CC BY
253к международному десятилетию «вода для устойчивого развития»
УДК 614.78 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-141-150
клинико-эпидемиологические особенности водозависмых инфекций на современном этапе: перспективы и профилактика
ХФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф., 2ХОДЖАЕВА Н.М.
Академия медицинских наук МЗиСЗН РТ
2Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье представлены современные взгляды о влиянии инфекций, передающихся водным путём, на эпидемиологическое благополучие и состояние здоровья населения. Показаны факторы, влияющие на распространение патологии в регионах с недостаточным водоснабжением, а также определена профилактика водных вспышек наиболее часто встречающихся кишечных инфекций.
Ключевые слова: водозависимые инфекции, холера, брюшной тиф, лептоспироз, вирусные гепатиты А и Е, ротави-русная инфекция
clinical-epidemiological peculiarities of water-infected infections at the present stage: perspectives and prevention
1FAYZULLOEV N.F., 2KHODJAEVA N.M.
Academy of Medical Sciences of the MHSP RT
2The department of children's infectious diseases of the TSMU named after Abuali ibni Sino
The article presents modern views about the impact of infections transmited via water to the epidemiological well-being and health status of the population. Factors influencing to the prevelence of pathology in regions with limited access to water supply system are shown, and prevention of water outbreaks of the most frequent intestinal infections is defined. Key words. water-dependent infections, cholera, typhoid fever, leptospirosis, viral hepatitis A and E, rotavirus infection
В борьбе с инфекционными заболеваниями достигнуты огромные успехи: сведены на нет пандемии и крупные вспышки большинства особо опасных инфекций - чумы, туляремии, холеры и других заболеваний, значительно реже стали регистрироваться вакциноуправляемые инфекции, ощутимо снизилась летальность как от самих патологий, так и от их осложнений, ликвидирована одна из самых опасных для жизни человека инфекций - натуральная оспа.
Все перечисленные достижения прямо или косвенно связаны с научно-техническим прогрессом во всех сферах человеческой деятельности, в медицине в том числе. К числу последних, в первую очередь, следует отнести разработку и внедрение вакцин и других иммунных препаратов, усовершенствованных методов диагностики, открытие антибиотиков.
В странах с развитой экономикой и достаточным финансированием здравоохранения в снижении смертности от инфекционных болезней большую роль сыграли качество и доступность медицинских услуг, широкое использование современных методов профилактики.
В то же время эпидемиологическая ситуация продолжает оставаться напряжённой. Это обусловлено сохраняющимися природными очагами, дающими периодические «вулканические извержения» повторяющихся в разных уголках Земли эпидемий холеры, брюшного тифа, вспышек вакциноуправ-ляемых инфекций (кори, полиомиелита), появлением новых инфекций, характеризующихся высокой летальностью (ВИЧ/СПИД, геморрагическая лихорадка Эбола, лихорадка Зика и др.). Неблагополучное положение с инфекционными заболеваниями в последние
десятилетия объясняется не только факторами, связанными с нерешёнными социальными и медико-биологическими вопросами, но и участившимися природными катаклизмами, военными конфликтами, сопровождающимися вынужденной миграцией огромного количества людей и их проживанием в плохих санитарно-гигиенических условиях.
Напряжённую эпидемиологическую ситуацию в XXI веке в значительной степени обеспечивают так называемые водозависимые инфекции, поскольку вышеперечисленные обстоятельства, прежде всего, создают все предпосылки для распространения именно этих патологий. Подтверждением сказанному является вспышка холеры после землетрясения в Гаити, в Йемене - из-за гражданской войны. Несмотря на предпринимаемый на уровне Организации объединенных наций (ООН) целый ряд мер, проблема обеспечения населения многих стран безопасной питьевой водой остаётся нерешённой, что способствует сохранению высокого уровня риска распространения инфекций, в механизме передачи которых ключевую роль играет водный фактор.
В одном из принятых ООН документов, касающихся данной проблематики, - «Цели развития тысячелетия» - более 192 стран взяли на себя обязательство к 2015 году улучшить доступ населения к качественной питьевой воде.
Данной организацией также принят ряд других документов по охране водных ресурсов и рациональному их использованию. В частности, три предложения Президента Республики Таджикистан были одобрены соответствующими структурами ООН. Последний документ - Международное десятилетие действий «Вода для устойчивого развития», 2018-2028 годы, утверждённый Генеральной Ассамблеей 21 декабря 2016 года, также предусматривает принятие ряда мер по достижению вышеперечисленных целей. О важности данной проблемы свидетельствует тот факт, что в новом глобальном документе ООН «Цели устойчивого развития до 2030 года» из 17 задач одна треть посвящена водной проблеме. Не без основания эксперты ООН, международные финансовые институты и неправительственные организации индикатором уровня социально-экономического развития стран считают удельный вес доступа населения к безопасной питьевой воде. На территориях, лишённых такой возможности, сохраняется риск развития эпидемий инфекций, передающихся водным путём, что может угрожать глобальной безопасности.
