CC BY
15
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ РИККЕТСИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА КЛЕЩЕВУЮ НЕЙРОИНФЕКЦИЮ В СЕВЕРНЫХ РАЙОНАХ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Н. А. Пеньевская1, Н.В. Рудаков12, Н. В. Абрамова1, С. А. Рудакова12, А. П. Коломенский3
1 Омская государственная медицинская академия, г. Омск
2 Омский НИИ природно-очаговых инфекций, г. Омск
3 МУЗ Тарская ЦРБ Омской области, г. Тара
Медицинская и социальная значимость клещевых трансмиссивных инфекций (КТИ) не вызывает сомнений. Вместе с тем, реальные масштабы экономического ущерба, связанного с заболеваниями, возникающими после контакта с иксодо-выми клещами, трудно поддаются адекватной оценке. Это обусловлено рядом причин, в том числе, отсутствием официальных требований к выявлению и регистрации заболеваний, вызываемых относительно новыми патогенами, передающимися человеку при присасывании клеща, такими как эрлихии и анаплазмы. Не для всех КТИ существуют эффективные методы лабораторной диагностики, но и при их наличии, большинство лабораторий практического здравоохранения не достаточно обеспечено соответствующими тест-системами. Кроме того, этиология и причинно-следственная связь между присасыванием клеща и развитием лихорадочного заболевания, в том числе с симптомами поражения центральной нервной системы, часто остаются не расшифрованными в связи с отсутствием информации о циркуляции тех или иных возбудителей на территориях, расположенных в пределах ареала обитания ик-содовых клещей.
Омская область является эндемичной по клещевому энцефалиту (КЭ), который регистрируется с 1953 г., и иксодовому клещевому боррелиозу (ИКБ), первые случаи которого зафиксированы в 1992 г.. Роль клещевых анаплазм, эрлихий и рик-кетсий в инфекционной патологии населения Омской области практически не изучена, хотя еще в 2002-2003 годах серологически были верифицированы случаи моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), а в клещах методами генотипиро-вания выявлены R.tarasevichiae, R.raoultii и рикке-тсия, генетически близкая к R.helvetica. До настоящего времени не было зарегистрировано случаев клещевого риккетсиоза (КР), несмотря на их наличие на сопредельных территориях.
Северные районы Омской области, расположенные в двух ландшафтно-географических зонах (осиново-березовых лесов и южной тайги), относятся к природным очагам высокого эпидемиоло-
гического риска заболевания КЭ и ИКБ. Показатели заболеваемости КЭ на этих территориях ежегодно превышают среднефедеральные в несколько раз, несмотря на статистически значимые выраженные темпы снижения. Вместе с тем, количество лихорадящих больных, имеющих в анамнезе присасывание клеща и госпитализированных с подозрением на КЭ и (или) ИКБ, ежегодно превышает количество лабораторно подтвержденных случаев этих инфекций в 3-5 раз.
Цель работы: ретроспективное изучение кли-нико-эпидемиологических особенностей клещевых трансмиссивных инфекций и возможной этиологической роли риккетсий, а также возбудителей МЭЧ и ГАЧ в развитии заболеваний у людей в северных районах Омской области.
Материалом для клинико-эпидемиологи-ческого анализа были «Медицинские карты стационарного больного» (истории болезни), а также результаты серологического обследования 58 больных, обращавшихся в мае-сентябре 2008 г в ЛПУ Тарского района Омской области в связи с развитием лихорадочного заболевания. Из них 49 пациентов были госпитализированы в инфекционное отделение Тарской ЦРБ с подозрением на КЭ и (или) КБ. От 9 пациентов исследована только одна проба крови, 25 пациентов обследованы дважды, 24 — трижды.
Антитела (^М и IgG) к риккетсиям определяли непрямым твердофазным вариантом имму-ноферментного анализа (ИФА) с помощью экспериментальных тест-систем, сконструированных на основе растворимых антигенов, приготовленных из хранящихся в коллекции Омского НИ-ИПОИ штаммов следующих видов риккетсий: R.sibirica subsp. sibirica ^^Ыпса); R.sibirica subsp. ВЛ-90 (Я.ВЛ-90); Я^агаБеукЫае; R.heilongjiangensis; R.raoultii; R.akari. Антигены были любезно предоставлены Самойленко Е.И., Кумпан Л.В. и Решетниковой Т.А.
