CC BY
21
УДК 616-089.879+616.284-002.2+616-089-07(616.28-072.1+616.28-072.7) © В.П. Шпотин, 2014
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
МОДИФИЦИРОВАННОГО ВАРИАНТА «ОТКРЫТОЙ» САНИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ НА УХЕ
Шпотин Владислав Петрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121; заведующий отоларингологическим отделением, ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 26-01-64, е-mail: [email protected].
Проанализирована клинико-функциональная эффективность хирургического лечения 134 больных эпи-тимпанитом. 75 больным выполнены общепринятые «открытые» санирующие операции на ухе, 59 больным -санирующая операция по авторской методике (Патент РФ № 2316269 от 26.01.2006 г.), основанная на использовании лоскута на питающей ножке, выкроенного из кожи заушной области. Эффективность оперативного лечения оценена по клинико-морфологическим и функциональным результатам. Первичные результаты рассмотрены через 2 месяца, отдаленные - через год и более после проведенного лечения. Предложенный усовершенствованный способ «открытой» операции на ухе, способствующий ускорению эпидермизации и профилактике «болезни оперированного уха», позволяет получить хорошие клинико-морфологические и функциональные результаты, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: Хронический гнойный средний отит, рецидив, сосцевидный отросток, санирующая операция, эффективность лечения, тугоухость.
CLINICAL AND FUNCTIONAL EFFICIENCY OF MODIFIED VERSION OF "OPEN" SANITIZING EAR SURGERY
Shpotin Vladislav P., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, Head of Otolaryngology Department of "Aleksandro-Mariinsky regional clinical hospital", 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel: (8512) 26-01-64, e-mail: shp otin_lor@mail. ru.
The article analyzes the clinical and functional effectiveness of surgical treatment of 134 patients with epitim-panitom. 75 patients underwent conventional "open" sanitizing ear surgery, 59 patients - sanitizing surgery according to the author's technique (RF Patent, No 2316269 dated 26.01.2006), based on the use of the pedicle flap, the cut of the skin behind the ear. Effectiveness of surgical treatment was assessed by clinical and morphological and functional results. Primary outcomes were examined after 2 months, distant - a year or more after the treatment. The proposed improved method of "open" surgery on the ear, contributing to accelerating the epidermalization and preventing "operated ear disease", eanbles to obtain good clinical and morphological and functional results, including in the late postoperative period.
Key words: Chronic suppurative otitis media, relapse, mastoid process, sanitizing surgery, treatment effectiveness, hearing loss.
Введение. Из практики оториноларингологии известно много способов хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (ХГСО). Наиболее распространенные из них: радикальная операция на среднем ухе [10], операции, выполняемые по «открытому способу», - консервативно-радикальные, модифицированные радикальные, радикальные с тимпанопластикой и др. [5], и выполняемые по «закрытому способу» - интактная канальная мастоидэктомия [3], раздельная аттикоантро-томия [7] и др.
Несмотря на успешное решение многих вопросов хирургического лечения больных ХГСО, продолжаются дискуссии относительно выбора того или иного метода санирующей операции [2, 8, 14, 16, 17, 21].
К недостаткам радикальной и «открытых» операций относят: наличие открытой мастоидальной полости, за которой требуется систематический уход; часто наблюдаемая «болезнь трепанационной полости», связанная в основном с неполной эпидермизацией [6], отореей и рецидивом холестеатомы [18, 19, 20]; необходимость повторных функциональных хирургических вмешательств [9, 11].
Данные литературы свидетельствуют о том, что продолжающийся воспалительный процесс наблюдается у 15-35 % пациентов, перенесших санирующую операцию на ухе [1, 4, 6, 13, 15].
