CC BY
19
Щ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.В. Мещеряков
Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней №1
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОВ И ЛПГКИХ У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Острые заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости у детей и третье - в структуре младенческой смертности [1, 2, 3, 5]. Снижение смертности от этих болезней считается важным и наиболее реальным резервом в снижении детской смертности в целом, поскольку смертность от заболеваний органов дыхания относится к так называемым "управляемым" еП причинам [1, 5].
В официальных отчПтах органов здравоохранения и научных публикациях подчеркивается, что наиболее неблагоприятна ситуация по детской и, в частности, младенческой смертности в сельских районах [1, 3]. Во-многом это зависит от существующих социально-экономических и медико-организационных особенностей на селе. Так, в сельских районах Омской области значительно преобладает удельный вес детей из социально неблагополучных семей (8,2 % против 1,24 % в г. Омске). Факт более высокой заболеваемости (в частности, респираторной патологией) и смертности, более поздней обращаемости за медицинской помощью в таких семьях является общеизвестным [3].
В 15,8 % случаев дети проживают в сПлах, не связанных с районным центром дорогой с твПрдым покрытием, в 5,9 % — в населенных пунктах, не имеющих телефонной связи. Это затрудняет оказание, прежде всего, неотложной помощи. На селе, в зоне обслуживания фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), проживают 38,7 % детей; в зоне участковых больниц (УБ) — 31,6 %, центральных районных больниц (ЦРБ) — 29,7 %. Только в районных центрах и в сПлах с УБ (если есть педиатр) существует характерный для города участковый принцип медицинского обслуживания детей. Обеспеченность педиатрами на селе значительно хуже (1,32 врача на 1000 детского населения против 2,8 в г. Омске). ВсП это не может не влиять на эпидемиологические показатели и особенности клинического течения острых заболеваний бронхов и лПгких у детей.
Целью исследования явился анализ эпидемиологических и клинических особенностей течения острых заболеваний нижних дыхательных путей у детей, проживающих в условиях сельской местности с низкой плотностью населения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе использована отчПтная документация Главного управления здравоохранения Администрации Омской области за период 1992-2000 г.г. Заболеваемость пневмонией и бронхитом изучалась методом сплошной выборки по данным обращаемости в 4-х сельских районах Омской области и в зоне обслуживания детской клинической больницы №2 г. Омска (ДКБ-2). Всего проанализировано 376 единиц медицинской документации с установленным в 1996 году диагнозом «Пневмония" и 459 — «Острый бронхит". Заболеваемость бронхитом на селе изучалась в одном районе, в связи с более частой встречаемостью этой нозологии, по сравнению с пневмонией. Экспертная оценка включала обязательный пересмотр всех рентгенограмм. Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрических методов и корреляционного анализа [4].
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты экспертизы позволили установить истинные цифры заболеваемости пневмонией и острыми формами бронхита в экспертируемых сельских районах. Заболеваемость пневмонией на селе составила 3,24 на 1000 детей 0-14 лет, в городе — 4,44; острыми формами бронхита — 16,1 и 21,6, соответственно.
Более низкую заболеваемость острой бронхоле-гочной патологией в сельской местности можно, в определПнной степени, связать с неблагоприятной экологической ситуацией в промышленном Омске, где отмечается высокая концентрация аэрополлю-тантов. Однако, практически одинаковые показатели заболеваемости пневмонией и бронхитом у детей сПл-райцентров и города, и значительно более низ-
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ _БРОНХОВ И ЛПГКИХ У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
кие — у детей, проживающих вне зоны педиатрической участковой службы, отвергают фактор экологического неблагополучия крупного города, как единственный, объясняющий установленные эпидемиологические различия между селом и городом (таблица). Наиболее низкая заболеваемость на селе установлена у детей старше трПх лет, проживающих вне зоны участковой педиатрической службы.
Учитывая, что заболеваемость определялась по данным обращаемости, проведено исследование зависимости заболеваемости от показателя обращаемости. По сельским районам число обращений за медицинской помощью в амбулаторно-поликлини-ческие учреждения, в пересчете на 100000 детей, составило в 1996 году 315813, в то время как в г. Омске — 764650. Число посещений врачом на дому по поводу заболеваний составило: на селе — 37866 на 100000 детского населения, в городе — 199303. Зависимость обращаемости за медицинской помощью от зоны проживания изучалась в одном (Пав-лоградском) районе. Число посещений амбулатор-но-поликлинических учреждений по поводу заболеваний у детей из зоны обслуживания ФАП-ом составило 909,5 на 1000 детей, из зоны обслуживания УБ — 1556,5, в райцентре — 4724, в г. Омске — 7646,5.
