CC BY
29
H.B. Скрипченко, M.B. Савина, B.H. Команцев, Г.П. Иванова
Возможности использования вызванных потенциалов мозга при вирусных энцефалитах у детей
ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России,
г. Санкт-Петербург
N.V. Skripchenko, M.V. Savina, V.N. Komantsev, G.P. Ivanova
Evoked brain potentials in viral encephalitis in children
Federal State Budgetary Institution Scientific and Research Institute of children's infections
of FMBA of Russia, St. Petersburg
Ключевые слова: дети, энцефалит, вызванные потенциалы мозга, диагностика.
Keywords: children, encephalitis, evoked potentials, diagnostics.
Цель: изучение возможностей использования вызванных потенциалов мозга в диагностике и прогнозировании вирусных энцефалитов у детей разного возраста. Материалы и методы: в статье представлены результаты нейрофизиологического исследования методом вызванных потенциалов (ВП) мозга 94 детей с вирусными энцефалитами в возрасте от 2 до 17 лет. Результаты: выявлены особенности ВП мозга при вирусных энцефалитах в зависимости от течения заболевания и возраста пациентов. Представлена разработанная логистическая модель прогнозирования исходов энцефалитов путем комплексной диагностики. Определены возможности использования ВП мозга при энцефалитах для коррекции терапевтической тактики.
Выводы: исследование ВП мозга при вирусных энцефалитах у детей позволяет определять тяжесть и распространенность поражения вещества головного мозга, выявлять субклинические нарушения функции, а также осуществлять мониторинг восстановительных процессов на фоне проводимой терапии.
Material and methods: This article presents neurophysiological study results of 94 children aged 2 to 17 suffered from viral encephalitis and studied using evoked potentials.
Results: Some specific features of evoked potentials in viral encephalitis were discovered that appear to be in close correlate with the course of disease and the age of the patients. We designed of a logic-based model that predicting outcomes of encephalitis in patients using a holistic diagnostic approach. We have found that evoked brain potentials may be successfully implemented to adjust treatment strategies.
Conclusions: The study of evoked brain potentials in viral encephalitis in children may help to define the severity of the decease,the extent of lesions and to identify subclinical dysfunction and to monitor the recovery processes.
Введение
Энцефалиты являются актуальной нейроинфекционной проблемой ввиду широкого распространения, тяжелого течения и частоты инвалидизирующих последствий, достигающих 60% [9]. Уточнение тяжести поражения мозга при энцефалитах является одной из важнейших составляющих диагностического процесса, так как определяет тактику лечения больных в остром периоде заболевания и является основой для прогнозирования течения и исхода болезни [4; 7]. Традиционно тяжесть поражения мозга при
энцефалите оценивают методом клинико-неврологического осмотра, при котором проводят анализ выраженности общемозговых, менингеальных проявлений, нарушения сознания, выраженности и распространенности очаговых неврологических симптомов [7]. Для оценки структурных нарушений мозга в последние годы широко используют методы нейровизуализации, особенно магнитно-резонансную томографию (МРТ) в Т1- и Т2-режимах взвешенного изображения, F/ш'г-последовательности, которые позволяют оценить распространенность воспа-
лительного поражения ткани мозга, остроту процесса и отслеживать динамику очагов в процессе саногенеза. Описаны подходы к прогнозированию течения энцефалитов, основанные на комплексном иммунологическом исследовании и определении площади поражения мозга в остром периоде на МРТ-срезах [8]. Однако степень нарушения функции мозга при энцефалите связана с выраженностью не только структурных, но и функциональных изменений, что требует дополнительного использования в диагностике методов функционального исследования центральной нервной системы (ЦНС) [3; 6]. С этой целью широко применяют электроэнцефалографию (ЭЭГ), которая дает возможность охарактеризовать преимущественно общую интегративную активность и диффузные изменения головного мозга, а также выявить эпилептиформ-ную активность [2]. В то же время у детей раннего возраста в острый период энцефалита ЭЭГ-изменения могут быть неспецифическими или вообще отсутствовать [14]. Метод вызванных потенциалов (ВП) основан на выделении ответов мозга на слуховые, зрительные или электрические стимулы, является объективным методом тестирования функции как головного, так и спинного мозга и позволяет оценить локализацию и тяжесть поражения, а также прогнозировать обострение и рецидив заболевания [1]. Данный метод нашел широкое применение в диагностике проявлений рассеянного склероза в целях определения распространенности поражения мозга, а также прогресси-рования заболевания даже при отсутствии клинических и МРТ-признаков обострения [10; 11; 16]. Имеются единичные сообщения о применении ВП в нейроинфекцион-ной практике, данные которых противоречивы и неоднозначны. Так, одни авторы отмечают низкие диагностические возможности ВП в выявлении нарушений при японском и клещевом энцефалитах [12; 13], в то время как другие исследователи эффективно используют этот метод для прогнозирования течения и исходов клещевого энцефалита у взрослых [5]. Сведения о применении ВП в детском возрасте при нейроин-фекционной патологии отсутствуют.
