CC BY
127
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.831-002
Е.Ю. СКРИПЧЕНКО123, Г.П. ИВАНОВА4, Н.В. СКРИПЧЕНКО12 , Е.А. МУРИНА1, В.Е. КАРЕВ1
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2
3Институт мозга человека РАН им. Н.П. Бехтеревой, 197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9
4Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, 195271, г. Санкт-Петербург, пр. Мечникова, д. 27
Клинико-этиологические особенности энцефалитов у детей раннего и старшего возраста
Скрипченко Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы, доцент кафедры психоневрологии, зав. детским неврологическим отделением, тел. +7-911-255-85-98, e-mail: wwave@yandex.ru ORCID ID: 0000-0002-8789-4750
Иванова Галина Петровна — доктор медицинских наук, врач-невролог, тел. +7 -911-295-88-31, e-mail: ivanovagp@yandex.ru Скрипченко Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора, руководитель центра демиелинизирующих заболеваний и рассеянного склероза у детей, заведующий кафедрой инфекционных болезней, тел. +7-812-234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru, ORCID ID: 0000-0002-7218-9346
Мурина Елена Александровна — доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования, тел. +7-812-234-07-40, e-mail: lemur@niidi.ru
Карев Вадим Евгеньевич — доктор медицинских наук, руководитель отдела тканевых и патоморфологических методов исследования, тел. +7-812-234-96-23, e-mail: vadimkarev@yandex.ru
Цель работы — изучить этиологические факторы и клинические особенности течения и исходов энцефалитов у детей. Материал и методы: проведен анализ этиологии, клинической картины, течения и исходов энцефалитов (ЭФ) у 364 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Результаты. Частота ЭФ у детей первых трех лет жизни составила 34% (n=124), а среди детей от 4 до 17 лет наибольшее число случаев приходилось на возраст от 4-6 лет (21,2%, n=77). У детей в возрасте до 3 лет ЭФ чаще вызывались цитомегаловирусной (21,8%) и энтеровирусной инфекциями (13,2%), вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа встречался ~в 2,6 раз чаще, чем ВПГ-1. В группе детей до 3 лет врожденная инфекция была причиной ЭФ у 47,5% детей, а в 43,2% случаев их развитие наблюдалось при эпидемических сезонных подъемах заболеваемости. В этиологии ЭФ у детей от 4 до 17 лет доминировал вирус варицелла-зостер (16,7%), клещевые инфекции, составившие 21,2%, а также вирус Эпштейна-Барр (11,7%) и энтеровирусы (11,7%). У детей старшей группы в 73,3% случаев ЭФ развивались спорадически и в 94,2% при приобретенных инфекциях. У детей раннего возраста достоверно чаще встречались экстрапирамидные, речевые расстройства и эпилептические приступы, а также отмечалась большая тяжесть пирамидной симптоматики. В возрасте от 1 мес. до 3 лет в 84,7% случаев наблюдалось изолированное поражение структур головного мозга, в большинстве случаев на фоне лихорадки, генерализованных экзантем, воспаления верхних дыхательных путей, а в 22,5% и внутренних органов. Тогда как у детей старше 4 лет в 41,2 % одновременно с головным мозгом вовлекался спинной мозг и/или краниальные и/или спинальные нервы, а симптомы ЭФ в 68,7% развивались при субфебрильной или нормальной температуре с достоверно меньшей частотой внецеребральных симптомов. Острое или острейшее течение ЭФ у детей до 3 лет составило 72,6%, сопровождалось развитием осложнений в 69,4% случаев, основным из которых был отек головного мозга. У пациентов старше 4 лет затяжное и хроническое течение встречалось более чем в % случаев (52,1%), а осложнения наблюдались ~ у 1/3 детей. Дети раннего возраста имели ~ в 2,5 раза большую летальность (3,2% и 1,3% соответственно), а также частоту формирования двигательных и когнитивных дефицитов и симптоматической эпилепсии. При развитии ЭФ в старшей группе с поражением белого вещества и синдромом оптикоэн-цефаломиелита в 6% случаев обострения болезни приводили к развитию рассеянного склероза. Ключевые слова: энцефалиты, дети, течение, осложнения, исходы.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-8-11-20
(Для цитирования: Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А., Карев В.Е. Клинико-этиологические особенности энцефалитов у детей раннего и старшего возраста. Практическая медицина. 2018 Том 16, № 8, С. 11-20)
E.Yu. SKRIPCHENKO123, G.P. IVANOVA4, N.V SKRIPCHENKOU, E.A. MURINA1, V.E. KAREV1
1 Children's Research and Clinical Center for Infectious Diseases of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, 9 Professora Popova Str., St. Petersburg, Russian Federation, 197022
2 Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the MH of RF, 2 Litovskaya Str., St. Petersburg, Russian Federation, 194100
3 Institute of Human Brain of the Russian Academy of Sciences named after N.P. Bekhterevoy, 9 Akademika Pavlova Str., St. Petersburg, Russian Federation, 197376
4 Road Clinical Hospital of Russian Railways OJSC, 27 Mechnikova Ave., St. Petersburg, Russian Federation, 195271
Clinical and etiological features of encephalitis in young and elderly children
Skripchenko E.Yu. — PhD (medicine), Senior Research Associate of the Department of Neuro-Infections and Organic Pathology of the Nervous System, Associate Professor of the Department of Psychoneurology, Head of the Children's Neurological Department, tel. +7-911-255-85-98, e-mail: wwave@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-8789-4750
Ivanova G.P. — D. Sc. (medicine), Neurologist, tel. +7-911-295-88-31, e-mail: ivanovagp@yandex.ru
Skripchenko N.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Honoured Science Worker of the Russian Federation, Deputy. Director, Head of the Center of Demyelinating Diseases and Multiple Sclerosis in Children, Head of the Department of Infectious Diseases, tel. 8 (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru, ORCID ID: 0000-0002-7218-9346
Murina EA — D. Sc. (biology), Leading Research Associateof the Department of Virology and Molecular and Biological Methods of Research, tel. (812) 234-07-40, e-mail: lemur@niidi.ru.