Не следует также забывать о том, что странам с недостаточной или плохой водной санитарией угрожает возможность применения биологического оружия с использованием возбудителей особо опасных инфекций (в первую очередь холеры) и других патологий, угрожающих жизни населения (брюшной тиф, гепатиты А и Е). Сложность борьбы с этими заболеваниями заключается в том, что загрязнение источников водопользования может привести к резкому, взрывоподоб-ному распространению заболеваемости на больших территориях, развитием эпидемических вспышек и хронического бактерионосительства (брюшной тиф) в условиях ограниченной возможности использования методов специфической профилактики (против холеры, брюшного тифа) или их отсутствием (против гепатита Е).
Инфекционные заболевания, передающиеся водным путём, можно разделить на бактериальные (холера, брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез, эшерихиозы, протеоз, лептоспироз, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулёз, кампилобактериоз, клеб-сиеллёз, протеоз), вирусные (ротавирусная диарея, гепатиты А и Е, Коксаки и ЕСНО-ин-фекции, аденовирусная диарея) и протозой-ные (амёбиаз, балантидиаз) инфекции. В данной работе рассматриваются инфекционные болезни с преимущественно водным путём заражения (холера, брюшной тиф, лептоспироз, гепатиты А и Е, ротавирусная диарея). Из числа перечисленных нозологий особо опасной и способной вызывать пандемии является холера. Данная патология и в XXI веке остаётся актуальной медицинской проблемой, прежде всего для тех стран, население которых имеет недостаточный доступ к безопасной питьевой воде или же где с целью хозяйственных нужд используется вода из открытых водоёмов. В таких условиях возрастает риск возникновения вспышек холеры (завозные случаи или загрязнение водоёмов и рек хроническими носителями вибриона). Локальные водные вспышки могут возникнуть и в тех населённых пунктах, где жители для питьевых и хозяйственных целей пользуются водой из колодцев артезианских источников, добытых из небольших глубин. В этих случаях водоисточники загрязняются течением подземных вод, если на небольших расстояниях вырыты туалеты.
Наиболее оптимальной средой для размножения холерных вибрионов является проточная теплая вода [1]. Этим и объясняется возникновение эпидемий в тёплое время года. Наиболее высок риск развития
неблагоприятных эпидемиологических ситуаций в странах, на территории которых идут военные действия или подвергнутых последствиям природных катаклизмов (землетрясений, оползней и т.д.). Территориями риска могут быть населённые пункты, находящиеся на противоположном берегу реки, если на другой не ведутся необходимые противоэпидемические мероприятия. В качестве примера можно будет привести Республику Таджикистан, граничащую с Исламской Республикой Афганистан. В населённых пунктах Афганистана, расположенных на противоположном берегу реки Пяндж, по известным обстоятельствам, не ведутся профилактические работы, обеспечивающие безопасность данного водоисточника. Подобные ситуации имеют место и в других регионах земного шара. По этой причине риск возникновения очередных эпидемий высок, что диктует необходимость обеспечения строгого, эффективного эпидемиологического надзора за данной инфекцией. В этих странах должны быть разработаны долгосрочные государственные программы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Эпидемиологический надзор за холерой должны вести и развитые страны, поскольку там тоже могут регистрироваться завозные случаи заболевания через огромное число нелегальных мигрантов из зон военных конфликтов и социальных бедствий, среди которых могут быть носители или больные стёртыми или субклиническими формами болезни. Из существующих двух возбудителей (классический биовар и биовар Эль-Тор) в настоящее время наиболее часто холеру вызывает биовар Эль-Тор.
Исследованиями П.Р. Бургасова [2] доказано, что основное значение в завозе холеры в благополучные страны и сохранении её возбудителей в межэпидемический период играют вибриононосители. Это было доказано в ходе эпидемиологического расследования вспышек холеры в 13 республиках СССР (кроме Латвии и Литвы) в 70-х годах прошлого столетия [3, 4].
Водный путь распространения холеры характеризуется быстрым ростом зарегистрированных случаев заболевания (в течение нескольких дней отмечается резкий подъем заболеваемости). Роль водного пути инфицирования в возникновении вспышек холеры чрезвычайно велика, поскольку известно, что при благоприятных температурных условиях в открытых водоёмах холерные вибрионы не только длительно сохраняются, но и размножаются. Поэтому заражение человека
происходит не только при употреблении такой воды, но и при её использовании для бытовых нужд. Темп роста заболеваемости холерой при водном пути заражения зависит от массивности обсеменения открытых водоёмов и числа лиц, употребляющих воду для питья, использующих ее для хозяйственных нужд.