Целью данного исследования стало изучение возможностей использования ВП мозга в диагностике и прогнозировании вирусных энцефалитов у детей разного возраста.
Материалы и методы
Под наблюдением были 94 пациента в возрасте от 2 до 17 лет с вирусным энцефалитом, находившиеся на лечении в клинике нейроинфекций НИИ ДИ, из них у 46 детей отмечено острое течение заболевания, у 27 — подострое, у 21 — хроническое. В этиологической структуре 37% составляли гер-песвирусы, 11% — вирус клещевого энцефалита, 4% — микст-инфекция, 47% — энцефалиты неуточненной этиологии. Группу сравнения составили 34 здоровых ребенка аналогичного возраста. При поступлении в стационар всем больным проводили клинико-неврологический мониторинг с определением тяжести общемозговых нарушений, степени расстройства сознания, очаговой неврологической симптоматики, МРТ головного мозга в Т1- и Т2-режимах взвешенного изображения, Flair-последовательности, с внутривенным контрастированием по показаниям. Степень неврологических нарушений оценивали по разработанной балльной шкале с исследованием черепной иннервации, сенсорных, двигательных и координа-торных функций. Всем больным проводили обследование акустических стволовых ВП (АСВП), соматосенсорных ВП при стимуляции большеберцового (ССВП n. tibialis) и срединного нервов (ССВП n. medianus) по стандартной методике [15] на 4-канальном электронейромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия). Для регистрации АСВП применяли двухканальную систему регистрации с использованием ипсилатерального и контра-латерального отведений. Использовали мо-науральную стимуляцию через наушники короткими щелчками длительностью 0,1 мс прямоугольной формы с частотой подачи сигнала 11,1 Гц и интенсивностью сигнала на 60 дБ выше индивидуального порога слухового восприятия. При анализе АСВП учитывали амплитуду пиков I, III и V, показывающую активность нейронов ствола мозга на различном уровне, рассчитывали межпиковые интервалы I—V, I—III, III—V, отобра-
жающие скорость проведения импульса по стволовым структурам мозга. Исследование коротколатентных ССВП проводили при чрескожной электрической стимуляции срединного нерва на уровне запястья (ССВП n. medianus) и большеберцового нерва (ССВП n. tibialis) на уровне медиальной лодыжки. Интенсивность стимуляции подбирали вручную — так, чтобы было заметно движение большого пальца кисти и стопы, в среднем она составила от 5 до 10 мА, частота стимуляции — не более 2 Гц. Исследование ССВП на стимуляцию как срединного, так и большеберцового нерва у детей с энцефалитами проводили с сокращением количества стандартных отведений ввиду тяжести состояния при энцефалите и для облегчения переносимости процедуры [6]. При записи ССВП n. medianus применяли два канала регистрации: на первом активный электрод располагали в проекции С 5 шейного позвонка, на втором — на голове на 2 см кзади от точек С3 и С4 международной системы «10—20%». При регистрации ССВП n. tibialis также использовали два канала отведения: на первом проводили запись потенциала поясничного утолщения N22 (активный электрод располагали над остистым отростком первого поясничного позвонка), на втором — корковый потенциал Р37, отображающий уровень функциональной активности нейронов корковых проекционных зон стопы ( активный электрод располагали в проекции Сz международной системы «10— 20%»). Для анализа учитывали потенциалы N13 (потенциал шейного утолщения), N20 (потенциал нейронов корковых проекционных зон руки), Р37 (корковый потенциал проекционных зон стопы), рассчитывали межпиковые интервалы N13—N20 и N22—P37, показывающие скорость проведения импульса по центральным афферентным проводникам. Дополнительно к рутинному анализу ССВП n. tibialis ввели коэффициент нормированного показателя амплитуды (КНПА) коркового потенциала P37 к амплитуде спинального N22, учитывая, что последний стабильно регистрируется у детей и мало подвержен изменениям при энцефалитах. В норме данный показатель составил 2,2—4,5 относительных единиц (о.е.)