Антигемагглютинирующие антитела к вирусу КЭ выявляли в РПГА с диагностикумом НПО «Вирион». Для обнаружения ^М и к возбудителям КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ использовали коммерческие тест-системы для ИФА (ЗАО «Вектор-Бест»
и ООО «Омникс»). Результаты оценивали в показателях оптической плотности в соответствии с рекомендациями инструкций по применению тест-систем.
Благодаря комплексному серологическому обследованию, в 90 % случаев (52 из 58) лихорадочных заболеваний людей, контактировавших с клещами, удалось получить лабораторное подтверждение этиологической роли таких возбудителей КТИ, как вирус КЭ, боррелии, эрлихии, анаплазмы и риккетсии. Только у 8 человек КЭ верифицирован в виде моноинфекции. У остальных больных имела место вирусно-бактериальная или бактериальная микст-инфекция. При этом верификация КЭ и (или) ИКБ получена только у 30 больных. Это означает, что в изучаемом природном очаге при отсутствии лабораторной диагностики МЭЧ, ГАЧ и риккетсиозной инфекции (РИ), почти половина случаев КТИ осталась бы не расшифрованной.
В целом, антитела (АТ) к одному или нескольким видам риккетсий как минимум в одной пробе крови были обнаружены у 35 из 58 больных (60 %). При этом у 27 больных АТ к риккетсиям обнаруживали уже в первой сыворотке крови, у 7 человек АТ появлялись только во второй, у 1 больного — в 3-й пробе крови. У 23 больных не были обнаружены АТ ни в одной из сывороток ни к одному из изучаемых риккетсиозных антигенов.
Антитела класса ^М обнаруживали значительно чаще, чем IgG, особенно в 1-й сыворотке крови. Антитела класса IgG чаще выявляли во 2-й пробе крови. Следует отметить, что в одной и той же пробе крови нередко обнаруживали АТ обоих классов (^М и IgG) к двум и более риккетси-озным антигенам. При анализе видоспецифич-ности выявляемых антител оказалось, что чаще всего у больных Тарского района удается обнаружить ^М и IgG к R.BJ-90. На 2-м месте по частоте обнаружения — ^М и IgG к R.sibirica, на 3-м месте — ^М и IgG к R.raoultii, на 4-м — ^М и IgG к R. акаш, на 5-м — ^М к R.tarasevichiae, на 6-м — ^М к R heilongjiangensis.
Интересен тот факт, что ни у одного человека не были обнаружены IgG к R.tarasevichiae или R.heilongjiangensis. Это дает основание полагать, что выявление ^М-АТ к этим видам риккетсий, скорее всего, является результатом перекрестных реакций. Аналогичное предположение можно сделать и в отношении обнаружения АТ к R. гаоикп и R.akarii. В подавляющем большинстве случаев антитела к антигенам этих видов риккетсий выявляли вместе с антителами к R.BJ-90 или R.sibirica. Только у двух больных во 2-й сыворотке крови обнаруживали ^М к R.akarii или IgG к R. гаоикп в отсутствие антител к другим риккетси-озным антигенам как в этой, так и в остальных пробах крови.
Учитывая то, что R.BJ-90 признана геновари-антом R.sibirica, важно отметить отсутствие перекрестных реакций ^М и IgG к R.BJ-90 с растворимым антигеном R.sibirica. Аналогичную картину мы наблюдали при исследовании сывороток крови больных с типичной клиникой клещевого рик-
кетсиоза (КР) из Алтайского края, где доминирующим видом риккетсий является R.sibirica subsp.
Только в одной из 65 сывороток крови алтайских больных КР выявляли ^М к антигену R.BJ-90 параллельно с ^М и IgG к R.sibirica, а IgG к R.BJ-90 не были обнаружены ни у одного больного. Это позволяет заключить, что R.BJ-90 значительно отличается от R.sibirica своими растворимыми антигенами. Последние, по видимому, отличаются также иммуногенными свойствами: ^М к антигену R.BJ-90 выявляются уже на 3-й день после присасывания клеща (максимальное число положительных находок — 1-3-я недели). Антитела класса ^М к антигену R.sibirica выявляли не ранее, чем на 9-й день после инфицирования (максимальное число положительных находок — 2-5-я недели).