Известно, что холерные вибрионы высокочувствительны к соляной кислоте желудочного сока, поэтому у здорового человека при попадании внутрь от 10 до 100 млрд. микробных тел заболевание не возникает. При нейтрализации желудочного сока для развития патологического процесса достаточно 1 млн. вибрионов. Следует отметить, что в остром периоде заболевания в 1 г испражнений больного содержится 106-1010 микробных тел. В связи с этим при наличии патологий, сопровождающихся гипо- или анацидны-ми состояниями, так же как и разбавлении желудочного сока велика возможность сохранения вибриона и развитие заболевания. Среди данного контингента наиболее часто встречаются инаппарантные формы холеры и вибрионосительства, которые представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. Возрастание лиц с подобным течением заболевания и многочисленные пассажи возбудителя создают предпосылки для эпидемического взрыва холеры [2, 4]. В преодолении желудочного барьера ведущую роль играет разбавление желудочного сока после употребления контаминированной воды для питья или при её заглатывании, поскольку водные вспышки часто регистрируются у населения, не имеющего проблем со здоровьем. Данное утверждение подтверждается еще и тем, что в эпидемических очагах чаще болеют дети (преимущественно до 5 лет), при вспышках завозного характера - взрослые и дети старшего возраста [5]. Кроме того, вспышки холеры приходятся на летний период года, когда человек употребляет большое количество воды, способствующей разбавлению соляной кислоты до безопасных для вибриона концентраций.
Другой особенностью холеры является короткий инкубационный период (несколько часов), что, по-видимому, объясняется массивностью попадаемого инфекционного агента и быстрым его переходом в благоприятную среду тонкого кишечника, так как вода, в отличие от пищи, долго не задерживается в желудке.
В остальном клинические проявления заболевания остаются теми же, как и при других путях передачи.
Среди мероприятий по предупреждению водных вспышек холеры важное значение имеет защита открытых водоисточников от дальнейшего загрязнения (раннее выявление и изоляция больного и вибриононосите-ля, обследование лиц, контактировавших с ним, разобщение от здоровых людей), обеспечение населения обеззараженной питьевой водой, организация надлежащей очистки хозяйственно-бытовых и промышленных стоячих вод. Не менее эффективной профилактической мерой является повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Эта мера играет ключевую роль в профилактике холеры, прежде всего, в населённых пунктах, не имеющих канализацию и систему централизованного водоснабжения.
В странах, граничащих с государствами, входящими в группу риска, следует проводить постоянное бактериологическое исследование рек и других открытых водоёмов общего пользования для предупреждения заноса холеры. К сожалению, массовая активная иммунизация населения, экономически и по эффективности, не оправдала себя (защитный титр антител появляется только у части привитых не ранее третьей недели со дня вакцинации и иммунитет сохраняется в среднем около 6 месяцев). Малоэффективной оказалась и экстренная химиопрофилактика. Так, среди более 1 млн человек, охваченных экстренной антибиотикопрофилактикой в 1970 году в Одессе, Херсоне, Керчи, Новороссийске, Дагестане и Таджикистане, выявлено 74 инфицированных, что составило 15,6% всех больных и вибриононосителей. Кроме того, эта мера не обеспечивает продолжительного санирующего эффекта и защиту при сохранении водного пути передачи возбудителя холеры, способствует формированию антибиотикоустойчивых штаммов. В этой связи в документах ВОЗ - «Основные направления борьбы с холерой» (1991, 1992) сказано, что массовая химиопрофилактика не только не предотвратила распространение холеры, но и отвлекла внимание от действительно эффективных мер борьбы. В перечне превентивных мероприятий экстренная хи-миопрофилактика может быть рассмотрена в качестве сугубо вспомогательной меры и показана лишь определённым континген-там населения с учётом чувствительности к антибиотикам, циркулирующих холерных вибрионов в данном регионе [2, 4].
Как было отмечено ранее, стратегия борьбы с холерой должна быть основана в первую очередь на принятии страновых мер, обеспечивающих надежную санитарно-э-
пидемиологическую защиту населения. Это касается, прежде всего, стран, которые по эпидемиологической ситуации по холере находятся в зоне риска.
Второй по медико-социальной значимости инфекцией, передающейся преимущественно водным путём, является брюшной тиф - одно из распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где бы эта болезнь не встречалась. Заболеваемость брюшным тифом зависит не только от уровня развития экономики, но и от наличия и надлежащего функционирования системы канализации и водоснабжения. В связи с этим в высокоразвитых странах данная патология регистрируется в виде единичных завозных случаев. В странах со слабой экономикой и недостаточным доступом к чистой обеззараженной питьевой воде и высоким риском инфицирования системы водоснабжения сточными и канализационными водами часто возникают вспышки брюшного тифа, нередко принимающие характер эпидемий. Такая ситуация была отмечена в 90-е годы прошлого столетия в Республике Таджикистан, где уровень заболеваемости брюшным тифом резко возрос и составил в 1997-1999 годах - 497,8; 168,6 и 113,4 на 100 тысяч населения (в благополучные 7080-е годы прошлого столетия этот показатель в республиках Средней Азии колебался в пределах 3,4-3,2 на 100 тысяч населения [6, 7]. По данным эпидемиологов, только в 1997 году переболели 30 тысяч человек. Самая высокая заболеваемость была зарегистрирована в столице - показатель заболеваемости составил 1902,4. О том, что данная эпидемия возникла в результате передачи инфекции водным путём, свидетельствует факт обнаружения S. typhi в водопроводной воде [3].
