CC BY
46
Влияние различных факторов на исход менингококковой инфекции у детей
Т. С. Крившич, Л. А. Гульман
Красноярская государственная медицинская академия
Рассматривается влияние возраста, преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, характера лечения болезни, изменения лабораторных показателей, а также наиболее распространенных врачебных ошибок диагностического и лечебного плана на развитие летальных исходов при менингококковой инфекции у детей.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, дети, летальность, инфекционно-токсический шок, диагностика, лечение
Эпидемический подъем менингококковой инфекции в Красноярском крае продолжался с 1973 по 1999 г. В начале вспышки показатель заболеваемости составил 29,7, а в 1978 г. он возрос до 39,5 на 100 тыс. населения. В последние годы в расчете на все население края за6олеваемость стала ниже порогового уровня (2,0 на 100 тыс.). Однако у детей показатель заболеваемости еще остается высоким: в 1999 г. - 12,8, в 2000 г. - 9,7, в 2001 г. - 7,5 на 100 тыс. детского населения.
В структуре младенческой смертности в группе инфекционных заболеваний менингококковая инфекция на протяжении многий лет стабильно занимает 3 место, уступая лишь кишечным инфекциям и сепсису.
В период подъема менингококковой инфекции летальность при данном заболевании по России была на уровне 12,8—13,8%, а в некоторых регионах — 14% [1]. В городе Красноярске удавалось поддерживать летальность в пределах 2,6—11%. В настоящее время, несмотря на спад заболеваемости, летальность при менингококковой инфекции сохраняется, за 2000— 2002 гг. она составила 3,2—8%.
У большинства наблюдаемых нами детей (84%) неблагоприятный исход был обусловлен молниеносным течением менингококковой инфекции (менингококце-мии или сочетания менингококцемии с менингитом), осложненной инфекционно-токсическим шоком III степени.
Анализ летальных исходов от менингококковой инфекции позволил выявить ряд неблагоприятных факторов, которые уже на ранних этапах диагностики и лечения должны заставить врача обратить особое внимание на данную категорию больных.
В значительной степени риск развитая летального исхода при менингококковой инфекции зависит от возраста ребенка: чем младше возраст, тем выше летальность. В наших наблюдениях 75% от числа умерших составили дети до 2 лет, причем особенно высока среди умерших доля детей первого года жизни (42%). По-видимому, более частое развитие менинго-кокковой инфекции и более тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста обусловлены отсутствием у них специфического иммунитета к менингококку [2]. В связи с этим дети раннего возраста с генерализованной менингококковой инфекцией составляют группу риска по возможности летального исхода и должны находиться под особым врачебным контролем.
Увеличивает вероятность летального исхода развитие менингококковой инфекции в поствакцинальный период. У 50% больных, умерших от менингококковой инфекции, заболевание развилось в течении месяца после получения плановой иммунизации; поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на предшествующие заболеванию прививки.
Прогностически неблагоприятными объективными признаками являются: развитие картины инфекцион-но-токсического шока и особенности сыпи при менин-гококцемии. На протяжении последних лет при этой патологии инфекционно-токсический шок выявляется у 50—65% больных, из них у 14 диагностируется шок III степени, именно он и обуславливает летальный исход при менингококковой инфекции. При оценке сыпи врачу необходимо обращать внимание на такие факторы риска в отношении прогноза заболевания, как раннее ее появление (уже через 4—5 часов от начала болезни), первоначальное высыпание на лице, или быстрое распространение элементов с нижней части туловища и ног на кожу груди, лица и на слизистые, а также — некротический характер сыпи, крупные ее размеры.
Лабораторные данные также могут быть критериями для определения возможного исхода заболевания. Так, отсутствие яркой воспалительной реакции у больного с генерализованной менингококковой инфекцией и даже ареактивность крови (лейкопения, замедление СОЭ до 2—4 мм/час при небольшом нейтрофиллезе со сдвигом влево) должны вызвать настороженность у врача в плане возможного неблагоприятного исхода болезни. Плохим прогностическим признаком является и снижение числа тромбоцитов ниже 80—100 • 10;/л. Мы наблюдали отсутствие адекватной воспалительной реакции крови и тромбоцитопению у каждого второго ребенка, умершего от менингококковой инфекции. По-видимому, в этих случаях имеет место неполноценность иммунного ответа на развитие тяжелой бактериальной инфекции; на секции у них выявлялась гиперплазия или акцидентальная инволюция тимуса.
На протяжении 30-летнего периода повышенной заболеваемости менингококковой инфекцией периодически изменялась ведущая роль различных серотипов менингококка в этиологии заболевания, и что, в определенной мере, сказывалось на тяжести и исходе заболевания. В годы, когда лидировал менингококк А, летальность возрастала. Вероятно, это объясняется наличием у данного серотипа гиалуронидазной активности, обеспечивающей более высокую инвазивность и вирулентность [2].
Детские инфекции 3 • 2004
69
■ Т. С. Крившич, Л. А. Гульман. Влияние различных факторов на исхол менингококковой инфекции у летей
Из сопутствующих заболеваний, безусловно, отягощающее влияние на течение и исход менингококковой инфекции оказывает сочетание ее с гриппом или другой ОРВИ. У 70% больных, умерших от менингококковой инфекции, имелась эта сочетанная патология.
