CC BY
70
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.988-036.22
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЧАГОВЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
О.Н. Любезнова, А.Л. Бондаренко, Е.Л. Контякова, Е.Г. Тихомолова, Н.М. Попонин,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Любезнова Ольга Николаевна - e-mail: [email protected]
Проанализировано 103 истории болезни пациентов в возрасте от 18 до 78 лет с очаговыми формами клешевого (КЭ) энцефалита в остром периоде. Средний возраст заболевших - 54,Б±11,Б года. Выявлено, что факторами, предрасполагающими к развитию очаговых форм КЭ и неблагоприятному исходу, являются: 1) отсутствие в анамнезе факта присасывания клеша при условии посещения пациентом лесных массивов, дачных участков и т. д.; 2) отсутствие вакцинации против КЭ; 3) возраст старше 45 лет и наличие сопутствующих заболеваний нервной системы и соматической патологии; 4) вовлечение в патологический процесс нижних отделов ствола мозга и спинного мозга; 5) развитие многоуровневых форм заболевания.
Ключевые слова: клещевой энцефалит, очаговые формы, исход, предрасполагающие факторы.
It analyzed 103 medical records of patients aged 18 to 78 years with focal forms of tick-borne encephalitis in the acute period. The average age of cases - 54,Б±11,Б years. It was revealed that factors predisposing to the development of focal forms of TBE and adverse outcomes are: 1) the lack of a history of tick bites fact, provided the patient visit woodlands, suburban areas, etc.; 2) the absence of vaccination against TBE; 3) older than 45 years and the presence of concomitant diseases of the nervous system and somatic pathology; 4) involvement in the pathological process of the lower divisions of the brain stem and spinal cord; 5) development of multi-level forms of the disease.
Key words: tick-borne encephalitis, focal shape, the outcome, predisposing factors.
Клещевой энцефалит (КЭ) является одним из самых актуальных природно-очаговых заболеваний в Российской Федерации. В последние годы в литературе активно обсуждается проблема патоморфоза с утяжелением клинической картины данного заболевания. В Челябинской области с 2004 по 2010 год увеличилось число очаговых форм КЭ с 6,6 до 22,8% [1]. Л.А. Волкова сообщает о появлении в Свердловской области тяжелых многоуровневых форм КЭ [2]. Более тяжелое течение болезни отмечается в Ярославской, Кемеровской, Вологодской областях [3, 4].
Кировская область относится к неблагоприятным регионам по развитию КЭ. Заболеваемость данной инфекцией в последнее десятилетие колеблется от 3,6 до 18,5 на 100 тыс. населения, а абсолютное число случаев болезни составляет от 75 до 261 в год. Основной циркулирующий подтип вируса КЭ на территории области - сибирский [5]. О тенденции утяжеления КЭ без смены доминирующего генотипа свидетельствует частота развития очаговых форм в последние годы. В 2006-2012 годах на долю очаговых форм пришлось 29,4% всех случаев заболевания, что в 5,7 раза больше, чем за предыдущее десятилетие. Таким образом, изучение клиники и эпидемиологии очаговых форм КЭ, выявление факторов, прогнозирующих неблагоприятный исход, являются важным аспектом.
Целью данного исследования стало изучение клинико-эпидемиологических особенностей и исходов очаговых форм клещевого энцефалита в Кировской области, а также выявление эпидемиологических и клинических факторов неблагоприятного течения заболевания.
Материал и методы
Нами было проанализировано 103 истории болезни пациентов в возрасте от 18 до 78 лет с очаговыми формами
клещевого энцефалита в остром периоде, которые получили лечение в Кировской инфекционной клинической больнице и в инфекционных отделениях центральных районных больниц в 2006-2012 гг. Мужчины составили 56,3%. Средний возраст заболевших - 54,6±11,6 года. Диагноз клещевого энцефалита был поставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща, употребление некипяченого молока, посещение лесов и садово-огородных участков), клинической картины (наличие интоксикации и синдрома очаговой неврологической симптоматики), результатов серологического исследования (выявление и нарастание титров Ig М и IgG в динамике).
Для характеристики клинических вариантов очаговых форм КЭ нами была использована классификация, основанная на клинико-топографическом принципе (Волкова Л.И., 2001). В исследуемой группе выделены следующие варианты (рис.): полиоэнцефалитический -34,0%, энцефалитический - 23,3%, полиомиелитический -11,7%, а также смешанные варианты: энцефалополиоэнце-фалитический - 12,6%, полиоэнцефаломиелитический -7,7%, энцефалополиомиелитический - 3,9%, энцефало-полиоэнцефаломиелитический - 6,8%.