В течение длительного времени доминировало мнение о том, что брюшной тиф в основном передаётся контактно-бытовым путем. В последующем было доказано приоритетное значение водного пути передачи в возникновении вспышек и эпидемий данной инфекции [4, 6]. Существуют разные мнения относительно тяжести течения патологического процесса при водных вспышках. Так, по данным В.Ф. Учайкина (2002), такой путь передачи характеризуется развитием преимущественно лёгких форм заболевания, более продолжительным инкубационным периодом, по сравнению с пищевым путём передачи инфекции. Результаты исследований, проведённых в период водной эпидемии 90-х годов в Республике Таджикистан [7], показали, что в эпидемический
период в отличие от спорадических случаев констатировано повышение удельного веса среднетяжёлых и тяжёлых форм болезни (30,9% и 49,6% соответственно), особенно у детей 7-11 лет (59,4%). Эти данные свидетельствуют в пользу гипотезы о том, что в эндемических очагах возбудитель повышает свои патогенные свойства и вирулентность в результате непрерывного процесса перехода из одного организма в другой. Второй причиной, объясняющей данное обстоятельство, является тот факт, что эпидемия брюшного тифа в Таджикистане возникла в связи с обсеменением источников водоснабжения высоковирулентным штаммом S. typhi, ранее зарегистрированным в Пешоваре (Пакистан). Подтверждением сказанному является тот факт, что и рецидивы брюшного тифа у детей в период эпидемии протекали преимущественно в среднетяжёлых и тяжёлых формах, а в ряде случаев значительно тяжелее и продолжительнее первичного эпизода болезни и сопровождались частыми осложнениями [7]. Следовательно, водные вспышки брюшного тифа, в отличие от спорадических случаев, характеризуются преобладанием среднетяжёлых и тяжёлых форм болезни, взрывоподобным распространением, резким пиком роста заболеваемости, охватом больших территорий (при инфицировании централизованной водопроводной сети). Ликвидация и меры предупреждения повторных эпизодов водных эпидемий требуют больших экономических затрат и неимоверных усилий персонала служб санитарно-эпидемиологического контроля и структур, обеспечивающих водоснабжение населению. Кроме того, среди переболевших остаются бактерионосители (до 4%), которые в течение длительного времени (иногда пожизненно) могут поддерживать эпидемиологическую напряжённость и сохранять риск повторных вспышек или даже эпидемий. В этой связи выявление, изоляция и лечение бактерионосителей, а также организация последующего диспансерного наблюдения за ними являются важными медицинскими и эпидемиологическими задачами.
Ключевую роль в профилактике брюшного тифа (прежде всего в регионах высокого риска заражения) могла бы сыграть активная иммунизация, однако, данная мера не получила массового применения. Возможно, это связано с возрастными ограничениями (вакцинация показана только детям старше 7 лет и взрослым) и недостаточным профилактическим эффектом (защитный титр антител вырабатывается только у 67%
привитых). Поэтому массовая иммунизация населения эпидемиологически целесообразна в тех случаях, когда пороговый уровень заболеваемости будет выше 26,5 на 100 тысяч населения. При более низких цифрах вакцинация должна быть применена выборочно с целью защиты эпидемиологически значимых контингентов [1]. Ученые в настоящее время проводят исследования по разработке новых иммунных препаратов (оральная брюшнотифозная вакцина, а также вакцин, содержащих Vi и К-антигены), лишённых вышеперечисленных недостатков и доступных по стоимости и расходов на проведение массовой иммунизации.
Лептоспироз среди обсуждаемых инфекций отличается природной очаговостью и способностью поражать как людей, так и животных. Преимуществено водный путь передачи объясняется тем, что лептоспиры сохраняют жизнеспособность в воде 30 суток и более, а во влажной почве - до 270 суток [8]. Длительное выживание возбудителя во влажной почве поймы берегов открытых водоёмов приводит к продолжительному обсеменению водоисточников микробами, что в свою очередь может обеспечить природную очаговость и эпидемиологическую напряжённость заболеваемости лептоспиро-зом. Данная патология встречается во многих странах мира: на территории СНГ очаги леп-тоспироза выявлены в России и Центральной Азии. В Республике Таджикистан во второй половине XX века были зарегистрированы вспышки заболевания в Балджуванском районе, а последняя - в начале этого столетия в Файзабадском районе. Население заражается при умывании, купании и заглатывании инфицированной воды. Водные вспышки среди людей чаще возникают в летне-осенний период во время сельскохозяйственных работ.
В отличие от холеры и брюшного тифа, путь передачи не оказывает отчётливого влияния на клиническую картину, течение и исход заболевания, хотя влияние количества биомассы патогенного агента на течение заболевания признаётся всеми авторами. В частности, имеются сведения о том, что клиническое течение лептоспироза в большей степени зависит от инфицирующей дозы возбудителя, вирулентности и степени его инвазивности, а также входных ворот инфекции [9].
Лептоспироз отличается ещё и тем, что человек для своих сородичей не заразен, в связи с этим больные люди в распространении данной инфекции значения не имеют. Профилактические меры сводятся к борьбе
с грызунами, охране водоёмов от инфицирования, обеззараживанию воды, запрещению купания в загрязнённых водоёмах, расположенных в эндемических зонах, защите продуктов питания от заражения. Важное значение имеет выявление, изоляция и лечение больных животных и лептоспироносителей, строгое соблюдение санитарно-ветеринар-ных правил в местах содержания домашних и диких животных (фермах, хозяйствах, питомниках для служебных собак), обезвреживание продуктов животноводства. В эндемичных очагах показана массовая вакцинация животных. Взрослым и детям школьного возраста, проживающим в природно-очаговых зонах, а также при появлении реальной угрозы заражения проводят активную иммунизацию, обеспечивающую невосприимчивость к лептоспирозу в течение года. В эндемичных очагах показана и ревакцинация.