Karev V.E.- D. Sc. (medicine), Head of the Department of Tissue and Pathomorphological Methods of Research, tel. 8 (812) 234-96-23, e-mail: vadimkarev@yandex.ru
The purpose of the work is to study the etiological factors and clinical features of the course and outcomes of encephalitis in children. Material and methods. An analysis of the etiology, clinical picture, course and outcome of encephalitis (EF) was carried out in 364 children aged 1 month to 17 years. Results. The frequency of EF in children of the first three years of life was 34% (n = 124), and among children from 4 to 17 years old the largest number of cases was at the age of 4-6 years (21.2%, n = 77). In children under 3 years of age, EFs were more often caused by cytomegalovirus (21.8%) and enterovirus infections (13.2%), herpes simplex virus (HSV) type 2 was found ~ 2.6 times more often than HSV-1. In the group of children under 3 years of age, congenital infection was the cause of EF in 47.5% of cases, and in 43.2% of cases their development was observed during seasonal epidemic rises. In the etiology of EF in children from 4 to 17 years, varicella-zoster virus (VZV) (16.7%), tick-borne infections, which put together 21.2%, as well as Epstein-Barr virus (11.7%) and enteroviruses (11, 7%). In children of the older group, 73.3% of cases of EF developed sporadically and in 94.2% with acquired infections. In young children, extrapyramidal, speech disorders, and epileptic seizures were significantly more common, and great severity of pyramidal symptoms was noted. At the age of 1 month up to 3 years in 84.7% of cases, isolated damage to brain structures was observed, in most cases against the background of fever, genitalized exanthema, inflammation of the upper respiratory tract, and in 22.5% of the internal organs. Whereas in children older than 4 years, in 41.2% of cases simultaneously with the brain was involved the spinal cord and/or cranial and/or spinal nerves, and EF symptoms in 68.7% developed at a low-grade or normal temperature with a significantly lower frequency of extracerebral symptoms. The acute or peracute course of EF in children under 3 years of age was in 72.6% of cases, was accompanied by the development of complications in 69.4% of cases, the main of which was cerebral edema. In patients older than 4 years, protracted and chronic course occurred in more than 1A of cases (52.1%), and complications were observed in ~ 1/3 of children. Young children had ~ 2.5 times greater mortality (3.2% and 1.3%, respectively), as well as the frequency of motor and cognitive deficits and symptomatic epilepsy. With the development of EF in the older group with lesions of the white matter and optic-encephalomyelitis syndrome, in 6% of cases exacerbation led to the development of multiple sclerosis.
Key words: encephalitis, children, course, complications, outcomes.
(For citation: Skripchenko E.Yu., Ivanova G.P., Skripchenko N.V., Murina E.A., Karev V.E. Clinical and etiological features of encephalitis in young and elderly children. Practical Medicine. 2018 Vol. 16, no. 8, P. 11-20)
Энцефалиты (ЭФ) являются полиэтиологичны-ми инфекционными заболеваниями (при изолированном повреждении) или одними из синдромов в структуре генерализованных инфекций, сопровождаются поражением паренхимы мозга и развитием клинических и/или лабораторных и/или нейро-визуализационных симптомов и паттернов [1-3]. ЭФ у детей остаются актуальной проблемой для инфекционистов, неврологов и педиатров, ввиду достаточно высокой заболеваемости, а также тяжести клинической симптоматики, рисков необратимых последствий и летальных исходов. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость ЭФ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения [4]. Известно, что показатели заболеваемости и их этиологическая структура в различных странах определяются целым рядом факторов, таких как территориально-климатические, экологические, экономические, а также охватом вакцинопрофилактикой населения. Этиологический спектр ЭФ у детей тесно взаимосвязан с циркуляцией переносчиков инфекций на определенных территориях, контактами с окружающей средой детского населения, сезонностью. На развитие врожденных инфекций, протекающих с ЭФ, влияют инфекционные заболевания женщины в течение беременности [5]. Этиология и заболеваемость ЭФ зависят от возраста ребенка и этапов развития иммунной системы (формирования центральных и периферических органов, созревания факторов врожденного и приобретенного иммунитета). Любые нарушения в данном процессе, в том числе связанные с врожденными дефектами факторов иммунной защиты, могут проявлять себя развитием тяжелых инфекций, таких как ЭФ. Взаимосвязь иммунологической недостаточности с развитием ЭФ подтверждают данные о заболеваемости в США среди населения в различных возрастных группах. Так, при общей заболеваемости 7-9 случаев на 100 000 населения наибольшие показатели наблюдались в возрасте до 1 года — 13,7 на 100 000 и старше 65 лет -10,6 на 100 000 [6]. Схожие показатели заболеваемости ЭФ наблюдаются в Англии — 5,23-8,66 на 100 000 населения с увеличением случаев болезни в возрасте до 1 года и после 65 лет [7]. Все сказанное свидетельствует об актуальности данного исследования.
Цель исследования: определить возрастные клинико-этиологические особенности течения и исходов энцефалитов у детей.
Материалы и методы. Под наблюдением в клинике ФГБУ ДНК ЦИБ ФМБА России находилось 364 ребенка в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Дети первых трех лет жизни составили 34%, при этом число случаев ЭФ у детей первого года и от 1 до 3 лет не имело достоверных различий (табл. 1). Наибольшее число случаев ЭФ приходилось на возраст от 4 до 6 лет, а наименьшее — от 7 до 9 лет. После 10 лет отмечался рост случаев ЭФ, с максимальным подъемом в возрасте 13-15 лет и последующим снижением частоты в группе с 16 до 17 лет.
