CC BY
151
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Кузнецова С.М. Проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных Acinetobacter. Анестезиология и реаниматология. 2014. № 1. С. 26-32.
Bogomolova N.S., Bol'shakov L.V., Kuznecova S.M. Problema lecheniya gnoino-vospalitel'nykh oslozhneniy, obuslovlennykh Acinetobacter. Anest-eziologiya i reanimatologiya. 2014. № 1. S. 26-32.
4. Гусаров В.Г., Нестерова Е.Е., Лашенкова Н.Н. и др. Изменение ан-тибиотикорезистентности нозокомиальной микрофлоры: результаты внедрения стратегии контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015. Т. 20. № 5. С. 11-18.
Gusarov V.G., Nesterova E.E., Lashenkova N.N. i dr. Izmenenie anti-biotikorezistentnosti nozokomial'noy mikroflory: rezul'taty vnedreniya strategii kontrolya antimikrobnoy terapii v mnogoprofil'nom stacionare. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2015. Т. 20. № 5. S. 11-18.
5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания 42.1890-04. М: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2004. 91 с.
Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibacterial'nym pre-paratam. Metodicheskie ukazaniya 42.1890-04. М: Federal'niy centr Gos-sanepidnadzora Minzdrava Rossii. 2004. 91 s.
6. Приказ № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Prikaz № 535 ot 22.04.1985 g. «Ob unifikacii mikrobiologicheskikh (bakteriologicheskikh) metodov issledovaniya, primenyaemykh v kliniko-diagnosticheskikh laboratoriyakh lechebno-profilakticheskikh uchrezh-deniy».
7. Воробьева О.Н., Камалеева М.Ф., Жилина Н.М., Чеченин Г.И., Челпа-нова Л.И. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. 2009. № 1. С. 33-38.
Vorob'eva O.N., Kamaleeva M.F., Zhilina N.M., Chechenin G.I., Chel-panova L.I. Etiologicheskaya struktura nozokomial'nykh infekciy u bol'nykh v otdelenii reanimacii i intensivnoy terapii. Rossiyskiy medico-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2009. № 1. S. 33-38.
8. Фаращук А.Н. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2008.
Faraschuk A.N. Optimizaciya antibiotikoterapii nozokomial'nykh infekciy, vyzvannykh Acinetobacter baumannii, v otdeleniyakh reanimacii i inten-sivnoy terapii Rossii: avtoref. dis. kand. med. nauk. Smolensk, 2008.
УДК: Б1Б.9-022.1-053.31-03Б.22 Код специальности ВАК: 14.02.02
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Л. Ю. Послова,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница», ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Послова Людмила Юрьевна - e-mail: [email protected]
В статье на основе многолетнего комплексного исследования даны клинико-эпидемиологиче-ская и этиологическая характеристики внутриутробных инфекций (ВУИ) новорожденных детей, госпитализированных в детский многопрофильный стационар. За период 2010-2013 гг. диагноз ВУИ был установлен в 532 случаях, среднемноголетний показатель распространенности ВУИ составил 165,8 на 1000 госпитализированных детей [95% ДИ 152,67-178,93], среднемноголетний показатель смертности составил 8,4 [95% ДИ 5,2-11,6] на 1000 госпитализированных новорожденных детей, показатель летальности среди новорожденных с установленным диагнозом ВУИ -5,1% [95% ДИ 3,2-7]. Выявлено нозологическое разнообразие ВУИ с преобладанием локализованных форм (у 95%), наиболее часто - пневмония (32,9%), широкий спектр возбудителей и лидирование цитомегаловирусной инфекции (35,6%). Даны рекомендации по совершенствованию мониторинга ВУИ как компонента эпидемиологического надзора за инфекциями в детском многопрофильном стационаре и мероприятий по контролю инфекций.
Ключевые слова: внутриутробная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, эпидемиологический надзор.
In article on the basis of long-term complex research the kliniko-epidemiological and etiologichesky characteristic is given to pre-natal infections (VUI) of the newborn children hospitalized in a children's versatile hospital. During 2010-2013 the diagnosis of VUI was established in 532 cases., the mean annual indicator of prevalence of VUI made 165,8 on 1000 the hospitalized children [95% DI 152,67-178,93], a mean annual indicator of mortality - 8,4 [95% DI 5,2-11,6] on 1000 hospitalized newborn children, a lethality indicator among newborns with the established diagnosis of VUI - 5,1% [95% DI 3,2-7]. A nosological variety of VUI with prevalence of the localized forms is revealed (at 95%), is the most frequent - pneumonia (32,9%), a wide range of activators and leading of a tsitomegalovirusny infection (35,6%). Recommendations about improvement of monitoring of VUI as component of an epidemiological surveillance behind infections in a children's versatile hospital and actions for control of infections are made.