Таким образом, профилактика водных вспышек лептоспироза, ликвидация природных очагов заболевания, меры, направленные на предотвращение появления новых эндемических зон, требуют совместных усилий медико-санитарных и ветеринарных служб. При необходимости для достижения быстрых и эффективных результатов в проведение противоэпидемических мероприятий могут быть вовлечены и другие структуры и ведомства (органы правопорядка, средства массовой информации и т.д.).
Энтеральные гепатиты (А и Е) среди вирусных инфекций, передающихся водным путём, занимают лидирующее место, особенно в эпидемиологически неблагоприятных регионах. Риск возникновения водных вспышек сохраняется и в населённых пунктах с централизованным водоснабжением, так как в отличие от многих возбудителей вирус гепатита А устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде. Возможно, с этим обстоятельством связана вспышка данной инфекции в октябре 2017 года в 20 странах Евросоюза (число зарегистрированных случаев составило около 3 тысяч) и в штате Калифорния (США), власти которого вынуждены были объявить режим ЧС (СМИ). Немаловажную роль в плане эпидемиологической опасности играет тот факт, что в большинстве случаев гепатит А протекает инаппарантно, о чём свидетельствует высокий процент обнаружения анти-HAV IgG среди людей, в анамнезе которых только в 10-15% случаев отмечена перенесенная желтуха. Кроме того, вирус ещё в инкубационном периоде заболевания появляется в моче и фекалиях. Оба эти фактора становятся
скрытыми и порою мощными источниками инфицирования окружающей среды (прежде всего открытых водоёмов, в случае нарушения канализационной системы централизованной сети водоснабжения). Возможно, с этим связано возникновение периодических (каждые 3-10 лет по мере накопления среди населения неиммунной прослойки) вспышек вирусного гепатита А. Решающим фактором в предотвращении вспышек и снижении заболеваемости может стать массовая вакцинация восприимчивого населения против гепатита А. Однако, в странах со слабой экономикой данная превентивная мера из-за высокой стоимости не получила широкого применения, что обусловлено ещё и тем, что вирусный гепатит А протекает, в основном, благоприятно, без тяжёлых и опасных для жизни исходов. Исследования по разработке доступных вакцин нового поколения с использованием генно-инженерных технологий продолжаются, что позволяет с оптимизмом смотреть на будущее в плане борьбы с вирусным гепатитом А.
Вирусный гепатит Е, как самостоятельная нозологическая единица, была официально зарегистрирована в конце прошлого века, что дало основание некоторым исследователям отнести его к так называемым новым болезням, хотя, скорее всего, само заболевание существовало на протяжении многих веков [1, 4]. Вирусный гепатит Е встречается преимущественно в тех странах, население которых живет в условиях ограниченного доступа к обеззараженной питьевой воде (Юго-Восточная Азия, Африканский континент, Центральная Америка). В СНГ заболевание регистрируется в основном на территории Центральной Азии: официальная вспышка была документирована в Ташаузской области Туркмении. В Таджикистане в конце прошлого века аналогичная эпидемиологическая ситуация отмечена в некоторых районах Ленинабадской (Согдийской области), которая возникла из-за повреждения канализационной и водопроводной систем в результате землетрясения. Подтверждением существования данной патологии в стране являются результаты исследований учёных НИИ гастроэнтерологии Республики Таджикистан [10], согласно которым частота выявления антител класса IgG против вируса гепатита Е у обследуемого населения разных регионов колеблется в пределах 6-14%. Эти данные позволяют считать Таджикистан регионом эндемического распространения и высокого риска развития вспышек данной инфекции.
