CC BY
74
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Л. А. Гульман, Г. П. Мартынова, Т. С. Крившич
Красноярская государственная медицинская академия, кафедра детских инфекционных болезней
В работе представлен анализ 194 историй болезни детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, находившихся на лечении в ДИБ № 1 г. Красноярска за период 2000—2006 г. и экспертная оценка 45 историй болезни детей, умерших за последние 10 лет от этого заболевания в Красноярском крае. Выявлены клинико-эпидемиоло-гические особенности менингококковой инфекции в период спорадической заболеваемости, установлены основные причины летальных исходов, обоснованы мероприятия, направленные на дальнейшее снижение летальности от менин-гококковой инфекции в крае.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, летальность, дети
Несмотря на прекращение эпидемического подъема заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ), который продолжался с 1968 по 1996 гг. [1], эта проблема остается актуальной для здравоохранения России. 3а последние 5 лет общий показатель заболеваемости МИ в России колеблется от 2,89 (2001 г.) до 2,41 (2005 г.) на 100 тыс. населения. У детей заболеваемость МИ примерно в 3—4 раза выше (10,9 — в 2001 г. и 9,92 — в 2005 г. на 100 тыс.) [2, 3]. Среди заболевших доля детей несколько уменьшилась и составляет 65,8 и 65,5% в 2004 и 2005 гг. соответственно, вместо 80% — в первые годы эпидемии [3]. Наибольший удельный вес приходится на детей первых трех лет жизни [4—6].
МИ по прежнему относится к числу наиболее тяжелых заболеваний. Преобладают генерализованные формы: комбинированные и менингококкемия. По данным Г. ф. Учайки-на с соавт. (2002) [2], в Хабаровском крае комбинированные варианты имели место у 38,3% больных, «чистая» менингококкемия — у 31%. В Краснодаре комбинированные варианты были у 47%, «чистая» менингококкемия — у 37,6% [7]. В Чувашии генерализованные формы составили 99,7% [8]. Отмечается, что в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы МИ, часто приводящие к летальным исходам (10,3—14,12%) [9, 10]. В Брестской области отмечено увеличение летальности от данного заболевания с 2,8% (1997 г.) до 22,2% (2003 г.) [11]. В Московской области летальность также увеличилась с 6,7% (1987 г.) до 18,6% (2002 г.) [5].
Последний эпидемический подъем заболеваемости МИ на территории Красноярского края продолжался с 1973 по 1999 гг., когда показатель заболеваемости достигал 71,0 на 100 тыс. населения. В настоящее время наблюдается спорадическая заболеваемость (2,3—2,8 случая на 100 тыс. населения). У детей заболеваемость остается довольно высокой и в 4,7 раза превышает общий показатель. 3а последние 4 года отмечен рост заболеваемости на 40% (7,9 — 2001 г., 13,3 — 2004 г. на 100 тыс.). Лидирующей формой является комбинированный вариант генерализованной МИ, сопровождающейся развитием инфекционно-токси-ческого шока (ИТШ). В структуре младенческой смертности в группе инфекций МИ стабильно занимает 3 место после кишечной инфекции и септицемии [12].
Цель настоящего исследования — выявить клинико-эпи-демиологические особенности МИ в межэпидемическом периоде, установить основные причины неблагоприятных исхо-
дов и обосновать комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее снижение летальности от МИ.
Материалы и методы исследования
Материалами исследования послужили данные, полученные у 194 больных генерализованными формами МИ, находившихся на лечении в боксированном инфекционном и реанимационном отделениях МУЗ ГК ДИБ № 1 г. Красноярска за период 2000—2006 гг. Диагноз МИ основывался на совокупности клинических и лабораторных данных, у 40% больных он был подтвержден реакцией латекс-агглютинации, у 31,6% — положительными результатами бактериологических исследований крови, ликвора и мазков из носоглотки. Среди наблюдаемых больных дети первых трех лет составили 83%, из них дети первого года жизни — 49%. При анализе летальных исходов от МИ у 45 больных учитывалось время заболевания, сроки обращения за медицинской помощью, своевременность постановки диагноза, адекватность проводимой терапии на догоспитальном этапе и стационаре, а также состояние пре-морбидного фона, предшествующие заболевания и прививки, сопутствующая патология.
Результаты и их обсуждение
Среди генерализованных форм МИ ведущей является комбинированная — в виде сочетания менингококке-мии с менингитом (63%), реже встречаются «чистая» менингококкемия (27%) и гнойный менингит (10%). Следует подчеркнуть, что в период спорадической заболеваемости тяжесть МИ несколько уменьшилась, по сравнению с таковой в эпидемическом периоде. В настоящее время при сохранении прежней частоты развития ИТШ (50%) удельный вес шока Ill степени составляет всего 7%, в то время как в период эпидемии он равнялся 49%.
