CC BY
2гшми||®1Д ХИРУРГИЯ
УДК: 617.55-089.844
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
В ОБОСНОВАНИИ СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОКОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
А. В. Коробка, В. К. Татьянченко, В. Л. Коробка, А. Б. Лагеза, И. С. Клец, С. И. Дударев
Аннотация. Цель — разработка и применение в клинике оригинального способа герниопластики вентральных грыж боковой локализации и экспериментальное биомеханическое обоснование эффективности предлагаемого метода.
Материалы и методы исследования. Разработан и клинически апробирован на 29 пациентах метод пластики послеоперационных грыж боковой локализации с применением сетчатого импланта и укреплением фасциальных структур двумя каркасными нитями. В рамках анатомического эксперимента исследованы биомеханические показатели тканей боковых отделов брюшной стенки.
Результаты. Установлено повышение в 2,26 раза предела прочности фасции, укрепленной по предложенной методике
каркасными нитями, в сравнении с рубцово-измененной фасцией у грыженосителей, а модуля упругости — в два раза. В ходе послеоперационного наблюдения сроком более полутора лет за всеми 29 пациентами рецидивов грыж не обнаружено.
Выводы. Эффективность в профилактике рецидивов гры-жеобразования, доступность и простота исполнения предложенного способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж позволяет рекомендовать его к широкому клиническому применению.
Ключевые слова: боковая вентральная грыжа, ненатяжная герниопластика, каркасная нить.
CLINICAL AND EXPERIMENTAL PARALLELS IN THE SUBSTANTIATION OF THE METHOD OF HERNIOPLASTY
OF VENTRAL HERNIAS OF LATERAL LOCALIZATION
Al. V. Korobka, V. K. Tatianchenko, V. L. Korobka, A. B. Lageza, I. S. Kletz, S. I. Dudarev
Annotation. Objective: to develop and apply in the clinic an original method of hernioplasty of ventral hernias of lateral localization and experimental biomechanical substantiation of the effectiveness of the proposed method.
Materials and methods of research. A method of alloplasty of postoperative lateral hernias using a mesh graft and strengthening fascial structures with two skeleton threads has been developed and clinically tested on 29 patients. The biomechanical parameters of the tissues of the lateral abdominal wall were studied as part of an anatomical experiment.
Results. An increase in the tensile strength of the fascia reinforced with skeleton threads according to the proposed method was found in comparison with the scar-altered fascia in herniators by 2.26 times, and the modulus of elasticity by 2 times. During postoperative follow-up for more than 1.5 years, no recurrence of hernias was found in all 29 patients.
Conclusions. The effectiveness in preventing recurrence of herniation, accessibility and simplicity of execution of the proposed method of non-tensioning plastic surgery of recurrent ventral hernias allows us to recommend it for wide clinical use.
Keywords: lateral ventral hernia, non-tensioning hernioplasty, skeleton thread.
Послеоперационная вентральная грыжа — заболевание передней брюшной стенки, возникающее после лапаротомных операций. Представляет собой выход органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через дефект мышечно-апоневротического слоя в области послеоперационного рубца [1, 2]. Данное осложнение является одним из самых распространенных после операций на органах брюшной полости: оно возникает с частотой от 2 до 28 % [3-5].
Причинами образования послеоперационных вентральных грыж являются ошибки ушивания лапаротом-ной раны и выбора оперативного доступа (выполнение необоснованно больших разрезов, не учитывающих особенности топографо-анатомического строения передней брюшной стенки, пересечение мышц, магистральных сосудов и нервов) [6, 7]. Следует отметить, что зачастую послеоперационные грыжи приносят больному больше страданий, чем первоначальное заболевание, которое
стало поводом для лапаротомии, тем самым являются причиной повторных хирургических вмешательств [7, 8].
