CC BY
32
ш Л. В. Феклисова и ар. Клинико-лабораторная оценка обнаружения маркеров оппортунистических инфекций у аетей, больных ОРЗ
В анализе крови у 10 (62,5%) пациентов отмечался лейкоцитоз > 9 X 109/л, у 3 — сдвиг влево и ускорение СОЭ > 1 5 мм/ час у каждого четвертого ребенка.
Микст инфекции установлены у 9 (5,8%) больных ОРЗ: P. carinii + ЦМВ + ЭБВ (2), P. carinii + РСВ (2), P. carinii + + ЭБВ + РСВ (2), P. carinii + ЭБВ (1), ЦМВ + ЭБВ (1), ЦМВ + + РСВ + ЭБВ (1). У 5 (3,2%) детей выявлено участие трех возбудителей, преимущественно среди ЧБД (4). Группу больных с микст инфекцией составили пациенты старше 5 лет (8), с неблагоприятным преморбидным фоном (7), ЧБД (5). Микст инфекция протекала преимущественно в среднетяжелой (7), реже — в тяжелой (2) форме. Самым частым ассоциантом была P. carinii, обнаруженная у 7 из 9 больных. Анализ особенностей смешанной инфекции показал, что микст инфекции имеют сходную клиническую картину с соответствующими моноинфекциями, но сочетание с теми или иными возбудителями привносило некоторое своеобразие в течение инфекции, в том числе, утяжеляя ее течение.
Заключение
Суммируя вышесказанное, следует отметить, что общим для пневмоцистной, микоплазменной, ЭБВИ, ЦМВИ и РСВИ являлась значительная частота встречаемости специфических маркеров вышеуказанных инфекций (от 32,7 до 59,6%) среди больных ОРЗ с обструкцией дыхательных путей. Частота установления соответствующих диагнозов была в 1,5—31 раз ниже частоты обнаружения маркеров в зависимости от возбудителя.
Заболевания регистрировались во всех возрастных группах, преимущественно среди детей преддошкольного и школьного возраста. Преморбидное состояние было отягощено у большинства пациентов, так же регистрировался высокий процент ЧБД (от 37,5 до 100%). Инфекции могли протекать в виде микст инфекции с одновременным участием в развитии патологического процесса двух или трех возбудителей.
Пневмоцистная, микоплазменная и РСВ инфекции объединялись такими клинико-лабораторными характе-
ристиками, как отсутствие лихорадки или невысокий подъем температуры, слабо или умеренно выраженная интоксикация, наличие респираторного синдрома с обструкцией дыхательных путей, слабо выраженные изменения в гемограмме на возникновение бронхолегочного процесса по сравнению с «типичными» бактериальными возбудителями. Длительный кашель в анамнезе отмечался у каждого третьего ребенка с пневмоцистозом и микоплазмозом и не регистрировался у больных РСВИ (р < 0,05).
Несмотря на выявленное клиническое своеобразие пневмоцистоза, микоплазмоза, РСВИ, диагностика и дифференциальная диагностика вышеуказанных инфекций затруднительна без лабораторного подтверждения.
Герпесвирусные инфекции (ЭБВИ, ЦMBИ) у больных ОРЗ с обструкцией дыхательных путей регистрировались нечасто, однако, в виду отсутствия специфической клинической картины, они могут оставаться недиагностированными.
Литература:
1. Каражас Н. В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты / Н. В. Каражас, А. В. Дехнич / Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. — 1999. — Т. 1. — С. 12—22.
2. Рекалова Е. М. Пневмоцистоз в пульмонологии // Укр. пуль-мон. журн. — 2001. — № 2. — С. 58—64.
3. Evidence of Pneumocystis Cariniii in respiratory secretions of immu-nocompetent children / C. Contini et al. // Abstr. Of the International Conference on AIDS. — 1993. — P0—B10. — P. 1492.
4. Serum PCR of Pneumocystis Cariniii DNA in Immunocompromised patients / D. Wagner et al. // Scand. J. Infec, Diseases. — 1 997. — V. 29. — №2. — P. 159—164.
