CC BY
24
нию к ВЭБ-инфекции и в 1,6 раза по отношению к ВГЧ-6 и ЦМВ-инфекции (%2, р < 0,05). При этом в качестве диагностических критериев рассматривались: наличие антигенов («ранних белков») или ДНК (детектированы у 18 детей), ВПГ-1дА (были выявлены у 23 пациентов) и ВПГ-1дМ (обнаружены лишь у 4 детей). Мононуклеозоподобный синдром был установлен у 8 детей, патология глаз встречалась в виде уве-ита у 7 детей, гепатоспленомегалия отмечалась у 4 детей.
Изучение структуры лимфаденопатий у детей в Омской области показало, что значительную долю (58,6%) составляют лимфаденопатии герпесвирусной этиологии. Обращала на себя внимание доля микст-инфекции, которая встречалась у каждого третьего ребенка.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую патогенетическую значимость вирусов семейства Иег-реву1пс1ае в развитии патологии различных органов и систем у детей в Омской области. Наиболее частым синдромом является лимфаденопатия. Лидирующее место в настоящее время занимает ВЭБ-инфекция (36,9%). Наряду с этим, установлена важная роль ЦМВ и ВГЧ-6 типа в развитии данного синдрома (24%), особенно при микст-инфекции (в 29,8% случаев).
В качестве диагностических критериев активно текущей инфекции целесообразно оценивать наличие антигенов («ранних белков») или ДНК герпесвирусов, а также специфических 1дМ и 1дА.
Литература:
1. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы / Н.М. Под-колзова, М.Ю. Скворцова, Н.И. Мельникова, И.Ф. Острейков // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 3. — С. 27—32.
2. Гервазиева В.Б. Взаимодействие вирусов семейства Herpesviridae с иммунной системой человека / В.Б. Гервазиева, П.В. Самойликов // Аллергология и иммунология. — 2010. — Т.11, № 1. — С. 31 —41.
3. Герпесвирусная инфекция: новейший справ / А.К. Полукчи [и др.]; ред.
B.П. Малой. — М.: ЭКСМО, 2009. — 303 с.
4. Цитомегаловирусная инфекция в Омской области / Т.И. Долгих, В.В. Дал-матов, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2008. — № 3. — С. 85—87.
5. Буданов П.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2010. — Т. 9. № 3. —
C. 61—71.
6. Орджоникидзе Н.В. Диагностика внутриутробной инфекции / Н.В. Орджоникидзе, Е.К. Ушницкая // Акушерство и гинекология. — 2008. — №5. — С. 12—14.
7. Перинатальные инфекции: практическое пособие / Под ред. А.Я. Сен-чука, З.М. Дубоссарской. — М.: МИА, 2005. — 318 с.
8. Disturbance of cerebral neuronal migration following congenital parvovirus B19 infection / L.R. Pistorius [et al.] // Fetal. Diagn. Ther. — 2008. — V. 24(4). — Р. 491—494.
9. Железникова Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций // Цитокины и воспаление. — 2009. — № 1. — С. 10—17.
10. Савичева А.М. Перинатальные инфекции: проблемы и пути их решения / А.М. Савичева, Е.В. Шипицына // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 3. — С. 33—38.
11. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика — основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. — № 1. — С. 49—51.
12. A language and environment for statistical computing. Foundation for Statistical Computing // Development Core Team. — Vienna, Austria, 2010. — ISBN 3—900051—07—0. — URL http://www.R-project.org.