Лечение послеоперационных вентральных грыж в настоящее время трудно представить без применения сетчатых эндопротезов и соблюдения принципов ненатяжной пластики, особенно при больших размерах грыжевых ворот [4, 9]. Одним из важных моментов ненатяжной герниопластики является расположение и фиксация сетчатого импланта, т.к. именно он определяет эффективность создаваемой конструкции и профилактирует риск рецидива грыженосительства [9, 10]. Особенностью боковых грыж живота является отсутствие прочных фасци-ально-мышечных структур, характерных для срединных отделов передней брюшной стенки, что намного усложняет надежную фиксацию импланта [11].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработка, клиническое применение нового оригинального метода герниопластики послеоперационных
www.akvarel2002.ru
ХИРУРГИЯ
вентральных грыж боковой локализации и биомеханическое экспериментальное обоснование эффективности данного способа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа учитывает результаты собственного анатомо-морфологического экспериментального исследования [12] целевых фасциальных структур боковых отделов передней брюшной стенки, проведенных по методике В.К. Татьянченко [13]. Ранее нами проведены биомеханические исследования нативных препаратов фасци-ально-анатомических образований боковых отделов передней брюшной стенки, а также препаратов рубцово-измененных фасциально-анатомических структур грыжевых ворот на стенде ИСС-500 (государственный реестр № 16540-97) с помощью датчика силы 8са1та7Р-500 (Франция). Были определены предел прочности (о) и модуль упругости (Е). Расчеты этих параметров проводили по формулам: о=Р/Р, Е=о/е , е=ДL /Ц где Р — нагрузка на образец исследования, Р — площадь поперечного сечения образца, L — длина образца, ДL — абсолютное удлинение, е — продольная деформация. Установлено, что у грыженосителей предел прочности рубцово-изме-ненных участков боковых отделов передней брюшной стенки был снижен в 2,1 раза, а модуль упругости — в 2,4 раза по сравнению с аналогичными показателями нативных препаратов. Таким образом, в проведенном ранее исследовании определена необходимость повышения прочности рубцово-измененных тканей у грыже-носителей при выполнении герниопластики для профилактики рецидива грыжеобразования.
Нами разработан способ ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж (патент РФ № 2739679) [14] и клинически апробирован в лечении пациентов с боковыми послеоперационными грыжами.
В основе предложенного способа пластики лежит профилактика несостоятельности фиксирующих эндопро-тез швов путем использования двух каркасных нитей. Основными этапами предложенного способа являются: иссечение послеоперационного рубца, выделение и об-
работка грыжевого мешка, выделение по окружности грыжевых ворот на расстоянии 4 см пространства между наружными и внутренними косыми мышцами живота и пластика грыжевого дефекта сетчатым протезом. На расстоянии 3 см от краев по периметру грыжевых ворот и 1,5 см друг от друга со стороны париетальной брюшины накладываются П-образные швы. Первая каркасная нить из нерассасывающегося шовного материала толщиной «0» располагается на брюшине между петлями П-образных швов, выводится в выделенное пространство между косыми мышцами живота и держится в натянутом состоянии. В данное межмышечное пространство после ушивания париетальной брюшины укладывается сетчатый имплант. П-образными швами прошивается эн-допротез и наружная косая мышца живота, на которую между концами П-образных швов укладывается вторая нерассасывающаяся каркасная нить толщиной «0». Далее выполняется наложение узлов на П-образные швы, подтягивание обеих каркасных нитей и их завязывание. Указанные этапы иллюстрируются на рисунках 1-6.
В итоге мы получаем конструкцию, в которой две каркасные нити, проведенные через П-образные швы, фиксирующие эндопротез, распределяют внутрибрюшное давление на всю линию данных швов и профилактиру-ют их прорезывание. Этим обуславливается повышение упругости и прочности пластики по оригинальному способу.
На завершающем этапе анатомического эксперимента нами исследованы предел прочности и модуль упругости рубцово-измененных структур боковых отделов передней брюшной стенки (n=12), тканей, укрепленных по разработанной нами технологии (n=12), в сравнении с натив-ными препаратами (n=12) на стенде ИСС-500 (табл. 1).
По итогам сравнительного анализа результатов эксперимента выявлено повышение биомеханических параметров препаратов, укрепленных каркасными нитями, по отношению к аналогичным показателям рубцово-из-мененной фасции от грыженосителей. Предел прочности повысился в 2,26 раза, а модуль упругости — в 2 раза.
