CC BY
45
Клинико-эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование регионального календаря профилактических прививок саратовской области
Т.Н. Бучкова, Н.И. Зрячкин (nizryach@yandex.ru)
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Резюме
В статье представлено клинико-эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование регионального календаря профилактических прививок Саратовской области. Предлагается ввести дополнительные профилактические прививки против ветряной оспы, пневмококковой и папилломавирусной инфекций, а также увеличить контингент прививаемых против гепатита А. Ключевые слова: вакцинация, региональный календарь, клинико-эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование, эпидемиологическая и экономическая эффективность
Clinico-Epidemiological and Pharmacoeconomic Rationale for Regional Calendar Vaccinations Saratov Region
T.N. Buchkova, N.I. Zryachkin (nizryach@yandex.ru)
Saratov State Medical University named V.I. Razumovsky, Ministry of Healthcare of the Russian Federation Summary
The article presents the clinical and epidemiological and pharmacoeconomic rationale for regional calendar vaccinations of the Saratov's region. It is proposed to introduce additional preventive vaccination against varicella, pneumococcal and human papillomavirus infections as well as increase the number imparted against hepatitis A.
Key words: vaccination; the regional calendar; clinical, epidemiological and pharmacoeconomic studies; epidemiological and economic efficiency
Введение
С учетом рекомендаций ВОЗ и принимая во внимание, что в календари большинства европейских стран уже введены прививки против ветряной оспы, пневмококковой, папилломавирусной инфекций и других, в России рассматриваются вопросы дальнейшего расширения Национального календаря профилактических прививок. Согласно плану внесения дальнейших изменений в Национальный календарь, ориентировочным сроком введения прививок против пневмококковой инфекции и ветряной оспы определен 2015 год.
В ряде регионов России утверждены региональные календари иммунопрофилактики, включающие ряд дополнительных вакцин, финансируемых из альтернативных источников. Региональный календарь дает в руки педиатрам правовой инструмент для проведения дополнительной вакцинации и рекомендации по срокам введения разных вакцин.
По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в региональные программы включаются новые виды прививок, прежде всего для детей и взрослых групп риска:
• против гемофильной инфекции типа Ь - в 29 субъектах РФ,
• против пневмококковой инфекции - в 48 субъектах РФ,
• против ветряной оспы - в 27 субъектах РФ,
• против вируса папилломы человека - в 24 субъектах РФ.
Следует отметить, что данные прививки, за исключением прививки против гемофильной инфекции (с 2011 г.), не включены ни в Национальный календарь, ни в календарь по эпидемическим показаниям.
По консолидированному мнению экспертов в области вакцинопрофилактики, «в стратегической перспективе именно массовая вакцинация сможет дать экономические выгоды не только конкретному пациенту из группы риска, но и популяции в целом». В условиях ограниченного количества средств бюджета, выделяемых на программы вакцинопрофилактики, возникает необходимость оценки их экономической эффективности (а именно - соотнесение затрат на проведение программы вакцинопрофилактики со временем до выхода на самоокупаемость и размером предотвращенного экономического ущерба) [1].
Цель исследования - разработать клинико-эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование регионального календаря профилактических прививок Саратовской области.
Материалы и методы
Проведен анализ эпидемиологической ситуации по данным Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области» за 2001 - 2012 годы и данным Федеральной службы государственной статистики.
Фармакоэкономическое обоснование включало:
1. Определение компонентов экономических оценок вакцинопрофилактики (затраты на вакци-нопрофилактику, предотвращенный ущерб, стоимость одного случая заболевания) с использованием следующих методик:
• оценка предотвращенного ущерба в натуральных единицах (число предотвращенных случаев заболеваний, сохраненных жизней);
• оценка предотвращенного ущерба в стоимостных единицах;
• расчет среднего взвешенного экономического ущерба на один случай заболевания.
2. Определение экономической рентабельности вакцинопрофилактики, сопоставление затрат и пользы (выгоды) с применением методики «Затраты - польза» (CUA - Cost Utility Analysis):
• затраты рассчитывают в стоимостных единицах;
• эффективность, пользу рассчитывают в натуральных единицах (число предотвращенных случаев заболеваний, сохраненных жизней).
3. Сопоставление затрат и результата (выгод) с использованием методики сравнения суммы затрат с суммой результата (выгод) в стоимостных единицах (CBA - Cost Benefit Analysis).
4. Определение стратегии и тактики вакцинопрофилактики. Расчет и сравнение затрат на две альтернативные стратегии.
Результаты и обсуждение Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекция
Пневмококковая инфекция вызывает целый ряд тяжелых заболеваний, главным образом у детей первых лет жизни. Опасность этой инфекции явно недооценивается. В мире среди детей младше 5 лет пневмококковая инфекция убивает больше детей, чем любое другое заболевание: больше, чем ВИЧ-инфекция, малярия и корь, вместе взятые (UNISEF 2004) [2].
До 50% всех случаев острого отита бактериальной этиологии обусловлено пневмококковой инфекцией [3].
При пневмониях у детей раннего возраста преобладают пневмококки (60 - 80%), причем в половине случаев высевается бескапсульная H. influenzae. В 25 - 30% случаев пневмонии про-
текают крайне тяжело - с легочными и внелегоч-ными осложнениями. Пневмококки чаще приводят к пневмонии с летальным исходом, чем все остальные возбудители пневмонии [3].
Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит: частота летальных исходов приблизительно в 7 раз выше, чем при менингококковом менингите (менингит В и С) и в 4 раза выше, чем при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа b (Hib). При менингите, обусловленном пневмококковой инфекцией, умирает каждый шестой ребенок, половина выживших детей остаются инвалидами (поражение головного мозга, эпилепсия, глухота) [3].
До настоящего времени в РФ уровень заболеваемости пневмококковой инфекции изучен недостаточно.
Данные по заболеваемости пневмококковыми инфекциями в Саратовской области в отчетах до
2011 года не представлены, а данные за 2011 -
2012 годы не отражают истинного уровня заболеваемости, так как из отчета МЗ Саратовской области в 2011 году следует, что заболел пневмококковой пневмонией на территории Саратовской области один ребенок, а в 2012 году случаев заболевания пневмококковой инфекцией не выявлено.
В России ежегодно регистрируется до 300 случаев пневмококкового менингита, более 3 тыс. случаев бактериемии, 70 тыс. случаев пневмонии и более 700 тыс. случаев отита у детей первых двух лет жизни [4].
Одной из причин, подтверждающих обоснованность иммунопрофилактики пневмококковой инфекции, является выработка пневмококком устойчивости к антибиотикам, частота которой в ряде стран достигла 20 - 40% [5].
Следует учитывать, что максимальный защитный эффект достигается при вакцинации всех детей в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет жизни, для других возрастов наиболее приемлема стратегия вакцинации групп риска [3].
В процессе изучения эпидемиологической эффективности применения пневмококковой вакцины в США (с 2001 г.) и странах Европы (с 2009 г.) было выявлено что у детей от 0 до 5 лет отмечалось снижение частоты всех бактериемических форм в 45 раз, заболеваемости пневмококковым менингитом, пневмонией и острым средним отитом (вызванными вакцинными серотипами) - на 73, 3, 31 и 57% соответственно. Смертность детей в возрасте до 2-х лет упала на 50%. Массовая вакцинация детей дала выраженный эффект в остальных группах населения [5].