Цель: предложить модифицированный вариант «открытой» санирующей операции на ухе, оценить его клинико-фукциональную эффективность.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование и хирургическое лечение 134 больных эпитимпанитом в возрасте от 18 до 68 лет (в среднем 39,3 ± 1,47 года). У 49 (36,5 %) человек диагностированы различные сочетания отогенных осложнений, потребовавшие срочного хирургического лечения: у 31 пациента констатированы внутричерепные осложнения, у 16 больных -парез лицевого нерва, у 11 человек - тромбоз сигмовидного синуса, у 9 пациентов - сепсис. В исследование вошли и 45 больных с рецидивом ХГСО после ранее выполненных санирующих операций.
Для анализа полученных результатов из обследованных больных были сформированы две клинические группы по выполненным вариантам «открытой» санирующей операции на ухе. В контрольную группу вошли 75 больных эпитимпанитом, оперированных на ухе по общепринятым «открытым» методикам. Основную группу составили 59 больных эпитимпанитом, котрым выполнена санирующая операция на ухе по описанной ниже методике (Патент РФ № 2316269 от 26.01.2006 г.) [12].
Операцию выполняли следующим образом: под интубационным наркозом производили разрез кожи и мягких тканей в заушной области по месту прикрепления ушной раковины. Мягкие ткани от-сепаровывали, обнажали площадку сосцевидного отростка. Проводили трепанацию сосцевидного отростка. «Мостик» не спиливали. Выполняли Т-образную пластику наружного слухового прохода, с формированием двух кожных лоскутов - верхнего и нижнего, которые подшивали к надкостнице заушной области (рис. 1). Далее под операционным микроскопом после ревизии барабанной полости и удаления патологических элементов выполняли один из вариантов тимпанопластики. Из задне-верхней стенки наружного слухового прохода формировали кожный лоскут на ножке и им укрывали дефект барабанной перепонки (при небольших перфорациях), либо свободный хрящевой трансплантат (при обширных перфорациях). Для увеличения фронта эпидермизации мастоидальной послеоперационной полости из заушной области выкраивали второй кожный лоскут на питающей ножке шириной около 1 см с основанием у нижнего угла раны такой длины, чтобы им удалось прикрыть ади-тус. Выкроенный лоскут укладывали на дно мастоидальной полости до адитуса и фиксировали к нижнему кожному лоскуту, сформированному при пластике наружного слухового прохода. При необходимости лоскутом прикрывали деструктивные дефекты верхней и задней стенок мастоидальной полости (рис. 2). На заушную рану послойно накладывали узловые швы. Основание кожного лоскута деэпителизировали для предотвращения образования свища.
Таким образом, формировали мастоидальную полость, изолированную от барабанной полости, но открывающуюся в наружный слуховой проход. Звукопроведение при этом улучшалось за счет удаления патологических элементов из барабанной полости и выполнения тимпанопластики. При возможных обострениях воспаления экссудат выделялся непосредственно в наружный слуховой проход, минуя барабанную полость и как следствие сохранялась звукопроводящая система.
Рис. 1. Схема формирования кожных лоскутов при санирующей операции по «открытому» способу
Рис. 2. Схема укладывания сформированных кожных лоскутов на питающих ножках
Эффективность оперативного лечения оценивали по клинико-морфологическим и функциональным результатам. Первичные результаты рассматривали через 2 месяца, отдаленные - через год и более после проведенного лечения. Клинико-морфологические результаты трактовали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К функциональным показателям относили изменение слуха в сравнении с исходными данными тональной аудиометрии и уменьшение костно-воздушного интервала.
Результаты лечения оценивали как хорошие, если в оперированном ухе отсутствовали клинические признаки воспаления, заболевание не рецидивировало. Тимпанопластический лоскут имел вид целостной подвижной мембраны. Пациенты отмечали заметное улучшение слуха.
В группу с удовлетворительными результатами относили больных с признаками воспаления среднего уха по типу мукозита, не требующими реоперации с санирующей целью. Неотимпанальная мембрана была ограниченно подвижной или имела «сухую» центральную перфорацию. Прирост слуха был незначительным и не ухудшался в отдаленном послеоперационном периоде.