5. Боковой А. Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей //Детские инфекции. — 2007. — Т. 6, № 3. — С. 3—7.
6. Респираторная микоплазменная инфекция у детей с отягощенным преморбидным фоном / Е. Г. Королева и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 4. — С. 17—22.
7. Особенности клинического течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста при инфицированности Pn. carinii/ Л. Г. Кузьменко и др. // Матер. V Росс. конгресса детских инфекционистов «Акт. Вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2006. — С. 94.
КАИНИКО-ЭПИАЕМИОАОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ
Г. П. Мартынова1, В. И. Прохоренков1, Н. Ф. Кузнецова2
ГОУ ВПО КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ1, МУЗ ГК ДИБ № 12, КРАСНОЯРСК
В работе представлены данные о влиянии активности сифилитической инфекции у беременных на частоту заражения плода и течение различных форм раннего врожденного сифилиса у детей. Установлена зависимость заражения детей от длительности и активности сифилиса у матери. Подчеркивается необходимость проведения антенатальной профилактики сифилиса, состоящей в своевременном выявлении заболевания у беременной женщины и ее адекватном лечении. Ключевые слова: дети, ранний врожденный сифилис, манифестный, скрытый, антенатальная профилактика
УДК 616.972
CLINIC-EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF THE EARLY CONGENITAL SYPHILIS IN CHILDREN
G. P. Martynova1, V. I. Prohorenkov1, N. F. Kuznetsova2
Krasnoyarsk state medical university in the name of professor V.F.Vojno-Yasenecky of the RF Public Health and Social Development Departments1, City Childrens Infectious Hospital № 12, Krasnoyarsk
In work results of influence of activity of a syphilitic infection at pregnant women on frequency of infection of a fetus and current of various forms of an early congenital syphilis at children are presented. Dependence of infection of children on duration and activity of a syphilis at mother is established. Necessity of carrying out an-thenatal prophylaxis of a syphilis consisting in duly revealing of disease at the pregnant woman and adequate treatment is emphasized. Key words: children, an early congenital syphilis, manifestal, hidden, anthenatal preventive maintenance
35% — мертворожденными [1, 7]. Отсюда следует, что антенатальная профилактика сифилиса состоит в первую очередь в своевременном выявлении заболевания у беременной женщины и ее адекватном лечении [1, 4].
Целью настоящего исследования была оценка влияния активности сифилитической инфекции матери на инфицирование плода и особенности течения различных форм раннего врожденного сифилиса (РВС) у детей.
Своевременная диагностика сифилитической инфекции у женщин, полноценное лечение и трехкратное серологическое обследование во время беременности являются основой профилактики врожденного сифилиса [1, 2]. Однако, в последние годы отмечается стремительное увеличение числа женщин с впервые выявленной сифилитической инфекцией после родов. Нередко это связано с нестабильностью социальных, экономических и межличностных отношений, резким усилением миграционных процессов, ростом полулегальной проституции, ранним началом половой жизни и сокрытием нежеланной беременности [3]. Первое обращение таких женщин за медицинской помощью происходит при поступлении в родах; нередко роды происходят в домашних условиях. Не стоит забывать и о широком применении антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний, что приводит к патоморфозу сифилиса, переходу явного инфекционного процесса в скрытый, изменению иммунитета и как следствие к «отрицательным» результатам скрининговых серологических реакций во время беременности [4, 5].
Источником заражения плода сифилисом является больная мать. Заражение возможно на любой стадии течения заболевания. Течение беременности у инфицированных женщин часто заканчивается самопроизвольными абортами, преждевременными родами, аномалиями развития плода, либо рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями сифилиса. Напротив, при полноценном лечении матери, начатом до 18-ой, а по некоторым данным, и до 4-ой недели беременности, ребенок в большинстве случаев рождается здоровым [3, 6].
Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной, особенно велик риск инфицирования, если мать больна менее двух лет. Группу высокого риска составляют женщины, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления [1, 4, 6]. У женщин со сроком болезни 2— 3 года могут рождаться дети уже с активными проявлениями сифилиса, или его клинические признаки выявляются в первые месяцы жизни ребенка. Если мать страдает сифилисом более 2—3 лет, то вероятность рождения детей с активными проявлениями заболевания снижается [1, 4]. По статистике, внутриутробное заражение плода наиболее вероятно у женщин больных первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом, именно при этих формах болезни, составляющих до 85% в структуре сифилиса беременных, рождается до 90% инфицированных детей, из них
Мартынова Галина Петровна — д. м. н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ, 6601 22, Красноярск, ул. Транзитная, д. 4, кв. 1 88, 8 (391 2) 60-32-44
Материалы и методы исследования
Изучены клинико-эпидемиологические особенности раннего врожденного сифилиса (РВС) у 150 детей в возрасте от 0 месяцев до 1 года, госпитализированных в Городскую клиническую детскую инфекционную больницу № 1 г. Красноярска. На основании клинико-лабораторных данных у 50,7% (76) больных диагностирован РВС манифестный (I группа), а у 49,3% (74) — РВС скрытый (II группа).
Основная масса наблюдаемых детей (110, 73%) была переведена в стационар с подозрением на РВС в первые 10 суток жизни из родильных домов города Красноярска и края. В возрасте от 11 суток до 1 месяца жизни 16,0% (24) больных сифилисом направлены участковым педиатром или переведены из соматических стационаров, где были выявлены при обязательном обследовании. Необходимо подчеркнуть, что 9% (14) детей в возрасте от 1 до 6-и месяцев жизни переведены с клиническими проявлениями РВС, совсем с другим диагнозом. В возрасте от 6 мес. до 1 года госпитализировано 2 детей со скрытым сифилисом, что свидетельствует о его более легком течении и отсутствии осложнений.
Для диагностики сифилиса были использованы клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические (выделение антител к Treponema pallidum в МРП, РСК на холоде, ИФА IgM и IgG, РПГА с титрованием в сыворотке крови и ликворе, обнаружение специфических иммуноглобулинов класса М и G методом ИФА для проведения дифференциальной диагностики TORCH-инфекций), инструментальные (рентгенография длинных трубчатых костей, УЗИ головного мозга, печени, селезенки, почек) методы обследования. Осуществлялся осмотр детей отоларингологом, неврологом и окулистом (глазное дно).
Критериями постановки диагноза являлись: наличие сифилиса у матери в анамнезе, отсутствие полноценного специфического и/или профилактического лечения во время беременности, макро- и микроскопические изменения плаценты, наличие специфических клинических симптомов заболевания у ребенка, более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови, взятой на 7—8 день лечения (в сравнении с кровью матери), более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка (в сравнении с пуповинной кровью), па-
тология в ликворе, температурная реакция после начала лечения, положительный тест ИФА IgM с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий) [2].
Результаты и их обсуждение
Анализ эпидемиологического анамнеза позволил установить, что в группе детей с РВС манифестным (I группа) у ZS,6% (S6) матерей сифилитическая инфекция была впервые выявлена после родов. Из них у 42,9% (24) женщин диагностирован ранний скрытый сифилис (Lues latens praecox), а у 21,4% (12) — вторичный рецидивный (Lues II recidiva) и только у 8,9% (S) диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых (Lues II recens). Диагноз позднего скрытого сифилиса (Lues latens tarda) установлен в 3,6% (2) случаев; 3 женщины инфицировали плод, имея серорезистентный сифилис. У 17,8 (10) матерей эпидемиологический анамнез не установлен, поскольку они не наблюдались в женской консультации во время беременности и не прошли обследование даже после родов, когда ребенку был установлен диагноз РВС, либо отказались от ребенка в родовспомогательном учреждении. Только 12,2% женщин с диагнозом Lues la-tens praecox (S) и Lues
II recidiva (4) получили лечение до беременности, но в последующем им не проводилось профилактическое лечение во время беременности. Такое же количество матерей (12,2%) с Lues latens praecox (6) и Lues II recidiva (3) впервые получили лечение во время беременности (рис. 1 ).
Необходимо отметить, что большинство матерей I группы (71,0%) были в возрасте от 21до 30 лет, более половины (61%) женщин состояли в не зарегистрированном браке и только 21,0% были замужем. Более двух третей (76,0%) страдали табакокурением, 13,0%— наркоманией и S,0% — алкоголизмом.