Key words: рге-natal infection, tsitomegalovirusny infection, epidemiological surveillance.
AI
SSM
Введение
Медико-социальная проблема внутриутробных инфекций (ВУИ) - одна из актуальных и сложных в современной системе охраны материнства и детства, поскольку ВУИ являются одной из ведущих причин мертворождае-мости, неонатальной заболеваемости, инвалидности и летальности среди детей [1-18].
По данным различных исследований частота ВУИ варьирует от 2,0 до 58%, основная часть авторов указывает на частоту 10 на 100 новорожденных с тенденцией к росту [5, 6, 7, 12]. В структуре детской смертности ВУИ составляют 11-45%, находясь на 3-м месте после острых респираторных инфекций и врожденных пороков развития, при этом 27,2% приходится на вирусную инфекцию, 26,3% - на смешанную и 17,5% - на бактериальную инфекцию [3, 4, 6].
Этиология ВУИ постоянно расширяется, в том числе за счет внедрения новых технологий лабораторной диагностики [4]. В настоящее время известно более 100 микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов, простейших и их ассоциаций), способных вызывать ВУИ [2, 6, 7]. Последние десятилетия характеризовались сменой патогенов, появлением новых возбудителей, усилением агрессии ранее известных условно-патогенных микроорганизмов. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у 0,2-10% новорожденных детей [1, 3, 5-7, 9, 12, 13, 15, 17]. Данные о частоте неонатального герпеса существенно колеблются: от 1,65 до 50 случаев на 100 000 новорожденных [1, 5-7, 9, 12]. Частота перинатальной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБИ), достигает 17,4% [16]. Частота врожденного токсоплазмоза составляет от 1 до 10 на 1000 рождений, внутриутробной микоплаз-менной инфекции - от 5 до 41%, уреаплазменной инфекции - от 5,3 до 32,6%, хламидийной инфекции новорожденных - от 0,5 до 7% живорожденных детей [7, 14].
В 50% случаев инфекционная патология среди новорожденных скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, анте- или интранатальная асфиксия, пневмопатия, родовая травма, пороки развития и др. [1]. Установлено, что в период новорожденности диагностируется только 15-20% врожденной патологии. Большая часть врожденной патологии выявляется только на первом году жизни или в более позднем возрасте [10, 11].
Существенная роль ВУИ в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, латентное их течение, этиологическое и клиническое разнообразие, трудности диагностики обусловливают высокий процент заносов ВУИ в детские медицинские организации. Больные с ВУИ, как и с любыми другими инфекциями, являются потенциальными источниками внутрибольничного инфицирования как для других пациентов, так и для медицинского персонала. Это определяет необходимость совершенствования компонента мониторинга ВУИ в системе эпидемиологического надзора за инфекциями в детском многопрофильном стационаре для своевременной оценки эпидемиологической обстановки и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Цель исследования: на основании эпидемиологического и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за инфекциями в детском
многопрофильном стационаре дать характеристику ВУИ госпитализированных новорожденных детей и оценку состояния здоровья их матерей для оптимизации эпидемиологического надзора и контроля.
Материал и методы
Клинической базой исследования был крупный многопрофильный детский стационар - Нижегородская областная детская клиническая больница (ГБУЗ НО НОДКБ). Было проведено описательно-оценочное динамическое эпидемиологическое исследование в виде проспективного наблюдения, ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости ВУИ среди новорожденных детей, госпитализированных в крупный многопрофильный детский стационар, за четырехлетний период (2010-2013 гг.). Всего проанализировано 1165 медицинских карт стационарного больного, 8 видов различной медицинской документации, охвачено наблюдением 3208 пациентов.