Неудовлетворительными считали результаты, когда возникал рецидив заболевания, была установлена необходимость повторного хирургического вмешательства для достижения санации. Отмечалось ухудшение слуха по сравнению с дооперационным.
Результаты исследования и их обсуждение. Через 2 месяца после проведенной «открытой» операции результат лечения удалось проследить у 71 человека, оперированных по стандартной методике, и у 56, оперированных модифицированным способом, через год операции - у 64 человек и 52 пациентов, соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Результаты хирургического лечения больных ХГСО, оперированных по «открытым» методикам
Результат «Открытая» операция на ухе по обычной методике, п = 75 Авторский способ «открытой» операции на ухе, п = 59
Через 2 мес. после операции, П = 71 Через год после операции, П = 64 Через 2 мес. после операции, П = 56 Через год после операции, П = 52
П % П % П % п %
Хороший 57 80,2 37 57,8 46 82,1 41 78,8
Удовлетворительный 10 14,1 15 23,4 7 12,5 8 15,3
Неудовлетворительный 4 5,6 12 18,7 3 5,4 3 5,8
Хорошие клинико-морфологические итоги хирургического лечения в ранние сроки после операции в обеих группах были почти одинаковы - 80,2 и 82,1 %. Через год после операции число больных с хорошим эффектом обычной «открытой» операции на ухе сократилось до 57,8 % (р < 0,05), в 3 раза выросло число больных с неудовлетворительными результатами, что обусловлено неполной эпидермизацией и возобновлением гнойного воспаления (р < 0,05). У больных, оперированных авторским способом, удалось достичь стойкого санирующего эффекта: через год после операции доля пациентов с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами практически не изменилась. Динамическое наблюдение за больными в течение 3 лет показало сохранение результатов хирургического лечения.
Через 2 месяца после обычной «открытой» операции на ухе улучшение слуха отмечено у 55 (77,4 %) из 71 прооперированного, у 32,4 % из них прирост слуха был не менее 20 дБ. У 14 (19,7 %) пациентов в эти сроки после операции уменьшения костно-воздушного интервала не отмечено, у двоих слух ухудшился. Через год функциональные результаты лечения удалось сохранить только у 59,1 % пациентов, причем доля пациентов со значительным улучшением слуха сократилась до 14 % (р < 0,05), у 10 % больных костно-воздушный интервал вернулся к дооперационному уровню. Средние цифры костно-воздушного интервала у этих пациентов через 2 месяца после операции составляли 17,1 ± 4,9 дБ (р < 0,05 к дооперационному - 31,1 ± 5,9 дБ), через год после операции -25,3 ± 7,2 дБ (табл. 2).
Таблица 2
Функциональные результаты лечения больных ХГСО, оперированных по «открытым» методикам
Пороги «Открытая» операция на ухе по обычной методике, п = 75 Авторский способ «открытой» операции на ухе, п = 59
воздушного Через 2 мес. Через год Через 2 мес. Через год
звукопроведе-ния после операции, п = 71 после операции, п = 64 после операции, п = 56 после операции, п = 52
п % п % п % п %
Улучшение: 55 77,4 42 65,6 40 71,4 35 67,3
+ 21-30 дБ 23 32,4 9 14,0 21 37,5 18 34,6
+ 10-20 дБ 32 45,1 33 51,5 19 33,9 17 32,7
Без перемен 14 19,7 19 29,6 14 25,0 15 28,8
Ухудшение 2 2,8 3 4,6 2 3,6 2 3,8
У больных эпитимпанитом, оперированных по авторской «открытой» методике, через 2 месяца после операции соотношение функциональных результатов отличалось от группы сравнения незначимо. При контрольном аудиологическом обследовании через год после операции отмечено сохранение количества пациентов (34,6 %) с улучшением слуха более 20 дБ по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Костно-воздушный интервал сохранился уменьшенным у 35 (67,3 %) больных, у 18 (34,6 %) из них слух улучшился более чем на 20 дБ (р < 0,05 к группе сравнения). Наибольшее улучшение слуха наблюдалось в зоне речевых частот. Средние цифры костно-воздушного интервала у этих больных через 2 месяца после операции составляли 15,9 ± 4,8 дБ (р < 0,05 к дооперационному -31,1 ± 5,9 дБ), через год после операции - 20,9 ± 6,4 дБ.