Поскольку серологическая верификация инфицирования риккетсиями проведена ретроспективно, предстояло выяснить, каким был заключительный диагноз у больных, обследованных по подозрению на КЭ и (или) ИКБ. Сопоставление клинических диагнозов и случаев обнаружения антител к риккетсиям представлено в таблице 1.
У половины из 30 больных КЭ или ИКБ (лабо-раторно подтвержденные случаи) были обнаружены АТ к риккетсиозным антигенам, в том числе у семи человек — ^М к R.BJ-90, у двух — серокон-версия к R.BJ-90, у трех — ^М к R.sibirica, у одного — ^М к R.akarii.
Интересно отметить, что у больных менин-геальной или менингоэнцефалитической формой КЭ чаще, чем у больных лихорадочной формой КЭ выявляли антитела к риккетсиям (83,3 % и 55,6 % соответственно). Среди больных тяжелыми формами КЭ (6 человек) у трех обнаружены ^М к R. BJ-90, у одного — ^М к R.sibirica, у одного — се-роконверсия к R.BJ-90. Это дает основание предполагать, что одной из причин тяжелого течения КЭ может быть одновременное инфицирование вирусом и патогенами риккетсиозной природы. Это же обстоятельство, на наш взгляд может быть причиной 2-х волнового течения заболевания, которое в нашем наблюдении имело место только у больных с признаками риккетсиозной инфекции (3 чел).
У больной с эритемной формой ИКБ обнаружены ^М к R.sibirica. Ни у одного из 5-ти больных с безэритемной формой ИКБ не были выявлены АТ к риккетсиям.
Частота выявления АТ к риккетсиозным антигенам в группе больных с лабораторно не подтвержденными диагнозами КЭ или КБ (28 человек) оказалась выше, чем у больных с серологически верифицированными КЭ и КБ (71,4 % против 50 %). У восьми человек выявлены ^М к R. BJ-90. Четверо из этих восьми человек были выписаны с диагнозом «Инфекционно-аллергичес-кая реакция на укус клеща», двое — с диагнозом «Катаральная ангина», одна — «ОРВИ», одна больная была переведена в другое отделение с диагнозом «Сепсис стафилококковой этиологии». У пяти из 28-ми больных, у которых не удалось серологически верифицировать КЭ или КБ, обна-
Таблица 1
Сопоставление клинических диагнозов лихорадящих больных, обследованных по подозрению на клещевую инфекцию, и случаев обнаружения антител к риккетсиям
Заключительный диагноз Всего (чел.) Отсутствие АТ к риккетсиям Наличие АТ к риккет-сиям АТ к R.sibirica subsp.BJ-90 АТ к R.sibirica subsp. sibirica АТ к др. видам риккетсий**
Абс. % Абс. % ^м Сероконверсия IgG IgG без нарастания титра ^м Сероконверсия IgG IgG без нарастания титра
КЭ, лихорадочная форма 17 8 47,1 9 52,9 4 1 1 1 0 1 1 (а)
КЭ, менингеальная форма 2 0 0 2 100 1 0 0 1 0 0 0
КЭ, менингоэнцефалит. форма 4 1 25,0 3 75,0 2 1 0 0 0 0 0
ИКБ эритемная форма 1 0 0 1 100 0 0 0 1 0 0 0
ИКБ безэритемная форма 5 5 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
КЭ+ИКБ эритемная форма 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Всего КЭ и (или) ИКБ* 30 15 50,0 15 50,0 7 2 1 3 0 1 1
Инфекционно-аллергичес-кая реакция на укус клеща 5 0 0 5 100 4 0 0 1 0 0 0
Катаральная ангина или обострение хр.тонзиллита 8 3 42,9 5 57,1 2 3 0 0 0 0 0
ОРВИ или ОРЗ 13 4 33,3 9 66,7 1 2 1 4 0 0 1 (б)
Обострение хр.бронхита 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Сепсис стафилококковой этиологии 1 0 0 1 100 1 0 0 0 0 0 0
Всего прочих 28 8 28,6 20 71,4 8 5 1 5 0 0 1
Итого 58 23 39,7 35 60,3 15 7 2 8 0 1 2
* — лабораторно подтвержденные случаи
** — при отсутствии АТ к R.BJ-90 или R.siЫrica: (а) ^М к R.akarii, (б) сероконверсия IgG к R.raouШi
ружены ^М к Я^Ыпса. Из них четверо выписаны с диагнозом «ОРЗ» или «ОРВИ», один — «Инфек-ционно-аллергическая реакция на укус клеща». Заключительными диагнозами больных, у которых ретроспективно выявлена сероконверсия к Я.В,1-90, были «Катаральная ангина» (3 человека) и «ОРЗ» (2 человека).