С целью лабораторной диагностики ВУИ новорожденных детей и оценки инфицированности их матерей применялись следующие методы исследования: бактериологический; ИФА (для определения: А/т CMV IgM - IgG -авидность, А/т HSV 1,2 IgM - IgG - авидность, А/т Toxoplasma gondii IgM - IgA - IgG - авидность, А/т к кап-сидному антигену VCA вируса Эпштейн-Барра IgM - IgG -авидность и А/т к раннему антигену ЕА ВЭБ IgG, А/т Chlamydia pneumoniae, psittaci, trachomatis IgM - IgG, А/т Mycoplasma pneumoniae, hominis IgG, А/т Ureaplasma urealyticum IgG); метод ПЦР (для определения перечисленных возбудителей). Для исследований применялись: тест-системы иммуноферментные для выявления антител класса IgM, IgG; тест-системы иммуноферментные для определения индекса авидности антител класса IgG (НПО «Диагностические системы» и ЗАО «Вектор-Бест»); наборы реагентов для ПЦР-диагностики инфекций (ООО «Ин-терЛабСервис»). Было проведено 597 640 исследований.
Диагноз ВУИ среди новорожденных устанавливался на основании клинических, инструментальных, лабораторных данных и информации о состоянии здоровья матерей, которое оценивалось с учетом соматического, инфекционного, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности и родов, в соответствии с нормативными документами [8, 10, 19, 20].
В результате оценки данных эпидемиологического и микробиологического мониторингов, внедренных в данный стационар, установлено, что диагноз ВУИ за изучаемый период был поставлен 532 новорожденным.
В исследование были включены новорожденные только с официально установленным диагнозом ВУИ. В соответствии с МКБ-10 врожденные инфекции представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35-Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» и Р23 «Врожденная пневмония». Среди представленных нозологических форм врожденные варианты инфекции выделяют в тех случаях, если заболевание манифестирует в течение первых трех суток жизни. Имеются разделы, указывающие на возможность постановки диагноза неу-точненной вирусной (Р35.9), бактериальной (Р36.9) и паразитарной (Р37.9) ВУИ [5, 7, 8, 9, 13].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В исследование не включались пациенты со следующими диагнозами: сепсис, ЯНЭК, остеомиелит, пневмония, если не было установлено принадлежности к внутриутробному инфицированию. Учитывая, что в данный крупный детский стационар областного значения госпитализируются новорожденные из большинства городских и районных родильных домов (до 70%), полученные данные достаточно полно характеризуют структуру ВУИ на территории в целом. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием стандартных методов вариационной статистики.
В рамках эпидемиологического надзора за инфекциями в данном медицинском учреждении был организован мониторинг ВУИ новорожденных и их матерей, включавший: эпидемиологический мониторинг - полный учет и регистрацию диагностируемых ВУИ с учетом стандартов диагностики; оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВУИ новорожденных детей и состояния здоровья их матерей с определением факторов риска ВУИ; микробиологический мониторинг, проводимый с целью этиологической расшифровки диагноза ВУИ и дифференцированной диагностики с внутри-больничной инфекцией новорожденных с применением различных методов. По результатам мониторинга ВУИ корректировался комплекс мероприятий по контролю.
Результаты и обсуждение
За четырехлетний период наблюдения диагноз ВУИ был установлен 532 новорожденным, среднемноголетний показатель распространенности ВУИ составил 165,8 на 1000 госпитализированных детей [95% ДИ 152,67-178,93], что соответствует данным других исследований (таблица). Отмечено существенное снижение данного показателя с 203,40/00 [95% ДИ 174,34-232,46] в 2010 году до 118,10/00 [95% ДИ 96,86-139,34] в 2013 году, вероятнее всего, за счет более четкого соблюдения алгоритма диагностики ВУИ по внедренным клиническим и лабораторным критериям.
За исследуемый период с диагнозом ВУИ умерло 27 новорожденных, среднемноголетний показатель смертности составил 8,4 [95% ДИ 5,2-11,6] на 1000 госпитализированных новорожденных детей, показатель летальности среди новорожденных с установленным диагнозом ВУИ составил 5,1% [95% ДИ 3,2-7].
По среднемноголетним данным среди установленных ВУИ в большинстве случаев регистрировались ВУИ неу-точненной этиологии (78,8%), а этиологически расшифровано только 21,2% ВУИ. В структуре этиологически расшифрованных внутриутробных инфекций моноэтиоло-гичные ВУИ составили 81,4%, ВУИ смешанной этиологии (ассоциированные ВУИ) - 18,6%. Отмечена тенденция к снижению последнего показателя с 29% в 2011 году до 12,5% в 2013 году.