Средняя степень тяжести была зарегистрирована в 34,0%, тяжелая - в 66,0% случаев. Одноволновое течение зафиксировано в 85,4%, двухволновое - в 14,6%.
Для анализа полученных данных были применены методы первичной статистической обработки (средняя арифметическая - М, среднее квадратическое отклонение - m, относительный показатель в % - Р) с использованием программ Microsoft Office Excel, Microsoft FoxProject.
Результаты и их обсуждение
При сборе эпидемиологического анамнеза у пациентов исследуемой группы было выяснено, что факт присасывания
▲1
5щ
клеща отмечали 60,2% заболевших. В 9,7% случаев фактором заражения послужило некипяченое козье или коровье молоко. Необходимо отметить, что треть всех заболевших (30,1%) отрицали факт присасывания клеща. Однако пациенты стряхивали клещей с одежды или кожи, снимали с людей или домашних животных, посещали леса, садово-огородные участки.
Этот факт можно расценить как неблагоприятный фактор для развития именно очаговых форм КЭ, так как у пациента и врача в этом случае отсутствует настороженность к данному диагнозу, имеются попытки самолечения и, как следствие, позднее обращение за медицинской помощью. Это утверждение подтверждает средний срок поступления пациентов в стационар от начала заболевания. Больные с наличием в анамнезе факта присасывания клеща обратились за медицинской помощью на 6,8±4,5 дня, а с неопределенным анамнезом - на 13,3±12,2 дня от начала болезни. Наличие неуточненного пути заражения как фактора развития очаговых формах КЭ было выявлено рядом отечественных и зарубежных исследователей [2, 6, 7].
В анамнезе ни один из заболевших не указал на наличие вакцинации, однако каждый десятый заболевший очаговыми формами КЭ на 2,6±0,8 дня после присасывания клеща получил экстренную профилактику, из них 6,8% противоклещевым иммуноглобулином, 2,9% - йоданти-пирином. Мнения авторов по поводу эффективности такой профилактики и влияния её на частоту развития очаговых форм различаются [2, 6, 8]. Поэтому, даже при наличии в анамнезе у пациента экстренной постконтактной профилактики, нельзя исключать диагноз КЭ, необходимо провести лабораторную диагностику инфекции.
При анализе заболеваемости по возрастному и социальному признаку было выявлено, что подавляющее большинство заболевших (82,5%) - это лица старше 45 лет, причем пенсионеры в исследуемой группе составили 39,8%. Это подтверждают результаты других исследователей, которые указывают, что очаговые формы достаточно часто развиваются у лиц старших возрастных групп [3, 9, 10]. Этому способствуют наличие сопутствующих заболеваний, позднее обращение за медицинской помощью, возрастная инволюция иммунной системы. В нашем исследовании сопутствующие заболевания нервной системы имели 23,3% пациентов, другую соматическую патологию - 41,7%.
У всех больных заболевание началось остро, с появления лихорадки, средняя длительность которой составила 8,0±4,9 дня. В половине случаев (57,3%) наблюдалось повышение температуры до фебрильных цифр. Также среди проявлений интоксикационного синдрома можно выделить головную боль (95,1%), слабость (91,3%), артралгии (27,2%). Более чем у половины пациентов были отмечены головокружение (66,0%) и миалгии (55,3%). Наличие выраженного интоксикационного синдрома является характерным признаком очаговых форм КЭ. По мнению многих авторов, интоксикация при этих формах выражена значительнее, чем при лихорадочной и менин-геальной [1, 2, 6].
У 54,4% больных с очаговыми формами в начале заболевания был выявлен менингеальный синдром. В дальнейшем он не имел клинической значимости.
Клинические проявления очаговых форм различались в зависимости от уровня поражения нервной системы.
В группу пациентов с полиоэнцефалитическим вариантом болезни (п=35) были включены лица, у которых в клинике превалировали симптомы поражения ядер черепно-мозговых нервов (ЧМН) и рассеянная мозжечковая симптоматика (шаткость походки, затруднения при выполнении координационных проб, горизонтальный нистагм, интенционное дрожание).
При развитии энцефалитического варианта КЭ (п=24) у пациентов преобладали симптомы поражения белого вещества головного мозга (судорожный синдром, эпилептические припадки, центральные моно- и гемипарезы, тяжелая степень оглушенности, психозы, галлюцинации).
Полиомиелитический вариант является классическим для клинической картины КЭ. В нашем исследовании эту группу составили 12 пациентов. При данном варианте было отмечено изолированное поражение мотонейронов спинного мозга с развитием периферических парезов и параличей, а также атрофий мышц конечностей и шеи. У большинства пациентов (58,3%) была установлена средняя степень тяжести. Развитие вялых парезов наблюдалось в среднем на 6,3±4,3 дня от начала болезни, а у двух пациентов - на второй волне лихорадки.