Клинико-эпидемиологические особенности, течение и исходы гастроинтестинальной формы сальмонеллеза тифимуриум у детей республики Дагестан
Л. У. Улуханова
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
Изучены клинико-эпидемиологические особенности, течение и исходы сальмонеллеза тифимуриум у 286 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет в зависимости от динамики развития начальных проявлений заболевания. Установлена коррелятивная связь между вариантом начала заболевания (острое, подострое, постепенное) с возрастом ребенка, преморбидным фоном, тяжестью и течением сальмонеллеза. У детей раннего возраста (до 3х лет) сальмонеллез тифимуриум чаще всего имеет подострое или постепенное начало, протекает в среднетяжелой (у 57,2%) и тяжелой (у 32,6%) формах по типу энтероколита и гастроэн-тероколита, имеет волнообразное (у 53,1%) или затяжное (у 21,3%) течение. У детей старше 3х лет чаще всего начало заболевания острое (у 47,6%), преобладают среднетяжелые формы (у 82,3%), протекающие также по типу энтероколита или гаст-роэнтероколита, но течение заболевания у большинства больных (61,7%) острое циклическое. Выделенные штаммы S.typhimurium обладали высокой чувствительностью к ципрофлоксацину (98%), амикацину (94,2%) и полимиксину (88,5%) и были резистентными к ампициллину (100%), эритромицину (90,5%) и цефалексину (90%). Ключевые слова: сальмонеллез, дети, течение, начало заболевания
Clinical and Epidemiological Features, Course and Outcomes of Gastrointestinal Form of Salmonellosis Typhimurium in Children of Dagestan Republic
L. U. Ulukhanova
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala
Clinical and epidemiological features, course and outcomes of salmonellosis typhimurium and their correlation with dynamics of the initial manifestations of the disease were studied in 286 children aged between 1 month and 14 years. Correlation between severity of the onset (acute, subacute, gradual) and age of children, premorbid background, severity and course of salmonellosis is established. In young children (up to 3 years) salmonellosis typhimurium often displays subacute or gradual onset, proceeds in moderate (at 57,2%) and severe (at 32,6%) forms of enterocolitis and gastroenterocolitis has an undulating ( at 53,1%) or prolonged
(at 21,3%) course. Children older than 3 years usualy have acute onset (at 47,6%) and moderate forms (at 82,3%),poceeding as enterocolitis or gastroenterocol-itis, but the course of the disease in most patients (61,7% ) is acute and cyclical. S.typhimurium isolates were highly sensitive to ciprofloxacin (98%), amikacin (94,2%) and polymyxin (88,5%) and resistant to ampicillin (100%), erythromycin (90,5%) and cephalexin ( 90%). Key words: Salmonella, children, course of the disease, onset of the disease
Контактная информация: Улуханова Лала Уджаговна — доцент, к.м.н., зав. курсом детских инфекций (кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций) Дагестанской государственной медицинской академии; Респ. Дагестан, г. Махачкала, ул. Шихсаидова, 43, Республиканский центр инфекционных болезней; [email protected]; 8(928) 950-77-43
УДК 616.9:579.8
Заболеваемость сальмонеллезами в последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению, как в России, так и в большинстве стран мира [1—4]. В Республике Дагестан сальмонеллез у детей стал широко распространенной кишечной инфекцией с контактно-бытовым путем передачи в связи с появлением так называемых «госпитальных» штаммов 5. 1урЫтипит, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. В силу низкой вирулентности эти штаммы сальмонелл длительное время после заноса циркулируют в инфекционных и соматических стационарах, вызывая в начале инаппарантные и, лишь позже, после накопления возбудителя на различных окружающих объектах, вызывают клинически выраженные заболевания, часто тяжелые, особенно у детей раннего возраста и ослабленных пациентов.
Сложность решения проблемы сальмонеллезов связана с большим разнообразием клинических и широким распространением бессимптомных форм инфекции и множественностью источников, многообразием путей и факторов передачи возбудителя, отличающих их от других кишечных инфекций [5—7]. В отличие от дизентерии, сальмонеллезом чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном, находящиеся на искусственном вскармливании, а также дети из закрытых детских учреждений [8]. В этих случаях начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3—7-у дню от начала заболевания.
Заболевание протекает преимущественно в гастроин-тестинальной среднетяжелой или тяжелой форме. Характерно сочетание симптомов интоксикации (лихорадка, вялость, бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия и др.) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (чаще по типу энтероколита или гастроэнтероколита, реже — энтерита). Гастроэнтероколит и энтероколит составляют более половины всех форм сальмонеллеза у детей (53,2 и 67% соответственно) и могут регистрироваться во всех возрастных группах, однако чаще у детей первых двух лет жизни (74,3%) [8, 9].
В течении и исходах заболевания решающее значение имеют не только вид возбудителя, но и состояние премор-бидного фона ребенка, а также: нерациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов; наслоение сопутствующих заболеваний и развитие связанных с ними осложнений, а также предшествующий или развившийся во время болезни дисбактериоз кишечника [10]. Заболевание у детей старшего возраста обычно заканчивается в течение 1—3 недель, а у детей раннего возраста, особенно новорожденных и ослабленных, может продолжаться в течение нескольких недель и даже месяцев; при этом возможны обострения и рецидивы, а также длительное выделение сальмонелл с испражнениями и даже мочой.