Во время настоящей беременности на учете в женской консультации 61,8% (47) женщин не состояли и не обследовались, 21,1% (16) на учет встали до 20 недель беременности, 11,8% (9) — до 30, а S,3% (4) — только после 32 недели беременности.
Практически у половины женщин — у 44,7% (34) роды наступили преждевременно. При этом 41,0% (14) детей рождены с недоношенностью I степени, 24,0% (8) — II, а 3S,0% (12)— с недоношенностью III степени (рис.2). Среди новорожденных только 40,0% (30) родились с нормальной массой тела (3100—4000 г), 2S,0% (19) — с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) I степени, 17,0% (13) — с ЗВУР II степени, а 16,0% (12) — с ЗВУР
III степени (рис. 3).
У 6S,7% (S0) детей состояние расценено как средней тяжести, у 18,4% (14) как тяжелое, у 1S,9% (12) — как крайне тяжелое. 38,2% детей закричали только после проведения реанимационных мероприятий (рис. 4).
Все дети I группы при поступлении в стационар уже имели явные клинические симптомы РВС. При осмотре у 10,S% (8) отмечалась пузырчатка, у 76,3% (S8) — гепа-томегалия, у S7,9% (44) — спленомегалия, у 18,4% (14) — ринит. При использовании инструментальных и клинических методов обследования диагностированы: пневмо-
8G%-7G%-6G%-5G%-4G%-3G%-2G%-1G%-G%
□ I группа
□ II группа
■ I
после родов
до во время
беременности беременности
Рисунок 1. Частота заражения детей сифилисом с учетом времени выявления сифилитической инфекции у матерей
6G% 5G% 4G% 3G% 2G% 1G% G%
□ I группа
□ II группа
ч
I степени II степени III степени
Рисунок 2. Степень недоношенности младенцев в зависимости от формы раннего врожденного сифилиса (РВС)
35% 3G% 25% 2G% 15% 1G% 5% G%
ö I группа ö II группа
ÖL
I степени II степени
Рисунок 3. Степень задержки внутриутробного развития детей в зависимости от формы РВС
ния — у 18,4% (14), нефрит — у 32,8% (2S), остеохонд-рит II — у S6,6% (43) и III — у 3,9% (3) степени, периостит — у 27,6% (21), а также анемия — у SS,3% (42) больных. Сифилитический гепатит наблюдался у 1S,8% (12), панкреатит и энтерит — у 2 детей. У 3,9% (3) больных отмечались осложнения в виде интраметафизарного перелома в дисталь-ном метафизе лучевой кости и гидроцефалии (рис. S).
По тяжести состояния 30,3% (23) больных госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, из них 2S,0% (19) находились на искусственной вентиляции легких. Летальный исход у 2-х детей был обусловлен развитием РДС-синдрома, у одного — сепсисом.
При анализе эпидемиологического анамнеза детей с РВС скрытым (II группа), как и в I группе (РВС манифестный) установлено, что у S4,1% (40) женщин сифилитическая инфекция впервые была выявлена после родов, из них у 22-х диагностирован Lues latens praecox, а у 9 — вторичный рецидивный (Lues II recidiva). Диагноз позднего скрытого сифилиса (Lues latens tarda) установлен у 3-х женщин. У
1GG%-9G%-8G%-7G%-óG%-5G%-4G%-3G%-2G%-1G%-G%
О I группа О II группа
Ъ
ср. тяж.
тяжелое крайне тяжелое
Рисунок 4. Тяжесть состояния детей при рождении в зависимости от формы РВС
Пузырчатка Гепатомегалия Спленомегалия Ринит Пневмония Нефрит Остеохондрит II Остеохондрит III Периостит Анемия Гепатит Панкреатит Энтерит Осложнения
G% 1G% 2G% 3G% 4G% 5G% óG% 7G% 8G% Рисунок 5. Частота клинических проявлений у детей при РВС
15,0% (б) матерей данной группы — эпидемиологический анамнез не установлен по выше перечисленным причинам.