Ухудшение слуха у больных, оперированных по «открытым» методикам, не зависело от выбора способа операции, что в основном было связано со сложностями технического плана по реконструкции звукопроводящей системы, а также появлением сенсоневрального компонента тугоухости. В сроки до 3 лет прослеживалось несущественное снижение слуха у части больных по сравнению с уровнем, достигнутым в течение первого года после операции.
Заключение. Предложенный усовершенствованный способ «открытой» операции на ухе, спо-собствовующий ускорению эпидермизации и профилактике «болезни оперированного уха», позволяет получить хорошие клинико-морфологические и функциональные результаты, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Аникин, И. А. Хирургическая тактика при повторных операциях на среднем ухе / И. А. Аникин, С. В. Астащенко, Б. А. Заварзин // Российская оториноларингология. - 2008. - № 4. - С. 3-8.
2. Астащенко, С. В. Интраоперационные находки у больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших ранее антротомию / С. В. Астащенко, И. А. Аникин // Российская оториноларингология. - 2011. -№ 2. - С. 25-31.
3. Атлас оперативной оториноларингологии / под ред. проф. В. С. Погосова. - М. : Медицина, 1983. -
416 с.
4. Бобров, В. М. Реоперация на ухе и хирургическая тактика после ранее произведенной радикальной операции / В. М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1994. - № 3. - С. 35-40.
5. Борисенко, О. Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О. Н. Борисенко. - Киев, 2001. -38 с.
6. Волошина, И. А. Послеоперационное воспаление в трепанационных полостях височной кости / И. А. Волошина, А. А. Миронов // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 2. - С. 56-58.
7. Гусаков, А. Д. Реконструкция звукопроводящего аппарата при закрытых вариантах функционально-реконструктивных операций у больных хроническим гнойным средним отитом : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. Д. Гусаков. - Запорожье, 1985. - 25 с.
8. Мухамедов, И. Т. Современные аспекты хирургического лечения тугоухости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. Т. Мухамедов. - М., 2009. - 33 с.
9. Полякова, С. Д. Функциональные результаты операций «закрытого» и «открытого» типов на среднем ухе / С. Д. Полякова // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 5. - С. 23-25.
10. Преображенский, Ю. Б. Очерки по истории радикальной операции уха (за 100-летнее развитие) / Ю. Б. Преображенский // Вестник оториноларингологии. - 1992. - № 4. - С. 39-42.
11. Семенов, Ф. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде / Ф. В. Семенов, В. А. Ридненко, С. В. Немцева // Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
12. Шпотин, В. П. Пат. 2316269 Рос. Федерация, МПК A61B17/00 Способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов / В. П. Шпотин, А. И. Проскурин; заявитель и патентообладатель В. П. Шпотин. - 2006102403/14; заявл. 26.01.2006; опубл. 10.02.2008. Бюл. № 4.
13. Beutner, D. Long-term results following mastoid obliteration in canal wall down tympanomastoidectomy / D. Beutner, R. Stumpf, T. Zahner // Laringorhinootologie. - 2007. - Vol. 86, № 12. - P. 853-861.
14. Cruz, O. L. Efficacy of surgical treatment of chronic otitis media / O. L. Cruz, C. A. Kasse, F. D. Leonhart // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003. - Vol. 128, № 2. - P. 263-269.
15. Fernandez, С. М. Intracranial otogenic complications. A persising problem / C. M. Fernandez, G. Samuel, G. L. Steinberg // Larungoscope. - 1986. - Vol. 96, № 3. - P. 272-278.