[4]. При снижении КНПА<2,2 о.е. диагностировали уменьшение активности корковых нейронов вследствие функциональных и/или органических изменений, развившихся вследствие энцефалита, а при увеличении КНПА>4,5 о.е. — раздражение корковых структур без существенного органического дефицита. Для оценки диагностической и прогностической значимости ВП разных модальностей исследование проводили в первые дни заболевания, в динамике через 1 и 3 недели (перед выпиской из стационара), через 3 и 6 месяцев и по показаниям — через 1 год. Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Excel и Statistica 6.0 for Windows с использованием непараметрического метода корреляционного анализа по Спирмену и дис-криминантного анализа. Для оценки достоверности различий применяли F--критерий Фишера, х2 Пирсона, t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ клинических проявлений при вирусном энцефалите выявил различную степень тяжести общего состояния и выраженности неврологических нарушений в зависимости от возраста. У детей до 6 лет преобладали нарушения общего состояния (60%) по сравнению с детьми более старшего возраста (16%) и общемозговая симптоматика, в то время как очаговые неврологические нарушения встречались только в 32% случаев. У детей старше 12 лет в 95% случаев были обнаружены очаговые неврологические нарушения, которые только в 5% наблюдений сопровождались общемозговыми проявлениями. Выявленные различия клинико-неврологических нарушений в разные периоды детства можно объяснить возрастными особенностями морфологических изменений вещества головного мозга при вирусном энцефалите, что также подтверждается данными нейровизуализации. Так, у детей старше 12 лет в 78% случаев по данным МРТ было многоочаговое поражение ЦНС (более трех очагов патологической плотности). У детей дошкольного возраста очаги на МРТ находили только в 28% случаев, причем только в 18% случаев — бо-
лее 3 очагов, в 72% наблюдений очаговые изменения на МРТ при вирусном энцефалите отсутствовали. При энцефалитах без очагов на МРТ основным методом определения тяжести и распространенности поражения мозга были ВП. Проведенное сопоставление выявленных неврологических очаговых нарушений при энцефалите без очаговых изменений на МРТ с показателями ССВП и ССВП позволило обнаружить, что только в 7,2% случаев изменения ВП отсутствовали при наличии клинической симптоматики, в 40,1% случаев изменения ВП соответствовали клиническим проявлениям, в 52,7% случаев по данным ВП были выявлены субклинические нарушения функции ЦНС. Сопоставление ВП с неврологическими нарушениями при энцефалите, когда были очаги на МРТ, выявило несовпадение нейрофизиологических нарушений только в 6—8% случаев, что можно объяснить расположением очагов вне путей центральной афферентации, которые тестировали методом ВП. В 19—47% наблюдений данные ВП соответствовали как клиническим нарушениям, так и выявляемым на МРТ структурным изменениям. У 47—75% детей нарушения ВП выявляли на стороне, противоположной очагам патологической плотности на МРТ, что указывает на высокую информационную значимость метода ВП в диагностике субклинических нарушений. В зависимости от этиологии вирусного энцефалита изменения ВП чаще выявляли при клещевых (69%) и герпесвирусных энцефалитах (60,7%), что свидетельствует о более выраженном поражении ЦНС при данных инфекциях.