Большое влияние на исход менингококковой инфекции оказывают врачебные ошибки диагностического и лечебного характера. Несомненно, способствует наступлению летального исхода поздняя диагностика заболевания. Следует признать, что распознавание ме-нингококковой инфекции в первые часы заболевания на догоспитальном этапе представляет большие трудности. В настоящее время лишь 40% больных доставляются в стационар с правильным диагнозом, остальные поступают с диагнозами: острое респираторное заболевание с гипертензионным или гипертермическим синдромом, геморрагический васкулит, энтеро-вирусная инфекция. Инфекционно-токсический шок на догоспитальном этапе распознается врачами лишь в 38% случаев. При таких неудовлетворительных показателях диагностики менингококковой инфекции избегать более высокой летальности удается только за счет того, что 70% больных сейчас госпитализируются при первом обращении в скорую помощь в течение первых суток, а иногда и часов заболевания.
При поступлении в стационар диагноз менингокок-ковой инфекции распознается у большинства больных (75%) уже в приемном отделении, а у остальных — в первые часы с момента госпитализации. В связи с трудностями диагностики менингококковой инфекции следует чаще использовать провизорную госпитализацию детей раннего возраста при остром развитии гипертермического синдрома.
В последние годы участились случаи поздней госпитализации детей из социально неблагополучных семей из-за несвоевременного обращения родителей за медицинской помощью, что негативно сказывается на исходе заболевания.
При менингококковой инфекции в связи с быстрым нарастанием клинических симптомов и большой угрозой развития инфекционно-токсического шока требуется начинать терапию уже на догоспитальном этапе. Мы считаем оправданным внедренный нами ранее [3] и рекомендованный приказом МЗ России [4] комплекс лечебных мероприятий при данном заболевании на догоспитальном этапе. Больным менингококковой инфекцией без признаков шока медицинскую помощь могут оказывать врачи линейной скорой помощи и участковые педиатры, а при осложнении заболевания инфекционно-токсическим шоком — врачи бригады реанимации. Больные менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе нуждаются в купировании угрожающих жизни синдромов (гипертермического и судорожного), во введении этиотропного препарата (лево-мицетина сукцината натрия в разовой дозе 25 мг/кг массы), хотя ряд авторов [5, 6] считают нецелесообразным применение антибиотика на догоспитальном этапе. При наличии менингококцемии и шока заместительной целью требуется введение глюкокортикос-тероидов (в дозе 2—3 мг/кг по преднизолону больным без шока и 5—15 мг/кг в зависимости от степени
шока). Больным с шоком на догоспитальном этапе необходимо подключать внутривенное капельное введение жидкостей (10% глюкозы или лактосоли), при шоке II и III степени использовать искусственную вентиляцию легких.
В последние годы в связи с ухудшением диагностики менингококковой инфекции на догоспитальном этапе сократилось (с 83 до 35%) количество больных, доставленных в стационар, с адекватно оказанной врачебной помощью.
Влияют на исход менингококковой инфекции и ошибки, допускаемые врачами при ведении больных в стационарах края. В детской инфекционной больнице № 1 г. Красноярска в связи с открытием в 1991 г. отделения реанимации и интенсивной терапии, а также функционированием отделения нейроинфекции удалось снизить количество ошибок стационарного этапа до минимума. Первоначально 80% больных с генерализованными формами менингококковой инфекции поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, затем после улучшения состояния лечение детей продолжается в отделении нейроинфекций.
Таким образом, исход заболевания при менингококковой инфекции зависит от многих факторов. Он определяется возрастом детей и их преморбидным фоном: риск летального исхода гораздо выше у детей раннего возраста при развитии заболевания в поствакцинальном периоде. В возникновении летального исхода имеет значение особая тяжесть менингококко-вой инфекции и развитие наиболее частого осложнения — инфекционно-токсического шока. Неблагоприятным для прогноза заболевания является отсутствие в анализе периферической крови выраженных воспалительных изменений с наличием вместо них лейкопении и замедленной СОЭ, грозным признаком является тромбоцитопения. Летальному исходу способствует сочетание менингококковой инфекции с гриппом. Оказывают влияние на частоту летального исхода поздняя диагностика заболевания, отсутствие или неадекватное лечение больного на догоспитальном этапе и в стационаре.
Литература:
1. Учайкин Г. ф. Менингококковая инфекция у детей на современном этапе // Педиатрия. — 1995. — № 4. — С. 80—83.
2. Покровский В. И. Менингококковая инфекция / В. И. Покровский, Л. А. фаворова, П. Н. костюкова. — М.: Медицина, 1976. — 270 с.
3. Гульман Л. А. Диагностика инфекционно-токсического ока при менингококковой инфекции у детей и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе и отделении реанимации и интенсивной терапии / Л. А. Гульман, Л. С. Окладникова, В. С. Епихин. — красноярск, 1994. — 9 с.
4. Приказ МЗ 3ф № 375 от 23.12.1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики ме-нингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».
5. Алгоритм лечения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей / Г. ф. Учайкин и др. // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 61—64.
6. Менингококковая инфекция у детей / М. Н. Сорокина и др. // Метод. рекомен. — С.-Пб., 2003. — 51 с.
70
Детские инфекции 3 • 2004