Обращает на себя внимание тот факт, что диагноз «Инфекционно-аллергическая реакция на укус клеща» встречается только у больных с серологическими признаками инфицирования риккетсиями.
Для продолжения сравнительного анализа общее число обследованных разделили на две группы: I группа — пациенты с серологическими маркерами РИ, II группа — пациенты, у которых ни в одной пробе крови не были обнаружены АТ к риккетсиям.
У больных обеих групп заболевание начиналось остро с повышением температуры до 38-39°С, слабостью, головной болью. Больные I группы чаще, чем пациенты II группы, отмечали озноб (32 % против 13 % соответственно). В обеих группах многие больные предъявляли жалобы на мышечные боли, головокружение. Примерно у четверти больных в обеих группах отмечали гиперемию слизистой зева. Изменения показателей
периферической крови в обеих группах носили разнонаправленный характер, однако в I группе несколько чаще, чем во второй, в разгар болезни наблюдали лейкоцитоз (27 % против 19 %), палоч-коядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (30 % против 19 %), лимфоцитопению (32 % против 19 %), моноцитопению (24 % против 15 %). Лейкопения чаще встречалась у больных без серологических маркеров риккетсиозной инфекции (23 % против 9 %).
Все случаи инфицирования изучаемыми возбудителями имели место в зоне осиново-бе-резовых лесов. Инкубационный период в группе пациентов, у которых выявлены ^М к Я.В,1-90, в среднем составил 8,5 дней, у больных с серокон-версией к Я.В,1-90 — 19 дней, у больных с ^М к R.sibirica — 16 дней, у больных без признаков РИ — 14 дней. У больных I группы развитие заболевания наблюдали примерно с равной частотой с мая по сентябрь. Во II группе в мае-июле зарегистрированы заболевания КЭ и ИКБ, а в августе — только ИКБ. Антитела к ГАЧ и МЭЧ выявляли у пациентов, заболевших в период с мая по август, в обеих группах.
По возрастному составу принципиальных различий между группами больных с серологическими маркерами РИ и без них не обнаруже-
но. Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство больных обеих групп, у которых серологически верифицированы МЭЧ и (или) ГАЧ (11 из 15 чел), старше 56 лет. Из 9-ти больных, одновременно инфицированных рик-кетсиями и эрлихиями, и (или) анаплазмами, четверо (44 %) моложе 50 лет (38-48 лет). Это наблюдение, а также то обстоятельство, что в 14 из 15 случаев МЭЧ или ГАЧ встречались в составе микст-инфекций (вместе с КЭ, ИКБ или РИ), наводят на мысль об оппортунистическом характере анаплазмозной и эрлихиозной инфекции, которая реализуется на фоне снижения иммунитета.
Характерным признаком бактериальных КТИ является кожная реакция в месте присасывания клеща. Своеобразным проявлением ИКБ является мигрирующая эритема, которая может достигать значительных размеров (от 5 до 50 см). Вместе с тем, по данным ряда авторов, частота безэритемных форм ИКБ может достигать 40 %. Специфической реакцией на внедрение R.sibirica считают первичный аффект — плотный инфильтрат с темной корочкой в центре зоны гиперемии. Величина первичного аффекта вместе с инфильтратом и гиперемией обычно небольших размеров, но у отдельных больных может быть почти незаметным или, напротив, достигать 5 см в диаметре. Первичный аффект вместе с одновременно развивающимся регионарным лимфаденитом обозначают как первичный комплекс. Частота его формирования при КР по данным разных авторов варьирует от 60 до 100 %. В связи с изложенным, было решено сопоставить факты обнаружения серологических маркеров РИ с наличием следов «укуса» клеща в сравнении с частотой обнаружения последних в группе больных, у которых не было выявлено антител к риккетси-ям. Результаты этого сопоставления, проведен-
ного в ходе ретроспективного анализа 48 историй болезни, приведены в таблице 2.