16. Kanemaru, S. An early mastoid cavity epithelialization technique using a postauricular pedicle periosteal flap for canal wall-down tympanomastoidectomy / S. Kanemaru, Н. Hiraumi, К. Omori, H. Takahashi, J. Ito // Acta Otolaryngol. Supp. - 2010. - № 563. - Р. 20-23.
17. Marchioni, D. Selective epitympanic dysventilation syndrome / D. Marchioni, М. Alicandri-Ciufelli,
G. Molteni, F. L. Artioli, E. Genovese, L. Presutti // Laryngoscope. - 2010. - Vol. 120, № 5. - Р. 1028-1033.
18. Montesano, L. Otitis externa en paciente con cavidad mastoidea radical / L. Montesano, A. Arribi, A. Del Palacio // Enferm Infecc Microbiol Clin. - 1998. - Vol. 16, № 1. - Р. 35-37.
19. Premachandra, D. J. Treatment of postoperative otorrhoea by grafting of mastoid cavities with cultured autologous epidermal cell / D. J. Premachandra, B. M. Woodward, C. M. Milton, R. J. Sergeant, J. W. Fabre // Lancet. -1990. - Vol. 335, № 8686. - P. 365-367.
20. Somers, T. Treatment of chronic postoperative otorrhea with cultured keratinocyte sheets / T. Somers, G. Verbeken, S. Vanhalle, B. Delaeu, L. Duinslaeger, P. Govaerts, E. Offeciers // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1997. -Vol. 106, № 1. - Р. 15-21.
21. Takahashi, H. Mastoid obliteration combined with soft-wall reconstruction of posterior ear canal /
H. Takahashi, Т. Ivanaga, S. Kaieda, T. Fukuda, H. Kumagami, K. Takasaki, S. Hasebe, K. Funabiki // Oto-Rhino-Laryngology. - 2007. - Vol. 264, № 8. - Р. 867-871.
References
1. Anikin I. A., Astashhenko S. V., Zavarzin B. A. Hirurgicheskaja taktika pri povtornyh operacijah na sred-nem uhe [Tactics in repeated surgeries on the middle ear]. Rossijskaja otorinolaringologija [Russian otorhinolaryngology], 2008, no. 4. рр. 3-8.
2. Astashhenko S. V., Anikin I. A. Intraoperacionnye nahodki u bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim oti-tom, perenesshih ranee antrotomiju [Intraoperative findings in patients with chronic suppurative otitis media who underwent anthrotomy]. Rossijskaja otorinolaringologija [Russian otorhinolaryngology], 2011, no. 2, рр. 25-31.
3. Atlas operativnoj otorinolaringologii [Atlas of Operational Otorhinolaryngology]. Ed. prof. V. S. Pogosov. Moscow, Medicina, 1983, 416 р.
4. Bobrov V. M. Reoperacija na uhe i hirurgicheskaja taktika posle ranee proizvedennoj radikal'noj operacii [Reoperation on the ear and surgical tactics after radical surgery] / V. M. Bobrov // Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of the Otorinolaringology], 1994, no. 3, рр. 35-40.
5. Borisenko O. N. Kliniko-jeksperimental'noe obosnovanie metodov hirurgicheskogo lechenija bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim otitom. Avtoreferat dissertacii doktora medicinskih nauk [Clinical and experimental study of methods of surgical treatment of chronic suppurative otitis media. Abstract of thesis of Doctor of Medical Sciences]. Kiev, 2001, 38 р.
6. Voloshina I. A., Mironov A. A. Posleoperacionnoe vospalenie v trepanacionnyh polostjah visochnoj kosti [Postoperative inflammation in the cavities of the temporal bone trephine]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of the Otorinolaringology], 2004, no. 2, рр. 56-58.