Для анализа этиологического спектра, а также клинических синдромов, осложнений и исходов в зависимости от возраста, пациенты были распределены на две группы. В 1 группу вошли больные с ЭФ в возрасте от 1 месяца до 3 лет 11 мес. и 29 дней, а 2-ю группу составили пациенты в возрасте от 4 до 17 лет 11 мес. и 29 дней. Всем с диагностической целью проводилось МРТ головного или головного и спинного мозга на вы-сокопольных томографах 1,5 или 3 Тесла. Этиологическая диагностика включала исследование сыворотки крови и ЦСЖ методом ПЦР и/или ПЦР real time на герпесвирусы (1, 2, 3, 4, 5, 6 типов), Парвовирус В19 (Parvovirus B19, PVB19), энтеро-вирусы (EV), вирус краснухи (Rubella virus), аденовирусы (Adenovirus), вирусы гриппа (Influenzae virus), клещевого энцефалита (Tick born encephalitis virus, TBEV), а также боррелии бургдорфери (B. burgdorferi s.l.). Диагностика проводилась в лабораториях отделов вирусологических и моле-кулярно-биологических методов исследования, а также медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии ФГБУ ДНК ЦИБ ФМБА России. Для ПЦР использовались диагностикумы ООО «Am-pliSens», производитель ООО «ИнтерЛабСервис» (Москва), для ПЦР real time — наборы производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзо-ра (Москва). Для ИФА с определением IgM и G — тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Измерения учитывались на автоматических приборах Immuno Chem2100, Microplate Reader и на аппарате открытого типа «Lasurit» фирмы «Dynex Technologies Inc.» (США). Специфические антитела определялись полуколичественным методом в виде коэффициента позитивности, что позволяло оценивать их уровень в динамике болезни. Для диагностики врожденных инфекций дополнительно учитывались данные анамнеза (инфекционные заболевания, в т.ч. генитальные у матери в период беременности), а к вирусам герпеса 1-2, 5 и 6 типа определялась авидность IgG антител в виде индекса (Иа) для уточнения давности инфекционного процесса. ИА менее 50% соответствовал низкоавидным антителам, указывающим на активный процесс сроком 2-6 недель; более 60% — высокоавидным, отражающим факт анамнестической встречи с соответствующим возбудителем. Для диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции проводили определение специфических антител IgM, IgG (EA, VCA, EBNA-1) в сыворотке крови методом иммуноблота на основе Westernblot на автоматическом аппарате «AUTOB-LOTT 3000» фирмы «MedTec, Inc.» (США) с использованием тест-системы «anti-EBV Westernblot IgM, IgG», Euroimmun AG, Германия. Для выявления специфических антител к вирусу гриппа применялась реакции торможения гемагглютинации (РТГА), а к аденовирусу — реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим считалось нарастание в крови титра антител в 4 раза при повторным исследовании через 14-21 день. Для диагностики также использовались сыворотки к вирусным агентам производства НИИ гриппа РАН Минздрава Рос-
Таблица 1.
Характеристика возрастной структуры энцефалитов у детей (n/%) Table 1.
Characteristics of the age structure of encephalitis in children (n /%)
до 1 года 1-3 л 4-6 л 7-9 л 1О-12 л 13-15 л 16-17 л Всего
59/16,2 65/17,8 77/21,2 3О/8,2 43/11,8 58/15,9 32/8,8 364/100
сии и Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора. Им-муноцитохимическое исследование лейкоцитарной взвеси, клеток ЦСЖ проводили в отделе тканевых и патоморфологических методов диагностики на вирусы герпеса 1-6 типов, микоплазмы (Mycoplasma spp), хламидии (Chlamydia spp) на аппарате Auto-stainer А360 (Thermo, США) с учетом результатов на светооптическом микроскопе Zeiss AxioScope A1. Вся этиологическая диагностика выполнялась согласно инструкции производителя.
Результаты. Среди возбудителей ЭФ наибольшая частота приходилась на энтеровирусы (EV) — 13,2%, вирус варицелла-зостер (VVZ) — 12,3%, ци-томегаловирус (CMV) — 11,2% и вирус Эпштейна-Барр (EBV) — 10,4%. Инфекции, передающиеся клещами (TBEV и Borrelia burgdorferi sl.), составили вместе 14%. Сочетанные вирусно-вирусные и ви-русно-бактериальные инфекции наблюдались у 16,4% детей, при этом сочетанные вирусно-вирус-ные инфекции чаще встречались у детей старшего возраста, а вирусно-бактериальные — в группе до 3 лет. Редкими этиологическими агентами ЭФ были аденовирусы (Adenovirus), вирусы гриппа (Influenzae virus) и краснухи (Rubella virus), на каждый из которых приходилось менее 1%. Отмечены особенности этиологического спектра ЭФ в двух группах больных разного возраста. Так, у детей первых трех лет жизни наиболее часто ЭФ наблюдались при CMV инфекции, на которую приходилось
21,8% случаев, а также при энтеровирусной — 13,2%. Среди представителей простого герпеса (14,5%) доминировал HHV-2, который встречался в 2,6 раз чаще, чем HHV-1. Инфекции, передающиеся клещами, не наблюдались у детей первых 3 лет жизни, что вызвано значительно меньшими контактами с переносчиками этих инфекций — клещами в раннем возрасте. У детей 2-й группы наиболее часто регистрировались ЭФ, вызванные VVZ (16,7%), второе место по частоте приходилось на очаговые формы клещевого энцефалита (13,3%), а третье — на вирус Эпштейна-Барр (EBV) и энтеровирусы (Enterovirus). Среди серотипов простого герпеса в 4 раза чаще выявлялся HHV-1, по сравнению с HHV-2, и наблюдалось снижение частоты ЭФ, вызванных данным возбудителем в 2,3 раза с 14,5% до 6,3%.