В медицинской документации кожная реакция в месте присасывания клеща была описана как «эритема», «гиперемия, отечность» или «пятно». Отсутствие местной реакции обозначали «пятна нет». В девяти «историях болезни» не было найдено упоминания о состоянии кожи в месте присасывания клеща.
Пятно на месте присасывания клеща отмечали с одинаковой частотой (около 10,4 %) в обеих сравниваемых группах (у 3 из 29 человек и у 2 из 19 человек соответственно). Однако эрите-матозные реакции у больных с серологическими маркерами РИ выявляли статистически значимо чаще (34,5 % и 5,3 % соответственно, р<0,05). Размеры эритемы у больных этой группы варьировали: 0,5 см, 1,5-2 см, 2,5 см, 3 см, 8 на 12 см, 10 на 19 см и более. Среди пациентов с эритемой у одного больного серологически верифицирован МЭЧ (эритема 3 см), у двух — ГАЧ и МЭЧ, в том числе у одного человека с кольцевой эритемой размером 14 на 29 см и у одной больной с лабораторно подтвержденным ИКБ (эритема 2,5 см). Ни у одного из остальных пациентов с эритематозными реакциями не были обнаружены антитела к бор-релиям. В двух историях болезни описание местной реакции напоминает описание первичного аффекта при КР: «эритематозное пятно 0,5 см с геморрагической корочкой в центре» и «пятно интенсивно розового цвета 1,5-2 см, в центре — место укуса».
Пациентов с эритемой при отсутствии лабораторного подтверждения КЭ или ИКБ выписывали с диагнозом «инфекционно-аллергическая реакция на укус клеща». Из 8-ми больных I группы без эритематозной реакции («пятна нет») трем выставлен диагноз КЭ, двум — «катаральная ангина», двум — «ОРВИ», одному — «реакция на укус
Таблица2
Кожные реакции в месте присасывания клеща у лихорадящих больных в зависимости от наличия серологических маркеров риккетсиозной инфекции
Серологические маркеры риккетсиозной инфекции Всего (чел) Описание кожных реакций в историях болезни «Укус» отрицают
«пятно» «эритема», «гиперемия, отек» «пятна нет» нет
абс % абс % абс % абс % абс %
¡ЯМ к К.БЛ-90 13 0 0 5 38,5 4 30,8 1 7,7 3 23,1
Сероконверсия ДО к Я^Л-ОД 7 2 28,6 2 28,6 1 14,3 1 14,3 1 14,3
1яМ к R.sibirica 5 0 0 2 40,0 3 60,0 0 0 0 0
без нарастания 2 0 0 0 0 0 0 2 100 0 0
АТ к др.видам риккетсий 2 1 50,0 1 50,0 0 0 0 0 0 0
Всего 29 3 10,3 10 34,5* 8 27,6 4 13,8 4 13,8
Отсутствие АТ к риккетсиям 19 2 10,5 1 5,3* 9 47,4 5 26,3 2 10,5
Итого 48 5 10,4 11 23,0 17 35,4 9 18,8 6 12,5
* различия статистически значимы (р < 0,05)
Таблица 3
Сравнительный анализ частоты обнаружения в ИФА антител к ГАЧ и МЭЧ у больных с серологическими маркерами риккетсиозной инфекции и без них
Серологические маркеры риккетсиозной инфекции Всего (чел) Обнаружены АТ к ГАЧ и/или МЭЧ «Серая зона» ИФА*
ГАЧ ГАЧ+МЭЧ МЭЧ Итого ГАЧ МЭЧ Итого
абс % абс °/о абс °/о абс °/о абс °/о абс °/о абс °/о
^М к R.BJ-90 16 1 6,2 0 0 3 18,8 4 25,0 2 12,5 0 0 2 12,5
Сероконверсия ДО к R.BJ-90 7 0 0 1 14,3 0 0 1 14,3 0 0 1 14,3 1 14,3
^М к R.sibirica 7 0 0 1 14,3 1 14,3 2 28,6 0 0 3 42,9 3 42,9
без нарастания 3 0 0 0 0 1 33,3 1 33,3 1 33,3 0 0 1 33,3
АТ к др.видам риккетсий 2 1** 50,0 0 0 0 0 1 50,0 0 0 1*** 50,0 1 50,0
Всего 35 2 5,7 2 5,7 5 14,3 9 25,7 3 8,6 5 14,3 8 22,9
Отсутствие АТ к риккетсиям 23 1 4,3 2 8,7 3 13,0 6 26,0 1 4,3 2 8,7 3 13,0
Итого 58 3 5,2 4 6,9 8 13,8 15 25,9 4 6,9 7 12,1 11 19,0
* полученный в ИФА показатель оптической плотности (ОП) пробы, несмотря на заметное превышение ОП контроля, производитель тест-систем рекомендует расценивать как сомнительный результат; ** ^М к R.akarii; *** сероконверсия к R.raoultii.
