler echocardiograp hic index for assessment of global right ventricular function. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1996; 9: 838—47.
17. Voelkel N.F., Quaife R. A., Leinwand L. A., Barst R.J., McGoon M.D., Meldrum D.R. et al. Right ventricular function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure. Circulation. 2006; 114: 1883—91.
18. Haddad F., Hunt S.A., Rosenthal D.N., Murphy D.J. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I. Circulation. 2008; 117: 1436—48.
19. Фатенков В.Н., Фатенков О.В. Новое в биомеханике сердца. Казанский медицинский журнал. 2003; 5: 330—6.
REFERENCES
1. Holems J.H., O' Halloran R.L., Brodsky E.K., Bley T.A., Francois C.J., Velikina J.V. et al. Three-dimensional imaging of ventilation dynamics in asthmatics using multiecho projection acquisition with constrained reconstruction. Magn. Reson. Med. 2009; 62 (6): 1543— 56.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2012. Available at: http://www.ginasthma.org/ local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf.
3. Demko I.V., Gordeeva N.V., Petrova M.M., Artyukhov I.P. The symptoms and treatment of bronchial asthma, combined with pathology of the cardiovascular system. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2007; 6 (2): 90-7. (in Russian)
4. Ghio S., Tavazzi L. Right ventricular dysfunction in advanced heart failure. Ital. Heart J. 2005; 6 (10): 852—5.
5. Tsekhanovich V.N., Morova N.A., Yaroslavskaya E.I. Influence of surgical correction of mitral, aorto-mitral defects, atrial septal defect on the course of remodeling of the right ventricle of the heart. Pa-tologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2007; 4: 69—74. (in Russian)
6. Sobko E.A., Kraposhina A.Yu., Ryazanova N.G., Ishchenko O.P., Demko I.V., Salmina A.B. et al. Endotelial dysfunction at patients with bronchial asthma. Rossiyskiy Allergologicheskiy Zhurnal. 2013; 2: 29—36. (in Russian)
7. Statsenko M.E., Ivanova D.A., Sporova O.E., Belenkova S.V. Morphological and functional parameters of the heart, condition of kidneys and quality of life in patients with chronic heart failure associated with chronic obstructive pulmonary disease. Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2008; 5: 9—13. (in Russian)
8. Zadionchenko V.S., Pogonchenkova I.V., Grineva Z.O., Nesterenko O.I., Kholodkova N.B. Chronic pulmonary heart. Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2003; 4: 6—11. (in Russian)
9. Malyshev I.Yu., Monastyrskaya E.A., Smirin B.V., Manukhina E.B. Hypoxia and nitric oxide. Vestnik RAMN. 2000; 9: 44—8. (in Russian)
10. Solov'eva I.A., Sobko E.A., Kraposhina A.Yu., Ryazanova N.G., Demko I.V. Structural and functional state of the myocardium of the right ventricle at patients with bronchial asthma of moderate and severe. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2014; 2: 42—7. (in Russian)
11. Chuchalin A.G., ed. Global Sstrategy of the Treatment and Prevention of Bronchial Asthma. Moscow: Atmosfera; 2007. (in Russian)
12. Standardization of pulmonary function tests. The official report of the European Respiratory Society. Pul'monologiya. 1993; pril.: 6—44. (in Russian)
13. Henry W. L. Report of the American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature and Standards in Two-dimensional Echocardiography. Circulation. 1980; 62 (5): 212—34.
14. Hanley J.A., McNeil B.J. The meaning and use of area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology. 1982; 143 (1): 29—36.
15. Rybakova M.K., Mit'kov V.V., Platova M.L. Complex echocardio-graphic assessment of systolic and diastolic function of the left and right ventricles in normal. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diag-nostika. 2005; 4: 64—71. (in Russian)
16. Tei C. Doppler echocardiograp hic index for assessment of global right ventricular function. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1996; 9: 838— 47.
17. Voelkel N.F., Quaife R. A., Leinwand L. A., Barst R.J., McGoon M.D., Meldrum D.R. et al. Right ventricular function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure. Circulation. 2006; 114: 1883—91.
18. Haddad F., Hunt S.A., Rosenthal D.N., Murphy D.J. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I. Circulation. 2008; 117: 1436—48.
19. Fatenkov V.N., Fatenkov O.V. New in biomechanics of heart. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 5: 330—6. (in Russian)
Поступила (received) 06.03.15