В зависимости от используемой модальности ВП по частоте выявляемых патологических отклонений при энцефалитах преобладали ССВП n. tibialis (85,1%) по сравнению с ССВП n. medianus (56,4%) и АСВП (50%), что следует учитывать при необходимости минимизации исследования при беспокойном поведении либо тяжести общего состояния ребенка при энцефалите. При исследовании всех модальностей ВП независимо от возраста и течения энцефалита отмечали преимущественное нарушение показателей центрального афферентного проведения, т.е. межпиковых ла-тентностей ответов. По данным ССВП время центрального афферентного проведения было патологически увеличено в 59% случаев, по данным АСВП межпиковый интервал I—V был увеличен в 29% случаев, что связано с замедлением проведения импульсов по проводящим путям головного мозга при вирусном энцефалите вследствие деми-елинизирующих нарушений. Степень нарушения центрального афферентного проведения по данным ССВП при вирусных энцефалитах была достоверно выше у детей дошкольного возраста (р<0,05), что связано с преобладанием демиелинизирующих нарушений в данной возрастной группе вследствие выявленных возрастных особенно -стей (табл. 1). Так, при обследовании детей контрольной группы отмечены достоверные различия показателей центрального проведения при стимуляции как срединного, так и большеберцового нервов в зависимости от возраста (табл. 2). Максимальные показатели центрального афферентного проведения у здоровых детей наблюдаются в воз-
Таблица 1 Характеристика вызванных потенциалов при вирусном энцефалите в зависимости от возраста (п=94), М±8
Показатель вызванных потенциалов Возрастные группы Достоверность различий в группах, р
2-6 лет (I), n=38 7-12 лет (II), n=31 13-17 лет (III), n=25 I—II I—III II—III
Межпиковый интервал N22—P37, мс 22,1±5,5 20,1±5,6 19,4±3,8 <0,05 <0,05 <0,001
Амплитуда N22, мкВ 1,9±1,2 1,5±0,9 0,9±0,64 >0,05 >0,05 >0,05
Амплитуда P37, мкВ 3,4±4,2 4,1±4,3 10,8±8,5 <0,05 <0,001 <0,001
Межпиковый интервал N13—N20, мс 7,6±2,5 6,9±1,6 6,0±1,9 <0,05 <0,001 <0,05
Амплитуда N20, мкВ 2,1±2,2 3,2±2,5 2,5±2,1 >0,05 >0,05 >0,05
Интервал I—V, мс 4,1±0,3 4,0±0,33 3,9±0,26 >0,05 >0,05 >0,05
Амплитуда V—Va, мкВ 0,45±0,8 0,42±0,7 0,28±0,5 >0,05 >0,05 >0,05
Амплитуда III—IIIa, мкВ 0,16±0,4 0,22±1,0 0,22±0,2 <0,05 <0,05 >0,05
Таблица 2 Параметры соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых испытуемых в разных возрастных группах (п=34), М±8
Показатели соматосенсорных вызванных потенциалов Возрастные группы Достоверность различий в группах, р
2-6 лет (I), «=10 7-12 лет (II), «=12 13-17 лет (III), «=12 I—II I—III н-ш
Межпиковый интервал Ж2-Р37, мс 19,2 ± 1,2 17,3 ± 1,4 16,6 ± 0,7 <0,05 <0,001 >0,05
Амплитуда N22, мкВ 2,2 ± 0,8 1,4 ± 0,6 0,7 ± 0,5 <0,05 <0,001 <0,05
Амплитуда Р37, мкВ 4,1 ± 1,2 4,7 ± 1,9 5,4 ± 1,1 >0,05 >0,05 >0,05
Межпиковый интервал N^-N20, мс 6,7 ± 0,6 5,6 ± 0,5 5,7 ± 0,19 >0,05 >0,05 >0,05
Амплитуда N20, мкВ 3,4 ± 1,2 4,8 ± 1,9 5,8 ± 2,7 >0,05 <0,05 >0,05
расте до 6 лет (19,2±1,2 мс), постепенно снижаются с возрастом и старше 12 лет составляют в среднем 16,6 ±0,7. Это указывает на несовершенство миелинизации центральных проводников и является причиной более выраженных демиелинизирующих изменений ЦНС при вирусных энцефалитах у детей в возрасте до 12 лет по сравнению с более взрослыми пациентами.
Нарушение показателя центрального афферентного проведения помимо возраста зависит также от течения вирусного энцефалита. Частота и выраженность патологического нарушения центрального афферентного проведения по данным ССВП и АСВП имеют максимальную выраженность при хронических формах энцефалита (р<0,05).