Необходимо подчеркнуть, что клиника генерализованных форм не претерпела существенных изменений. Для данного заболевания по-прежнему в 93% случаев характерно острейшее начало. Первым симптомом у 82% детей является подъем температуры до высоких цифр (39—40 "С), при этом температура отличается стабильностью, плохо снижается жаропонижающими средствами. Нередко (в 60% случаев) в первые часы заболевания отмечается повторная рвота. Важным диагностическим признаком генерализованной МИ является сыпь, которая наблюдается у 90% больных. Сыпь, как правило, появляется через 4—12 часов от начала заболевания. У большинства детей (87%) она локализуется на ногах и нижней части туловища.
У 74% больных сыпь носит геморрагический характер с отдельными поверхностными некрозами, у 19% геморрагии сочетаются с пятнисто-папулезными элементами, а у 7% наблюдается лишь пятнисто-папулезная сыпь. В настоящее время чаще, по сравнению с периодом эпидемии, встречаются мелкие размеры сыпи: у 60% больных диаметр сыпи не превышает 5 мм, у 32% — от 5 до 15 мм, лишь у единичных больных (8%) диаметр элементов сыпи достигает 5—7 см. У большинства детей (86%) в первые часы заболевания выявляются положительные менингеальные знаки.
На догоспитальном этапе диагноз МИ устанавливается в 77% случаев. В настоящее время 87% больных госпитализируются уже при первом обращении к врачу.
Процент летальных исходов от МИ за период с 2000 по 2006 гг., по данным клинической детской инфекционной больницы № 1 г. Красноярска, составил 5,6. Каждый случай неблагоприятного исхода подвергается тщательной экспертизе с оценкой догоспитальной тактики диагностики и лечения больного (срока обращения за врачебной помощью, времени и правильности постановки диагноза, объема медицинской помощи, длительности транспортировки), а также лечения в реанимационных и инфекционных отделениях стационаров. Особое внимание уделяется выявлению причин неблагоприятного исхода.
В крае в структуре младенческой смертности от инфекционных заболеваний менингококковая инфекция стабильно занимает 3 место после кишечной инфекции и септицемии. Установлено, что высокая летальность при МИ преобладает у детей раннего возраста при наличии у них измененного преморбидного фона за счет сочетания различных факторов риска (недоношенность, перинатальное поражение центральной нервной системы, предшествующие заболевания, прививки, тимомегалия, и др.); для МИ в раннем возрасте характерно также с частое развитие ИТШ.
Для изучения причин летальных исходов от МИ не только в г. Красноярске, но и в Красноярском крае нами проведена экспертная оценка 45 историй болезни детей, умерших от данной инфекции за период 1996—2006 гг.
Установлено, что половина летальных исходов наблюдалась в декабре — марте, что по времени совпадает с одновременным ежегодным сезонным подъемом заболеваемости МИ и гриппом, этот факт косвенно указывает на неблагоприятное влияние на исход МИ сочетанного течения инфекций.
Среди умерших 80% составили дети первых 2-х лет жизни. В отличие от больных с благоприятным течением болезни, в группе детей с летальным исходом диагноз МИ на догоспитальном этапе был поставлен только у 40%, а в остальных случаях устанавливались ошибочные диагнозы: чаще ОРВИ (20%) и кишечные инфекции (13%).
Из-за острейшего начала болезни, подъема температуры до 39—40" С обращение за медицинской помощью в 40% случаев приходилось на первые 6 часов болезни, в 36% больные обращались к врачу в интервале между 6 и 12 часами. Позднее обращение (через 12—24 часа и на 2 сутки) имело место у 24% больных. К сожалению, в первые 12 часов от начала болезни было госпитализировано лишь 58% больных из 76% обратившихся, 22% больных доставлены в стационар через 12—24 часа; 20% из числа умерших детей поступили в поздние сроки (через 36—72 часа от начала болезни). Лишь 40% больных, которым ставился диагноз МИ на догоспитальном этапе, получили адекватную медицинскую помощь (противошоковая, антибиотикотерапия, глюкокорти-костероиды, оксигенация). В остальных случаях медицинская помощь была оказана в неполном объеме (занижены дозы
глюкокортикостероидов, не всем больным вводился антибиотик, не всегда осуществлялось внутривенное введение инфу-затов). Следовательно, основными ошибками на догоспитальном этапе в случаях с летальным исходом являлись: гиподиаг-ностика МИ, недооценка тяжести состояния, задержка госпитализации и не всегда адекватная неотложная помощь.