В ходе микробиологического мониторинга по результатам двух методов исследования (ПЦР и ИФА) было установлено, что в этиологической структуре моно-ВУИ по среднемноголетним показателям преобладала ЦМВ-инфекция (39,1%) и ВУИ уреаплазменной этиологии (30,4%). На герпесвирусную инфекцию 1-го, 2-го типов приходилось 12,0%, на микоплазменную инфекцию -9,8%. В целом на группу герпесвирусных инфекций при-
ходилась половина этиологически установленных ВУИ (51,1%).
Полиэтиологичные ВУИ были представлены широким спектром различных ассоциаций. В структуре микст-форм ВУИ лидировали ассоциированная ЦМВ и герпесвирусная инфекции (23,8%), ассоциированная ЦМВ и токсоплаз-менная инфекции (14,3%), ассоциированная уреаплаз-менная и микоплазменная инфекции (14,3%).
В этиологической структуре ВУИ в целом по отдельным возбудителям также существенно преобладал ЦМВ (35,6%). Значительный удельный вес приходился на уре-аплазмы (25,0%), на герпес 1-го, 2-го типов - 15,2%, на микоплазмы - 11,4% (рис.).
Среди умерших новорожденных с установленным диагнозом ВУИ этиология ВУИ была расшифрована в 51,9%, причем микст- и моноинфекция составили по 50%. Среди моноинфекций на долю ЦМВ и уреаплазмы приходилось
ТАБЛИЦА.
Распространенность ВУИ среди госпитализированных новорожденных, смертность и летальность от ВУИ за период 2010-2013 гг.
Годы Госпитализировано новорожденных, абс. число Больные с ВУИ, абс. число Распространенность ВУИ на 1000 госпитализированных новорожденных Умерло новорожденных с ВУИ, абс. число Смертность на 1000 госпитализированных новорожденных Летальность (доля умерших среди новорожденных с ВУИ, %)
2010 767 156 203,4 13 16,9 8,3
2011 772 141 182,6 5 6,5 3,5
2012 746 126 168,9 1 1,3 0,8
2013 923 109 118,1 8 8,7 7,3
Все го 3208 Все го 532 Среднемн. 165,8 Всего 27 Среднемн. 8,4 Сред-немн. 5,1
РИС.
Этиологическая структура ВУИ уточненной этиологии по среднемноголетним данным.
AI
SSM
по 43%, на герпес 1-го, 2-го типов - 14,3%. В целом, в этиологической структуре ВУИ с летальным исходом по отдельным возбудителям лидировали ЦМВ (30,0%) и уреаплазмы (25,0%), далее герпес 1-го, 2-го типов и ми-коплазмы (по 15,0%).
Была дана клинико-эпидемиологическая характеристика новорожденных с установленным диагнозом ВУИ. Среди новорожденных с ВУИ 70,8% были недоношенными и 29,2% - доношенными. Среди недоношенных новорожденных преобладали дети с гестационным возрастом 22-28 недель (27,6%), на гестационный возраст 29-31 неделя приходилось 25,45%, 32-34 недели - 25,8%, 35-37 недель - 21,2%.
Среди детей с ВУИ у 57,9% масса тела при рождении была до 2,5 кг. Из них удельный вес новорожденных с весом 1500-2500 грамм составил 48,2%, с весом 1000-1500 грамм - 32,8%, с весом до 1000 грамм -19,0%. В общей структуре новорожденных с ВУИ по массе тела преобладали дети с весом от 1500 до 2500 грамм (27,9%). Преобладали мальчики (59,8%).
При оценке распределения новорожденных с ВУИ по месяцу рождения установлено, что наибольшая доля пациентов с ВУИ приходилась на весенний и осенний периоды года.
По клиническим формам, синдромам и симптомам, установленным среди новорожденных с ВУИ в родильном доме, преобладало перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) - 75,2%. Синдром дыхательных расстройств (СДР) был диагностирован у 50% новорожденных с ВУИ, желтуха - 41,8%, гипоксия -25,3%, пневмония - 26%, асфиксия - 19,6%, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - 27,4%, дыхательная недостаточность 3-й степени - 15,6%, ателектазы легких -14,4%, судорожный синдром - 12,1%, геморрагический синдром - 10,2%, анемия - 9,5%. Врожденные пороки развития выявлялись у 13% новорожденных с ВУИ, гнойно-воспалительные заболевания - у 14,2%. Реанимационные мероприятия проводились 73,8% детям с ВУИ.