Помимо нарушения показателей проведения у 41,4% детей отмечали патологическое снижение амплитуды коркового потенциала ССВП, в 24,3% — снижение амплитуды пиков V и III АСВП. Учитывая, что амплитуда ВП отображает уровень функциональной активности нервных центров, значимое снижение показателя расценивали как результат угнетения либо гибели нейронов вследствие энцефалита. Выявлено, что степень и частота нарушения амплитуд корковых потенциалов ССВП зависят от течения энцефалита. Частота патологического снижения амплитуды коркового потенциала ССВП преобладала в группе больных с хроническим течением энцефалита (49,2%) по сравнению с острым (28,1%) и подострым (23%) течением. Степень снижения амплитуды коркового потенциала ССВП также превалирует в группе больных с хроническим течением энцефалита (р<0,05) (табл. 3), что связано со снижением функции нейронов мозга вследствие их более вы-
раженного поражения. Снижение амплитуды корковых ответов ССВП при хроническом течении энцефалита, особенно клещевой этиологии, не имело зависимости от степени нарушения центрального афферентного проведения и, по-видимому, связано с первичным аксональным поражением нейронов мозга. При остром и подостром течении энцефалита степень снижения амплитуды коркового потенциала зависела от выраженности нарушения центрального афферентного проведения (р<0,05), что можно объяснить дисперсией проведения импульсов по центральным структурам мозга вследствие преимущественно демиелинизи-рующих изменений мозга.
В 18% наблюдений, несмотря на увеличение показателей центрального афферентного проведения при остром течении вирусного энцефалита, отмечали патологическое увеличение амплитуд корковых потенциалов ССВП выше 10 мкВ. У 50,5% детей с повышением амплитуд корковых потенциалов в остром периоде энцефалита был судорожный синдром, а на ЭЭГ регистрировали эпилептиформную активность. Увеличение корковых потенциалов в острый период энцефалита можно объяснить ирритативны-ми изменениями корковых нейронов за счет нарушения их метаболизма при энцефалите вследствие воздействия инфекционных факторов без существенных органических изменений мозга. У всех детей с патологическим увеличением корковых потенциалов при остром энцефалите наступало полное выздоровление без очаговых неврологических нарушений. Патологическое увеличение корковых потенциалов у 84% детей было также в период реконвалесценции энцефалита (9,3±3,2 мкВ) через 3—4 месяца после на-
Таблица 3 Характеристика вызванных потенциалов при энцефалите в зависимости от возраста и характера течения энцефалита (п=94), М±8
Показатель вызванных потенциалов Типы течения, М+ББ
Острое (п=46) Подострое (п=27) Хроническое ( п=21)
2—6 лет (П=35) 7—12 лет (П=18) 13—17 лет (П=11) 2—6 лет (П=9) 7—12 лет (П=12) 13—17 лет (П=6) 2—6 лет (П=3) 7—12 лет (П=3) 13—17 лет (п=15)
Межпиковый интервал ^2—Р37, мс 20,36±5,6* 18,3±2,4 16,8±1,8 22,1±2,07* 21,5±4,5* 21,0±4,6 26,1±8,1*# 23,4±1,8*# 19,5±3,3*
Амплитуда N22, мкВ 2,0±1,4 1,3±0,8 0,76±0,54 1,6±1,4 1,85±1,2 1,1±0,74 1,7±0,4 1,1±0,3 0,86±0,6
Амплитуда Р37, мкВ 3,5±2,2* 5,1±3,7 8,3±10,5 9,0±4,1 3,5±2,3 4,6±3,8 1,7±0,4*# 1,1±0,27*# 0,86±0,6*#
Интервал 1—У, мс 3,96±0,2 4,0±0,32 3,9±0,2 4,6±0,1*# 3,9±0,22 4,1±0,37* 4,35±0,45* 4,1±0,4* 3,97±0,2
Соотношение У/Г 1,3±0,9 1,26±0,9 1,44±0,7 0,5±0,16 1,2±0,27 1,8±1,1 1,3±0,6 1,1±0,8 1,3±0,65
Примечания: * — достоверное отличие от контрольной группы, р<0,05; # — достоверное различие между данной группой и группой с острым течением вирусного энцефалита, р<0,05.