Проведение массовой вакцинации в Финляндии в 2010 году с охватом 95% по схеме «2 + 1» без селективной вакцинации привело к снижению заболеваемости в 2011 году на 83% по сравнению с 2004 - 2008 годами.
Хотя стоимость конъюгированной вакцины значительна, массовая вакцинация дает заметный эко-
номический эффект. Только прямые медицинские затраты на лечение основных заболеваний пневмококковой этиологии у детей от 0 до 5 лет для России оцениваются в 11,2 млрд рублей в год без учета стоимости терапии осложнений и инвалиди-зации, что выше стоимости плановой вакцинации в 3 раза. Непрямые затраты, а именно - выплаты по временной нетрудоспособности родителям детей, составляют 8,569 млрд рублей в год [6].
Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции - самый рациональный и рентабельный метод контроля этого заболевания (расчет стоимости 1-го случая лечения в стационаре, проведенный в
2009 г. в Санкт-Петербурге, составил при остром среднем отите 14 555 руб., при пневмонии -23 512 руб.; затраты на вакцинацию - 4503 руб.).
Затраты на лечение 1-го случая пневмонии, по данным отчета МЗ Саратовской области за 2011 - 2012 годы, составляют 12 891 руб., а на проведение вакцинации необходимо в 3 раза меньше - 4050 руб. (Средняя стоимость вакцины против пневмококковой инфекции на территории Саратовской области составляет 1350 руб., при проведении вакцинации по схеме «2 + 1» -4050 руб.)
По результатам фармакоэкономического анализа, в Саратовской области ожидаемое количество предотвращенных случаев заболеваний, ассоциированных со S. pneumoniae и NTHi, при вакцинации с 90%-ным охватом в когорте 26 830 детей составит: менингит - 3 - 4 случая; бактериемия - 7 - 8 случаев; отит среднего уха - 2835 - 2128 случаев; острая пневмония -488 случаев [7]. В этом случае экономия средств составит 108,2 млн руб., в то время как затраты на вакцинацию - 97,8 млн руб. Сопоставление затрат на проведение вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции (схема «2 + 1») когорты детей первого года жизни (24 147 провакцинированных детей - 90% от всей когорты 26 830 детей) и выгод от ее применения (предотвращенный ущерб) дает выгоду в 10,4 млн рублей.
Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции является значительно менее затратным мероприятием по сравнению с лечением, рентабельным методом контроля этого заболевания, существенно улучшающим качество жизни населения.
Вакцинопрофилактика ветряной оспы
Ветряная оспа - высококонтагиозная инфекция. В некоторых странах ежегодная заболеваемость ветряной оспой (ВО) достигает значений ежегодной рождаемости.
По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, заболеваемость этой инфекцией в Саратовской области в 2008 году составила 475,5 на 100 тыс. населения (12 313 случаев), в 2009 - 416,7 (10 744 случая), в
2010 - 343,1 (8814 случаев), в 2011 году - 415,3 на 100 тыс. населения (10 473 случая) [8].
Ветряная оспа встречается во всех возрастных группах, однако чаще болеют дети от 3 до 6 лет, посещающие детские дошкольные организации, а также школьники от 7 до 14 лет [9]. При заболевании ветряной оспой даже у исходно здоровых лиц возможно развитие серьезных осложнений. Наиболее часто встречаются кожные бактериальные суперинфекции, пневмонии, бронхиты, воспаление среднего уха; реже - различные неврологические нарушения (постгерпетическая невралгия, асептический менингит, энцефалит), офтальмологические осложнения (конъюнктивит, увеит, кератит, некроз сетчатки, слепота), васкулиты и т.д. [10].
Синдром врожденной ветряной оспы составляет до 2% случаев при инфицировании между 13-й и 20-й неделями беременности. При синдроме врожденной ветряной оспы регистрируют тяжелые осложнения, в том числе с поражением центральной нервной системы, печени, зрения и других органов, а также смерть плода. У новорожденных с врожденной ветряной оспой имеется риск ранней реактивации вируса (опоясывающий лишай).
Неонатальная ветряная оспа возникает у новорожденных при инфицировании матери на поздних сроках беременности (за 14 дней до родов). Летальность может составить 30%. Эта ситуация также опасна и для роженицы - выше риск осложнений, в частности пневмонии, и летального исхода [11].
Ветряная оспа занимает второе место среди пяти инфекционных заболеваний, наносящих ощутимый экономический ущерб (около 3 млрд рублей в год) [1].
Накопленный мировой опыт проведения массовой иммунизации против ветряной оспы позволяет говорить об эффективности этой профилактической меры.
Объединенная стратегия вакцинопрофилакти-ки ветряной оспы в Германии (дети + восприимчивые подростки) продемонстрировала 6-кратное снижение заболеваемости, осложнений и летальных исходов.
Эксперты приходят к заключению о необходимости внедрения массовой вакцинации против ветряной оспы в России и странах СНГ.
В качестве базовой для Саратовской области мы рассматривали программу двукратной когорт-ной вакцинации детей с введением первой дозы вакцины в возрасте 12 месяцев в 2013 году и второй дозы - в возрасте 6 лет в 2018 году, перед поступлением в школу. Затраты на программу вакцинации с 90%-ным охватом, исходя из количества не болевших ВО детей в возрасте до года (26 596 чел.), составили 63,43 млн рублей. Вакцинация при 90%-ном охвате имеет эффективность после первой дозы (в возрасте 12 месяцев и 6 лет) - 88%, после второй дозы - 95%.
Для оценки времени до самоокупаемости вложений, а также для определения собственно экономической эффективности вакцинопрофилактики ветряной оспы мы рассчитывали сумму затрат на
вакцинацию и сумму предотвращенного экономического ущерба.
Алгоритм расчета состоит из 5 основных (базисных) этапов:
1. Расчет стоимости программы вакцинации.
2. Оценка стоимости случая ВО (ущерба на один случай ВО) в различных возрастных группах.
3. Определение количества предотвращенных случаев ВО в соответствии с выбранным охватом вакцинацией.
4. Анализ предотвращенного ущерба при выбранном охвате вакцинацией.
5. Расчет разницы и соотношения затрат на вакцинацию и предотвращенного ущерба при заболевании ветряной оспой (стоимость случая ВО складывается из трех основных составляющих: ущерб от временной нетрудоспособности, затраты на госпитализацию, затраты на амбулаторные посещения врача).
Расчет стоимости программы вакцинации Расчет состоял из двух основных действий:
1. Определение когорты для вакцинации (восприимчивых к вирусу ВО; не болевшие ВО) по формуле 1. Формула 1:
= - па
где:
Na - количество восприимчивых (не болевших ВО) человек в возрасте «а»;
Na_l - количество восприимчивых человек в возрасте «а-1»;
па - количество случаев ВО в возрасте «а».
Количество восприимчивых при рождении человек принимали равным одной возрастной когорте детей первого полного года жизни, которая в Саратовской области в 2013 году составит ориентировочно 26 830 человек.
На основании данных о заболеваемости ВО детей до года в Саратовской области (в среднем за 2008 - 2011 годы - 871 на 100 тыс. детей соответствующего возраста) по формуле 1 определили количество не болевших ВО человек в возрасте одного полного года жизни, которое составило 26 596 человек.