У 60% умерших больных диагноз МИ был установлен только в стационаре, причем у половины из них — в первые 3—4 часа с момента госпитализации, а у остальных — спустя 6—48 часов после поступления.
У всех умерших детей наблюдались генерализованные формы МИ: у 69% — сочетание менингококкемии с гнойным менингитом, а у 31% — менингококкемия. Причем во всех случаях заболевание сопровождалось развитием ин-фекционно-токсического шока Ill степени, у 80% развился отек головного мозга, а у 35% имела место дислокация и вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. При патолого-анатомическом вскрытии у умерших от МИ в 75% случаев отмечены массивные кровоизлияния в надпочечники.
Причинами столь катастрофического течения МИ, помимо особенностей свойств возбудителя и раннего возраста заболевших, у всех детей был значительно измененный премор-бидный статус (болезни матери, патология беременности и родов, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, раннее искусственное вскармливание, частые инфекционные заболевания, развитие заболевания в поствакцинальном периоде). Причем у большинства детей (70%) имело место сочетание различных факторов риска.
Из числа умерших от МИ больных четверо скончались на догоспитальном этапе (во время транспортировки или дома). У подавляющего большинства умерших детей (93%) наблюдалось молниеносное течение МИ: в первые сутки заболевания смерть наступила у 71%, у 22% — на 2 день и лишь у 7% — на 3—4 день заболевания.
К сожалению, помимо объективных факторов, оказывающих влияние на неблагоприятный исход болезни, были выявлены дефекты в диагностике и лечении детей не только на догоспитальном этапе, но и в стационарах, которые усугубили течение заболевания и привели к развитию критических состояний, несовместимых с жизнью. Выше указывалось, что в стационаре у 50% больных диагноз МИ был поставлен поздно — через 6 — 48 часов. Первоначально этим детям, как правило, выставлялся диагноз ОРВИ, назначалось лечение пенициллином, что приводило к быстрому появлению обильной геморрагической сыпи и развитию симптомов шока. Следует отметить, что при сборе анамнеза заболевания врачи приемного покоя не всегда обращают внимание на острейшее начало болезни, выраженность интоксикации и наличие стойкой гипертермии у детей, поэтому при госпитализации больного у них не возникает настороженности относительно МИ. Кроме того, в стационарах иногда отсутствует динамическое наблюдение врачей за поступившими детьми: в первые часы госпитализации не ведется контроль за состоянием ребенка, изменением его кожного покрова, показателями пульса, артериального давления, дыхания и диуреза.
Больные с генерализованной формой МИ, сопровождающейся инфекционно-токсическим шоком, должны получать интенсивную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Однако из 45 больных, у которых заболевание закончилось летальным исходом, только половина лечились в ОРИТ. Остальные дети получали лечение в условиях обычных инфекционных и соматических отделений, где отсутствовали возможности для проведения адекватной терапии. Из числа детей, нуждающихся в переводе на искусственную вентиляцию легких, таковая осуществлялась лишь в
49% случаев. В отдельных случаях имелись замечания по проведению противошоковой терапии: несвоевременная подключичная катетеризация, неправильное дозирование вводимых внутривенно инфузатов, недостаточная инотропная поддержка, использование низких доз глюкокортикостероидов.
Итогом проделанной в последние годы работы по анализу летальных исходов при менингококковой инфекции у детей явилась разработка комплекса организационных и методических мероприятий по устранению дефектов на всех этапах ведения больных с МИ. Сотрудниками кафедры подготовлено и издано служебное письмо «Анализ причин летальных исходов при менингококковой инфекции у детей Красноярского края» [13].
Внедрены в работу всех инфекционных отделений лечебно-профилактических учреждений города и края, а также городских и краевых детских больниц методические рекомендации «Алгоритм диагностики инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции у детей и протоколы неотложной лечебной помощи больным на догоспитальном этапе, в отделении реанимации и интенсивной терапии, инфекционном стационаре» [14].
В результате проводимой работы летальность от МИ у детей в крае удалось снизить с 11,8% в предыдущие годы до 5,6% в период 2000—2006 гг.