По результатам анализа клинических форм, синдромов и симптомов, диагностированных среди новорожденных с ВУИ в детском стационаре, установлено следующее:
• У 95% больных регистрировались локализованные формы ВУИ и только в 5% случаев - генерализованные формы ВУИ.
• Среди ВУИ из нозологических форм преобладали пневмонии - 32,9%; врожденный гепатит составил 6,1%, миокардит и перикардит - 5,4%, нефрит - 0,5%.
• Из всех диагностированных пневмоний только 51,1% пневмоний отнесены к ВУИ, а к ВБИ - 30,2%; у 18,7% пневмоний не уточнен характер инфицирования (ВУИ/ ВБИ родильного дома). Существенно, что в окончательных клинических диагнозах не уточняется принадлежность пневмонии и других ГВЗ к ВУИ или ВБИ, основной причиной является несоблюдение полноты и комплексности лабораторного обследования на ВУИ новорожденных и их матерей.
• ППЦНС регистрировалось в 99,1%, анемия - в 48,7%, желтуха - в 43,5%, дыхательная недостаточность 2-3-й степени - 31,0% случаев, СДР - 28,6%, ЗВУР -18,4%, гидроцефалия - 11,3%, судорожный синдром -
10,6%, геморрагический синдром - 9,9%, ателектазы легких - 9,9%, нефропатия - 9,5%, кардиопатия - 7,3%, ПВК и ВЖК - 8,7%, морфо-функциональная незрелость (МФН) -5,7%, гемолитическая болезнь новорожденных - 3,3%.
• Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) выявлялись у 59,1% детей с ВУИ.
Необходимо отметить сложность дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных инфекций данной группы, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, обусловленную отсутствием стандартных определений случаев и сложностью интерпретации клинических и лабораторных данных.
В общей структуре всех зарегистрированных ВУИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, гнойный конъюнктивит составил 22%, кандидоз - 15,2%, дакриоцистит - 14,4%, омфалит - 13,6% (катаральный омфалит составил 73,5%), везикулопустулез - 9,2%, ЯНЭК - 6,8%, гнойно-воспалительные заболевания головного мозга -4,8%, сепсис - 4,0%, флебит - 2,8%, остеомиелит - 2,0%.
Для более детального анализа заболеваемости гнойно-воспалительными заболеваниями среди новорожденных все ГВЗ, выявленные у новорожденных с ВУИ при госпитализации, были разделены на две группы - ГВЗ, отнесенные к ВУИ, и ГВЗ с неуточненным характером инфицирования (ВУИ, ВБИ родильного дома). Из 250 новорожденных с ГВЗ к уточненным ВУИ было отнесено 47,2%, к неуточненным - 52,8%.
В структуре ГВЗ, отнесенных к ВУИ, преобладали дакриоцистит (30,5%), гнойный конъюнктивит (15,3%), ЯНЭК (14,4%), везикулопустулез (9,3%), ГВЗ головного мозга (10,2%), перитонит (5,1%), остеомиелит (4,2%), внутриутробный сепсис (4,2%).
В структуре ГВЗ с неуточненным характером инфицирования ведущими были гнойный конъюнктивит (28%), кандидоз (27,3%), омфалит (24,2%) (причем катаральный омфалит составил 78,1%), везикулопустулез (9,1), сепсис (3,8%).
В соответствии с внедренным многолетним микробиологическим мониторингом осуществлялось обязательное и своевременное бактериологическое обследование новорожденных в день госпитализации и в динамике. Анализ результатов бактериологического обследования различных локусов, проведенного в день поступления в стационар новорожденных с ВУИ, показал, что в видовой структуре существенно преобладали Staphylococcus spp. -64,6% (среди них коагулазоотрицательные стафилококки составили 90,1%, в том числе S. epidermidis - 50,6%, S. saprophyticus - 38,8%, а также S. aureus - 9,9%), Enterobacteriaceae spp. - 10,8% (среди них E. coli - 38,5%, Citrobacter spp. - 40,4%, Enterobacter spp. - 17,3%, Klebsiella pneumoniae - 3,8%), P. aeruginosa - 3,5 %, грибы рода Candida - 14,3%. На ассоциации микроорганизмов приходилось 15,6%.