РИС.
Структура вариантов очаговых форм клещевого энцефалита в Кировской области по клинико-топографическому принципу (П=103).
У 13 пациентов клиническая картина КЭ была обусловлена сочетанным поражением стволовых и проводящих структур головного мозга. Таким больным был выставлен диагноз энцефалополиоэнцефалитического варианта КЭ. В этих случаях существенно возрастала тяжесть болезни, а также ухудшался исход. В 92,3% случаев нами была отмечена тяжелая степень тяжести. У двух пациентов клиническая картина развивалась бурно в течение первой недели и завершилась летальным исходом на 6-й день болезни.
У 8 пациентов клиника КЭ складывалась из симптомов поражения серого вещества спинного и головного мозга. В данных случаях можно говорить о полиоэнцефаломиели-тическом варианте болезни. В большинстве случаев была отмечена тяжелая степень тяжести (62,5%). У половины пациентов стволовая симптоматика предшествовала появлению периферических парезов, в остальных - возникала
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
одновременно с ними. Клиника поражения спинного мозга включала развитие верхних моно- и парапарезов в сочетании с парезом мышц шеи (50,0%), нижних парапарезов (37,5%).
Энцефалополиомиелитический вариант был зарегистрирован у четырех пациентов. У всех наблюдалась тяжелая степень тяжести. Клиника энцефалита была представлена эпилептическим приступом с потерей сознания и последующим развитием верхнего пара- и нижнего монопареза.
В группу из семи человек вошли пациенты с многоуровневым поражением нервной системы (энцефалополиоэнцефа-ломиелитический вариант). У всех была отмечена тяжелая степень тяжести. У пациентов с данным клиническим вариантом были отмечены крайне тяжелые проявления болезни: сопор, кома (п=5), бульбарный синдром (п=5), синдром «свисающей головы» (п=4), тетрапарез (п=3).
При очаговых формах клещевого энцефалита наиболее часто развиваются неблагоприятные исходы [10, 11]. В нашем исследовании 50,4% пациентов были выписаны из стационара с различными остаточными явлениями, в 4,9% был зарегистрирован летальный исход. Наиболее часто отмечались проявления астеновегетативного синдрома (32,0%), грубые периферические моно- и парапарезы верхних и нижних конечностей (24,3%), мозжечковая атаксия - 5,8%, синдром «свисающей головы» (4,9%), центральный гемипа-рез (1,0%).
Относительно благоприятные исходы имели полиоэнце-фалитический, энцефалитический варианты КЭ. При них в 71,4% и 49,5% соответственно было отмечено полное выздоровление. В 58,3% случаев у пациентов после перенесенной полиомиелитической формы КЭ сохранились остаточные явления в виде стойких вялых парезов верхних и нижних конечностей, астеновегетативных проявлений и синдрома «свисающей головы».
Наиболее неблагоприятными в плане прогноза являются формы КЭ, когда в патологический процесс вовлечены разные уровни нервной системы. При энцефалополиоэнцефа-ломиелитическом варианте полного выздоровления отмечено не было ни у одного пациента, при энцефалополиоэнце-фалитическом - только в 15,4% случаев, при полиоэнцефа-ломиелитическом - в 25,0%, при энцефалополиомиелити-ческом - в 28,6%. Также при этих формах были зафиксированы летальные исходы. Исследователи из Сибири также указывают на более серьёзные остаточные явления после очаговых форм с полиомиелитическим синдромом и многоуровневыми поражениями [11].
В результате проведенного исследования можно сказать, что факторами, предрасполагающими к развитию очаговых форм КЭ и неблагоприятному исходу, являются: 1) отсутствие в анамнезе факта присасывания клеща при условии посещения пациентом лесных массивов, дачных участков и т. д.; 2) отсутствие вакцинации против КЭ; 3) возраст старше 45 лет и наличие сопутствующих заболеваний нервной системы и соматической патологии; 4) вовлечение в патологический процесс нижних отделов ствола мозга и спинного мозга; 5) развитие многоуровневых форм заболевания.
Таким образом, при поступлении в стационар пациента, проживающего на территории, эндемичной по развитию КЭ, или прибывшего из таких районов в сроки инкубационного периода КЭ (7-21 день), с выраженным интоксикационным
синдромом и наличием очаговой симптоматики, врачу необходимо заподозрить диагноз «клещевой энцефалит». При этом необходимо особое внимание уделять сбору эпидемиологического анамнеза, с уточнением всех возможных путей передачи инфекции, а также наличию вакцинации с соблюдением схемы и сроков.