2. Определение стоимости программы вакцинации (формула 2).
Формула 2:
С(пЬ)а = МаХрХ]Л/
где:
С (пв)а - стоимость программы когортной вакцинации детей в возрасте «а»;
Na - количество не болевших ВО человек в возрасте «а»;
р - стоимость вакцинации одного человека; ш - выбранный процент охвата вакцинацией.
Затраты на вакцинацию одного ребенка: доза вакцины (1300 руб.) и процедуры вакцинации ребенка (25 руб., допущение - 2650 руб. при схеме «по одной дозе, двукратно»). Стоимость осмотра в исследовании не учитывалась, поскольку предполагали, что вакцинация против ветряной оспы осуществляется одновременно с прививками против кори, краснухи и эпидемического паротита.
Оценка стоимости случая ВО (ущерба на один случай ВО) в различных возрастных группах
Считали, что стоимость случая ВО складывается из трех основных составляющих:
1. Ущерб от временной нетрудоспособности.
2. Затраты на госпитализацию.
3. Затраты на амбулаторные посещения врача.
Таким образом, пренебрегали другими составляющими экономического ущерба от ВО, что неизбежно приводит к возникновению систематического сдвига в сторону занижения ущерба от ВО. Это допущение принимали во внимание при формировании выводов.
Стоимость случая ВО рассчитывали по формуле 3. Формула 3:
С (ВО) а = ^ С(фн/ап) = ^ м/хрх^
где:
С (ВО)а - стоимость случая ВО в возрастной группе
«а»;
С - затраты, связанные с госпитализацией/ временной нетрудоспособностью /амбулаторными посещениями в определенной возрастной группе на один средний случай ВО;
ш - частота госпитализаций/временной нетрудоспособности при ВО/количество амбулаторных посещений на один случай ВО в возрастной группе «а»; р - средняя стоимость одного койко-дня/ дня временной нетрудоспособности /амбулаторного посещения;
^ - продолжительность госпитализаций/временной нетрудоспособности при ВО в возрастной группе «а».
Стоимость дня временной нетрудоспособности складывается из оплаты больничного листа и недо-произведенного регионального продукта.
Средний размер оплаты больничного листа в Саратовской области составляет 13 099 руб. (90% от средней заработной платы в регионе -14 554 руб. - данные Федеральной службы государственной статистики: - доступно по ссылке www.gks.ru). Соответственно размер пособия в день (рабочий день) - 624 руб.
Недопроизведенный за время больничного региональный продукт рассчитывали исходя из значения средней номинальной заработной платы в месяц в Саратовской области - 14 554 руб. в месяц (данные Федеральной службы государствен-
ной статистики - доступно по ссылке www.gks.ru) или 693 руб. в день.
Стоимость дня временной нетрудоспособности в Саратовской области, таким образом, составила 1316,8 руб.
Для расчета среднего ущерба от временной нетрудоспособности по возрастным группам оценивали ориентировочную частоту выхода на больничный лист (процент случаев ВО, требующих выхода работающего человека на больничный) и длительность временной нетрудоспособности.
Допускали, что в возрасте 1 - 2 года ветряная оспа у ребенка является причиной ухода на больничный у 50% родителей, т.к. часть родителей находится в декретном отпуске, отпуске по уходу за ребенком; в возрасте 3 - 6 лет - у 80% родителей; с 7 до 14 лет - у 80%; с 15 до 17 лет - у 40%, т.к. часть детей в этом возрасте не требует ухода родителя на больничный; взрослые (старше 18 лет) при возникновении ВО уходят на больничный в 80%.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ВО составляют 9 - 15 календарных дней («Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», утв. Минздравом РФ, № 2510/9362-34, ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000). Использовали значение 10 рабочих дней при возникновении заболевания у ребенка от 1 до 14 лет. Ущерб от временной нетрудоспособности на один случай в различных возрастных группах ВО составил: 1 -2 года - 6584 руб., 3 - 6 лет - 10 534,3 руб. и 7 -14 лет - 10 534,3 руб.
Затраты, связанные с госпитализациями, рассчитывали по формуле 3, исходя из стоимости одного койко-дня, длительности госпитализации и частоты госпитализаций при ВО в различных возрастных группах
Стоимость медицинской помощи в Саратовской области: койко-день - 1380,6 руб., амбулаторное посещение - 218,3 руб. (значения стоимостных показателей в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год).
Ориентировочная длительность и частота госпитализаций в различных возрастных группах определена экспертно в таблице 1.
Затраты, связанные с амбулаторными посещениями врача, определяли посредством умноже-
ния стоимости одного амбулаторного посещения (218,3 руб.) на количество посещений, которое приходится на один случай ВО (допускается 3 посещения) - 654,9 руб.
С учетом описанных исходных данных были рассчитаны затраты, связанные с госпитализациями, на один случай ВО (см. табл. 1).
Суммируя затраты, связанные с госпитализациями и амбулаторными посещениями, а также ущерб от временной нетрудоспособности, получили общий ущерб на один случай ВО («стоимость» случая ВО; таблица 2).
Расчетом затрат, связанных с эпидемиологическими мероприятиями в очагах ветряной оспы, на лечение, а также на другие возможные расходы, пренебрегали ввиду сложности их учета. Данное допущение может приводить к систематическому занижению экономического ущерба от ветряной оспы.
Определение количества предотвращенных случаев ВО при проведении вакцинации когорты детей первого года жизни
С учетом данных о заболеваемости ВО в Саратовской области (средние значения за 2008 -2011 гг., табл. 3, рис. 1.) было рассчитано количество случаев ВО, которое следует ожидать в анализируемой когорте при ее взрослении (см. рис. 1).
Количество предотвращенных случаев ВО определяли по формуле 4 на основании данных о заболеваемости в когорте, эффективности вакцины и выбранного уровня охвата когорты вакцинацией.
Формула 4:
щ = NiXEffy.Gov
где:
п. - количество предотвращенных случаев ВО
в I'-том году; N. - количество случаев ВО в 1-том году; Е1Г - эффективность вакцины; Cov - охват вакцинацией.
Таким образом, количество предотвращенных случаев напрямую связано с количеством ожидаемых случаев ВО в анализируемой когорте (см. рис. 1) и отличается от нее на величину эффективности вакцины и охвата вакцинацией. Таким образом, при 100%-ных эффективности и охвате вакцинацией полностью соответствует количеству предотвращенных случаев ВО в анали-
Таблица 1.
Исходные данные о частоте и длительности госпитализаций по возрастным группам
Возрастные группы Частота госпитализаций (%) Длительность одной госпитализации (дни)
1 - 2 года 0,1 7
3 - 6 лет 0,5 10
7 - 14 лет 1 14
Таблица 2.
Результаты оценки «стоимости» случая (ущерба на один случай) ветряной оспы в различных возрастных группах
Возрастные группы Затраты на госпитализации (на один случай ВО, руб.) Ущерб от временной нетрудоспособности(на один случай ВО, руб.) Затраты на амбулаторные посещения (на один случай ВО, руб.) Общий ущерб (на один случай ВО, руб.)
1 - 2 года 10 6584 654,9 7248,5
3 - 6 лет 69 10 534,3 654,9 11 258,3
7 - 14 лет 193,3 10 534,3 654,9 11 382,5
Таблица 3.