Заключение
Таким образом, проведенный клинико-эпидеми-ологический анализ МИ у детей в период спорадической заболеваемости в Красноярском крае свидетельствует о том, что это заболевание не имеет выраженной тенденции к снижению и встречается в 3—4 раза чаще, чем у взрослых. По-прежнему, среди заболевших преобладает доля детей раннего возраста (83%). Остается высоким удельный вес генерализованных форм болезни с развитием инфекцион-но-токсического шока, молниеносного течения. Летальность от МИ за последние 7 лет составила 5,6%. Экспертная оценка 45 историй болезни при МИ, закончившейся летальными исходами, показывает, что среди умерших 80% составляют дети первых двух лет жизни, в основном с измененным преморбидным фоном. Причинами неблагоприятных исходов являются поздняя диагностика МИ, недооценка тяжести состояния, неадекватный объем помощи на догоспитальном этапе, несвоевременная госпитализация больных в стационар. У всех детей с МИ с летальными исходами наблюдались генерализованные формы МИ, сопровождающиеся ин-фекционно-токсическим шоком Ill степени, отеком головного мозга (80%), дислокацией и вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие (35%), массивными кровоизлияниями в надпочечники, выявленными при патологоанатоми-ческом исследовании (75%). У подавляющего большинства больных (93%) наблюдалось молниеносное течение болезни.
Проведенный анализ летальных исходов свидетельствует о том, что в крае существуют резервы для снижения летальности от МИ. Считаем, что улучшить исход заболевания позволит осуществление ряда мероприятий. Так, врачам скорой помощи, педиатрам, инфекционистам, работникам фельдшерско-акушерских пунктов необходимо иметь постоянную настороженность в плане диагностики МИ, особенно у детей первых 3 лет жизни. Использовать провизорную госпитализацию больных детей раннего возраста с гипертермическим синдромом, выраженным беспокойством, тахикардией, бледностью кожных покровов.
Из-за быстрого прогрессирования симптомов и часто наблюдающегося молниеносного течения МИ, лечение больных необходимо начинать на догоспитальном этапе. Больные с генерализованными формами МИ должны поступать на лечение в межрайонные отделения реанимации и интен-
сивной терапии или реанимационные палаты ЦРБ и лишь после купирования симптомов шока они могут переводиться в инфекционные отделения.
Систематически проводить повышение квалификации врачей скорой медицинской помощи, участковых педиатров и инфекционистов в области ранней диагностики и лечения менингококковой инфекции у детей.
Литература:
1. Приказ М3 Рф от 23.12.1998 г. О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов.
2. Алгоритм лечения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей / Г. ф. Учайкин и др. // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 61—64.
3. Инфекционная заболеваемость за январь-декабрь 2005 г. в Российской федерации // Детские инфекции. — 2005. — № 1. — С. 3.
4. Аржевитина К. В. Эпидемиологические особенности менингококковой инфекции во Владимирской области / К. В. Аржевитина, Е. В. Гендова // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 9.
5. Каира А. Н. Многолетние показатели заболеваемости ме-нингококковой инфекцией населения Московской области / А. Н. Каира, Л. В. феклисова // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 15.
6. Менингококковая инфекция у детей: клинико-эпидемиологи-ческие особенности последних лет / Н. В. Скрипченко и др. // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 48.
7. Клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции в Ставропольском крае / О. С. Заводнова, С. М. Безроднова, Н. А. Сценко, Е. А. Контеева // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 14.
8. Клинико-эпидемиологическая характеристика менингококковой инфекции у детей в Краснодарском крае / О. К. Александрова и др. // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер.
I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 36.
9. Иванова Н. А. Итоги 33-летнего эпиднадзора за менингококковой инфекцией в Чувашской Республике (1971 — 2003 гг.) / Н. А. Иванова, Н. Н. Леонтьева, А. Б. Тереби-лов // Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 15.
10. Менингококковая инфекция у детей: Метод. рекомендации / М. Н. Сорокина и др. — СПб., 2003. — 49 с.
11. Эпидемиология менингококковой инфекции на территории Брестской области / А. И. Корзан и др.// Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Матер. I Росс. НПК. — М., 2004. — С. 16.
12. Извекова И. С. Менингококковая инфекция у детей: Учебное пособие / И. С. Извекова, В. П. Арбекова. — Новосибирск, 2005. — 165 с.
13. Анализ причин летальных исходов при менингококковой инфекции у детей Красноярского края: Служебное письмо / Л. А. Гульман и др. — Красноярск, 2002. — 8 с.
14. Алгоритм диагностики инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции у детей и протокол неотложной помощи на догоспитальном этапе, в отделении реанимации и интенсивной терапии, инфекционном стационаре: Метод. указания для врачей реанимационных бригад, скорой помощи, инфекционистов, педиатров / Л. А. Гульман и др. — Красноярск, 2002. — 12 с.
