CC BY
32
ВЕСТНИК ВолГМУ
(21)
дунар. акад. наук высшей школы. - 2001. - № 1(15). -С. 7-16.
6. Кудрин В. С. Концептуально-методологические и организационные основы оценки медицинской деятельности: монография. - Оренбург, 2003 - 266 с.
7. Кузнецов П. П. Информационно-аналитическое обеспечение управления ресурсами здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 48 с.
8. Маркова О. П., Донин В. М., Карнаух Д. И. и др. // Врач и информационные технологии. - 2004. - № 10. -С. 35-42.
9. Михайлова Ю. В. // Экономика здравоохранения. - № 3. - 2002. - С. 48-52.
10. Пальцев М. А., Денисов И. Н., Мелешко В. П. Высшая медицинская школа России: настоящее и будущее. - М., 2000. - 22 с.
1
11. Стародубов В. И. // Ремедиум. - 2004. - № 12 (94). - С. 26-29.
12. Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., Сибу-рина Т. А. и др. Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений. Методические рекомендации Минздрава России № 99/197. -М., 2002. - 32 с.
13. Шевченко С. Б., Ткаченко С. Б., Стародубов В. И. и др. // Здравоохранение Российской Федерации. -2004. - № 4. - С. 27-31.
14. Руженская Е. В., Толстов С. Н. Учет профессиональных характеристик как элемент оптимизации управления кадровым потенциалом организаторов здравоохранения / Под ред. Т. В. Карасевой. - Иваново, 2004. - 158 с.
УДК 616.314.17—002:[616.33—06:616.24-007.272]-036.1-036.2(045)
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА И ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
И. В. Козлова, Е. П. Чумак, Х. И. Гикошвили
Саратовский государственный медицинский университет
В статье анализируются частота встречаемости, клинические особенности патологии пародонта и гастро-дуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких, исследуются некоторые механизмы их возникновения.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пародонтопатии, гастропатии, гипоксия, глю-кокортикоиды.
EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF PERIODONTIUM AND STOMACH PATHOLOGY IN CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE
I. V. Kozlova, E. P. Chumac, H. I. Gikoshvili
Abstract. We estimated the frequency of occurrence, clinical features of periodontal and gastrointestinal pathology in chronic obstructive lung disease; some mechanisms of their development were investigated.
Key words: chronic obstructive lung disease, parodontopathia, gastropathia, hypoxia, glucocorticoids.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 6-е место в структуре смертности, опережая по темпам роста даже некоторые злокачественные новообразования [6, 8]. ХОБЛ -системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются не только органы дыхания, но и сердечно-сосудистая, мочевыде-лительная и пищеварительная системы [8].
Интерес к механизмам развития патологии пародонта и желудка при ХОБЛ обусловлен тесной анатомической и функциональной взаимосвязью пищеварительной и дыхательной систем, общностью их иннервации, крово- и лимфообращения [2, 7]. Частота взаимосвязанных изменений в бронхолегочном аппарате, гастродуоде-нальной зоне (ГДЗ) и ротовой полости состав-
ляет, по данным разных авторов, от 8,4 до 100 % [2, 8]. В то же время сведения о распространенности пародонтопатий и гастропатий при хронических заболеваниях органов дыхания противоречивы. Не достаточно полно раскрыты механизмы возникновения и прогрессирования патологии пародонта, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с ХОБЛ. Неоднозначны сведения о роли Helicobacter pylori (Нр) в развитии пародонтопатий и гастропатий на фоне ХОБЛ. Имеются данные, что у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью при эрозивно-язвенных изменениях в ГДЗ Нр практически не обнаруживается [8]. Недостаточно изучена роль особенностей терапии ХОБЛ в возникновении патологии пародонта и ГДЗ.
1 (21) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
I 2007
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать частоту встречаемости, клинических особенностей патологии ротовой полости и гастродуоденальной зоны при ХОБЛ и некоторые механизмы их возникновения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 86 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 37 до 79 лет; 46 пациентов имели сред-нетяжелое течение ХОБЛ, 40 - тяжелое. Среди пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести были выделены две группы: первую группу составили пациенты, получавшие только бронхолити-ческую терапию (16 человек); вторую группу -пациенты, которым назначались, помимо брон-холитической терапии, топические стероиды (30 человек). Пациентам с тяжелым течением ХОБЛ (40 человек) назначались системные глюкокорти-коиды. Контрольную группу составили практически здоровые люди (32 человека).