Многие аспекты вирусного гепатита Е остаются недостаточно изученными. В частности, высокий удельный вес обнаружения анти-ВГЕ среди людей, входящих в группу риска парентерального инфицирования (больные гематологических отделений, наркоманы, медицинские работники, контактирующие с кровью, и пр.), хотя большинство авторов едины во мнении, что гепатит Е - это энтеральная инфекция. Следующей неразгаданной тайной данной патологии является высокая частота (40% и выше) обнаружения анти-ВГЕ IgG в сыворотке крови больных аутоиммунным гепатитом и первичным би-лиарным циррозом печени, что позволяет с большой вероятностью предположить возможное участие вируса гепатита Е в развитии этих патологий. По данным А. Дустова (2015), анти-HEV IgG чаще (21,8%) обнаруживается в крови больных хроническим гепатитом В. По его мнению, ГЕ ускоряет формирование цирроза печени у этой категории больных. Если данная гипотеза получит научное подтверждение, то следует эту информацию включить в разряд патологий с неблагоприятным исходом, что даёт основание пересмотреть лечебно-диагностическую тактику и организацию профилактических мероприятий (в первую очередь, исследований по разработке вакцины против гепатита Е, доступной для массового применения). Предпосылки для реализации перечисленных мер имеются: гепатит Е экспериментально воспроизведен на домашних (свиньях, овцах) и лабораторных животных (белых крысах). Имеются сведения о том, что вирус гепатита Е, репродуцируясь в организме домашних животных (свиней, овец, коз, коров и кур), может создать вокруг человека эндемические очаги, поддерживающие эпидемический процесс и создающие реальную угрозу возникновения очередных вспышек инфекции. В этой связи некоторые учёные считают возможным интерпретировать вирусный гепатит Е, как зоонозную инфекцию [1]. Перечисленные неизученные аспекты ВГЕ ставят перед научным сообществом задачи по дальнейшему изучению его эпидемиологии, патогенеза и профилактики. До решения этих задач органы санитарно-эпидемиологического надзора должны принять максимум усилий по предотвращению новых водных вспышек и эпидемий, проводя постоянный контроль за работой систем водоснабжения и канализаций. В первую очередь необходимо усилить профилактическую работу среди беременных, родильниц и кормящих матерей, поскольку по непонятным причинам высока летальность
(от 10% до 20%) среди данного контингента населения. К сожалению, используемые в некоторых странах мира для активной иммунизации цельновирионные вакцины против вирусного гепатита Е из-за недоступности не нашли широкого применения.
Из вирусных заболеваний, протекающих с диареей, ротавирусная инфекция является единственной патологией, передающейся преимущественно водным путём. Данная инфекция является ведущей среди расшифрованных вирусных диарей - 40,4% [11]. Вспышки ротавирусной диареи регистрируются спорадически по всему миру (очередная было зарегистрирована в апреле 2017 года в Удмуртии РФ, когда заболело 70 детей).
Ротавирусная инфекция является серьёзной проблемой здравоохранения в связи с повсеместным распространением, преимущественным поражением детского населения (особенно первых трех лет жизни), ограниченными возможностями специфической диагностики, отсутствием эффективной этиотропной терапии.
Эпидемиологическую напряжённость по ротавирусной инфекции обеспечивают следующие обстоятельства: устойчивость к воздействию факторов внешней среды (вирус сохраняется в фекалиях до 7 месяцев, в 1 г которых содержится до 1010-1011 вирусных частиц; его не разрушает многократное замораживание, в речной, водопроводной, грунтовой и сточных водах в течение длительного времени не теряет свою активность) и действию дезинфицирующих растворов (формальдегида, гидрохлорида натрия, хлорамина и др.). Причиной доминирования водной передачи инфекции, а также возникновения вспышек заболевания являются эти свойства возбудителя. Немаловажную роль в этом играет возможность формирования хронического носительства, уровень которого в зависимости от возраста ребёнка колеблется от 0,5% до 6% (более высокие показатели выявлены у детей первых месяцев жизни) [4] и возможность повторного инфицирования из-за непродолжительности иммунитета после перенесенного заболевания.
Поскольку оптимальной для развития ротавирусов является температура 4°С, заболевание чаще регистрируется в холодное время года, что является отличительной чертой данной патологии, по сравнению с другими кишечными инфекциями. Сложность курации больных с вирусными диареями заключается в ограниченной возможности этиологической верификации заболевания (не все региональные лаборатории оснаще-
ны необходимым оборудованием, диагно-стикумами и квалифицированным персоналом для проведения вирусологического исследования), что не позволяет проводить адекватную терапию. В таких случаях заболевание нередко трактуется, как бактериальная инфекция, и назначаются антибиотики, что приводит к развитию дисбактериоза и других негативных последствий, связанных с их применением. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в 50% случаев дисахаридазная недостаточность (одна из ключевых причин секреторной диареи при ротавирусной инфекции) сохраняется довольно длительно [12], что может быть интерпретировано либо как продолжающаяся инфекция или реинфекция (возможно, и суперинфекция), служащая основанием для смены одного антибиотика на другой. Во избежание подобных ошибок врачу следует учесть следующее: ротавирусная диарея в отличие от бактериальных кишечных инфекций встречается в основном в холодное время года; рвота - ведущий симптом заболевания, повторная и не длительная (1=2 дня), часто предшествует диарее; стул водянистый, обильный, пенистый без патологических примесей; боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной и околопупочной областях, у каждого третьего больного наблюдается метеоризм, урчание по ходу кишечника при пальпации. При отсутствии возможности проведения вирусологического и серологического исследований, ключевым критерием диагностики являются отрицательные результаты посевов на бактериальную флору.
Мероприятия по предотвращению водных вспышек ротавирусной инфекции аналогичны другим кишечным инфекциям, с той разницей, что ротавирус в связи с устойчивостью к хлорсодержащим дезинфектан-там сохраняется в водопроводной воде, что диктует необходимость проведения санитар-но-просветительной работы с населением о важности использования исключительно кипячёной воды для питья. Важной мерой по борьбе с ротавирусной диареей является пропаганда грудного вскармливания, поскольку важную защитную роль играют секреторные иммуноглобулины, содержащиеся в грудном молоке. Высокие концентрации %А, нейтрализуя ротавирус в кишечнике, предотвращают развитие заболевания, либо оно будет протекать в инаппарантной или лёгкой форме. По вышеуказанной причине персоналу отделений, в которых госпитализированы больные с ротавирусной диареей, предлагается 95% этанол, как эффективное
обеззараживающее средство.