Заболеваемость ВО детского контингента в Саратовской области в среднем за 2008 - 2011 годы
Возрастные группы Показатель заболеваемости на 100 тыс. детей соответствующего возраста
до 1 года 871,0
1 - 2 года 1631,0
3 - 6 лет 4968,9
7 - 14 лет 1952,1
Рисунок 1.
Количество случаев ВО в анализируемой когорте при ее взрослении (значения соответствуют сглаженной кривой заболеваемости ветряной оспой)
1500 —
1200 —
900 —
600 —
300 —
1ПГ
0 1 2 3 4 5 6 7
Количество заболеваний
9 10 11 12 13 14
зируемой когорте, исключение - случаи ВО, развившиеся до того, как будет проведена в когорте вакцинация.
Анализ предотвращенного ущерба в зависимости от выбранной стратегии (схемы) программы вакцинации
Оценка предотвращенного экономического ущерба (формула 5) базируется на данных, полученных на предыдущих этапах анализа.
Формула 5:
Я* =^па£хС(50)с
где:
Е - Предотвращенный экономический ущерб в году«I»; па.- количество предотвращенных случаев ВО в возрасте «а» в году «к С(ВО)а1 - экономический ущерб от одного случая ветряной оспы в возрасте «а» в году «I».
Изменение предотвращенного ущерба представлено на рисунке 2. Поскольку в случае реализации программы вакцинации часть детей будет провакцинирована как в середине, так и в конце 2013 года (по мере достижения каждым из них 12 полных месяцев жизни), предотвращенный ущерб за 2013 год в ходе анализа не учитывался.
0
Рисунок 2.
Предотвращенный экономический ущерб в каждый год после первой вакцинации когорты детей в возрасте 12 месяцев в 2013 году и второй вакцинации в возрасте 6 лет в 2018 году в Саратовской области (при охвате вакцинацией 90% детей)
ю
<D
В
>
I
<D
Е? я а ш н о ч ш £1 С
15
12
ч<о Д
V> ^ N" -О N° ^ r0> ríí> Л* гПГ Л" Л
Годы
Для определения времени до самоокупаемости вложений, а также экономической эффективности вакцинопрофилактики ВО рассчитывали сумму затрат на вакцинацию и сумму предотвращенного экономического ущерба (формула 6, рис. 2).
Формула 6:
Е
total _ irtotal
= E¡í\ai + Ei
где:
Е.('°Ы) - сумма предотвращенного ущерба через I лет после вакцинации;
Е-1 ('0'а1) - сумма предотвращенного ущерба через / -
1 лет после вакцинации; Е.- предотвращенный экономический ущерб в /-том году после вакцинации. На рисунке 3 представлены кумулятивные кривые суммы затрат на вакцинацию и суммы предотвращенного экономического ущерба от ветряной оспы.
Самоокупаемость первой вакцинации когорты детей первого года жизни против ветряной оспы, проведенной в 2013 году, наступит в течение 2017 года (см. рис. 3).
Рисунок 3.
Кумулятивные кривые суммы затрат на вакцинацию и суммы предотвращенного экономического ущерба
Общий предотвращенный ущерб Общая стоимость вакцинации
100 __
80 _
60 _
40 _
20 _
J_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_L
Л > Л Л Л Л ,Р> 0О 0\ Л 0<Ъ 0tx п<о 0<о (Л
9
6
3
0
0
Для вышеобозначенного варианта(вакцинация когорты детей с охватом 90% в возрасте 12 месяцев в 2013 г. и в возрасте 6 лет в 2018 г.) к концу 2023 года «чистая экономическая выгода» (разница «выгоды - стоимость») составит порядка 18,2 млн руб., а предотвращенный ущерб, таким образом, превысит затраты на вакцинацию когорты в 1,3 раза.
Как видно из представленного на рисунке 3 графика, самоокупаемость первой вакцинации когорты детей первого года жизни против ВО, проведенной в 2013 году, наступит в течение 2017 года (точка пересечения кумулятивных кривых на графике), а в дальнейшем экономия (предотвращенный ущерб) будет неуклонно возрастать.
Расчет разницы и соотношения затрат на вакцинацию и предотвращенного ущерба
Заложенный в MS Excel алгоритм позволяет определять экономическую эффективность (разницу и соотношение затрат; формула 7 и формула 8) на любой год с момента внедрения программы (в пределах 10 лет). Формула 7:
Е
BCR=-
Формула 8:
BCD = Е — С
где:
BCD - разница «выгода - стоимость»; BCR - соотношение «выгода/стоимость»; С - стоимость программы вакцинации; Е - предотвращенный ущерб.
В случае однократной вакцинации когорты детей первого года жизни в 2018 году «чистая экономическая выгода» (разница «выгоды - стоимость») составит порядка 10,53 млн руб., а в дальнейшем экономия (предотвращенный ущерб) будет неуклонно возрастать.
Таким образом, вакцинация против ветряной оспы является экономически продуктивной наряду с перспективно высокой социальной эффективностью, выражаемой в улучшении качества жизни населения ввиду уменьшения заболеваемости ветряной оспой.
Вакцинопрофилактика гепатита А
Гепатит А в настоящее время вновь обоснованно привлекает большое внимание специалистов.
Вновь проявившийся интерес к энтеральному гепатиту имеет свое объяснение:
• сохранение вспышечной заболеваемости;
• смещение заболеваемости на более старший возраст (15 - 19 и 20 - 29 лет);
• сокращение в 2 - 2,5 раза числа лиц с наличием в крови антител к вирусу гепатита А;
• снижение количества серопозитивных лиц
среди детей, подростков и взрослых, что ведет к потенциальному риску вспышек гепатита А;
• большая неравномерность распространения заболеваемости гепатитом А на территории РФ;
• далеко не полностью решенные вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой;
• возросшая активность миграционных процессов;
• рост числа случаев наслоения гепатита А на предшествующие хронические заболевания печени (хронические гепатиты В и С), что заметно отягощает их течение и исходы [12].
Поскольку риск возникновения вспышки гепатита А в настоящее время высок, проведение заблаговременной вакцинопрофилактики населения (в особенности из групп риска) является целесообразным по эпидемиологическим показаниям.
Гепатит А наносит значительный финансовый ущерб системе здравоохранения. Экономический ущерб от гепатита А в 2009 году составил 834 млн руб., что в 1,5 раза выше, чем ущерб от гепатита В. По финансовым затратам гепатит А занимает в нашей стране пятое место среди всех регистрируемых инфекций, уступая только острым кишечным инфекциям установленной этиологии, ветряной оспе, гриппу и острым кишечным инфекциям неустановленной этиологии [13].
По критериям ВОЗ Россию относят к странам с промежуточной эндемичностью по гепатиту А. Действующий Календарь профилактических прививок в РФ предусматривает вакцинацию против гепатита А только в отдельных группах риска по эпидемическим показаниям, т.е. соответствует стратегии ВОЗ для регионов с низкой эндемично-стью. Следовательно, система вакцинопрофилак-тики гепатита А в России не отвечает требуемым уровню и объему.
Приведенные аргументы подтверждают настоятельную необходимость введения плановой вакцинации детей против гепатита А на территории РФ [14].