У большинства пациентов обеих групп ЭФ развивались спорадически (n=246; 68%). При этом в окружении ребенка, дома и в детских учреждениях отсутствовали случаи заболеваний данными инфекциями, а также не отмечалось сезонного повышения заболеваемости, связанного с этими возбудителями (табл. 3). Известно, что развитие ЭФ взаимосвязано с комплексом факторов, таких как вирулентность возбудителей, сезонная активность переносчиков, температура окружающей среды, а также состояние иммунной системы ребенка. У 32% детей (n= 118) развитие ЭФ было связано с эпидемическими вспышками или сезонными подъемами заболеваемости отдельными инфекциями, такими
Таблица 2.
Характеристика этиологического спектра энцефалитов у детей (n/%) Table 2.
Characteristics of the etiological spectrum of encephalitis in children (n /%)
Возбудители от 0 до 3 лет*, n = 124 4-17 лет**, n = 240 Всего, n=364 Р1-Р2
Вирусные
HHV-1 5/4% 12/5% 17/4,7% >0,05
HHV-2 13/10,5% 3/1,3% 16/4,4% 0,003
VZV 5/4% 40/16,7% 45/12,3% 0,007
EBV 10/8,1% 28/11,7% 38/10,4% 0,04
CMV 27/21,8% 14/5,8% 41/11,2% 0,01
HHV-6 8/6,5% 17/7,1% 25/6,9% >0,05
Enterovirus 20/16,1% 28/11,7% 48/13,2% >0,05
Parvovirus B19 (PVB19) 3/2,4% 5/2,1% 8/2,2% >0,05
Tick born encephalitis virus (TBEV) 0/0% 32/13,3% 32/8,8% 0,001
Adenovirus 2/1,6% 0/0% 2/0,5% >0,05
Influenzae virus 1/0,8% 2/0,8% 3/0,8% >0,05
Rubella virus 1/0,8% 0/0% 1/0,3% >0,05
Бактериальные
Borrelia burgdorferi (s.l.) 0/0% 19/7,9% 19/5,2% 0,04
Mycoplasma spp 2/1,6% 2/0,8% 4/1,1% >0,05
Chlamydia spp 3/2,4% 2/0,8% 5/1,4% 0,05
Сочетанные
Вирусно-вирусные инфекции 6/4,8% 32/13,3% 38/10,4% 0,02
Вирусно-бактериальные 18/14,5% 4/1,7% 22/6% 0,01
*1 группа, **2 группа
как ветряная оспа, энтеровирусные инфекции и клещевой энцефалит. Отмечены различия в частоте спорадических и эпидемических ЭФ у детей раннего и старшего возраста. Так, дети раннего возраста достоверно чаще развивали эпидемические варианты ЭФ, по сравнению с пациентами старшей возрастной группы. Особенностью детей раннего возраста также явилась высокая частота врожденных инфекций, приводящих к развитию ЭФ, манифестирующих в 59,3% случаев (п=35) на 1 году жизни, а в 40,7% (п=24) в возрасте от 1 до 3 лет. Известно, что целый ряд возбудителей способен вызывать заболевания нервной системы через месяцы и годы после инфицирования. Однако у пациентов в воз-
расте от 4 до 17 лет частота врожденных инфекций в развитии ЭФ значимо уменьшалась до 5,8%, что, вероятно, связано как с их истинным снижением, так и с определенными трудностями их диагностики в старшем возрасте.
Анализ неврологических симптомов при ЭФ у детей показал, что наиболее частыми в обеих возрастных группах были общемозговые нарушения (рвота, головная боль, фотофобия), связанные с повышением ликворного давления, а также менин-геальная, пирамидная и мозжечковая симптоматика (табл. 4). Реже встречались нарушения чувствительности, экстрапирамидные симптомы, эпилептические приступы и речевые нарушения. Редкими
Таблица 3.
Эпидемиологические характеристики энцефалитов у детей раннего и старшего возраста Table 3.
Epidemiological characteristics of encephalitis in young and elderly children
Эпидемиологические характеристики 1 группа (от 0 до 3 лет, n = 124 2 группа (от 4 до 17 лет, n=240 Р1-Р2 Всего n=364
Врожденные 59/47,5% 14/5,8% 0,001 73/20%
Приобретенные 65/52,4% 226/94,2% 0,008 291/80%
Спорадические 70/56,5% 176/73,3% 0,01 246/68%
Эпидемические 54/43,4% 64/26,6% 0,005 118/32%
Таблица 4.
Характеристика церебральной симптоматики энцефалитов у детей раннего и старшего возраста (n/%) Table 4.
Characteristics of cerebral symptoms of encephalitis in young and elderly children (n /%)
^мптомы и синдромы от 0 до 3 лет* (n = 124) 4 до 17 лет** (n=240) Р1-Р2 Всего n=364
Общемозговые (головная боль и/или рвота) 105/84,7% 230/95,8% >0,05 335/92%
Менингеальные 94/75,8% 156/65% >0,05 250/68,7%
Пирамидные: - парезы, - только рефлекторные нарушения 91/73,4% 78/62,9% 13/10,5% 199/82,9% 124/51,6% 75/31,2% >0,05 >0,05 0,01 290/79,7 202/55,5 88/36,7%
Мозжечковые 69/55,6% 201/83,7% 0,03 270/74,2%
Чувствительные 28/22,5% 130/54% 0,004 158/43,4%
Экстрапирамидные: -гиперкинезы, - акинетико-ригидный с-м 45/36,2% 41/33,1% 4/3,2% 36/15% 25/10,4% 11/4,8% 0,02 0,01 >0,05 81/33,7% 66/18,1% 15/4,1%
Стволовые: -глазодвигательные -бульбарные 19/15,3% 6/4,8% 40/16,7% 11/4,6% 0,05 0,05 59/16,2% 17/4,7%
Зрительные -оптический неврит 4/3,2 32/13,3% 0,001 36/9,9%
Вестибулокохлеарные -невропатия VIII пары 8/6,5% 9/3,7% 0,03 17/4,7%
Эпилептические приступы 48/38,7% 55/22,9% 0,03 103/28,3%
Речевые нарушения (афазия, алалия) 63/50,8% 85/35,4% 0,01 148/40%
Спинальные: - вялые парезы; - проводниковые и/или сегментарные пирамидные и чувствительные и/или тазовые нарушения 2/1,6% 3/2,4% 12/5% 37/15,4 % 0,01 0,001 14/3,8% 40/10,9%
Таблица 5.