чала заболевания, причем степень увеличения корковых ответов преобладала на стороне, контралатеральной пораженному полушарию мозга, что, по-видимому, связано с компенсаторными восстановительными процессами ЦНС.
В целом частота выявляемых нарушений ССВП при вирусном энцефалите только с учетом центрального афферентного проведения, показатель которого обычно используют для оценки ССВП, составила 59,4%. Дополнительный учет показателей амплитуды коркового потенциала ССВП, как видно из проведенного анализа, значительно (до 83,5%) повышает информативную ценность метода.
Благодаря исследованию ССВП в динамике восстановительного процесса энцефалита выявлено отставание нормализации показателей ВП от регресса клинических нарушений: в 55% наблюдений время центрального проведения (ВЦП) и амплитуды корковых потенциалов к моменту выписки из стационара оставались нарушенными, несмотря на клиническое выздоровление или улучшение. Кроме того, отмечались различные варианты динамики показателей ССВП при повторном исследовании через 3 и 6 месяцев, зависящие от первоначальных изменений и особенностей течения энцефалита. Первый вариант (44 ребенка) характеризовался легкой степенью нарушений ССВП в остром периоде с увеличением центрального проведения до 30% выше возрастных нормативных показателей (17,4±1,2 мс) при нормальных или по-
вышенных показателях амплитуд корковых потенциалов (5,1 ± 1, 1—8,5±2,3 мкВ). Нормализация показателей ВП происходила через 3 недели, а клинически наступало полное выздоровление пациентов к моменту выписки из стационара. При втором варианте (43 ребенка) имели место умеренные нарушения показателей ССВП с увеличением центрального афферентного проведения на 30% и более (22,4±3,1 мс), снижением амплитуды корковых потенциалов <3 мкВ (1,5±1,1 мкВ). Восстановление показателей ВП имело затяжной характер и отставало от регресса клинической симптоматики. Первоначально сниженные амплитуды корковых потенциалов в период ре-конвалесценции увеличивались до показателей, значительно превышающих нормативные (13,2±2,5 мкВ), с одной и/или с двух сторон вследствие компенсаторных процессов в ЦНС, после чего постепенно снижались до средних нормативных значений. В целом как время центрального афферентного проведения, так и амплитуды корковых потенциалов восстанавливались в сроки от 6 месяцев до 1 года. Третий вариант (7 детей) нарушений ССВП характеризовался выраженным снижением амплитуд корковых потенциалов (ниже 1 мкВ; 0,2±0,4 мкВ) и стойкостью нарушений (изменения сохранялись более 1 месяца). Показатели ССВП через 6 месяцев после начала энцефалита оставались нарушенными, клинически наблюдалось неблагоприятное течение энцефалита с формированием органической неврологической симптоматики.
Таблица 4 Сопоставление показателей вызванных потенциалов и клинических данных (п=94)
Показатели вызванных потенциалов Корреляции r при р<0,05
Тяжесть общего состояния Тяжесть неврологических нарушений Характер течения Исход энцефалита
P20—N22 —0,23 (р<0,0000) —0,2 (р=0,03) —0,2 (р=0,01)
Коэффициент нормированного показателя амплитуды —0,1 (р=0,04) —0,2 (р=0,03) 0,2 (р=0,02) —0,1 (р=0,03)
Динамика ССВП на 7-й день после начала энцефалита — — 0,3 (р<0,001) 0,2 (р<0,001)
Для выявления наиболее прогностически значимых информативных параметров ВП проведено сопоставление всех показателей ВП с тяжестью клинико-неврологических нарушений и общего состояния, течением и исходами энцефалита (табл. 4). Выявлена отрицательная слабая, но значимая корреляционная связь между коэффициентом нормированного показателя амплитуды коркового потенциала ССВП и тяжестью нарушения общего состояния (г=—0,1; р<0,05), степенью неврологических нарушений (r=— 0,2; р<0,05), а также исходами энцефалита (r=— 0,1; р<0,03). Кроме того, получена прямая зависимость между показателями ССВП при повторном исследовании на 7-й день заболевания и исходами (г=0<2; р<0,001) и течением энцефалита (г=0,3; р<0,001).