клеща». У одной больной с диагнозом «катаральная ангина» верифицирован ГАЧ, у другой больной с диагнозом «ОРВИ» — МЭЧ.
В историях болезни пациентов без серологических маркеров РИ значительно чаще встречается запись «пятна нет» или вообще не отмечена кожная реакция на месте присасывания клеща, что, на наш взгляд, с большой долей вероятности свидетельствует об отсутствии первичного аффекта. В этой группе так же, как и в I группе, у некоторых больных были серологически верифицированы ГАЧ и МЭЧ, в том числе в различных сочетаниях с КЭ или ИКБ: ИКБ+ГАЧ (1 чел), КЭ+ИКБ+МЭЧ (1 чел), КЭ+МЭЧ (1 чел), ГАЧ+МЭЧ (1 чел), КБ+ГАЧ+МЭЧ (1 чел). У одного больного с диагнозом «ОРЗ» верифицирован МЭЧ.
В обеих группах есть больные (всего 6 чел), которые не замечали укуса клеща. Среди них ла-бораторно подтвержден КЭ у 4-х человек, МЭЧ — у 1 человека.
В литературе имеются отдельные упоминания о возможных перекрестных реакциях проти-вориккетсиозных антител с возбудителями ГАЧ и МЭЧ, поэтому мы проанализировали частоту положительных результатов ИФА с антигенами эр-лихий и анаплазм для сывороток крови больных из I и II групп (таблица 3).
Следует отметить, что при соблюдении стандартных условий проведения ИФА и учета его результатов, антитела к ГАЧ и МЭЧ одинаково часто обнаруживали как у больных с серологическими маркерами РИ, так и у больных без них (всего 25,7 % и 26,0 % соответственно). Некоторые отличия имели место при сравнении частоты встречаемости показателей оптической плотности (ОП), находящихся на границе или чуть ниже «cut off», в так называемой «серой зоне», что производитель тест-систем рекомендует рассматривать как сомнительный результат. Таких ре-
зультатов при исследовании в ИФА на ГАЧ и МЭЧ сывороток, содержащих антитела к риккетсиям, несколько больше, чем при исследовании проб, в которых эти АТ не выявлены (22,9 % и 13 % соответственно). Это, с одной стороны, еще раз подтверждает, что при использовании ИФА для обнаружения антител к ГАЧ или МЭЧ, достоверно положительными можно считать только те показатели ОП, которые превышают «cut off». С другой стороны, следует иметь в виду, что одной из причин большого количества «сомнительных» результатов ИФА при выявлении антител к ГАЧ или МЭЧ у больных с подозрением на клещевую инфекцию, может быть участие риккетсий в развитии заболевания.
Обсуждая полученные нами результаты, а также данные других авторов о возможном участии R.helvetica в развитии заболеваний у жителей Пермского края и выявлении на Дальнем Востоке нового риккетсиоза, вызываемого R.heilongjiangensis, можно предположить, что на территории России значительная часть не верифицируемых острых лихорадочных заболеваний людей, контактировавших с клещами, обусловлена патогенами рода Rickettsia из группы клещевой пятнистой лихорадки.