Была определена частота врожденных пороков развития (ВПР), которая составила 33,1 на 100 новорожденных с ВУИ. В структуре ВПР среди новорожденных с ВУИ лидировали ВПР сердечно-сосудистой системы (42,1%, из них врожденные пороки сердца - 98,3%), ВПР скелета -22,86% (из них дисплазия тазобедренных суставов -62,5%, косолапость - 12,5%), а также ВПР мочеполовой
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
системы - 10,7% (из них гипоспадия - 46,7%), ВПР ЖКТ -10,0% (из них пилоростеноз - 42,9%), ВПР ЦНС - 7,1%, ВПР кожных покровов - 0,7%, множественные ВПР - 2,9%.
В исследовании дана клинико-эпидемиологическая характеристика матерей новорожденных с установленным диагнозом ВУИ на основании анализа анамнестических данных матерей (отягощенный соматический, акушерско-гинекологический, инфекционный анамнез). В возрастной структуре матерей детей с ВУИ существенно превалировал возраст до 35 лет (86,6%). Причем в данной группе удельный вес матерей в возрасте 20-29 лет составил 59,5%, 30-34 года - 31,4%. Возрастная группа матерей старше 35 лет составила 13,4%, в данной группе преобладал возраст 35-39 лет (80,4%). При анализе состояния здоровья матерей детей с ВУИ было установлено, что 90,3% матерей имели разнообразную соматическую патологию. По частоте встречаемости преобладала анемия -34,5%, затем вегетососудистая дистония - 12,5%, заболевания репродуктивной системы и мочевыводящих путей -9,7 и 9,2% соответственно, заболевания желудочно-кишечного тракта - 7,6%, ожирение - 7,6%.
В ходе исследования был определен инфекционный статус матерей. Так, 65,5% матерей во время беременности болели инфекционными болезнями, в структуре которых лидировали кольпиты (28,2%) и ОРВИ (26,7%); инфекции, передаваемые преимущественно половым путем составили 9,7%, инфекции мочевыводящих путей - 9,0%, хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы - 7,5%.
При лабораторном обследовании по месту жительства женщин в период наблюдения во время беременности было определено, что 23,4% женщин инфицированы возбудителями, вызывающими ВУИ. Удельный вес инфици-рованности уреаплазмами составил 24,2%, хламидиями -22,2%, герпесом - 21,2%, ЦМВ - 16,2%, микоплазмами -8,1%, токсоплазмами - 6,1%.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей с ВУИ показал, что по количеству беременностей группа матерей с первой беременностью составила 35,6%. По количеству родов группа матерей, у которых были первые роды, составила 49,1%. В то же время доля группы матерей со второй и более беременностью составила 64,4%, со вторыми и более родами - 50,9%. У 23,4% матерей детей с ВУИ в анамнезе были аборты, у 12,8% матерей в анамнезе отмечены выкидыши.
Патология беременности отмечалась у 100% женщин. Гестоз регистрировался у 35,7% беременных, угроза прерывания беременности - 24,3% (причем угроза прерывания в первой половине составила 73%), нарушения ма-точно-плацентарного кровотока - 28,1%, истмико-церви-кальная недостаточность - 6,6%, токсикоз - 7,6% (первой половины беременности - 92,3%), маловодие и многоводие - 10,4% женщин.
Патология родов отмечена у 53,7% рожениц. Оперативные роды проводились у 40,4% женщин, преждевременная отслойка плаценты отмечена в 7,1%. Дородовое излитие околоплодных вод отмечалось у 43% рожениц, причем длительность безводного периода более шести часов составила 58,2%. По характеру околоплодных вод чистые воды отмечались в 75,65%, патологические воды - в 24,3%.
В период исследования были проведены следующие мероприятия по оптимизации мониторинга ВУИ как компонента эпидемиологического надзора за инфекциями в детской многопрофильной медицинской организации:
• организованы полный учет и регистрация диагностируемых ВУИ;
• разработана и внедрена регистрационная карта ВУИ, которая включает информацию о новорожденном и его матери, факторы риска, спектр необходимых лабораторных исследований и их результаты;
• даны рекомендации по улучшению диагностики ВУИ;
• внедрен стандарт эпидемиологической диагностики, включающий дифференцирование ВУИ и ВБИ, ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости ВБИ и ВУИ с определением факторов риска;
• проведена коррекция микробиологического мониторинга с целью контроля за бактериальными и вирусными возбудителями ВУИ и ВБИ.