В качестве значимой профилактической меры большая надежда возлагается на проведение массовой вакцинации против рота-вирусной инфекции. Активная иммунизация данной патологии пока не нашла широкого применения. В некоторых странах проводится иммунизация детского населения. В частности, в Таджикистане с января 2015 года вакцинация против ротавирусной инфекции включена в календарь профилактических прививок. Вакцинацию проводят дважды (в 2- и 3- месячном возрасте), используется Бельгийский препарат - Ротарикс. Проведённый предварительный мониторинг с привлечением международных экспертов и специалистов Республиканского центра иммунопрофилактики показал эффективность вакцинации.
Заключение. Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась грандиозными успехами в борьбе с инфекционными заболеваниями, о которых говорилось выше, что вселило надежду о реальной возможности ликвидации многих патологий. Это обстоятельство несколько успокоило общественность, притупило бдительность медицинских работников и служб санитарно-эпидемиологического надзора. Соответствующими службами Всемирной Организации Здравоохранения были разработаны программы по элиминации кори, полиомиелита и других инфекционных заболеваний. Эти программы по многим причинам, в частности, отказа родителей от вакцинации (о чём свидетельствует вспышка кори в 2017 году в Румынии, когда заболело 4881 людей, 23 из которых умерло, 97% заболевших не были привиты), упущений, допущенных медицинскими работниками (вспышка полиомиелита в Таджикистане в 2010 году), не были реализованы. Это обстоятельство позволяет прийти к заключению о том, что даже в XXI веке вряд ли удастся достичь кардинальных результатов по борьбе с инфекционными заболеваниями, не говоря об их ликвидации. Эти прогнозы основаны на существующих антропонозных, техногенных, природных факторах, способствующих сохранению эпидемиологической напряжённости и возникновению новых вспышек, в первую очередь инфекций, передающихся водным путём. Кроме того, нарушение экологического равновесия, сохранение угрозы разработки биологического оружия могут способствовать появлению ранее неизвестных (прежде всего вирусных) заболеваний, представляющих серьёзную глобальную угрозу.
До сих пор ведущими среди причин детской и младенческой смертности остаются диареи, 80% которых приходятся на детей до 5 лет. Эта патология занимает третье место среди заболеваний (пневмония, туберкулёз, кишечные инфекции, малярия, корь и ВИЧ/ СПИД), являющихся причиной смерти детей и подростков в 50% случаев [1]. В этой связи борьба с кишечными инфекциями и в XXI веке останется актуальной проблемой здравоохранения. Опасность так называемых водозависимых инфекций заключается не только в способности вызывать вспышки или эпидемии, но и в том, что некоторые из них сохраняют устойчивость к известным дезинфектантам, тем самым ограничивают возможность обеспечения населения гарантированной обеззараженной водой.
В силу сложившейся ситуации на первый план борьбы с этими патологиями выходит более широкое использование средств активной иммунизации (прежде всего, против гепатита А и ротавирусной инфекции) и разработка новых вакцин (против гепатита Е), более эффективных антибиотиков и дезинфицирующих средств, внедрение усовершенствованных экологически безопасных технологий обеззараживания воды. Чрезвычайно важной является разработка новых высокочувствительных и доступных методов диагностики, позволяющих на ранних этапах выявлять, локализовать и ликвидировать
ЛИТЕРАТУРА
1. Бургасов П.Н. Холера Эль-Тор: руководство для врачей.- М.: Медицина, 1971. - 264 с.
2. Дустов А. Распространённость и пути передачи вирусного гепатита Е в Таджикистане. В кн. «Краткий отчёт деятельности Академии медицинских наук Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан». - Душанбе, 2015. - С. 171.
3. Колобова Л.В., Чернова Т.М., Сорокина О.А. Лептоспироз. В кн. «Инфекционные болезни у детей» / под ред. В.Н. Тимченко. - СПб., 2006. - 576 с.
4. Лукьянова А.М., Бехтерева М.К., Птичникова Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей // Журнал инфектологии. -2014. - №1, Т.6. - с. 60-66.
5. Покровский В.И., Барышев П.М. Лептоспироз. В кн. «Руководство по зоонозам» / под ред. В.И. Покровского. Ленинград, 1983. - 320 с.
«водные» вспышки или эпидемии кишечных инфекций. Меры по их профилактике должны носить постоянный и долгосрочный характер с вовлечением всех структур, имеющих отношение к обеспечению населения чистой безопасной водой.