Массовая иммунизация новорожденных и детей младшего возраста против гепатита А реализуется в США, Израиле, Аргентине, Панаме, Испании, Италии, Австралии, а также в странах СНГ (Украина, Казахстан, Белоруссия) [2, 12].
В Российской Федерации Свердловская область добилась существенного прогресса в контроле над гепатитом А. Так, в 2000 году была начата вакцинация декретированных контингентов, в 2003 -плановая иммунизация детей 6-летнего возраста, в 2008 году - вакцинации детей в 20-месячном возрасте, в результате чего уровень заболеваемости гепатитом А снизился на 90% [15].
Экономическая целесообразность проведения плановой вакцинопрофилактики на фоне водной вспышки гепатита А на примере г. Саратова была оценена с применением аналитической методики «Затраты - выгода».
В ходе проведения анализа были смоделированы 2 сценария противоэпидемических мер при водной вспышке гепатита А:
1. Экстренные меры противодействия (изоляция больных, гиперхлорирование воды, дезинфекция в очаге и экстренная вакцинопрофилактика группы риска).
2. Заблаговременная (плановая) вакцинопрофилактика и экстренные меры противодействия.
В результате была определена стоимость каждого сценария, которая слагалась из стоимости проведения вакцинопрофилактики и затрат, связанных с ликвидацией вспышки и лечением заболевших.
Возможное количество заболевших в случае возникновения водной вспышки гепатита А в г. Саратове при проведении только экстренных мер противодействия составит 3100 человек, а при наличии комплекса мер противодействия (наличии экстренных мер противодействия и оптимального объема - 75% охвата группы риска) заблаговременной вакцинопрофилактики -550 человек.
Расчеты стоимости сценария № 1: 1. Затраты, связанные с ликвидацией вспышки и лечением заболевших: 73 100 руб. х 3100 чел. = 226 610 000 руб. При расчете взята средневзвешенная стоимость случая гепатита А, предложенная Шаха-ниной И.Л. и Ясинским А.А. (2010 г.) [16]. Затраты на экстренную вакцинопрофилактику группы риска:
550 руб. х 46 944 чел. (детское население) + 1000 руб. х 1956 человек (взрослое население) = 27 775 200 руб. Итого: 254 385 200 руб.
Расчеты стоимости сценария № 2:
1. Затраты, связанные с ликвидацией вспышки и лечением заболевших:
73 100 руб. х 550 чел. = 40 205 000 руб.
2. Затраты на заблаговременную вакцинопрофилактику (75% от группы риска) = 550 руб. х 2 х 37 440 чел. (детское население) + 1000 руб. х 2 х 1 560 чел. (взрослое население) =
44 304 000 руб. Итого: 84 509 000 руб.
При сопоставлении затрат на заблаговременную вакцинопрофилактику группы риска и выгоды в результате ее проведения получаем: • в случае возникновения водной вспышки гепатита А выгода от заблаговременной вакцинопрофилактики группы риска может превысить затраты на ее проведение в 4,8 раза (соотношение выгода/затраты = 214 180 200 руб. / 44 304 000 руб.= 4,8 раза);
• чистая экономическая выгода =
214 180 200 руб. - 44 304 000 руб.=
169 876 200 руб.
Таким образом, применение аналитической методики «Затраты выгода» доказало экономическую целесообразность проведения плановой заблаговременной вакцинопрофилактики гепатита А.
Вакцинация против вируса папилломы человека
В 2008 году в мире раком шейки матки болели 529 480 и умерли от него 274 888 женщин. В структуре онкогинекологической патологии в мире рак шейки матки (РШМ) составляет 15%, занимая второе место после рака молочной железы, а смертность от него достигает 8% [17].
Более 30 типов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Они делятся на типы высокого онкогенного риска, которые выявляются в злокачественных опухолях, и типы низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и кондиломах.
Наиболее распространенным типом вируса как во всем мире, так и в Европе является ВПЧ-16, который выявляется более чем в половине случаев РШМ. На долю ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в совокупности приходится более 70% случаев РШМ, а 16-й, 18-й, 31-й и 45-й типы вируса обусловливают около 80% всех случаев РШМ. Эти же четыре типа ответственны более чем за 90% всех случаев развития адено-карциномы шейки матки [18 - 22].
Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где и развиваются предраковые изменения.
В России от РШМ ежегодно умирает более 6000 женщин [23].
В РФ наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки с 15,0 на 100 тыс. женщин (2000 г.) до 19,3 на 100 тыс. женщин (2010 г.) [24].
На территории Саратовской области отмечается рост общего показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями с 315,9 на 100 тыс. женщин (2003 г.) до 415,9 на 100 тыс. населения (2010 г.), что превышает показатели по стране в целом (345,7 на 100 тыс. населения в 2010 г.).
Проблема РШМ в Саратовской области достаточно актуальна в связи с широкой распространенностью и ростом за последние 5 лет на 35,6% (184 случая впервые диагностировано в 2007 г., 254 случая - в 2011 г.). Отмечается высокая летальность в связи с тем, что до 40% заболеваний выявляются поздно, в III - IV стадии заболевания. Неблагоприятна в III - IV стадии возрастная структура заболеваемости с отчетливой тенденцией к омоложению [8].
Скрининговая программа ранней диагностики РШМ в стадии in situ в Саратовской области, к
сожалению, не работает. Рак in situ выявляется (по данным областного онкодиспансера) не более чем в 0,5% (2007 г.) - 2,1% случаев (2011 г.), тогда как в среднем по РФ - в 21,0% случаев (2010 г.) [8].
Возможности вакцинопрофилактики ВПЧ-инфекции:
Вакцины против ВПЧ-инфекции, зарегистрированные в РФ: ASO4-адъювантная бивалентная ВПЧ-вакцина и квадривалентная ВПЧ-вакцина.
В настоящее время эти профилактические вакцины используются более чем в 100 странах мира как для массовой, так и для индивидуальной добровольной иммунизации [27]. В мире накоплен более чем 12-летний положительный опыт наблюдения за женщинами, вакцинированными против ВПЧ [25]. Российский опыт - 20 региональных программ вакцинопрофилактики РШМ/ ВПЧ-инфекции [26].
Разработана фармакоэкономическая модель для расчета ожидаемых предотвращенных потерь для России от РШМ/ВПЧ-инфекции- порядка 19 млрд руб. в год [25, 27].
Еще один очень важный аспект проблемы ВПЧ-инфекции - большой социально-экономический ущерб, приносимый предраковыми изменениями и преинвазивными формами рака шейки матки, которые могут приводить к инвалидности и бесплодию.
Нами проведен фармакоэкономический анализ экономической целесообразности пред-экспозиционной вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в когорте девочек 12 лет в Саратовской области с позиции общества в целом.
Данные по заболеваемости и отношению показателя заболеваемости ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, 3 к показателю заболеваемости РШМ во Франции, представленные в таблице 4, позволили рассчитать ожидаемую заболеваемость (количество случаев) РШМ в Саратовской области, которая составила 136 случаев, а также произвести расчет заболеваемости (количества случаев) ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 в Саратовской области в одной возрастной когорте на период дожития.
В процессе фармакоэкономического анализа была определена стоимость случая ASCUS, ЦИН
1, ЦИН 2, ЦИН 3 и РШМ, ассоциированная с диагностикой, лечением и временной нетрудоспособностью.