Почти четверть женщин — 25,7% (19) получили лечение до беременности, но им, как и матерям детей I группы не проводилось профилактическое лечение во время беременности. Среди них так же, как и среди матерей детей с РВС манифестным, бб,7% (10) страдали Lues latens praecox, 2б,7% (4) — Lues II recidiva и б,7% (1) — Lues la-tens tarda (рис. l).
Это также в основном были женщины в возрасте до 30 лет (B1 %), с неблагополучным социально-экономическим статусом, страдающие табакокурением 6B,0% (50), наркоманией 11,0% (B), алкоголизмом 9,0% (Z), в половине случаев (59,5%) не состоявшие на учете и не обследованные в женской консультации во время настоящей беременности. У 27,0% (20) женщин роды также наступили преждевременно, закончились рождением детей с недоношенностью I (10), II (9) и III (1) степени (рис. 2), задержкой внутриутробного развития I—II—III степени, соответственно, в 29,Z, 23 и 5,4% случаях (рис. 3). Состояние при рождении большей части больных данной группы (B6,5%) расценено как средней тяжести и только у 13,5% (10) — как тяжелое (рис. 4). При поступлении в стационар с учетом тяжести состояния 4 детей госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, из них 2-е
находились на искусственной вентиляции легких. Летальности среди детей этой группы не зарегистрировано.
Заключение
Инфицирование плода сифилисом возможно на любой стадии течения заболевания матери, но отмечается зависимость частоты заражения детей от длительности и активности сифилитической инфекции у женщины. Заражение детей чаще наблюдается у матерей с Lues latens praecox и Lues II recidiva, реже — с Lues II recens, если они не получали специфическую терапию. Снижается риск инфицирования плода у матерей с Lues latens tarda.
Высок риск инфицирования плода у молодых (21 — 30 лет) социально-неблагополучных женщин, получавших лечение по поводу сифилиса до беременности, но в последующем не вставших (или своевременно не вставших) на учет, не обследованных и не получивших профилактического лечения во время настоящей беременности.
Сравнительный анализ клинико-эпидемиологических особенностей РВС у детей двух групп показал, что дети с РВС манифестным в 1,7 раза чаще, чем с РВС скрытым, рождались преждевременно, в б раз чаще с недоношенностью III степени и в 3 раза чаще с задержкой внутриутробного развития III ст. Состояние при рождении детей с РВС манифестным в 2,б раза чаще оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое, заболевание сопровождалось развитием осложнений. Новорожденным с РВС манифестным в 3 раза чаще, по сравнению с детьми II группы, требовалось проведение реанимационных мероприятий, которые не всегда оказывались эффективными.
Результаты данного исследования свидетельствуют о необходимости проведения антенатальной профилактики сифилиса, которая состоит в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении.
Литература:
1. Рассказов H. И. Ранний врожденный сифилис в неонатальном периоде: клинические особенности и диагностические проблемы / H. И. Рассказов, С. А. Алтухов, Т. Х. Еланцева // Росс. журнал кожных и венерических болезней. — 1 999. — № 4. — С. 33—36.
2. Приказ от 30июля 2001 г. №291 Минздрава РФ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 15.11.2001 № 411).
3. Прохоренков В. И. Ситуации по ИППП в Красноярском крае и пути активизации противоэпидемической работы на период 2007— 201 0 гг. / В. И. Прохоренков, Ю. М. Карелин, Л. В. Шевякова // Мат. XVI краевой HПК, посвященной 110-летию профессора И. И. Гительзона. — Красноярск, 2006. — С. 1 25—1 32.
4. Чеботарев В. В. Врожденный сифилис и его профилактика / В. В. Чеботарев, О. В. Гаевская, H. В. Чеботарева. — Ставрополь, 2002. — 134 с.
5. Скрипкин Ю. К. (ред.). Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей: В 4 томах. — М., 1996. — Т. 4. — С. 3—139.
6. Володин H. H. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. H. H. Володина. — М., 2004. — С. 265—276.
7. Родионов А. H. Сифилис: руководство для врачей / А. H. Родионов: 2-е изд., исправл. — «Питер», 2002. — 288 с.