Определенный интерес для практического здравоохранения представляет выявление особенностей течения и исходов сальмонеллезной инфекции у детей в зависимости от начала заболевания.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 286 больных сальмонеллезом в возрасте от 1 мес. до 14 лет, госпитализированных в детское кишечное отделение Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) г. Махачкалы. Основную группу больных (85,3%) составили дети раннего возраста, в том числе в возрасте до 1 года 46,5% и 1—3 года — 38,8%. Клинический диагноз сальмонеллез-ной инфекции 5. 1урЬ1типит, был подтвержден бактериологически у 107 детей (37,4%), у 36 (12,6%) — бактериологическим и серологическим методами и у 143 (50%) — на основании серологических данных. Наибольшая чувствительность выделенного штамма возбудителя имела место к ципрофлоксацину (98%), амикацину (94,2%) и полимик-сину (88,5%), а резистентность — к ампициллину (100%), эритромицину (90,5%) и цефалексину (90%). В зависимости от динамики начальных проявлений заболевания были выделены три группы больных — с острым (п = 107), подо-стрым (п = 81) и постепенным (п = 98) началом заболевания. Из них мальчики составили 62,4%, девочки — 37,6%. Практически у всех больных (90,9%) заболевание протекало в среднетяжелой (70,6%) и тяжелой (20,3%) формах и, лишь у 26 детей (9,1%) в легкой форме.
Таблица 1. Зависимость динамики начальных проявлений сальмонеллеза от возраста больных, преморбидного фона и путей инфицирования
Показатель (усредненные данные) n = 286 больных Начало заболевания
Острое n = 107 Подострое n = 81 Постепенное n = 98
Возраст больных (в %)
0—1 года (n = 133) 30,0 39,2 30,8
1—3 года (n = 111) 36,0 38,7 25,3
3 — 14 (n = 42) 47,6 45,2 7,2
Отягощенный фон (в %) 45,8 64,1 80,6
Путь передачи (в %)
Пищевой спорадический 20 13,5 12,2
Контактно-бытовой: из семейных очагов 12,2 3,7 5,1
Контактно-бытовой: из детских учреждений 10 3,7 4,0
Внутрибольничный 5,6 7,4 25,5
Неизвестен 52,2 71,7 53,2
Таблица 2. Сравнительная характеристика тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ и течения сальмонеллеза у детей в зависимости от начала заболевания
Сравниваемые показатели Начало заболевания
Острое п = 107 Подострое п = 81 Постепенное п = 98
Форма заболевания (%)
Легкая 8,4 8,6 10,2
Среднетяжелая 82,3 71,6 57,2
Тяжелая 9,3 19,8 32,6
Топический диагноз (%)
Гастроэнтерит 7,2 2,5 1,0
Энтерит 1,6 2,5 0
Гастрит 2,7 3,6 1,0
Гастроэнтероколит 61,5 63,1 52,1
Энтероколит 27,0 17,2 34,7
Гемоколит 0 11,1 11,2
Течение болезни (%)
Острое циклическое 61,7 55,5 25,6
Острое волнообразное 25,2 39,5 53,1
Затяжное 13,1 5,0 21,3
Результаты и их обсуждение
Для выявления возможных причин различной динамики развития начальных проявлений сальмонеллез-ной инфекции (острое, подострое и постепенное начало) мы провели сравнительный анализ этих групп больных в зависимости от возраста, преморбидного фона и путей инфицирования. Результаты исследований представлены в табл. 1.
Установлено, что у детей старшего возраста (3—14 лет) чаще всего имеет место острое (47,6%) или подострое (45,2%) начало заболевания и при установленном пищевом пути передачи инфекции. В то время как постепенное начало заболевания чаще всего имеет место у детей раннего возраста (до 3х лет) и при внутрибольничном инфицировании (25,5%). При отягощенном преморбидном фоне сальмонеллезная инфекция чаще всего имеет подострое (у 64,1%) или постепенное (у 80,6%) начало заболевания. Существенных различий динамики клинических проявлений в начале заболевания при контактно-бытовом пути инфицирования из семейных очагов или детских учреждений мы не выявили.