В таблице 5 представлены исходные данные для оценки стоимости одного случая ВПЧ-ассоциированного заболевания (ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3, РШМ (abnormal PAP) в Саратовской области с учетом прямых и непрямых затрат. Для расчета стоимости случая ВПЧ-ассоциированных заболеваний были определены медицинские технологии, применяемые при РШМ, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 и ASCUS, частота их использования и тарифы на их оказание. Для этого проанализировали стандарты оказания медицинской помощи больным с заболеваниями шейки матки и тарифы медицинских учреждений, а также сделали допущения о частоте использования различных медицинских технологий с помощью экспертных оценок и с учетом имеющихся рекомендаций по ведению пациентов (см. табл. 5).
Стоимость случая была определена с учетом только прямых затрат (формула 9, табл. 6), а также с учетом прямых и непрямых затрат (формула 10, табл. 6). Непрямые затраты, связанные с потерей трудоспособности, были учтены только для пациентов с ЦИН 2, 3 и РШМ.
Формула 9:
Q = ^ TxF
Формула 10:
т
С1 = СыхБы+ ) ТхР
где:
С - стоимость заболевания с учетом непрямых затрат (прямые и непрямые затраты) / с учетом только прямых затрат; Т - тариф на медицинскую технологию (стоимость отдельных лечебно-диагностических манипуляций, стоимость койко-дня); F - частота использования медицинской технологии при конкретном ВПЧ-ассоциированном заболевании;
Сы - стоимость дня временной нетрудоспособности; D¡d - число дней временной нетрудоспособности.
Из таблицы 6 следует, что стоимость одного случая по мере нарастания цитологических измене-
Таблица 4.
Заболеваемость ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 и РШМ во Франции и в Саратовской области
ВПЧ-ассоциированные состояния ASCUS цин 1 цин 2, 3 ршм
Заболеваемость во Франции 436 931 198392 42 717 4149
Отношение показателя заболеваемости ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 к показателю заболеваемости РШМ (Франция) 105 48 10 -
Ожидаемая заболеваемость (количество случаев) РШМ в Саратовской области в одной возрастной группе на период дожития - - - 136
Расчет заболеваемости (количества случаев) ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 в Саратовской области в одной возрастной когорте на период дожития 14 322 6503 1400 -
Таблица 5.
Исходные данные для оценки стоимости одного случая ВПЧ-ассоциированного заболевания *
ВПЧ-ассоциированные состояния ASCUS цин 1 цин 2, цин 3 ршм 1, цин 2 ршм 3 ршм 4
Диагностические мероприятия
Тариф Частота использования медицинской технологии
Расширенная кольпоскопия 500 2,0 2,0 2,0 2,0 - -
Прицельная цитология с измененного участка 1000 2,0 2,0 2,0 2,0 - -
Прицельная биопсия с гистологическим исследованием биоптата 2000 - 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки с гистологическим исследованием соскобов 2000 - 0,7 0,7 1,0 - -
Цервикоскопия 2000 - 1,0 1,0 2,0 - -
УЗИ органов малого таза 500 - 0,2 0,2 2,0 2,0 2,0
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 500 0,2 0,3 0,3 2,0 - -
Кровь на онкомаркеры 2000 - 0,2 0,3 2,0 - -
Консультация 218 2,0 2,0 2,0 5,0 5,0 5,0
Лечебные мероприятия
Лазерохирургия 3500 0,1 0,4 - - - -
Криохирургия 200 0,1 0,4 - - - -
Ножевое 2500 - - 0,5 - - -
Экстирпация 10 000 - 0,1 0,1 - - -
Ампутация 10 000 - - 0,5 0 0,5 -
Химиотерапия - - - - ** ** **
Лучевая терапия 7000 - - - 1,0 1,0 1,0
Стационарная помощь
Койко-день 1381 - 0,0 5,0 21,0 - -
Дневной стационар 478 - - - - 20,0 30,0
Временная нетрудоспособность
День временной нетрудоспособности* 1026 - - 10 40 90 90
Примечания: *В стоимость дня временной нетрудоспособности входят: пособие по временной нетрудоспособности (14 585 руб./мес) и недо-произведенный региональный продукт (в исследовании соответствует размеру средней заработной платы - 16 205 руб./мес по данным за 2011 г.). Допускали, что при РШМ пациентка находится на больничном листе 3 мес, после чего он переходит в разряд инвалидов (затраты, связанные с инвалидами, оценивались отдельно).
** Стоимость химиотерапии составляет: для РШМ 1, 2 - 10 000 руб., РШМ 3 - 20 000 руб., РШМ 3, 4 - 40 000 руб. (ориентировочно, допущение ввиду отсутствия данных).
ний и стадий РШМ неуклонно возрастает, наиболее значителен рост совокупных прямых и непрямых затрат.
На рисунке 4 отражено ожидаемое количество предотвращенных ВПЧ-ассоциированных состояний при вакцинации когорты девочек с охватом 90% в 2013 году.
Исходя из отсутствия полных статистических данных по заболеваемости ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 и ASCUS в Саратовской области, количе-
ство случаев мы рассчитывали, зная заболеваемость РШМ, методом простой пропорциональной экстраполяции на основе европейских данных (табл. 4).
Сопоставление данных ожидаемой заболеваемости ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 и РШМ в Саратовской области в одной возрастной когорте на период дожития и ожидаемого количества предотвращенных ВПЧ-ассоциированных состояний при вакцинации когорты девочек 12
Таблица 6.
Стоимость одного случая ASCUS, ЦИН 1, ЦИН 2, ЦИН 3 и РШМ (abnormal PAP) в Саратовской области с учетом прямых и непрямых затрат
ВПЧ-ассоциированные состояния ASCUS (abnormal pap) цин 1 цин 2, 3 ршм 1, 2 стадии ршм 3 стадии ршм 4 стадии
Стоимость случая в рублях (только прямые затраты) 4136 12 386 22 839 74 083 45 650 65 430
Стоимость случая в рублях (прямые и непрямые затраты) 4136 12 386 33 102 115135 138 019 157 799
Рисунок 4.
Ожидаемое количество предотвращенных ВПЧ-ассоциированных состояний при вакцинации когорты девочек с охватом 90% в 2013 году
лет с охватом 90% в 2013 году указывает на возможное снижение показателей заболеваемости через 6 - 8 лет после проведенной вакцинации (начало регулярной половой жизни) соответственно на 20,0; 45,3; 58,4 и 83,8%, а также предотвращение 31 случая инвалидности.
Анализ эффективности затрат показал, что при вакцинации одной возрастной когорты с охватом 90% (9972 человека) предотвращенный ущерб в результате использования вакцины Церварикс в Саратовской области составит ориентировочно 128,9 млн рублей (без учета дисконтирования). Стоимость вакцинации когорты составит 126 544 680 руб.
Сопоставление затрат на проведение вак-цинопрофилактики когорты девочек в возрасте 12 лет против ВПЧ и выгоды от ее применения показывает, что предотвращенный ущерб превышает затраты на вакцинацию на 2,4 млн руб.