7. Gusakov A. D. Rekonstrukcija zvukoprovodjashhego apparata pri zakrytyh variantah funkcional'no-rekonstruktivnyh operacij u bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim otitom. Avtoreferat dissertacii doktora medicinskih nauk [Reconstruction conductive apparatus in sealed variants functionally reconstructive surgery in patients with chronic suppurative otitis media. Abstract thesis of Doctor of Medical Sciences]. Zaporozhia, 1985, 25 р.
8. Muhamedov I. T. Sovremennye aspekty hirurgicheskogo lechenija tugouhosti. Avtoreferat dissertacii dok-tora medicinskih nauk [Modern aspects of surgical treatment of hearing loss. Abstract thesis of Doctor of Medical Sciences]. Moscow, 2009, 33 p.
9. Poljakova S. D. Funkcional'nye rezul'taty operacij «zakrytogo» i «otkrytogo» tipov na srednem uhe [Functional results of surgery of the "closed" and "open" types of middle ear]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of the Otorinolaringology], 2010, no. 5, pp. 23-25.
10. Preobrazhenskij Yu. B. Ocherki po istorii radikal'noj operacii uha (za 100-letnee razvitie) [Essays on the history of radical surgery of the ear (for a 100-year development)]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of the Otorinolaringology], 1992, no. 4, pp. 39-42.
11. Semenov F. V., Ridnenko V. A., Nemtseva S. V. Analiz nekotoryh prichin recidiva hronicheskogo gnojnogo srednego otita v posleoperacionnom periode [Analysis of some causes of relapse of chronic suppurative otitis media in the postoperative period]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of the Otorinolaringology], 2005, no. 3, pp. 48-49.
12. Shpotin V. P., Proskurin A. I. Sposob hirurgicheskogo lechenija hronicheskih gnojnyh srednih otitov [Method of surgical treatment of chronic suppurative otitis media]. RF patent, no. 2316269, 2006.
13. Beutner D., Stumpf R., Zahner T. Long-term results following mastoid obliteration in canal wall down tym-panomastoidectomy. Laringorhinootologie, 2007, vol. 86, no. 12, pp. 853-861.
14. Cruz O. L., Kasse C. A., Leonhart F. D. Efficacy of surgical treatment of chronic otitis media. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, vol. 128, no. 2, pp. 263-269.
15. Fernandez C. M., Samuel G., Steinberg G. L. Intracranial otogenic complications. A persising problem. La-rungoscope, 1986, vol. 96, no. 3, pp. 272-278.
16. Kanemaru S., Hiraumi H., Omori K., Takahashi H., Ito J. An early mastoid cavity epithelialization technique using a postauricular pedicle periosteal flap for canal wall-down tympanomastoidectomy. Acta Otolaryngol. Supp., 2010, no. 563, pp. 20-23.
17. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M., Molteni G., Artioli F. L., Genovese E., Presutti L. Selective epitym-panic dysventilation syndrome. Laryngoscope, 2010, vol. 120, no. 5, pp. 1028-1033.
18. Montesano L., Arribi A., Del Palacio A. Otitis externa en paciente con cavidad mastoidea radical. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 1998, vol. 16, no. 1, pp. 35-37.
19. Premachandra D. J., Woodward B. M., Milton C. M., Sergeant R. J., Fabre J. W. Treatment of postoperative otorrhoea by grafting of mastoid cavities with cultured autologous epidermal cell. Lancet, 1990, vol. 335, no. 8686, pp. 365-367.
20. Somers T., Verbeken G., Vanhalle S., Delaeu B., Duinslaeger L., Govaerts P., Offeciers E. Treatment of chronic postoperative otorrhea with cultured keratinocyte sheets. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 1997, vol. 106, no. 1, pp. 15-21.
21. Takahashi H., Ivanaga T., Kaieda S., Fukuda T., Kumagami H., Takasaki K., Hasebe S., Funabiki K. Mastoid obliteration combined with soft-wall reconstruction of posterior ear canal. Oto-Rhino-Laryngology, 2007, vol. 264, no. 8. - pp. 867-871.