ЛИTERATУRA
1. Конькова-Рейдман A3., Злобин В.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита на Южном Урале. Сибирский медицинский журнал. 2011. № 103 (4). С. 92-95.
Kon'kova-Rejdman A.B., Zlobin V.I. Kliniko-jepidemiologicheskaja harakteristika kleshhevogo jencefalita na Juzhnom Urale. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2011. № 103 (4). S. 92-95.
2. Волкова Л.И. Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпиде-миологический анализ острых и хронических форм, пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи в эндемичном очаге: авто-реф. дис... док. мед. наук. Екатеринбург, 2009.
Volkova L.I. Kleshhevoj jencefalit na Srednem Urale: kliniko-jepidemiologicheskij analiz ostryh i hronicheskih form, puti optimizacii okazanija specializirovannoj medicinskoj pomoshhi v jendemichnom ochage: avtoref. dis... doK. med. nauk. Ekaterinburg, 2009.
3. Безрукова Е.Г. Роль сибирского подтипа вируса клещевого энцефалита в этиологии острых и хронических форм заболевания (в сопоставлении с дальневосточным подтипом): автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2009.
Bezrukova E.G. Rol' sibirskogo podtipa virusa kleshhevogo jencefalita v jetiologii ostryh i hronicheskih form zabolevanija (v sopostavlenii s dal'nevostochnympodtipom):avtoref. dis... kand. med. nauk. Moskva, 2009.
4. Погодина В.В., Левина Л.С., Карань Л.С., Колясникова Н.М. Летальные исходы клещевого энцефалита, вызванного сибирским подтипом возбудителя в Европейской части России и на Урале. Медицинская вирусология. 2009. № 26. С.121-212.
Pogodina V.V, Levina L.S., Karan' L.S., Koljasnikova N.M. Letal'nye ishody kleshhevogo jencefalita, vyzvannogo sibirskim podtipom vozbuditelja v Evropejskoj chasti Rossii i na Urale. Medicinskaja virusologija. 2009. № 26. S. 121-212.
5. Любезнова О.Н., Бондаренко AA Эпидемиология клещевых инфекций на севере Волго-Вятского региона. Медицинский альманах. 2013. № 2 (26). С. 113-117.
Lyubeznova O.N., Bondarenko A.L. Jepidemiologija kleshhevyh infekcij na severe Volgo-Vjatskogo regiona. Medicinskij al'manah. 2013. № 2 (26). S. 113-117.
6. Проворова В.В. Значение эпидемиологических и клинических данных в раннем прогнозе при клещевом энцефалите: автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2010.
Provorova V.V. Znachenie jepidemiologicheskih i klinicheskih dannyh v rannem prognoze prikleshhevom jencefalite: avtoref. dis... kand. med. nauk. Novosibirsk, 2010.
7. Ponfick M., Hacker S., Gdynia H.J. et al. Meningoencephaloradiculomyelitis after tick-borne encephalitis virus infection: a case series. Eur J Neurol. 2012. № 19 (5). Р. 776-782.
8. Пеньевская НА, Рудаков Н.В. Эффективность применения препаратов иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики клещевогоэнце-фалита в России (обзор полувекового опыта). Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2010. № 1. С. 53.
Pen'evskaja N.A., Rudakov N.V. Jeffektivnost' primenenija preparatov immunoglobulina dlja postjekspozicionnoj profilaktiki kleshhevogo jencefalita v Rossii (obzorpoluvekovogo opyta). Medicinskaja parazitologija i parazitarnye bolezni. 2010. № 1. S. 53.
9. Kaiser R. Tick-borne encephalitis: Clinical findings and prognosis in adults. Wien Med Wochenshr. 2012. № 162 (11-12). Р. 239-243.
10. Захарычева ТА, Мжельская Т.П., Евсеев A.K, Щукин A3. Ближайшие и отдаленные исходы очаговых форм клещевого энцефалита с витальными нарушениями. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2010. № 17. С. 200-203.
Zaharycheva T.A., Mzhel'skaja T.P., Evseev A.N., Shhukin A.V. Blizhajshie i otdalennye ishody ochagovyh form kleshhevogo jencefalita s vital'nymi narushenijami. Dal'nevostochnyj zhurnal infekcionnoj patologii. 2010. № 17. S. 200-203.
11. Пинегина Т.С., Жукова Н.Г., Бартфельд Н.Н. и др. Исходы клещевого энцефалита в Томской области. Бюллетень сибирской медицины. 2013. № 12 (5). С. 51-58.
Pinegina T.S., Zhukova N.G., Bartfel'd N.N. i dr. Ishody kleshhevogo jencefalita v Tomskoj oblasti. Bjulleten'sibirskojmediciny. 2013. № 12 (5). S. 51-58.