Таблица 1/ Table 1
Сравнительная оценка биомеханических параметров различных видов фасциальных структур бокового
отдела передней брюшной стенки
Comparative assessment of biomechanical parameters of various types of fascial structures of the lateral part of
the anterior abdominal wall
Вид ткани Type of tissue Биомеханический параметр Biomechanical parameter
Предел прочности, кгс/см2 Tensilestrength, kgf/cm2 Модуль упругости, кгс/см2 Modulus of elasticity, kgf/cm2
Нативная фасция Nativefascia 2,93±0,32 4,82
Рубцовая фасция Scarfascia* 1,91±0,48 2,21±0,56
Фасциальные структуры от грыженосителя, подкрепленные двумя каркасными нитями Fascial structures from the herniator, supported by two skeleton strands 4,32±0,19 4,51±0,26
р < 0,05 при сравнении исследуемых групп; различия показателей статистически значимы. Note: p < 0.05 when comparing the studied groups, the differences in indicators are statistically significant.
ШВ1ЫШ
ttVI
Рис. 1. Наложение П-образных швов по периметру грыжевых ворот
Fig. 1. Application of U-shaped sutures along the perimeter of the hernial gate
Рис. 2. Проведение и укладка первой каркасной нити Fig. 2. Carrying out and laying the first frame thread
Рис. 3. Фиксация сетчатого эндопротеза П-образными швами в межмышечном пространстве
Fig. 3. Fixation of the mesh endoprosthesis with U-shaped sutures in the intermuscular space
Рис. 4. Укладка второй каркасной нити Fig. 4. Laying of the second frame thread
Рис. 5. Завязывание П-образных швов Рис. 6. Подтягивание каркасных нитей и их фиксация
Fig. 5.Tying U-shaped seams Fig. 6.Tightening of the frame threads and their fixation
ХИРУРГИЯ ^^ЭИКЛД
По оригинальной методике в 2018-2022 годах в центре хирургии Ростовской областной клинической больницы было прооперировано 29 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами боковой локализации. Средний возраст больных составил 55 лет (53,10 ± 7,96), из них 11 пациентов (37,9 %) мужского и 18 (62,1 %) женского пола; 13 человек (44,8 %) мезоморфного и 16 (55,2 %) эндоморфного типа телосложения.
Средняя продолжительность заболевания составила в среднем 17,2 месяца (95 % ДИ 13,36; 20,99), что представлено в таблице 2.
Впервые грыжа рецидивировала у 18 человек (62,1%), повторные рецидивы наблюдались у 11 пациентов (37,9 %). В среднем число рецидивов грыж у всех больных составило один раз (95 % ДИ 0,91; 1,45) ^ = 171,0; 22 = - 5,203; р < 0,001). В четырех случаях (13,8 %) пациенты были прооперированы по экстренным показаниям в связи с ущемлением грыжи, в плановом порядке пролечены 25 человек (86,2 %).
В соответствии с классификацией Европейского общества герниологов (ЕИБ) у 18 пациентов (62,1 %) грыжа определялась как WII с размером грыжевых ворот в среднем 8,5 см (95 % ДИ 7,59; 8,94), у 11 человек (37,9 %) встречались грыжи WIII со средним размером 10,8 см (95 % ДИ 10,43; 11,37). Среди 29 прооперированных пациентов у 23 (79,3 %) имелась одиночная грыжа, у шести (20,7 %) определялись многочисленные грыжевые дефекты.
Средняя длительность оперативного лечения составила 119 минут (95 % ДИ 118,03; 131,56), при этом основной этап операции длился 21 минуту (95 % ДИ 19,14; 20,79).
В послеоперационном периоде у трех пациентов (10,3 %) на протяжении первых суток имела место лихорадка, у двух больных (6,9 %) в течение 5 и 7 дней отмечался парез кишечника. Также в двух наблюдениях имелась инфильтрация тканей в области послеоперационной раны. По выраженности болевого синдрома пациенты распределились следующим образом: 13 больных (44,8 %) в раннем послеоперационном периоде отмечали умеренную степень выраженности синдрома (М = 5,0 баллов; 95 % ДИ 4,51; 5,49); 11 человек (37,9 %) жаловались на выраженную боль (М = 7,73 балла; 95 % Ди 7,20; 8,26); 4 пациента (13,8 %) — на слабую боль (М=2,25 балла; 95 % ДИ 1,45; 3,05); у одного пациента в течение 6 суток отмечалась нестерпимая боль в области послеопераци-
онной раны, купированная введением наркотических анальгетиков. Послеоперационные раны у всех больных зажили первичным натяжением. Швы были сняты, как правило, спустя 14 суток после оперативного лечения (95 % ДИ 13,31; 14,00).