Характеристика частоты поражения спинного мозга и краниальных нервов при энцефалитах у детей раннего и старшего возраста, n/% Table 5.
Characteristics of the frequency of damage to the spinal cord and cranial nerves in case of encephalitis in young and elderly children, n /%
Топические синдромы Гр.1 от 0 до 3 лет, n = 124 Гр.2, от 4 до 17 лет, n=240 pi-p2 Всего n=364
энцефалит 105/84,7% 141/58,8% 0,01 246/67,6%
энцефаломиелит 10/8,1% 48/20% 0,002 58/15,9%
оптикоэнцефалит 5/4,0% 19/7,9% >0,05 24/6,6%
оптикоэнцефаломиелит 2/1,6% 20/8,3% 0,004 22/6,0%
энцефаломиелополи-радикулоневрит 2/1,6% 12/5% 0,005 14/3,8%
Таблица 6.
Характеристика частоты общеинфекционной, внецеребральной симптоматики, пороков развития ЦНС и других органов при энцефалитах у детей в разных возрастных группах (n/%)
Table 6.
Characteristics of the frequency of general infectious, extracerebral symptoms, congenital abnormalities of the central nervous system and other organs in case of encephalitis in children in different age groups (n /%)
Симптомы и синдромы Гр. 1. от 0 до 3 лет, n = 124 Гр.2, от 4 до 17 лет, n=240 Р1-Р2 Всего n=364
Повышение Т >38,1°С 92/74,2% 75/31,3% 0,02 167/45,8%
Повышение Т 37°С -38°С 12/9,7% 125/52,1% 0,001 137/37,6%
Лимфаденопатия 52/41,9% 139/57,9% 0,01 191/52,5%
Экзантемы генерализованные 51/41,1% 24/10% 0,008 73/20,1%
Экзантемы локальные 12/9,7% 33/13,8% 0,03 45/12,4%
Энантемы 15/12% 20/8,3% >0,05 35/9,6%
Конъюнктивит / склерит 8/7,3% 6/2,5% >0,05 14/3,8%
Воспаление ВДП* (фарингит, трахеит, ларингит и др.) 88/70,9% 140/58,3% 0,03 228/62,6%
Кишечный синдром (энтерит, энтероколит) 12/9,7% 7/2,9% 0,006 19/ 5,2%
Воспалительный процесс внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки ) 28/22,5% 11/4,6% 0,002 39/10,7%
Пороки ЦНС 9/7,3% 2/0,8% 0,003 11/3,0%
Пороки внутренних органов и/или опорно-двигательного аппарата и/или органа зрения, слуха и др. 8/6,5% 4/1,7% 0,005 12/3,3%
*ВДП — верхние дыхательные пути
синдромами в обеих группах оказались спиналь-ные, зрительные, бульбарные и вестибулокохле-арные расстройства, связанные с очаговыми изменениями в стволе, спинном мозге и краниальных нервах. У детей старше 4 лет достоверно чаще, чем в младшей возрастной группе встречались пациенты с рефлекторной пирамидной симптоматикой, не сопровождающейся снижением мышечной силы, что, вероятно, связано с большей тяжестью поражения пирамидного тракта у детей младшего возраста. Нарушение чувствительности и спинальная симптоматика также достоверно чаще регистрировались в старшей возрастной группе. Тогда как гиперкинетические расстройства и речевые нарушения преобладали у детей
до 3 лет. Особенностью детей раннего возраста были симптомы, связанные с нарушением физиологических темпов развития речевых, других корковых функций, а также двигательных навыков, что не наблюдалось у детей старшего возраста. В связи с этим в старшей возрастной группе всегда отмечалось частичное или полное выпадение двигательных, речевых и других функций, тогда как в младшей группе — как утрата (80%), так и замедление темпов их развития (у 20% детей). Отставание формирования возрастных навыков было наиболее характерно для врожденных вирусных инфекций с медленно прогрессирующим течением, вызванных цитомегаловирусом и вирусом герпеса 6-го типа.
Выявлены различия в частоте изолированного поражения головного мозга с развитием ЭФ и одновременного поражения других структур нервной системы в двух группах (табл. 5). У детей в возрасте до 3 лет в 84,7% случаев наблюдался топический синдром — ЭФ, а в старшем возрасте в 41,2% случаев воспалительный процесс имел более распространенный характер и вовлекал кроме структур большого мозга, спинной мозг, периферические спинальные и краниальные нервы, что приводило к развитию топических синдромов: оптикоэнцефаломиелитов, энцефаломиелополи-радикулоневритов или оптикоэнцефалита.
При оценке частоты общеинфекционных проявлений было установлено, что повышение температуры наблюдалось с частотой 83,9% и 83,4% в двух группах соответственно (табл. 6). Однако у детей раннего возраста лихорадка выше 38,1°С отмечалась в 7,7 раз чаще, чем субфебрильное повышение температуры. У детей старшей возрастной группы в 1,7 раз чаще встречалась температура до 38°С по сравнению с фебрильной лихорадкой. Несколько реже в обеих группах наблюдались симптомы воспаления верхних дыхательных путей (ВДП), а также увеличение лимфатических узлов (52,5%) и экзантемы (32,5%). Однако для детей 1-й группы экзантемы имели чаще генерализованный, чем локальный характер, а во 2-й группе экзантемы чаще имели локальный характер. Пороки ЦНС и других органов в обеих группах составили 6,3% и достоверно преоблада-
ли среди детей первых 3 лет жизни. Воспалительные изменения внутренних органов и кишечный синдром также превалировали у детей младшего возраста, что отражает большую частоту системного воспаления и тяжести инфекционного процесса у детей в возрасте от 0 до 3 лет.