Выводы:
1. Впервые получены клинико-серологические данные, свидетельствующие о том, что в зоне осиново-березовых лесов северных районов Омской области, циркулирует, как минимум 2 антигенных варианта риккетсий, вызывающих острые лихорадочные заболевания у людей. Инфекции, вызываемые этими патогенами, характеризуются общеинфекционным синдромом различной степени тяжести, могут протекать без кожной сыпи, в ряде случаев — с развитием местных кожных реак-
ций. Эти возбудители, один из которых имеет антигенное сходство с R.sibirica subsp.BJ-90, а второй — с R.sibirica subsp. sibirica, практически не вызывают перекрестных серологических реакций.
2. Впервые в северных районах Омской области серологически верифицированы случаи МЭЧ, ГАЧ и риккетсиозной инфекции. Впервые, благодаря применению иммунофер-ментного метода для обнаружения антител к риккетсиям, у людей, контактировавших с клещами, в 90 % случаев удалось расшифровать этиологию лихорадочных заболеваний. Учитывая то, что 85 % из них было представлено вирусно-бактериальной или бактериальными микст-инфекциями, необходимо изучение вопроса о включении антибиотиков, активных против всего спектра клещевых бактериальных патогенов, в схему эмпирической терапии лихорадящих больных с присасыванием клеща в анамнезе.
3. Получено подтверждение существования сопряженных природных очагов пяти клеще-
вых трансмиссивных инфекций, таких как клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, моноцитарный эрлихиоз человека, грану-лоцитарный анаплазмоз человека и рикке-тсиоз. Подтверждена возможность одновременного инфицирования людей вирусом КЭ и одним или двумя бактериальными клещевыми патогенами, а также возможность развития бактериальных микст-инфекций, вызванных двумя и более возбудителями, в том числе риккетсиями, после присасывания одного клеща. Это свидетельствует об актуальности разработки и применения методов одновременной профилактики и диагностики всего комплекса КТИ.
4. Необходимо продолжение исследований по изучению географического распространения различных антигенных вариантов рик-кетсий, вызывающих лихорадочные заболевания у людей, с целью конструирования иммуноферментных тест-систем для серологической диагностики заболеваний риккет-сиозной природы.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА С ДРУГИМИ КЛЕЩЕВЫМИ ЗООНОЗАМИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
И. В. Рыжкова, А. С. Оберт, С. А. Рудакова
Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул Научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций, г.Омск
В последнее время в литературе уделяется большое внимание фактам одновременного инфицирования возбудителями трансмиссивных заболеваний лиц, отмечавших присасывание клеща. Особенности патогенеза и клиники, возникающие при этом заболевании не до конца ясны. Так, Э.И.Коренберг (2002) считает, что широкое распространение при-родно-очаговых микст-инфекций, предающихся клещами, закономерное явление и встречается значительно чаще, чем моноинфекция. Алтайский край имеет разнообразную ландшафтную структуру, где распространены различные виды иксодовых клещей (I.persulcatus, ^ш^тм, D.silvarum и др.) и поэтому могут иметь место не только сочетанные очаги, но и возможны микст-инфекции, вызванные возбудителями клещевого энцефалита, сибирского клещевого риккетсиоза и других заболеваний, передающихся клещами.
Цель работы: Описать клинику микст-инфекций иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) с другими клещевыми инфекциями на примере Алтайского края.
Материалы и методы: Под наблюдением находилось 262 больных, которые обратились в клинику по поводу заболевания, связанного с фактом нападения клещей. Помимо клинического обследования все больные обследованы серологически для выявления наличия антител к возбудителям иксодового клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита (КЭ), сибирского клещевого риккетсио-за (СКР). Часть больных обследованы на анаплазмоз. Описание болезни пациентов разных групп осуществлялась на основе сопоставления более 30 клинико-лабораторных показателей. Данные обработаны методами медицинской статистики. Особенностью больных с безэритемной формой ИКБ явилось то обстоятельство, что их заражение происходило при посещении мест, неблагополучных по СКР.
Результаты: Сероконверсия к возбудителям клещевых инфекций имела место у 176 (67,2 %) пациентов. В результате проведенных исследований установлено, что из общего числа обследованных больных доля пациентов с ИКБ составила 43,9 %