Исследование числа обращений за медицинской помощью в 32 сельских районах показало зависимость этого показателя: от плотности населения (г = + 0,40; р < 0,01); от удельного веса детей, проживающих вне зоны педиатрической участковой службы (г = - 0,39; р < 0,01); от удельного веса детей из сШл, не связанных с райцентром дорогой с твердым покрытием (г = - 0,31; р < 0,05); от степени удаленности от областного центра (г = - 0,45; р < 0,01). При этом, уровень заболеваемости острыми формами бронхита и пневмонией в 4-х экспертируемых районах тесно коррелировал с обращаемостью за медицинской помощью (г = + 0,9; р < 0,05).
Из этого следует, что показатели заболеваемости пневмонией и бронхитом в сельской местности зависят, в основном, от факторов, определяющих уровень обращаемости, и, в меньшей степени, от экологических различий города и села. Доказательством служит приближенный к городскому уровень заболеваемости детей из райцентров, где, как и в городе, существует система участковой педиатрической службы. Таблица
Заболеваемость пневмонией и острым бронхитом у детей различных возрастных групп в зависимости от места проживания на 1000 человек данного возраста (1996 г.)
Возраст Пневмония Острый бронхит
1 2 3 1 2 3
0-14 лет 2,74 4,44 4,44 15 18,7 21,6
0-1 год 6,59 6,26 6,92 109,9 109,6 109
1-3 года 9 9,25 9 59 61 58,2
3-14 лет 1,97 3,91 3,53 5,08 10,7 10,8
Примечание: 1 — зона проживания вне участковой педиатрической службы на селе
2 — зона участковой педиатрической службы
3 — г. Омск
Важными эпидемиологическими характеристиками являются показатели смертности и летальности. Несмотря на общую тенденцию к снижению смертности от заболеваний органов дыхания, показатели смертности детей в сельской местности (в том числе и от болезней органов дыхания) остаются более высокими, чем в городе.
Значительное снижение показателей смертности от пневмонии в последние годы (особенно у детей раннего возраста) зависело не только от улучшения качества медицинской помощи, но и от изменения подходов к трактовке посмертного диагноза. Этому способствовало, прежде всего, внедрение современных подходов к определению критериев пневмонии, как причины смерти у детей. Ранее гипердиагностика пневмонии имела место, в основном, за счПт неправильного понимания критериев установления синдрома внезапной смерти, а также за счПт гиподиагностики врожденной, наследственной и перинатальной патологии, что соответствует данным литературы [1, 5].
Болезни органов дыхания в последние годы устойчиво занимают 3-е место в структуре младенческой смертности. Однако у сельских детей первого года жизни сохраняется более высокий уровень смертности от заболеваний органов дыхания (23,0 на 10000 детей первого года жизни на селе против 16,1 — в городе, в среднем за период 1992-2000 г.г.).
В структуре умерших на дому от заболеваний органов дыхания без оказания медицинской помощи также преобладают дети, проживающие вне зоны педиатрической службы (84,6 %). При этом удельный вес детей, проживающих в таких сПлах составляет 70,3 %. В целом удельный вес умерших на дому от заболеваний органов дыхания в среднем за период 1992-2000 г.г. в сельских районах составил 15,3 % против 10 % в городе.
Анализ летальности от заболеваний органов дыхания позволил установить зависимость этого показателя от вида лечебно-профилактического учреждения. В городских, сельских стационарах и в областной детской клинической больнице (ОДКБ) этот показатель составил за период 1992-2000 г.г., соответственно, 0,14, 0,07 и 0,55. Летальность от пневмонии в этих стационарах составила, соответственно, 0,74, 0,53 и 4,14. Значительно более высокий уровень летальности в ОДКБ можно объяснить тем, что в этот стационар направляются, в основном, дети из сельских районов с тяжелым и осложненным течением заболеваний. Так, удельный вес детей с пневмонией, проходивших этап лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации ОДКБ, составил 80 % за период 1992-2000 г.г.
Корреляционный анализ по данным 32 сельских районов Омской области позволил установить зависимость уровня смертности из-за заболеваний органов дыхания от удельного веса проживающих вне зоны педиатрической участковой службы детей (т = + 0,31; р < 0,05); от удельного веса детей из сПл, не связанных с райцентром дорогой с твПрдым покрытием (т = + 0,36;
c/fánbи^пявс^узбассе □5-6(6-7) 2001
■ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОВ И ЛПГКИХ У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ_
р < 0,05); от удельного веса детей из социально-неблагополучных семей (г = + 0,32; р < 0,05); от удельного веса неорганизованных детей дошкольного возраста (г = + 0,51; р < 0,01); от укомплектованности педиатрами (г = - 0,30; р < 0,05); от удельного веса педиатров, имеющих квалификационную категорию (г = - 0,43; р < 0,01).