В комплекс мероприятий по профилактике ВБИ включены следующие: проведение текущей и заключительной дезинфекции по режиму вирусных инфекций, контроль обсемененности объектов внешней среды на микробную и вирусную контаминацию (руки и спецодежда медицинского персонала, оборудование и аппаратура, например, аппараты ИВЛ и др.), режимно-ограничительные мероприятия для пациентов с ВУИ с учетом этиологии.
Таким образом, на основании многолетних комплексных исследований ВУИ у новорожденных детей, госпитализированных в детский стационар, установлено следующее:
• Высокая распространенность ВУИ среди новорожденных, подлежащих госпитализации в детский стационар. Значительные показатели смертности от ВУИ среди госпитализированных детей и летальности новорожденных с ВУИ
• Дана клинико-этиологическая характеристика ВУИ: нозологическое разнообразие с преобладанием локализованных форм (у 95%), наиболее часто - пневмония (32,9%), широкий спектр возбудителей и лидирование ЦМВ (35,6%). ГВЗ регистрировались у 59,1% детей с ВУИ, среди которых преобладал дакриоцистит (30,5%). Врожденные пороки развития встречались с частотой 331,0 на 1000 новорожденных с ВУИ с преобладанием ВПР сердечнососудистой системы (42,1%).
• Учитывая широкую распространенность ВУИ среди новорожденных, госпитализируемых в детский многопрофильный стационар, высокую смертность от ВУИ среди госпитализированных новорожденных детей и летальность среди пациентов с ВУИ, разнообразие нозологических форм и этиологии ВУИ, сложности диагностики и необходимость организации противоэпидемических мероприятий в детских медицинских организациях, целесообразно совершенствование мониторинга ВУИ как компонента эпидемиологического надзора за инфекциями в медицинской организации. Разработаны методические подходы к выявлению и учету случаев ВУИ по регистрационной карте, стандарт диагностики по лабораторным и клиническим критериям, стандарт эпидемиологической диагностики с дифференцированием ВУИ и ВБИ и проведением ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Определены необходимые меры по контролю ВУИ и ВБИ в детском многопрофильном стационаре.
Al
SSM
ЛИТЕРАТУРА
1. Адиева А.А., Нисевич Л.Л., Гаджиева З.С., Цибизов А.С. и др. Выявление маркеров вируса простого герпеса и цитомегаловируса в материалах аутопсии плодов и умерших новорожденных. Детские инфекции. 2009. № 3. С. 16-22.
Adieva A.A., Nisevich L.L., Gadzhieva Z.S., Cibizov A.S. i dr. Vyyavlenie markerov virusa prostogo gerpesa i citomegalovirusa v materialah autopsii plodov i umershih novorozhdennyh. Detskie infekcii. 2009. № 3. S. 16-22.
2. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 32. Т. 9. С. 61-71.
Budanov P.V., Strizhakov A.N. Etiologiya, patogenez, diagnostika i lech-enie vnutriutrobnoi infekcii. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii. 2010. № 32. T. 9. S. 61-71.
3. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробная инфекция: диагностика, профилактика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 32 с.
Sidorova I.S., Makarov I.O., Matvienko N.A. Vnutriutrobnaya infekciya: diagnostika, profilaktika i lechenie. M.: MEDpress-inform, 2008. 32 s.
4. Врожденные инфекции: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное / под ред. Ю.В. Лобзина. СПб. 2013. 102 с.
Vrozhdennye infekcii: klinika, diagnostika, lechenie, profilaktika. Ucheb-noe posobie dlya vrachei. Izdanie 2-e, ispravlennoe i dopolnennoe/pod red. Yu.V. Lobzina. SPb. 2013. 102s.
5. Долгих Т.И., Баринов С.В., Проданчук Е.Г., Шелев М.В., Минакова Е.Ю. Инфекционная перинатальная патология: разработка стратегии диагностики и клинико-лабораторного мониторинга. Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 2011. № 1. С. 16-20.
Dolgih T.I., Barinov S.V., Prodanchuk E.G., Shelev M.V., Minakova E.Yu. Infekcionnaya perinatal'naya patologiya: razrabotka strategii diagnostiki i kliniko-laboratornogo monitoringa. Medicinskii alfavit. Sovremennaya lab-oratoriya. 2011. № 1. S.16-20.
6. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю., Чебуркин А.В. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика / А.Л. Заплатников. Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586. 2013. № 1 (48). С. 25-33.