Степень дыхательной недостаточности оценивали по данным пульсоксиметрии. При этом выделяли 3 степени дыхательной недостаточности по показателю сатурации кислорода (SaO2): I - SaO2 = 90-94 %, II - SaO2 = 75-89 %, III -SaO2 <75 % [1].
Состояние пародонта оценивали клинически: при осмотре обращали внимание на цвет и целостность слизистой оболочки, наличие налета, отечность, кровоточивость десен, распространенность патологического процесса, подвижность зубов. При зондировании определялось наличие и глубина пародонтальных карманов, кровоточивость из них, проводилась индексная оценка состояния пародонта.
Состояние костной ткани зубочелюстной системы оценивалось рентгенологически (по
данным ортопантомографии). При этом определялись высота межзубных перегородок, степень и тип (горизонтальный или вертикальный) их резорбции, наличие очагов остеосклероза.
Всем пациентам проводилась эзофагогаст-родуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией из антрального отдела желудка с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием биоптатов. Эндоскопическое исследование осуществлялось аппаратом "Olympus". Для гистологических исследований парафиновые срезы биоптатов окрашивались гематоксилином и эозином и азуром и эозином. Гистобактериоскопи-ческим методом изучались мазки-отпечатки со слизистой оболочки пародонта и антрального отдела желудка, окрашенные по Романовскому-Гимзе для выявления Нр; степень обсеменения слизистой оболочки Нр подсчитывали количественно в 10 последовательных полях зрения. Выделяли 3 степени обсеменения Нр: I - до 20 микробных тел в поле зрения, II - от 20 до 50 микробных тел в поле зрения, III - более 50 микробных тел в поле зрения. Для определения уреазной активности в биоптатах использован стандартный набор для быстрого уреазного теста [8].
Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась с помощью статистического пакета программ "MEDSTAT".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота встречаемости пародонтопатий при ХОБЛ представлена на рис. 1.
ВЕСТНИК ВолГМУ
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
1
2007
пародонтоз генерализованный пародонтит легкой пародонтит тяжелый интактный
катаральный степени средней степени генерализованный пародонт
гингивит тяжести пародонтит
Рис. 1. Структура пар
Были диагностированы следующие изменения пародонта: пародонтоз выявлен у 2 пациентов (2,3 %), генерализованный катаральный гингивит - у 12 (13,9 %), хронический пародонтит легкой степени - у 30 (34,9 %), 31 пациент (36,0 %) имел среднетяжелый пародонтит, 9 (10,6 %) -тяжелый генерализованный пародонтит, канди-доз полости рта обнаружен у 2 пациентов (2,3 %), интактный пародонт - у 2 (2,3 %).
Таким образом, при ХОБЛ отмечается более частая, чем в группе сравнения, встречаемость пародонтоза и пародонтита. При этом при ХОБЛ среднетяжелого течения чаще выявлялись катаральный гингивит и пародонтит легкой степени, при тяжелой ХОБЛ - более 50 % случаев составил среднетяжелый и тяжелый пародонтит, то есть выявлялась корреляция между вариантом течения ХОБЛ и выраженностью изменений слизистой оболочки полости рта. Обращает на себя внимание, что при ХОБЛ значительно реже, чем в группе сравнения, регистрировался интактный пародонт.
Структура гастропатий при ХОБЛ представлена на рис. 2.
Изменения слизистой оболочки ГДЗ при ХОБЛ выявлены в 100 % случаев. Наиболее часто обнаруживался смешанный гастрит (46 пациентов - 53,5 %), реже наблюдался поверхностный -у 18 (21,0 %) и атрофический - у 9 (10,5 %) гастриты. У 10 пациентов (11,5 %) выявлена пептиче-ская язва ГДЗ (у 3 больных - язва желудка, у 7 -язва двенадцатиперстной кишки), у 3 пациентов (3,5 %) - острые эрозии ГДЗ.
1онтопатий при ХОБЛ
Отмечалась более частая, чем в контрольной группе, встречаемость пептической язвы желудка при ХОБЛ. При этом преобладали пациенты с тяжелым течением болезни, получающие системные глюкокортикоиды.