Нами было определено, что программа вакцинации против РШМ в Саратовской области является доминирующей альтернативой по сравнению с отсутствием вакцинации, т.е. не только улучшает качество жизни, но и в то же время является менее затратной. При условии дискон-
тирования затрат на 3% в год коэффициент «затраты - эффективность» составит 61 265 руб.
ВОЗ рекомендует в качестве критерия оценки экономической эффективности медицинских технологий использовать размер валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. В случае если показатель затрат на один сохраненный год жизни находится в пределах от 1-го до 3-х ВВП на душу населения, такая медицинская технология является экономически рентабельной; если показатель не превышает размера одного ВВП на душу населения, такое медицинское вмешательство является экономически высокорентабельным [22]. В Российской Федерации размер ВВП на душу населения составляет порядка 380 000 рублей (по данным Росстата за 2011 г.).
Таким образом, вакцинацию когорты девочек 12 лет в Саратовской области можно рассматривать как экономически высокорентабельную программу.
Выводы
1. Проведенный клинико-эпидемиологический и фармакоэкономический анализ вакцинации населения против инфекционных заболеваний
на территории Саратовской области подтверж- 2. Законодательное оформление регионального
дает необходимость расширения контингента, расширенного календаря профилактических
прививаемого против гепатита А, а также введе- прививок Саратовской области дает в руки
ния в региональный календарь дополнительных врачей правовой инструмент для проведения
прививок против ветряной оспы, пневмококко- дополнительной вакцинации и рекомендации
вой и папилломавирусной инфекций. по срокам введения различных вакцин. ■
Литература
1. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика-2011. Справочник. 11-е изд., дополненное. Москва: Серебряные нити; 2011.
2. Брико Н.И., Миндлина А.Я., Полибин РВ. Особенности проявлений эпидемического процесса и реализация Программы иммунопрофилактики вирусного гепатита А в рамках московского регионального календаря прививок. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011; 2 (57): 62 - 63.
3. Баранов А.А., Балашов Д.Н., Горелов А.В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (3): 6 - 14.
4. Романенко А.И. Эпидемиологические особенности гепатита А в условиях плановой иммунизации в Свердловской области. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011; 5: 73 - 75.
5. Prymula R., Bergsaker M, da Costa C. et al. Abstract ESPID. 2010.
6. Данные Федеральной службы государственной статистики. Avaible at: http://www.gks.ru.
7. Castellsagu X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008; 110 (3, Suppl 2): 4 - 7.
8. Сидоренко С.В, Лобзин Ю.В., Харит С.М., Королева И.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и современные возможности ее профилактики - эпидемиологический обзор ситуации в мире и в России. Вопросы современной педиатрии. 2010; 9 (1): 62 - 68.
9. Rudakova A.V., Sidorenko S.V., Kharit S.M. et al. Cost-effectiveness of infant vaccination with 10- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in the Russian Federation. Value in Health. 2012; 15 (7).
10. Stanley M. Prophylactic HPV vaccines. J. Clin Pathol. 2007; 60: 961 - 965.
11. Goldie S.J., Grima D., Kohli M. et al. A comprehensive natural history model of HPV infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int. J. Cancer. 2003; 106 (6): 896 - 904.
12. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания - серьезная проблема современного здравоохранения. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (1): 7 - 12.
13. Тарасова И.С., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Современные представления о папилломавирусной инфекции и ее профилактике. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (3): 35 - 41.
14. Харит С.М., Сидоренко С.В., Рулева А.А., Перова А.Л., Волкова М.Л., Гостев В.В. и др. Распространенность пневмококковых пневмоний и отитов у детей младшего возраста (предварительные данные). Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (6): 6 - 10.
15. Kreth H., Lee B.W., Kosuwon P et al. Sexteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix™). Biodrugs. 2008; 22(6): 387 - 402.
16. Шаханина И.Л., Ясинский А.А. Концепция определения экономической эффективности вакцинопрофилактики. Эпидемиология и Вакцинопрофи-лактика. 2010; 4(53): 74 - 80.
17. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. Современная стратегия контроля за гепатитом А: опыт проведения плановой вакцинации в рамках календаря профилактических прививок. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011; 2(57): 52 - 53.
18. Munoz N., Mendez F., Posso H. et. al. Incidence, duration and determinant of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J. infect. dis. 2004; 190: 2077 - 2087.
19. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine. 2006; 24, Suppl. 1: 16 - 22.
20. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области» за 2001 - 2011 годы. Avaible at: http://64. rospotrebnadzor
21. Стародубов В.И., ред. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей, утв. заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ. М.: МЕДпресс-информ; 2008.
22. Данные АНО «Статистика России».
23. Баранов А.А., Горелов А.В., Иванова О.Е., Идрисова РС. и др. Контроль за инфекциями с преимущественно энтеральной передачей средствами специфической профилактики в Республике Беларусь, Республике Казахстан, Российской Федерации и Украине. Эпидемиология и вакцинопро-филактика. 2008; 6 (43): 4 - 18.
24. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., ред. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. Изд. 3-е, перераб. и доп. Москва: МЕДпресс-информ; 2012.
25. NACI. National Advisory Committee on Immunization (NACI) update on varicella. Can Commun Dis Rep. 2004; 30: 1 - 26. Available from http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc-1/index-eng.php
26. Приказ Роспотребнадзора от 18.10.2012 № 1023 «О реализации решения коллегии: Актуальные проблемы вакцинопрофилактики, осуществляемой в рамках Национального календаря профилактических прививок в Российской Федерации».
27. Harper M.D. Prophylactic human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer: review of the Phase II and III trials. Therapy. 2008; 5 (3): 313 - 324.
References
1. Tatochenko V.K., Ozeretskovskiy N.A. Immunoprophylaxis-2011; Handbook. Moscow: Silver threads; 2011 (in Russian).
2. Briko N.I., Mindlina A.Ya., Polibin R.V. Features of the manifestations of the epidemic process and the implementation of the Programme of hepatitis A immunization in the Moscow regional immunization schedule. Epidemiology and vaccination. 2011; 2 (57): 62 - 63 (in Russian).
3. Baranov A.A., Balashov D.N., Gorelov A.V. et al. Prevention of varicella preventable diseases in Belarus, Kazakhstan, Russia and Ukraine. Pediatric pharmacology. 2008; 5 (3): 6 - 14 (in Russian).
4. Romanenko A.I. Epidemiological characteristics of hepatitis A in the conditions of routine immunization in the Sverdlovsk region. Epidemiology and vaccination. 2011; 5: 73 - 75 (in Russian).
5. Prymula R., Bergsaker M., da Costa C. et al. Abstract ESPID. 2010.
6. The data of the Federal service of state statistics. Avaible at: http://www.gks.ru (in Russian).
7. Castellsagu X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008; 110 (3, Suppl 2): 4 - 7.
8. Sidorenko S.V., Lobzin Yu.V., Kharit S.M., Koroleva I.S., Tatochenko V.K. Pneumococcal infection and advanced features for its prevention - an epidemiological overview of the situation in the world and in Russia. Current Pediatrics. 2010; 9 (1): 62 - 68 (in Russian).
9. Rudakova A.V., Sidorenko S.V., Kharit S.M. et al. Cost-effectiveness of infant vaccination with 10- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines in the Russian Federation. Value in Health. 2012; 15 (7).