Zaplatnikov A.L., Korovina N.A., Korneva M.Yu., Cheburkin A.V. Vnutri-utrobnye infekcii: diagnostika, lechenie, profilaktika. Medicina neotlozhnyh sostoyanii, ISSN 2224-0586. 2013. № 1 (48). S. 25-33.
7. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 464 с.
Infekcii v akusherstve i ginekologii / pod red. O.V. Makarova, V.A. Aleshkina, T.N. Savchenko. 2-e izd. M.: MEDpress-inform, 2009. 464 s.
8. Неонатология: национальное руководство / под ред.Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с. (Серия «Национальные руководства»).
Neonatologiya: nacional'noe rukovodstvo / pod red.N.N. Volodina. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 s. (Seriya «Nacional'nye rukovodstva»).
9. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Мельникова Н.И., Острейков И.Ф. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы. Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 27-32.
Podzolkova N.M., Skvorcova M.Yu., Mel'nikova N.I., Ostreikov I.F. Vnutriutrobnaya infekciya: sovremennoe sostoyanie problemy. Akusherstvo i ginekologiya. 2009. № 3. S. 27-32.
10. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Изд. 2-е, переработанное и дополненное / под ред. Н.Н. Володина. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 104 с.
Protokoly diagnostiki, lecheniya i profilaktiki vnutriutrobnyh infekcii u novorozhdennyh detei. Izd. 2-e, pererabotannoe i dopolnennoe /pod red. N.N. Volodina. M.: GOU VUNMC MZRF, 2002. 104 s.
11. Rajaratnam J., Marcus J., Flaxman A. et al. Neonatal, postneonatal, childhood, and under-5 mortality for 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4. Lancet. 2010. Vol. 375 (9730). P. 1988-2008.
12. Hassan J., Connell J. Translational mini-review series on infectious disease: congenital cytomegalovirus infection: 50 years on. Clin. Exp. Immunol. 2007. Aug. V. 149 (2). P. 205-210.
13. Kenneson A., Cannon М. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev. Med. Virol. 2007. V. 17 (4). P. 253-276.
14. Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 712 с.
Kishkun A.A. Immunologicheskie issledovaniya i metody diagnostiki in-fekcionnyh zabolevanii v klinicheskoi praktike. M.: OOO «Medicinskoe in-formacionnoe agenstvo», 2009. 712 s.
15. Заплатников А.Л., Садова Н.В., Шипулина О.Ю., Домонова Э.А. и др. Принципы диагностики и лечения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. РМЖ. 2013. № 2. С. 120-122.
Zaplatnikov A.L., Sadova N.V., Shipulina O.Yu., Domonova E.A. i dr. Principy diagnostiki i lecheniya vnutriutrobnoi citomegalovirusnoi infekcii. RMZh. 2013. № 2. S. 120-122.
16. Котлова В.Б., Кокорева С.П., Макарова А.В. Клинико-лабораторные особенности и факторы риска перинатальной Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 1. С. 57-61.
Kotlova V.B., Kokoreva S.P., Makarova A.V. Kliniko-laboratornye osoben-nosti i faktory riska perinatal'noi Epshteina-Barr virusnoi infekcii. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii. 2014. № 1. S. 57-61.
17. Кузнецова Е.Е., Щербо Д.С., Филатова О.Н., Колобова О.С. и др. Алгоритм применения молекулярно-генетических методов диагностики цитомегалови-русной инфекции в неонатальной практике. Клиническая лабораторная диагностика. 2010. № 9. С. 32.
Kuznecova E.E., Sherbo D.S., Filatova O.N., Kolobova O.S. i dr. Algoritm primeneniya molekulyarno-geneticheskih metodov diagnostiki citomegalovirusnoi infekcii v neonatal'noi praktike. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2010. № 9. S. 32.
18. Red Book. Report of the Committee on Infection Diseases. 29rd: American Academy of Pediatrics. 2010. 935 p.
19. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.03.2006 г. № 147 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода».
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya RF ot 13.03.2006 g. № 147 «Ob utverzhdeniistandarta medicinskoi pomoshi bol'nym pri rasstroist-vah, svyazannyh s ukorocheniem sroka beremennosti i maloi massoi tela pri ro-zhdenii, zamedlennom roste i nedostatochnostipitaniya ploda».
20. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.03.2006 г. № 146 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией».
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya RF ot 13.03.2006 g. № 146 «Ob utverzhdenii standarta medicinskoi pomoshi bol'nym s vrozhdennoi pnevmoniei».