В табл.1 представлены распространенность и характер патологии пародонта и ГДЗ при ХОБЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности (ДН). ДН I степени выявлялась у 27,9 % пациентов, ДН II степени - у 72,1 %. Отмечалась взаимосвязь между степенью дыхательных расстройств и выраженностью структурных повреждений пародонта и ГДЗ: при ДН II степени значительно чаще, чем при ДН I, выявлялся пародонтит среднетяжелой и тяжелой степеней, несколько выше распространенность пептической язвы. Интактный пародонт обнаруживался только при ДН I степени, а пародонтоз - при ДН II.
В табл. 2 представлены частота встречаемости пародонтопатий и гастропатий при ХОБЛ в зависимости от степени обсемененности Нр ротовой полости и желудка.
Из приведенных выше данных видно, что имеется тенденция к нарастанию структурных изменений в тканях пародонта и ГДЗ с увеличением степени обсемененности слизистых оболочек Нр. В то же время в группе пациентов, у которых не обнаружена Нр, отмечается преобладание пародонтоза, атрофического гастрита, пептической язвы желудка, что, вероятно, связано с участием других механизмов в развитии этих повреждений, таких как гипоксемия, нарушение микроциркуляции, воздействие глюкокор-тикоидов на слизистую оболочку.
1 (21)| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
| 2007
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
пептические язвы ГДЗ эрозии ГДЗ поверхностный гастрит атрофический гастрит смешанный гастрит
□ группа сравнения
И пациенты с ХОБЛ II, получающие бронхолитики
■ пациенты с ХОБЛ II, получающие
топические стероиды □ пациенты с ХОБЛ III
Рис. 2. Структура г
Таблица 1
Частота встречаемости патологии пародонта и га-стродуоденальной зоны при ХОБЛ легких в зависимости от степени ДН, п
Характер выявляемой патологии Степень ДН
I II
Количество пациентов (п = 86) 24 (27,9 %) 62 (72,1 %)
Пародонтоз - 2 (3,2 %)
Генерализованный катаральный гингивит 8 (33,3 %) 4 (6,5 %)
Пародонтит легкой степени 11 (45,9 %) 19 (30,6 %)
Пародонтит среднетяжелой степени 3 (12,5 %) 28* (45,2 %)
Тяжелый генерализованный пародонтит - 9* (14,5 %)
Интактный па-родонт 2 (8,3 %) *
Пептическая язва ГДЗ 2 (8,3 %) 8* (12,8 %)
Эрозии ГДЗ 2 (8,3 %) 1* (1,6 %)
Поверхностный гастрит 7 (29,2 %) 11 (17,7 %)
Смешанный гастрит 10 (41,7 %) 36 (58,1 %)
Атрофический гастрит 3 (12,5 %) 6 (9,8 %)
* - показатели, достоверно отличающиеся от результа-
гропатий при ХОБЛ
тов, полученных в группе пациентов с ДН II (р<0,05).
Результаты нашего исследования выявляют высокую частоту встречаемости патологии пародонта и ГДЗ на фоне ХОБЛ. Определена большая, чем в контрольной группе, распространенность кандидоза полости рта, пародонтоза и генерализованного пародонтита, эрозивно-язвенных изменений слизистой ГДЗ. Структурные изменения пародонта и желудка нарастают с увеличением тяжести течения ХОБЛ и степени дыхательной недостаточности, что указывает на значимую роль системной гипоксии в возникновении и прогрессировании пародонтопатий и патологии ГДЗ. В результате гипоксии активируются моноциты, макрофаги и нейтрофилы, происходит выработка провос-палительных цитокинов тканями, что способствует развитию и прогрессированию воспаления, микрососудистой гиперкоагуляции, гемо-динамических нарушений [2, 3, 8]. В механизме повреждения тканей под влиянием гипоксии отмечают важную роль иммунной системы, которая реагирует на любое стрессовое воздействие, в том числе ишемию [3, 5, 8].