Анализ вариантов течения ЭФ показал, что наиболее часто встречалось острое течение, составившее / всех случаев, в редких случаях (6,3%) наблюдалось сверхострое или молниеносное, характеризующееся быстрым прогрессированием отека — набухания мозга продолжительностью до суток (табл. 7). Хроническое и затяжное течение ЭФ составили соответственно 25,8% и 17,5%. При этом острое и сверхострое течение ЭФ достоверно чаще наблюдалось у детей до 3 лет, а хроническое — в старшей возрастной группе (от 4 до 17 лет). Осложненное течение ЭФ у детей было установлено в 43,4% случаев и ~ в 2,3 раза чаще в группе детей раннего возраста.
В структуре осложнений основным был отек головного мозга с нарушением сознания до уровня сопора / комы, расстройством витальных функций, что требовало перевода на искусственную вентиляцию легких (табл. 8). Отек головного мозга только у 30,3% (п=48) больных развивался изолированно. В большинстве случаев (69,7%, п = 110) отек мозга сочетался с другими осложнениями: эпилептическим статусом и/или сепсисом и/или вторичными бактериальными или грибковыми инфекциями, тромбозами внутримозговых
Таблица 7.
Характеристика частоты вариантов течения энцефалитов у детей разных возрастных групп, n/% Table 7.
Characteristics of the frequency of variants of the course of encephalitis in children of different age groups, n /%
Варианты течение Гр. 1, от 0 до 3 лет (n=124) Гр.2, от 4 до 17 лет (n=240) pi-p2 Всего n=364
Сверхострое (молниеносное) 15/12,1% 8/3,3% 0,005 23/6,3%
Острое 75/60,5% 107/44,6% 0,01 182/50%
Затяжное 18/14,5% 46/19,6% >0,05 64/17,5%
Хроническое 16/12,9% 79/32,9% 0,001 95/25,8%
Осложненное 86/69,4% 72/30% 0,01 158/43,4
Неосложненное 38/30,6% 168/70% 0,002 206/56,6
Таблица 8.
Структура осложнений при энцефалитах у детей раннего и старшего возраста, n/% Table 8.
Structure of complications during encephalitis in young and elderly children, n /%
Осложнения Гр. 1, от 0 до 3 лет (n=124) Гр.2, от 4 до 17 лет (n=240) Всего n=364 Р1-Р2
Отек головного мозга 86/69,4 72/30 158/43,4 0,01
Дислокационный синдром 10/8,1 5/2,1 15/4,1 >0,05
Окклюзионная гидроцефалия 8/6,5 1/0,4 9/2,5 0,001
Тромбозы церебральных сосудов / синусов 7/5,6 2/0,8 9/2,5 0,002
Эпилептический статус 18/14,5 16/6,7 34/9,3 0,03
Сепсис 20/16,1 7/2,9 27/7,4 0,001
Вторичные бактериальные и/или грибковые инфекции 10/8,1 6/2,5 16/4,4 >0,05
Таблица 9.
Исходы энцефалитов у детей раннего и старшего возраста, n/% Table 9.
Outcomes of encephalitis in young and elderly children, n /%
Исходы Гр. 1, от 0 до 3 лет (n = 124) Гр.2, от 4 до 17 лет (n=240) Всего n=364 Р1-Р2
Летальность 4/3,2% 3/1,3% 7/1,9% 0,008
Выздоровление без дефицита 40/32% 139/57,9% 179/49,1% 0,01
Выздоровление с дефицитомв т.ч. : 77/62% 82/34,2% 159/43,6% 0,007
Эпилепсия симптоматическая 50/40,3% 48/20% 98/26,9% 0,02
Когнитивный дефицит 45/36,2% 58/24,2% 103/28,2% >0,05
Двигательный дефицит 68/54,8% 62/25,8% 130/35,7% 0,02
Вегетативное состояние 3/2,4% 1/0,4% 4/1,6% 0,004
Прогрессирование с развитием рассеянного склероза 0/0% 15/6,2% 15/4,1% 0,001
сосудов или синусов и др. Все осложнения чаще встречались у детей раннего возраста. Вероятно, что незрелость иммунной системы и большая ги-дрофильность ткани мозга определяют тяжесть течения ЭФ и частоту различных как внутричерепных, так и внечерепных осложнений.
Анализ исходов ЭФ у детей выявил достоверно большую частоту летальности, остаточного неврологического дефицита, а также развития крайне тяжелого последствия, такого как вегетативное состояние среди больных с ЭФ в раннем возрасте (табл. 9). Среди последствий после перенесенного ЭФ в обеих группах детей наиболее часто отмечался двигательный дефицит, который нередко сочетался с другими нарушениями — эпилептическими пароксизмами и/или когнитивными расстройствами. Однако ~1/3 детей до 3 лет и 57,9% детей старшего возраста выздоравливали без последствий. Особенностью течения нейроинфекций в старшей возрастной группе при ЭФ, протекающих с поражением белого вещества, была трансформация в рассеянный склероз, встречавшегося в 6,2% случаев. Это наблюдалось при развитии топического диагноза — оптикоэнцефаломиелит среди детей старше 12 лет.