10. Stanley M. Prophylactic HPV vaccines. J. Clin Pathol. 2007; 60: 961 - 965.
11. Goldie S.J., Grima D., Kohli M. et al. A comprehensive natural history model of HPV infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int J Cancer. 2003; Oct. 106 (6): 896 - 904.
12. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Tatochenko V.K. Pneumococcal infection and related diseases - a serious problem of modern health care. Pediatric pharmacology. 2008; 5 (1): 7 - 12 (in Russian).
13. Tarasova I.S., Chernov V.M., Rumyantsev A.G. Modern concepts of human papillomavirus infection and its prevention. Questions in modern Pediatrics. 2009; 8 (3): 35 - 41(in Russian).
14. Kharit S.M., Sidorenko S.V., Ruleva A.A., Perova A.L., Volkova M.L., Gostev V.V. et al. The incidence of pneumococcal pneumonia and otitis media in young children (preliminary data). Current Pediatrics. 2011; 10 (6): 6 - 10 (in Russian).
15. Kreth H., Lee B.-W., Kosuwon P. et al. Sexteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix™). Biodrugs. 2008; 22(6): 387 - 402.
16. Shakhanina I.L., Yasinskiy A.A. The concept of determining the cost-effectiveness of vaccination. Epidemiology and Vaccine. 2010, 4 (53): 74 - 80 (in Russian).
17. Shakhgil'dyan I.V., Mikhaylov M.I., Ershova O.N. The current strategy of control of hepatitis A: the experience of routine immunization in the immunization calendar. Epidemiology and vaccination. 2011; 2 (57): 52 - 53 (in Russian).
18. Munoz N., Mendez F., Posso H. et. al. Incidence, duration and determinant of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J. infect. Dis. 2004; 190: 2077 - 2087.
19. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine. 2006; 24, Suppl. 1: 16 - 22.
20. State Reports: On sanitary-epidemiological situation in the Saratov region for 2001 - 2011 years. Avaible at: http://64.rospotrebnadzor (in Russian).
21. Starodubov V.I., red. Prevention of Cervical Cancer: A Guide for Physicians, approved. Deputy Minister of Health and Social Development of the Russian Federation. Moscow: MEDpress-Inform; 2008 (in Russian).
22. Autonomous non-profit organization Statistics of Russia (in Russian).
23. Baranov A.A., Gorelov A.V., Ivanova O.E., Idrisova R.S. et. al. Control of infections with a predominantly enteric transmission preventable diseases in the Republic of Belarus, Republic of Kazakhstan, the Russian Federation and Ukraine. Epidemiology and vaccination. 2008; 6 (43): 4 - 18 (in Russian).
24. Sukhikh G.T., Prilepskaya V.N., red. Prevention of cervical cancer. A guide for doctors. 3rd edition, revised and enlarged. Moscow: MEDpress-Inform; 2012 (in Russian).
25. NACI. National Advisory Committee on Immunization (NACI) update on varicella. Can Commun Dis Rep. 2004; 30: 1 - 26. Available at http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc-1/index-eng.php
26. The order of Federal service on customers' rights protection and human well-being surveillance of 18.10.2012. № 1023. On implementation of the decision of the Board of Actual problems of immunization, undertaken in the framework of the national calendar of preventive vaccination in the Russian Federation. Moscow (in Russian).
27. Harper M.D. Prophylactic human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer: review of the Phase II and III trials. Therapy. 2008; 5 (3): 313 - 324.
информация воз/юнисеф
Новые рекомедации по профилактике ВИЧ-инфекции среди подростков
По случаю Всемирного дня борьбы со СПИДом 2013 года ВОЗ выпускает для работы с подростками новые рекомендации по расширению масштабов тестирования, консультирования, лечения и ухода. ВОЗ считает, что подростки в какой-то степени стали «забытой» группой населения в плане ВИЧ-инфекции.
По данным ВОЗ/ЮНИСЕФ, более 2 млн подростков в возрасте от 10 до 19 лет инфицированы ВИЧ, и многие из них не получают медицинской помощи и поддержки, необходимых для того, чтобы сохранять здоровье и предотвращать передачу инфекции.
Отсутствие поддержки со стороны специальных служб для подростков привело к 50% росту числа зарегистрированных случаев смерти, связанных с ВИЧ, в этой группе населения по сравнению с 30% снижением смертности среди населения в целом с 2005 по 2012 год.
Рекомендации ВОЗ «ВИЧ и подростки: руководство по тестированию и консультированию в отношении ВИЧ и оказанию медицинской помощи подросткам с ВИЧ» впервые ориентированы на специфику работы с подростками - как инфицированными ВИЧ, так и c теми, кто подвергается риску заражения.
«На протяжении периода, когда подростки превращаются из детей во взрослых людей, они подвергаются воздействию сложных и часто запутанных эмоциональных и социальных факторов, — говорит д-р Готфрид Хирншал (Gottfried Hirnschall), директор Департамента ВОЗ по ВИЧ/ СПИДу. — Подросткам необходимы медицинские услуги и поддержка, адаптированные к их потребностям. В их среде реже проходят тестирование на ВИЧ, они больше нуждаются в поддержке для продолжения лечения и соблюдения медицинских предписаний, чем взрослые люди».
«Девушки подросткового возраста, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, и лица, подвергающиеся сексуальному принуждению и насилию, входят в группу повышенного риска. Они сталкиваются с многочисленными трудностями, включая строгие законы, неравенство стигматизацию и дискриминацию, которые препятствуют их досту-
пу к службам по тестированию, профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, — говорит Крэг МакКлюр (Craig McClure), руководитель программ ЮНИСЕФ по ВИЧ. — Около одной седьмой всех новых случаев инфицирования ВИЧ происходит в подростковом возрасте. Если не устранить стоящие на пути барьеры, мечта о поколении, свободном от СПИДа, никогда не будет реализована».
Многие молодые люди не знают о своем ВИЧ-статусе. Например, подсчитано, что в Африке к югу от Сахары лишь 10% молодых мужчин и 15% молодых женщин (15 -24 года) знают о своем ВИЧ-статусе, а в других регионах, несмотря на неполные данные, доступ уязвимых подростков к тестированию и консультированию в отношении ВИЧ постоянно регистрируется на очень низком уровне.
ВОЗ рекомендует правительствам пересмотреть их законы для упрощения доступа подросткам к тестированию на ВИЧ без получения на то согласия их родителей. Кроме того, ВОЗ предлагает подходы, с помощью которых службы здравоохранения могут улучшить качество медицинской помощи и социальной поддержки подростков с ВИЧ.
В рекомендациях подчеркивается важность привлечения подростков к созданию специализированных служб, обслуживающих людей их возраста.
«Молодые люди должны быть лучше «вооружены» с тем, чтобы управлять своей ВИЧ-инфекцией и контролировать оказываемую им медицинскую помощь», — говорит д-р Элизабет Мейсон (Elizabeth Mason), директор Департамента ВОЗ по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков.
Для практического осуществления своих рекомендаций ВОЗ разработала новую онлайновую методику для работников здравоохранения, которая станет доступной в январе 2014 года. В ней использованы практические примеры, взятые из успешно реализующихся программ, работающих с подростками по вопросам ВИЧ.
Источник: http://www.who.int/cairipaigns/aids-day/2013/en/