Для уточнения прогнозирования исходов энцефалита у детей методом дискри-минантного анализа с использованием пошагового отбора наиболее информативных параметров были получены линейно-классификационные функции (ЛКФ), позволяющие прогнозировать благоприятный (ЛКФ 1) или неблагоприятный (ЛКФ 2) исход энцефалита по следующим формулам: ЛКФ 1 =—12,45+6,66хХ1+1,97хХ2+ +0,18хХ3+1,21хХ4+1,59хХ5+2,91хХ6 и ЛКФ 2 =-22,85+8,18хХ1+3,78хХ2+0,25х хХ3+1,91хХ4+1,9хХ5+3,53хХ6, где Х1— Х6 — прогностические критерии, оцененные в баллах: Х1 — тяжесть нарушения общего состояния (0 или 1 балл), Х2 — тяжесть неврологических нарушений (1—3 балла), Х3 — возраст ребенка (в годах), Х4 — распространенность очагов на МРТ (1—3 балла), Х5 — амплитуда коркового потенциала ССВП в первые дни заболевания (1—4 балла), Х6 — динамика ССВП на 7-й день заболевания (1—4 балла).
Наряду с суммарным показателем клинических (р=0,006), неврологических (р<0,001) нарушений, распространенности очаговых нарушений по данным МРТ (р=0,02), возрастом ребенка (р=0,003) в формулу как наиболее значимые были включены также такие показатели ССВП n. tibialis, как амплитуда коркового потенциала Р37 (р=0,18) и показатель динамики ССВП на 7-й день заболевания (р=0,04). После расчета показателей по формулам проводили сравнение полученных результатов. При ЛКФ 1 > ЛКФ 2 прогнозировали благоприятный исход энцефалита с полным выздоровлением ребенка через 6 месяцев после начала заболевания, а при ЛКФ 2 > ЛКФ 1 — неблагоприятный исход энцефалита с наличием очаговых неврологических симптомов различной степени выраженности через 6 месяцев после начала заболевания. Эффективность предлагаемого метода составила 83,8% со статистической достоверностью выше 99% (р<0,0000). Наиболее чувствительным способ оказался к прогнозированию благоприятных исходов вирусного энцефалита (93%), при которых к 6-му месяцу после начала заболевания наступало полное клинико-неврологическое выздоровление пациентов. Менее чувствителен, но достаточно эффективен данный метод был при прогнозировании неблагоприятных исходов энцефалита (60%). У всех пациентов с прогнозируемым неблагоприятным исходом к 6-му месяцу после начала заболевания определяли очаговую неврологическую симптоматику различной степени выраженности, в 15% случаев имел место судорожный синдром.
Согласно отработанным критериям, благоприятный исход энцефалита с полным выздоровлением в течение 6 меся-
цев от начала заболевания прогнозировали при: средне-тяжелом общем состоянии пациента; выявлении легких или умеренных неврологических нарушений по разработанной шкале; отсутствии или наличии до 3 очагов на МРТ; амплитуде коркового потенциала выше 3 мкВ в первые дни заболевания; полном восстановлении или положительной динамике показателей ССВП (снижении ВЦП и увеличении амплитуды коркового потенциала Р37 более чем на 10% по сравнению с первоначальными показателями) при повторном исследовании на 7-й день заболевания.
Неблагоприятный исход энцефалита с наличием органических неврологических нарушений различной степени выраженности через 6 месяцев после начала заболевания прогнозировали при: тяжелом состоянии больных с нарушением сознания, судорожным синдромом, тяжелыми неврологическими нарушениями в остром периоде энцефалита; выявлении более 3 очагов патологической плотности на МРТ; снижении амплитуды коркового потенциала Р37 ниже 3 мкВ в первые дни заболевания; отсутствии или отрицательной динамике показателей ССВП (увеличении ВЦП и снижении амплитуды коркового потенциала Р37 на 10% по сравнению с первоначальными показателями) при повторном исследовании на 7-й день заболевания. Проведение комплексного анализа клинико-неврологических нарушений, структурных и функциональных изменений мозга с расчетом ЛКФ позволило уже на 7-й день заболевания прогнозировать характер исходов энцефалита, что способствовало своевременной коррекции проводимой нейроме-таболической терапии. Так, в случае прогнозирования неблагоприятного исхода энцефалита продолжительность парентерального введения нейрометаболических препаратов продлевали не менее чем до 3 недель с последующим приемом препаратов внутрь еще в течение 4—6 недель. При прогнозировании благоприятного исхода энцефалита введение нейрометаболических препаратов после 10-го дня заболевания осуществляли перорально продолжительностью до 6 недель.