Обсуждение и выводы. ЭФ являются одними из наиболее тяжелых проявлений инфекции, поскольку несут угрозы состоянию здоровья, риски неврологического дефицита и жизни ребенка. Клинические проявления ЭФ определяются многими факторами, такими как этиология и троп-ность инфекционных агентов к определенным структурам нервной системы, их вирулентностью и путями проникновения в ЦНС (гематогенно или периневрально), а также возрастом ребенка [811]. Известно, что возраст тесно связан с формированием иммунной системы, а также контактами ребенка с окружающей средой, которые значимо возрастают с началом посещения детского сада, выездом на природу и в лес. С возрастом ребенка нервная система проходит этапы морфологического роста и созревания. Так, при рождении головной мозг имеет большие размеры, составляя 1/8 часть тела (у взрослого — 1/20). Однако мозг новорожденного, как более гидрофилен, так и недостаточно дифференцирован и функционален, по сравнению с мозгом взрослого человека. Уже после рождения продолжается процесс диффе-
ренцировки клеток головного и спинного мозга и миелинизация проводников. Процесс миелини-зации происходит максимально интенсивно в течение первых лет жизни ребенка (миелинизация черепных нервов завершается к 1-1,5 годам, а спинальных — к 3-4 годам) [12]. Влияние подкорковых структур на двигательную активность ребенка первых месяцев жизни (от 0 до 4-6 мес. — таламопаллидарный, с 4-6 мес. — до 10-11 мес. стриопаллидарный периоды), а также формирование высших корковых функций и речи с 10-11 месяцев, вероятно, определяют большую частоту экстрапирамидных и речевых нарушений при ЭФ в раннем возрасте. Известно, что ЭФ могут наблюдаться как при впервые возникшей инфекции у ребенка, так и при реактивации персистирующих возбудителей. При этом чем старше ребенок, тем он в течение жизни чаще инфицируется различными инфекционными агентами, отдельные представители которых способны к персистенции и реактивации с развитием ЭФ (в частности, представители семейства Herpesviridae) [13]. Врожденные дефекты иммунитета также могут определять риски развития ЭФ. Так, известно, что у детей с герпетическим энцефалитом выявлен дефект Toll-like рецепторов, участвующих в активации синтеза интерферонов, а у больных энте-ровирусными энцефалитами определена высокая частота врожденной гипо- и агаммаглобулинемий [14]. Этиология и частота ЭФ у детей взаимосвязаны с показателями заболеваемости, с охватом вакцинацинопрофилактикой в рамках национального календаря прививок или за счет средств пациента. Так, наибольшее этиологическое значение в развитии ЭФ имеют неполио-энтеровирусы, герпесвирусы, поскольку вакцины против них отсутствуют, а вакцинация против ветряной оспы проводится за счет средств родителей ребенка, так как не включена в национальный календарь. Однако показатели заболеваемости ветряной оспой в РФ высокие, составляют 20-25% общей инфекционной заболеваемости без учета респираторных и кишечных инфекций. Ветряную оспу переносят ежегодно 0,5-0,8 млн населения (заболеваемость составляет 300-800 на 100 тыс. населения), а среди детей до 14 лет в 2017 году составила 3204 на 100 тыс., с наибольшими показателями среди детей от 3 до 6 лет. [15]. Заболеваемость энтеровирусными инфекциями также мно-
гие годы сохраняет высокий уровень, а в 2017 г. показатель составил 85,5 на 100 тыс. детей до 14 лет. Клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз имеют невысокие, но «стойкие» показатели заболеваемости в течение многих лет на территории РФ. По Санкт-Петербургу заболеваемость выше российской и составляет в среднем 1,5-3 на 100 тыс. населения для клещевого энцефалита и 5-7 на 100 тыс. населения для иксодового клещевого боррелиоза, вызванного B. burgdorferi s.l. Сохранение заболеваемости многие годы, вирулентность возбудителей клещевых инфекций и способность поражать нервную систему определили их значимость в структуре ЭФ у детей старшего возраста. Случаи ЭФ, связанные с ветряной оспой, имели чаще весеннюю, клещевыми инфекциями — весенне-летне-осен-нюю, а энтеровирусными — осеннюю сезонность. В отличие от старшей возрастной группы у детей первых лет жизни этиологических спектр, кроме приобретенных инфекций, также определяли врожденные, среди которых в последние годы первое место принадлежит цитомегаловирусной инфекции [16]. Стертость клинических проявлений в течение беременности, отсутствие вакци-онопрофилактики и высокие показатели инфицирования цитомегаловирусом взрослого населения, составляющие до 90-100%, определили значение этой инфекции в структуре ЭФ в раннем возрасте. Известно, что частота врожденной CMV инфекции в США и странах Европы составляет 0,15-2% среди новорожденных, и инфекционное заболевание часто сопровождается развитием различных синдромов поражения нервной системы в течение первых лет жизни ребенка [17, 18]. В нашем исследовании CMV инфекция также оказалась наиболее частой причиной ЭФ в возрасте до 3 лет. Известно, что дети раннего возраста имеют нередко крайне тяжелое течение бактериальных нейроинфекций (гнойных менингитов и менингоэнцефалитов) [19]. Вирусные инфекции также отличаются большей тяжестью и частотой осложнений в этой возрастной группе. В данном исследовании установлено, что ЭФ в раннем возрасте часто сопровождались различными общеинфекционными проявлениями, сыпью, фебрильной лихорадкой. Частота пороков внутренних органов, нервной системы, а также других систем среди детей раннего возраста при ЭФ подтверждают частую роль инфекции в их развитии. В старшей группе у большей части детей общеинфекционная симптоматика и внецеребральные проявления инфекционных заболеваний встречались реже. Безусловно, что такие факторы, как незрелость иммунной системы, отсутствие приобретенного иммунитета ко многим инфекциям, внутриутробное инфицирование оказывают влияние на особенности клинической симптоматики, течения и исходов ЭФ у детей раннего возраста. В настоящем исследовании показано, что среди детей до 3 лет ЭФ характеризовались более высокой частотой осложнений, имели не только острое, но и молниеносное течение, в связи с чем, чаще сопровождались летальными исходами. Тогда как в старшей возрастной группе наблюдалось увеличение случаев хронического течения ЭФ, а также возрастали риски трансформаций в аутоиммунные и нейродегенеративные заболевания ЦНС, в прогрессировании которых также предполагается участие персистирующих герпесвирусов [20].