Изучение возрастной структуры заболевших пневмонией и бронхитом в зависимости от места проживания показало больший удельный вес пациентов раннего возраста среди проживающих в сП-лах без участковой педиатрической службы (41,4 % при пневмонии и 71,0 % при бронхите), чем среди заболевших детей из сПл-райцентров (22,5 % при пневмонии и 55,6 % при бронхите) и из города (35,0 % и 59,2 %, соответственно). Полученные различия оказались достоверными как между детьми из дальних сПл и райцентров, так и между пациентами из дальних сПл и города (р < 0,05).
У детей старше 3-х лет, проживающих в сПлах вне зоны педиатрической участковой службы, нетя-жПлые формы острых заболеваний нижних дыхательных путей встречались реже. Так, удельный вес очаговых и сегментарных неосложнПнных пневмоний в общей структуре этой нозологии у них составил 46,6 %, что достоверно меньше, чем у детей райцентров и города (67,5 % и 65,0 %, соответственно; р < 0,05). Заболеваемость такими пневмониями в сПлах без участковой педиатрической службы составила 1,48 на 1000 детей, в райцентрах
— 3,4, в городе — 3,53.
Анализ случаев бронхитов также показал меньший удельный вес простого бронхита, протекающего без осложнений, и более низкую заболеваемость им среди детей старше 3-х лет, проживающих в сПлах без участковой педиатрической службы, по сравнению с детьми из райцентров и города.
Таким образом, более низкая заболеваемость острыми бронхолПгочными заболеваниями у детей села обусловлена, вероятно, недоучПтом нетяжелых форм этих болезней у детей старше 3-х лет, проживающих в сПлах без участковой педиатрической службы, из-за более низкой обращаемости за медицинской помощью.
Легочные осложнения при пневмонии (деструктивные формы) и обструктивных бронхитах (ателектазы) встречались с одинаковой частотой, как по удельному весу таких заболеваний в общей структуре этих нозологических форм, так и по показателям заболеваемости у детей во всех зонах проживания. В то же время, установлена более частая встречаемость мозговых осложнений при острых бронхолегочных заболеваниях в селах без участковой педиатрической службы. Вероятно, это связано с более длительным влиянием токсемии и гипоксии в связи с более поздней обращаемостью и необходимостью более длительной транспортировки из этих сел до места оказания квалифицированной медицинской помощи. Мозговые осложнения в форме нейротоксикоза и отПка мозга встречались у детей с пневмонией из сел без участковой педиатрической службы в 12,1 % случаев, из райцентров
— в 2,5 %, из города — в 1,67 %. При бронхитах эти
цифры составили, соответственно, 18,2 %, 5,56 % и 3,47 %.
В группе детей с мозговыми осложнениями острых заболеваний нижних дыхательных путей из сел без участковой педиатрической службы зарегистрирована более поздняя обращаемость за медицинской помощью по показателю Вилкоксона-Ман-на-Уитни, как по сравнению с детьми из райцентров, так и города (р < 0,05). Логично предположить, что больший удельный вес таких осложнений у детей из наиболее неблагоприятных медико-организационных условий, связан с недоучПтом нетяжПлых форм заболеваний. Однако исследование заболеваемости острыми бронхолегочными заболеваниями в сочетании с мозговыми осложнениями опровергает это предположение. Так, заболеваемость бронхитами и пневмонией с такими осложнениями у детей из сел без участковой педиатрической службы, райцентров и города составила, соответственно, 2,27, 0,63 и 0,51 на 1000 детей 0-14 лет.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологические и клинические показатели острых бронхолегочных заболеваний у детей села зависят от медико-организационных и социально-экономических особенностей сельской местности.
2.Более низкие показатели заболеваемости пневмонией и бронхитом у детей села связаны, в основном, с недоучетом нетяжелых форм заболеваний у детей старше 3-х лет, проживающих в селах без участковой педиатрической службы, в связи с более низкой обращаемостью за медицинской помощью.
3.У детей села регистрируется более высокая смертность при острых бронхолегочных заболеваниях (в том числе на дому), также коррелирующая с медико-организационными и социально-экономическими показателями, характеризующими особенности сельской местности.
4.В условиях более поздней обращаемости за медицинской помощью, длительной транспортировки пациентов до места оказания квалифицированной помощи у детей сельской местности значительно чаще встречаются осложнения, связанные с воздействием токсемии и гипоксии, среди которых преобладают мозговые. Наиболее часто они встречаются у детей из отдаленных сел, где нет врача-педиатра.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балыгин М. Ситуация с младенческой смертностью в России //Врач. - 2001. - □ 2. - С. 40-42.
2. Гасанов А.И. Эффективность внебольничной помощи детям с болезнями органов дыхания: Автореф. дис. ... докт. мед. наук — М., 1994. — 28 с.
3. Здоровье детей России. /Под ред. А.А. Баранова. — М., 19 99. - 273 с.
4. Сергеенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М., 2000. - 235 с.
5. Фенютина Т.В. Пневмонии у детей - динамика заболеваемости и смертности: Автореф. дис. . канд. мед. наук - М., 1999. - 23 с.