Анализируя тяжесть заболевания, топику поражения ЖКТ и течение сальмонеллеза, было установлено (табл. 2), что при остром начале заболевания у большинства больных (82,3%) имела место среднетяжелая форма, протекавшая преимущественно по типу гастроэнтероколита (61,5%) и энтероколита (27%, и течение заболевания, более чем в половине случаев (61,7%) было острым циклическим. При подостром начале также преобладали среднетяжелые формы заболевания (71,6%) с вовлечением в патологиче-
Таблица 3. Коэффициент корреляции Спирмена и достоверность показателей при сальмонеллезе у детей в зависимости от начала заболевания
Сравниваемые показатели в зависимости от начала заболевания (острое, по-дострое, постепенное) Число сравнения Коэффициент корреляции Спирмена Достоверность
Возраст 286 -0,085301 0,1509
Тяжесть заболевания 286 0,1746 0,003
Преморбидный фон 286 0,1449 0,014
Пути передачи 286 -0,161 0,006
Уровень поражения ЖКТ 286 0,038 0,522
Температура тела 286 0,008 0,894
Длительность температурной реакции 286 0,1598 0,008
Токсикоз 286 0,212 0,0003
Рвота 286 0,1242 0,037
Эксикоз 286 0,2168 0,0002
Боли в животе 286 0,0982 0,098
Вздутие живота 286 0,1755 0,002
Частота стула 286 0,041 0,489
Количество дней 286 0,205 0,0005
Дефицит массы тела (фон) 194 0,033 0,64
Длительность слизи в стуле 286 0,244 0,0003
Длительность примеси зелени 283 0,1700 0,003
Длительность гемоколита 284 -0,0017 0,97
Спазмированная сигма 284 0,107 0,07
Длительность тенезмов 284 0,084 0,154
Длительность применения антибактериальных препаратов 286 0,230 0,0001
Длительность применения оральной регидратации 282 0,178 0,002
Длительность инфузионной терапии 198 0,067 0,263
Подключение иммуностимулирующих препаратов 84 -0,148 0,178
ский процесс толстого и тонкого отделов кишечника, но количество больных с тяжелыми формами, по сравнению с острым началом, увеличилось в 2 раза (с 9,3% при остром начале до 19,8% при подостром) и уже у 11,1% больных имел место «гемоколит». Течение заболевания у большинства больных этой группы также было острым циклическим (у 55,5%), но увеличилось количество больных с волнообразным течением (с 25,2 — при остром начале до 39,5%). При постепенном начале тоже преобладали больные сред-нетяжелыми формами (57,2%), протекавшими по типу гастроэнтероколита (52,1%) и энтероколита (34,7%), но существенно, по сравнению с подострым началом, увеличилось количество больных тяжелыми формами (с 19,8 до 32,6%) и, у большинства больных имело место волнообразное (у
Таблица 4. Исходы заболевания сальмонеллезом детей в зависимости от возраста
Возраст больных Количество больных абс. (%) Исход заболевания
Выздоровление Улучшение Летальный
0—12 мес. 132 47,2% 67 (50,8%) 63(47,7%) 2 (1,5%)
1—3 года 108 38,6% 80 (74,1%) 27 (25,0%) 1 (0,9%)
Старше 3х лет 40 14,2% 32 (80%) 8 (20%) —
Всего 280 100% 179 (63,9%) 98 (35,0%) 3 (1,07%)
53,1%) и затяжное течение (у 21,3%). Существенных различий в зависимости от начала заболевания при легких формах, а также при вовлечении в патологический процесс только верхних отделов ЖКТ (энтерит, гастроэнтерит) мы не выявили.
Анализ клинических проявлений сальмонеллеза показал, что при остром начале заболевания у большинства больных имеет место быстрое нарастание симптомов интоксикации и повышения температуры тела, многократная рвота, выраженные проявления местного кишечного синдрома и дегидратации различной степени выраженности, относительно редко увеличиваются размеры печени и селезенки. При правильно и своевременно проводимой терапии при остром начале заболевания клинические симптомы исчезали быстро, средняя продолжительность диареи составила 6,1 ± 0,4 дней.
При постепенном варианте начала болезни, по сравнению с острым, максимальная выраженность вышеперечисленных симптомов регистрировалась к 3—5 дню, в 3 раза чаще наблюдался токсикоз с выраженными гемодинамиче-скими нарушениями, в 1,3 раза чаще метеоризм, в 2,4 раза — увеличение размеров печени, в 2 раза — селезенки, средней длительности диареи — в 1,5 раза.
По остальным сравниваемым показателям корреляционная связь не выявлена. Длительность нахождения больных в стационаре зависела от тяжести заболевания. Среднее пребывание больных в стационаре с тяжелой формой заболевания составило 13,4 ± 0,62 койко-дней, что превышало длительность госпитализации больных со среднетяжелой (8,67 ± 0,22 койко-дней, p < 0,001) и легкой формами заболевания (6,58 ± 0,4 койко-дней, p < 0,001). Различие между сравниваемыми показателями при легкой и средне-тяжелой формах также было достоверным (p < 0,05).