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Энцефалиты у детей в возрасте до 3 лет составляют около 1/3 (34%) всех случаев, а среди пациентов от 4 до 17 лет наибольшая частота Эф имела место в возрасте 4-6 лет (21,2%). В раннем возрасте в этиологии ЭФ преобладают цитомега-ловирусы (21,8%) и энтеровирусы (13,2%), ВПГ 2-го типа встречается в 2,6 раз чаще, чем ВПГ 1-го типа. В 47,5% случаев у детей раннего возраста ЭФ развиваются в результате врожденных инфекций, а в 43,2% — при приобретенных инфекциях в период эпидемических подъемов заболеваемости. В возрасте 4-17 лет ЭФ в 73,3% наблюдений имеют спорадический характер и в их этиологии доминируют вирус варицелла — зостер (16,7%), клещевые инфекции (21,2%), а также вирус Эпштейна-Барр (11,7%) и энтеровирусы (11,7%);
2. В раннем возрасте достоверно чаще при ЭФ имеют место экстрапирамидные и речевые нарушения, большая выраженность пирамидной симптоматики и тяжести парезов, по сравнению с пациентами старшего возраста, а неврологические симптомы проявляются как выпадением (80%), так и замедлением (20%) темпов физиологического формирования двигательных и психоречевых функций;
3. ЭФ у детей раннего возраста в 84,7% случаев сопровождаются изолированным поражением структур головного мозга, в 72,6% случаев характеризуются острым или острейшим течением и высокой частотой осложнений (69,4%), в основном в виде отека головного мозга. Тогда как ЭФ у детей старше 4 лет в 41,2% случаев протекают с одновременным поражением как головного, так и спинного мозга, и краниальных нервов, а в 52,6% случаев имеют хроническое или затяжное течение при достоверно меньшей частоте осложнений (30%);
4. Общеинфекционные проявления ЭФ у детей до 3 лет, как правило, сопровождаются развитием фебрильной лихорадки (74,2%), воспалением верхних дыхательных путей и наличием экзантем, преимущественно (50,7%) генерализованного характера, а также поражением других органов и/или пороками развития в 13,8% случаев. Тогда как в возрасте от 4 до 17 лет общеинфекционные, а также большинство внецеребральных симптомов встречаются достоверно реже, а экзантемы чаще имеют локальный характер;
5. Исходы ЭФ в раннем возрасте характеризуются развитием двигательного и/или когнитивного дефицита и/или симптоматической эпилепсией, а также 2,5 раза более высокую летальность, по сравнению при ЭФ у детей в старшем возрасте (3,2% и 1,3% соответственно), где в 6,2% случаев отмечено развитие рассеянного склероза среди пациентов старше 12 лет с синдромом оптико-энцефаломиелита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 416 с.
2. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные энцефалиты / Энтеровирусные инфекции. Руководство для врачей. — СПб, НИИДИ, 2012. — С. 115-141.
3. Beckham JD, Solbrig MV, Tyler KL Viral Encephalitis and Meningitis / Bradley's Neurology in Clinical Practice, 2016; 78: 1121-1146.
4. Granerod J, Ambrose HE, Davies NWS, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis. 2010;10:835-844.
5. Yoav Yinon, Dan Farine. Mark H. Yudin No. 240-Cytomegalovirus Infection
in Pregnancy / J. Obstet Gynaecol Can 2018;40(2): 134-141.
6. Kupila L, Vuorinen T, Vainionpaa R, et al. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006; 66: 75-80.
7. Mildred A Iro, Dominic F Kelly Management and outcome of encephalitis in children Symposium: Neurology / Paediatrics and child health; 2015: 490-497.
8. Лобзин Ю.В., Иванова Г.П. Энцефалиты (раздел). Справочник по инфекци-онным болезням у детей / под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 543-548.
9. Иванова ГП, Скрипченко НВ, Скрипченко ЕЮ Энцефалиты у детей // Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. Н.В. Скрипченко. — СПб.: Тактик-Студио, 2015.
10. Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Лобзин Ю.В. и соавт. Неврологические осложнения при ветряной оспе у детей: диагностика и тактика ведения // Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. Н.В. Скрипченко. — СПб.: «Тактик-Сту-дио», 2015 — С. 249-395.
11. Kevin Messacar, Marc Fischer, Samuel R. Dominguez, et al. Encephalitis in US Children / Infect Dis Clin N. Am.; 2018; 32:145-162.
12. Неонатальная неврология (коллективная монография) / под ред. В.М. Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова. — М.: Медфорум, 2014. — 480 с.
13. Mark R. Schleiss Persistent and Recurring Viral Infections: The Human Herpesviruses / Probl Pediatr Adolesc Health Care; 2009; 39: 7-23.
14. Philip Britton, Cheryl Jones Central nervous system herpesvirus infections. Pediatrics and child health; 2010; 24:6: 248-254.
15. Иммунопрофилактика-2018: справочник, 13-е издание расширенное / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. — М.: Боргес, 2018. — 272 с.
16. Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю. Врожденные инфекции // Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. Н.В. Скрипченко. — СПб.: Тактик-Студио, 2015 — С. 40-52.
17. Jill E. Baley, B.E. Gonzalez Perinatal Viral Infections / Fanaroff and Martins Neonatal- Perinatal Medicine; 2015; 57, 782-833.
18. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, et al, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed, Philadelphia: Saunders; 2001:408
19. Менингоэнцефалиты у детей раннего возраста: учебное пособие / Под ред. з.д.н. РФ д.м.н. проф. Н.В. Скрипченко. — СПб: Тактик-Студио, 2018. — 136с.
20. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю., Суровцева А.В. Демиелининизирующие заболевания нервной системы у детей: Этиология, клиника, патогенез, диагностика, лечение / под ред. Ю.В. Лобзина, А.А. Скоромца. — М.: Комментарий. — 2016. — 352 с.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Структурированное резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть в формате .jpg, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ У авторов должен быть указан ORCID ID:
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