В показателях лабораторных исследований в раннем послеоперационном периоде не выявлены статистически значимые отличия от нормальных значений по большинству показателей гемограммы, гемостазиограммы и биохимических показателей крови. Необходимо отметить, что наблюдалось снижение количества эритроцитов (4,23 ± 0,52 1 09/л (р < 0,001)), повышение СОЭ (25,86 ± 15,54 мм/ч (р < 0,001)), умеренный лейкоцитоз (8,30 ± 3,87 1012/л (р = 0,003)) и умеренное снижение общего белка крови (65,79 ± 10,01 г/л (р < 0,001)).
Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не отмечалось. Продолжительность стационарного лечения пациентов составила в среднем 15 дней (95 % ДИ 14,20; 15,45). В отдаленном периоде рецидивов грыж у наблюдаемых пациентов не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основываясь на низкой способности рубцово-изме-ненных фасциально-мышечных структур противостоять повышенному градиенту внутрибрюшного давления после герниопластики у пациентов с боковыми послеоперационными вентральными грыжами, нами разработана, запатентована и апробирована технология оперативного лечения данной категории больных. Основой ее является профилактика прорезывания швов, фиксирующих эндопротез, и укрепление тканей боковых отделов передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот двумя каркасными нитями.
В ходе сравнительного анализа результатов анатомического эксперимента установлено повышение биомеханических показателей фасциальных структур боковых отделов передней брюшной стенки, укрепленных по оригинальной методике каркасными нитями, по сравнению с рубцово-измененной фасцией у грыженосителей: предел прочности фасции повысился в 2,26 раза, а модуль упругости — в 2 раза. Полученные результаты позволяют предположить уверенную профилактику рецидивов грыжеобразования при применении данной методики.
Таблица 2 / Table 2
Распределение больных по длительности грыженосительства Distribution of patients by duration of herniation
Грыженосительство (сроки) Herniation (terms) Абсолютное значение Процент
До 6 месяцев Up to 6 months 4 13,8
От 6 месяцев до года From 6 months to 1 year 7 24,1
От одного года до 2 лет From 1 year to 2 years 10 34,5
Свыше 2 лет Over 2 years 8 27,6
V^JjffijiH ХИРУРГИЯ
Данное предположение подтверждено после внедрения методики в клиническую практику. При наблюдении в отдаленном периоде сроком более полутора лет у всех 29 наблюдаемых пациентов не выявлено рецидива грыжи. Отсутствовали значимые осложнения течения раннего послеоперационного периода, связанные с примененным способом пластики. Следует отметить материальную и финансовую доступность способа, отсутствие сложных технических манипуляций, увеличивающих продолжительность герниопластики.
Таким образом, оригинальная методика является эффективным, доступным и безопасным способом оперативного лечения пациентов с боковыми послеоперационными вентральными грыжами.
ВЫВОДЫ
Выбор оптимальной методики герниопластики является главенствующим условием достижения удовлетво-
рительных результатов при лечении любых вентральных грыж. Особенность послеоперационных вентральных грыж боковых отделов передней брюшной стенки — сниженная способность рубцово-измененных тканей в зоне грыжевых ворот сопротивляться внутрибрюшному давлению, повышающемуся в послеоперационном периоде. При пластике с укреплением швов, фиксирующих эндо-протез, каркасными нитями по оригинальной методике повышаются биомеханические показатели рубцово-из-мененных фасциально-апоневротических структур.
Эффективность в профилактике рецидивов гры-жеобразования, доступность и простота исполнения предложенного способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж позволяет рекомендовать его к широкому клиническому применению в лечении послеоперационных грыж боковых отделов передней брюшной стенки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдоминальная хирургия. В 2 т. / под ред. Р.А. Григорян. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. Т. 1. 107 с.
2. Послеоперационные грыжи живота. Методические рекомендации / под ред. Т.Е. Иванова, С.А. Жидкова. Минск: БГМУ, 2007. 20 с.
3. Попов А.Ю., Петровский А.Н., Губиш А.В. и др. Результаты восстановления передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах с использованием сетчатых имплантатов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. №3. С. 3-42. DOI: 10.17116/ hirurgia202003135.