Очередным вызовом современной ин-фектологии является формирование устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, возникшее из-за их массового применения в животноводстве и птицеводстве и нерационального использования в медицине. Ситуация усугубляется ещё и тем, что во многих странах мира население занимается самолечением, имеется возможность свободного приобретения антибиотиков в аптечной сети (социологические опросы показывают, что каждый третий житель Российской Федерации занимается самолечением). Данная проблема стала настолько угрожающей, что ВОЗ 2015 год объявила годом борьбы с анти-биотикорезистентностью. Однако, многие страны не приложили достаточных усилий по её решению, что дало основание учёным сделать неутешительный прогноз: если не будут предприняты кардинальные меры, то через несколько десятилетий человечество лишится возможности лечить больных с инфекционной патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCIES
1. Burgasov P.N. Holera Jel'-Tor: rukovodstvo dlja vrachej [Manual for doctors].- M.: Medicina ( Moscow: Medicine) .1971;264.
2. Dustov A. Rasprostranjonnost' i puti peredachi virusno-go gepatita E v Tadzhikistane. V kn. «Kratkij otchjot dejatel'no-sti Akademii medicinskih nauk Ministerstva zdravoohranenij a i social'noj zashhity naselenija Respubliki Tadzhikistan» [The prevalence and transmission ways of viral hepatitis E in Tajikistan. "Brief report on the activities of the Academy of Medical Sciences of the Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Tajikistan"] Dushanbe. 2015;171.
3. Kolobova L.V., Chernova T.M., Sorokina O.A. Lep-tospiroz. V kn. «Infekcionnye bolezni u detej» / pod red. V.N. Timchenko ["Infectious diseases among children" / ed. V.N. Timchenko]. SPb (St. Petersburg). 2006;576..
4. Luk'janova A.M., Behtereva M.K., Ptichnikova N.N. Kliniko-jepidemiologicheskaja harakteristika virusnyh di-arej u detej [Clinical and epidemiological characteristics of viral diarrhea among children]. Zhurnal infektologii (Journal of Infectology). 2014;1;6;60-66.
5. Pokrovskij V.I., Baryshev P.M. Leptospiroz. V kn. «Rukovodstvo po zoonozam» pod red. V.I. Pokrovskogo ["Guide on Zoonoses" / ed. IN AND. Pokrovsky]. Leningrad. 1983;320.
6. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в XX веке.- М.: Медицина, 2003. - 664 с.
7. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. - 800 с.
8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей.- М.: ГЭОТАР-мед, 2002. - 824 с.
9. Файзуллоев Н.Ф. Справочник по детским инфекционным болезням.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - 288 с.
10. Файзуллоев Н.Ф., Ходжаева Н.М. Брюшной тиф у детей.- Душанбе, 2003. - 43 с.
6. Pokrovskij V.I., Onishhenko G.G., Cherkasskij B.L. Jevoljucija infekcionnyh boleznej v XX veke [Evolution of infectious diseases in the twentieth century ] M.: Medicina (Moscow: Medicine). 2003;664.
7. Simovan'jan Je.M. Infekcionnye bolezni u detej [Infectious diseases among children]. Spravochnik v voprosah i otvetah.- Rostov-na-Donu, Feniks (Directory: questions and answers. - Rostov-on-Don: Phoenix). 2002; 800.
8. Uchajkin V.F. Rukovodstvo po infekcionnym boleznjam u detej (A Guide to Infectious Diseases among Children). M: GJeOTAR-med. 2002;824.
9. Fajzulloev N.F. Spravochnik po detskim infekcionnym boleznjam (Handbook of childhood infectious diseases)..- M.: GJe0TAR-MED.2005;288.
10. Fajzulloev N.F., Hodzhaeva N.M. Brjushnoj tif u detej (Children's Typhoid). Dushanbe, 2003;43.
Сведения об авторах: Файзуллоев Нусратуло Файзуллоевич -д.м.н., профессор
Ходжаева Нигина Мурадовна - профессор кафедры детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино; г.Душанбе, пр. Ру-даки 139; e-mail: [email protected]
Information about authors: Fayzulloev Nusratulo Faizulloev - Doctor of Medicine, Professor
Khodzhaeva Nigina Muradovna - Professor of the Department of Children's Infectious Diseases of TSMU named after Abuali ibn Sino; Dushanbe city, 139 Rudaki Ave.; e-mail: [email protected]
ХУСУСИЯТХОИ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИИ СИРОЯТХОИ АЗ ОБ ВОБАСТА ДАР ДАВРАИ МУОСИР, ЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОДОЗАВИСМЫХ ИНФЕКЦИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ, АФЗАЛИЯТХОИ ПЕШГИРЙ
ХФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф., 2ХОЧ,АЕВА Н.М.
!Академияи илмдои тибби ВТ ва Х,ИА Ч,Т
2Кафедраи беморидои сироятии кудаконаи ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Дар ма^ола назари муосир оиди таъсири сироят^о ба бехрошти эпидемиологи ва цолати солимии цомеъа, ки шарики об мегузаранд оварда шудааст. Омищое нишонд дода шудаанд, ки боиси пщншавии беморихои сироятии минта^ахои бо об начандон хуб таъминшаванда мегарданд ва хамчунин пешгирии алангщои обие, ки бисёртар сирояти рудавиро ба миён муайян карда шуд.
Калимщои асосй: сироятхои аз об вобаста, вабо, тифи шикам, лептоспироз, гепатитхои вирусии А ва Е, сирояти ротавируси