Выводы
1. Тяжесть состояния и неврологические нарушения при вирусных энцефалитах у детей зависят от возраста, что связано с возрастными особенностями функциональной активности ЦНС.
2. Исследование ВП при вирусных энцефалитах у детей позволяет определять тяжесть и распространенность поражения вещества головного мозга, выявлять субклинические нарушения функции в 53% случаев, а также осуществлять мониторинг восстановительных процессов на фоне проводимой терапии.
3. Наиболее значимыми в диагностике нарушений при вирусных энцефалитах являются ССВП n. tibialis, диагностическая информативность которых составляет до 83% по сравнению с ССВП n. medianus (56%) и АСВП (48%). Сочетанное использование ВП разных модальностей имеет большое информативное значение для определения распространенности нарушений при энцефалите.
4. Для прогнозирования исходов энцефалитов высокоинформативными являют -ся показатели амплитуды корковых сома-тосенсорных потенциалов, а также степень и продолжительность их нарушений. Использование величины амплитуды коркового потенциала Р37 и показателей ССВП n. tibialis в динамике нейро-инфекционного процесса наряду с показателями клинико-неврологических нарушений, возрастом ребенка, данными МРТ позволяет проводить комплексную оценку тяжести поражения мозга и прогнозировать характер исхода энцефалита уже в первую неделю заболевания, осуществляя тем самым своевременную коррекцию проводимой нейрометаболической терапии.
Литература
1. Гнездицкий В.В. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. М.: Антидор, 2001.
2. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилепто-
логии. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1996. С. 193-201.
3. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. и др. Нейрофизиологическая диагностика поражения центральной нервной системы у детей // Новая медицинская технология. СПб., 2006. С. 4-7.
4. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В., Иванова Г.П. Способ оценки тяжести инфекционного поражения ЦНС у детей. Патент Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2295281 от 20.03.2007 г.
5. Надеждина М.В. Динамика акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с разными формами клещевого энцефалита в остром периоде // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2001. № 9. С. 27-33.
6. Скрипченко Н.В., Савина М.В., Команцев В.Н. Диагностические возможности вызванных потенциалов мозга при инфекционных поражениях ЦНС у детей: Учебное пособие. СПб., 2007. C. 28-48.
7. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.
8. Старшинов Я.Ю. Клинико-лучевые и иммунологические особенности энцефало-миелитов у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003.
9. Fowler A., Stodberg T., Eriksson M., Wickstrom R. Childhood encephalitis in Sweden: etiology, clinical presentation and outcome // European Journal of Paediatric Neurology. 2008. Vol. 9. № 4. P. 129135.
10. Iriarte J. Paraclinical tests in multiple sclerosis. Clinical correlation and predictive value // Neurologia. 1993. Vol. 8. № 2. P. 53-58.
11. Irkec C., Nasliel B., Kocer B. The correlation between cerebrospinal fluid findings and evoked potentials during an acute MS attack // Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001. Vol. 41. Nr. 2. P. 117-122.
12. Kalita J., Misra U. Neurophysiological changes in Japanese encephalitis // Neurology India. 2002. Vol. 50. № 2. P. 262-266.
13.Kalita J., Misra U. Role of clinical, radiological and neurophysiological changes in predicting the outcome of tuberculosis meningitis: a multivariable analysis // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2000. Vol. 68. Nr. 3. P. 300-303.
14. OliveiraM., Carmo F. Electroencephalography of children// Clin. Encephalogr. Vol. 34. Nr. 5. P. 180-188.
15. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology // Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 1999. Suppl. 52. P. 79-90.
16. Sater R., Rostami A. Serial evoked potential studies and MRI imaging in chronic progressive multiple sclerosis // Journal of the Neurological Sciences. 1999. Vol. 171. № 2. P. 79-83.
Контакты:
Команцев Владимир Николаевич
ведущий научный сотрудник
ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России,
доктор медицинских наук.
Тел.: 8(812) 943-7414;
e-mail: emgep@mail.ru