4. A systematic methodological review of reported perioperative variables, postoperative outcomes and hernia recurrence from randomised controlled trials of elective ventral hernia repair: clear definitions and standardised datasets are needed/ S.G. Parker, C.P. Wood, J.W. Butterworth, et al. // Hernia 2018. V. 22. P. 215-226. D0I:10.1007/s10029-017-1718-4.
5. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К. и др. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. №9. С. 38-43. DOI: 10.17116/hirurgia201909138.
6. Федосеев А.В., Рыбачков В.В., Трушин С.Н. и др. Превентивное эндопротезирование брюшной стенки в группах риска развития послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. №1. С. 32-36. DOI: 10.17116/hirurgia201901132.
7. Predictors of mesh infection and explantation after abdominal wall hernia repair / J. Bueno-Lledo, A. Torregrosa-Gallud, A. Sala-Hernandez, et al // The American Journal of Surgery. 2017. V. 213 (1). P. 50-57. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.03.007.
8. Successful non-operative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome after complex ventral hernia repair: a case series/ R Chandra, RA Jacobson, J Poirier, et al // The American Journal of Surgery. 2018. V. 216 (4). P. 819-823. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.07.063.
9. Pawlak M., Tulloh B., de Beaux, A. Current trends in hernia surgery in NHS England // The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2020. V. 102 (1). P. 25-27. DOI: 10.1308/rcsann.2019.0118.
10. The treatment of incisional hernia / U. Dietz, S. Menzel, J. Lock, et al. // Deutsches rzteblattInternational. 2018. V. 115 (3). P. 31-37. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0031.
11. Современные принципы лечения больных с боковыми и переднебоковыми грыжами живота / С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев, Ю.В. Пономарева, Л.Т. Волова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. №169 (2). С. 96-98.
12. Коробка В.Л., Коробка А.В., Татьянченко В.К. и др. Экспериментальное обоснование оригинальной методики герниопластики вентральных грыж боковой локализации // Московский хирургический журнал. 2023. №2. С. 32-39. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-222-31.
13. Способ исследования фасций и клетчаточных пространств. Патент № 2271740, Российская Федерация, A61B 5/103 (2006.01), №2004115696: заявл. 25.05.2004: опубл. 20.03.2006; заявитель Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Андреев Е.В., Чубарян К.А.
14. Способ ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж. Патент №2739679, Российская Федерация, A61B 17/00 (2020.08), A61F 2/0063 (2020.08), A61L 17/04 (2020. 08), №2020126179; заявл. 03.08.2020; опубл. 28.12.2020. Коробка В.Л., Шаповалов А.М., Коробка А.В., Даблиз Р.О.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
1ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Ростов-на-Дону 2ГБУРО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
Коробка Алексей Вячеславович — хирург, ГБУРО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, ORCID: 0000-0002-8204-401X. E-mail: alexey_korobka@icloud.com.
Татьянченко Владимир Константинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии ФПК и ППСФГБОу ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Ростов-на-Дону, ORCID: 0000-0003-1579-4555. E-mail: vladimirtatyanchenko1949@gmail.com.
Коробка Вячеслав Леонидович-доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой реконструктивной, сердечно-сосудистой, торакальной, челюстно-лицевой хирургии и трансплантологии2. Врач-хирург.1 ORCID: 0000-0003-3205-4647. E-mail: korobka_vl@rostgmu.ru.
Лагеза Аркадий Борисович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры реконструктивной, сердечно-сосудистой, торакальной, челюстно-лицевой хирургии и трансплантологии2. Врач-хирург.1 ORCID: 0000-0003-1865-8049. E-mail: lageza_ab@rostgmu.ru. Клец Иван Сергеевич — ассистент кафедры реконструктивной, сердечно-сосудистой, торакальной, челюстно-лицевой хирургии и трансплантологии2. Врач-хирург.1 ORCID: 0009-0008-5062-1792. E-mail: kletz_is@rostgmu.ru.
Дударев Сергей Игоревич — кандидат медицинских наук,ассистент реконструктивной, сердечно-сосудистой, торакальной, челюст-но-лицевой хирургии и трансплантологии2. Врач-хирург.1 ORCID: 0009-0007-1625-4127. E-mail:dudarev_si@rostgmu.ru.