Анализируя исходы сальмонеллеза на момент выписки из стационара, можно отметить их зависимость от возраста больных (табл. 4). Самый низкий процент детей с полным клиническим выздоровлением к моменту выписки отмечен у детей первого года жизни (50,8%), в возрасте 1—3 лет он составляет уже 74,1%, а к 4—7 годам достигает 80% (p < 0,001). Летальный исход (1,07%) имел место только в группах детей раннего возраста, что соответствует данным ряда авторов, указывающих на особенности кишечных инфекций у детей раннего возраста: возможность развития генерализованных форм, токсикоза с эксикозом 2—3 степени, гемолитико-уремического синдрома, сепсиса, являющихся основными причинами летальности.
Выводы
1. Основным возбудителем сальмонеллеза в Республике Дагестан является S. typhimurium, в том числе её госпи-
тальные антибиотикорезистентные штаммы (25%). Заболевание чаще всего протекает в среднетяжелой и тяжелой формах по типу энтероколита или гастроэнтероколита с острым, подострым или постепенным началом.
2. Острое или подострое начало заболевания чаще всего имело место у детей старше 3-х лет (47,6 и 45,2%), при этом преобладали среднетяжелые формы (82,3%), протекающие по типу гастроэнтероколита (61,5%) или энтероколита (27%), течение заболевания у большинства больных (61,7%) было острое циклическое.
3. Постепенное начало сальмонеллеза чаще всего имело место у детей в возрасте до 3-х лет, при этом преобладали среднетяжелые (57,2%) и тяжелые (32,6%) формы, протекавшие также преимущественно по типу энтероколита и гастроэнтероколита, но заболевание у большинства больных имело волнообразное (53,1%) или затяжное (21,3%) течение.
4. Выделенные штаммы S. typhimurium обладали высокой чувствительностью к ципрофлоксацину (98%), амика-цину (94,2%) и полимиксину (88,5%) и были резистентными к ампициллину (100%), эритромицину (90,5%) и цефа-лексину (90%).
Литература:
1. Edwards B.H. Salmonella and Shigella species // Clin. Lab. Med. — 1999. — V. 19, № 3. — P. 469—487.
2. Sramova H. Salmonelloses in the Czech Republic 1989—1998 / H. Sram-ova, R. Karpiskova, C. Benes // Epidemiol. Microbiol. Imunol. — 2000. — V. 9, № 11. — P. 34—38.
3. Шубин Ф.Н. Микробиологический мониторинг за Salmonelloses enteritidis в Приморском крае. Характеристика заболеваемости, вызванной различными плазмидоварами микроба во Владивостоке / Ф.Н. Шубин, Н.А. Кузнецова, Н.И. Ковальчук // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 1. — С. 4—43.
4. Милютина Л.Н. Возрастные аспекты эволюции современного сальмонеллеза у детей / Л.Н. Милютина, О.В. Гурьева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: тез. докл. Всерос. VIII Конгресса детских инфекционистов России. — М., 2009. — С. 86.
5. Sirinavin S. Antibiotics for treating salmonella gut infections Cochrane Database Syst. Rew / S. Sirinavin, P. Garner. — 2000. — № 2. — CD 001167.
6. Флуер Ф.С. Энтеротоксигенность сальмонелл, выделенных от больных детей на современном этапе / Ф.С. Флуер, Ю.А. Зотова, Л.Н. Милютина // Инфекционные болезни. — 2007. — № 5 (4). — С. 41—44.
7. Еремушкина Я.М. Острые кишечные инфекции: клиника и диагностика // Методический вестник. — 2009. — № 19 (488). — С. 13.
8. Улуханова Л.У. Клинические особенности сальмонеллезов у детей в Республике Дагестан / Л.У. Улуханова, А.М. Идармачев, Х.К. Курба-нов // Инфекционные болезни. — 2009. — Т 7, № 2. — С. 77—78.
9. Каган Ю.Д. Сальмонеллезная инфекция в детском возрасте (клинические варианты, иммунопатология и терапия): Автореф. дис. ... д.м.н. — Екатеринбург, 1992. — 47 с.
10. Мухина Н.В. Влияние преморбидного фона на течение острых кишечных инфекций у детей первого года / Н.В. Мухина, Л.В. Крамарь, О.А. Карпухина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: тез. докл. Всерос. VIII Конгресса детских инфекционистов России. — М., 2009. — С. 96.