Таблица 2
Частота встречаемости пародонтопатий и гастро-патий при ХОБЛ в зависимости от степени обсеме-ненности Нр, п
Характер выявляемой патологии Степень обсемененности Нр Нр не обнаружена
I II III
Число пациентов (п = 86) 4 (4,7 %) 10 (11,6 %) 14 (16,3 %) 58* (67,4 %)
Пародонтоз - - - 2 (2,3 %)
Генерализованный катаральный гингивит - 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 10* (11,5 %)
Пародонтит легкой степени 2 (2,3 %) 4 (4,7 %) 4 (4,7 %) 20* (23,3 %)
Пародонтит среднетяжелой степени 1 (1,2 %) 3 (3,5 %) 4 (4,7 %) 23* (26,7 %)
Тяжелый генерализованный пародонтит - 2 (2,3 %) 5 (5,7 %) 2 (2,3 %)
Интактный па-родонт 1 (1,2 %) - - 1 (1,2 %)
Пептическая язва ГДЗ - 1 (1,2 %) 3 (3,5 %) 6* (7,0 %)
Эрозии ГДЗ - 1 (1,2 %) - 2 (2,3 %)
Поверхностный гастрит 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 6 (7,0 %) 10 (11,5)
Смешанный гастрит 3 (3,5 %) 7 (8,1 %) 5 (5,7 %) 31* (36,0 %)
Атрофический гастрит - - - 9* (10,5 %)
* - показатели, достоверно отличающиеся от полученных в контрольной группе (р<0,05).
У пациентов с ХОБЛ обнаруживается незначительная степень обсемененности слизистых оболочек Нр, что совпадает с данными других исследователей [8]. По-видимому, в развитии воспалительно-деструктивных изменений паро-донта и ГДЗ на фоне ХОБЛ ведущей становится гипоксемия; существенным оказывается лекарственное повреждение пародонта и слизистой ГДЗ. Нами выявлена значимая корреляция тяжести и генерализации пародонтопатий, пептиче-ских изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки и приема ингаляционных и в большей степени системных глюкокортикоидов. Топические и системные глюкокортикоиды замедляют процессы регенерации, способствуют изъязвлению слизистых оболочек, воздействуют на компоненты местного иммунитета, что приводит к развитию кандидоза [1, 7].
Таким образом, наши данные позволяют рассматривать ХОБЛ как системное заболевание, при котором универсальные повреждающие факторы ведут к развитию воспалительно-
2007
деструктивных изменений пародонта и ГДЗ. Результаты проведенных исследований могут стать основанием для разработки направленной патогенетической терапии патологии пародонта и гас-тропатий при ХОБЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Воспалительные и дегенеративные изменения пародонта у пациентов с ХОБЛ определялись в 98 % случаев. При этом у 81,5 % пациентов диагностирован хронический пародонтит разной степени тяжести, у 13,9 % - генерализованный катаральный гингивит, у 2,3 % - пародонтоз.
2. Патология гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ выявлена в 100 % случаев, из них 15 % составили эрозивно-язвенные поражения. В 85 % случаев определялись различные морфологические варианты хронического гастрита.
3. В возникновении патологии пародонта и ГДЗ существенное значение имеет тканевая гипоксия. Выраженность структурных изменений пародонта и гастродуоденальной зоны коррелирует с уменьшением сатурации кислорода.
4. Степень обсемененности Нр слизистых оболочек пародонта и ГДЗ у больных ХОБЛ меньше, чем в контрольной группе.
5. Применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов при ХОБЛ становится независимым фактором риска возникновения и про-грессирования пародонтопатий и гастропатий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение: пособие для врачей. -М., 2002. - 234 с.
2. Корабельникова Д. И., Чучалин А.Г. // Пульмонология. - 2002. - № 5. - С. 87-92.
3. Крылов А. А. // Клин. мед. - 2000. - № 1. -С. 56-58.
4. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. - М., 1999. - 324 с.
5. Лемецкая Т. И. // Проблемы нейростоматоло-гии и стоматологии. - 1997. - № 2. - С. 26-28.
6. Маев И. В., Воробьев Л. П., Бусарова Г. А. // Пульмонология. - 2002. - № 4. - С. 85-92.
7. Фёдорова Т. А., Спирина Л. Ю., Чернехов-ская Н. Е. и др. // Клин. мед. - 2003. - № 10. -С. 31-34.
8. Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А., Андреев В. Г. и др. Системная патология при хронической об-структивной болезни легких. - М., 2005. - 192 с.
УДК 618.33-056.7-07:616.151.5-07
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУПОВИННОЙ КРОВИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
С. П. Синчихин, М. Е. Синчихина
