CC BY
70
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
В.Н. ШИЛЕНОК*, Э.Я. ЗЕЛЬДИН*, Г.Н. ГЕЦАДЗЕ*, С.Г. ПОДОЛИНСКИЙ**, В.Ю. ЗЕМКО*
*УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г.Витебск, Республика Беларусь
**УЗ «Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», г.Витебск, Республика Беларусь
Вестник ВГМУ. - 2015. - Том 14, №6. - С. 64-69.
VARIANTS OF POSTOPERATIVE AND RECIDIVATING VENTRAL HERNIAS TREATMENT
V.N. SHILENOK*, E.Y. ZELDIN*, G.N. GETSADZE*, S.G. PODOLINSKY**, V.Y. ZEMKO*
^Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University», Vitebsk, Republic of Belarus
**Public Health Establishment «Vitebsk Town Clinical Hospital of Emergency Medical Aid», Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2015;14(6):64-69.
Резюме.
Число грыженосителей в последние годы не уменьшается, а количество пациентов с послеоперационными грыжами увеличивается. В Витебской области за 5 лет выполнено 15 020 грыжесечений.
Число рецидивов после операций по поводу паховых грыж достигает 8-10%. Повторные операции при рецидивных грыжах, особенно после операции Постемпски (Postempski), очень сложные.
Материал и методы. В клинике разработан и внедрен способ оперативного лечения рецидива паховых грыж, возникших после операции по Постемпски. Предложенный нами способ ненатяжной герниопласти-ки является модификацией способа Лихтенштейна (Lichtenstein), но без выделения семенного канатика на всем протяжении. Получен положительный результат лечения у 11 пациентов. Рецидива не было. Послеоперационные вентральные грыжи (R0) были у 166 пациентов, рецидивные послеоперационные грыжи (R1) у 10. Аллопластические способы с использованием пропиленовой сетки выполнены у 67 пациентов. Аллопластику выполняли при диастазе краев грыжевых ворот от 8-9 см W2-W4 (SWR classification 1999 г.). Результаты. Надапоневратическая пластика «on lay» выполнена у 61, пластика по Н.И. Напалкову-Троп-поли (Troppoli) с пропиленовой сеткой в модификации В.И.Белоконева у 6 пациентов. В послеоперационном периоде производим аспирацию образующихся сером методом пункции, если при УЗИ - контроле толщина слоя жидкости над сеткой превышает 1,5 см. Пунктат в обязательном порядке подвергается цитологическому исследованию, что позволяет своевременно диагностировать воспаление в ране.
Заключение. Применение методов ненатяжной аллопластики позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения. Рецидив после аллопластики выявлен у 2 (2,9%).
Ключевые слова: рецидивные и послеоперационные грыжи, аллопластика грыжевых ворот.
Abstract.
Objectives. The number of people suffering from hernias doesn’t decrease recently, and the number of patients with postoperative hernias increases. 15020 herniotomies were perfomed during 5 years in Vitebsk region. The number of recurrences after operations for inguinal hernias reaches 8-10%. Reoperations for recurrent hernias, especially after Postempski operation, are very complicated.
Material and methods. The method of surgical treatment of relapsing inguinal hernias, that occur after Postempski operation, has been developed and introduced in the clinical hospital. The proposed method of unstretching hernioplasty is a modification of Lichtenstein technique, but there is no isolation of the spermatic cord all the way along during this operation. A positive result was received in 11 patients. There were no recurrences of hernias. 166 patients had postoperative ventral hernias (R0), 10 - had recurrences of postoperative hernias (R1). Alloplastic
64
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №вб
methods with the use of polypropylene mesh were used in 67 patients. Alloplasty was performed in case of diastasis of the edges of hernial orifice from 8 to 9 cm W2-W (SWR classification 1999).
Results. Plasty above aponeurosis «on lay» was performed in 61 patients, plasty by Napalkov-Troppoli with polypropylene mesh in V. I. Belokonev’s modification was perfomed in 6 patients. We aspirate seromas by using puncture in the postoperative period, if ultrasound examination shows that the thickness of the layer of liquid above the mesh is more than 1,5 cm. Punctate must be analyzed cytologically, because that allows to determine the presence of inflammation in the wound timely.
Conclusions. The application of the nontension alloplastic methods in practice enabled considerable improvement of the surgical treatment results. After alloplasty the relapse occurred in 2 cases (2,9%)
Key words: recurrent and postoperative hernias, alloplasty of hernial orifice.
В 1914 году профессор П.И.Тихов заметил, что частота грыж является хорошим показателем «общей культурности населения» и сейчас, через сто лет, можно согласиться, что количество грыженосителей обратно пропорционально не только культуре, но и здоровью населения. По данным П.И. Тихова, в Российской империи 100 лет назад из 1 300 000 лиц призывного возраста грыженосительство выявлено у 1211, т.е. почти у 1% [1]. В настоящее время считается, что количество страдающих грыжами составляет 3-4% населения. Взрослое население и сейчас не обследуется поголовно на наличие грыж. Если учесть, что в настоящее время резко увеличилось количество операций не только при острых хирургических заболеваниях, но и при акушерско-гинекологической, урологической патологии, число грыженосителей в 3-4% вероятно занижено.
В Витебской области с населением около 1 200 000 человек с 2009 по 2013 год за пять лет выполнено 15 020 грыжесечений. Доля операций по поводу ущемленной грыжи по отношению к общему количеству грыжесечений менее 9%. Летальность за 5 лет на 1342 операции при ущемленной грыже составила 0,4%, а при плановых операциях на 13 678 менее 0,06%, т.е. почти в 10 раз ниже.
Паховые грыжи по частоте возникновения занимают первое место в герниологии. Хотя методы оперативного лечения постоянно совершенствуются, достаточно часто возникают рецидивы и ререцидивы. Известно, что число рецидивов после операций по поводу паховых грыж составляет примерно 8-10%, а после ререцидивов достигает 30% [2, 3].
Вероятность рецидива зависит не только и не столько от размера грыжевого выпячивания, сколько от изменений в тканях пахового канала, грыжевых ворот (их ширины, степени атрофии мышц и истонченности апоневроза и
фасций) [4]. Другой причиной рецидива грыж может быть нерационально выбранный метод операции. В наибольшей степени изменяются топографо-анатомические взаимоотношения и морфологическая структура тканей после операции по способу Постемпски, когда семенной канатик выводится в подкожно-жировую клетчатку.
Целью исследования является разработка и анализ результатов лечения рецидивных и послеоперационных вентральных грыж в условиях общехирургического стационара.
Послеоперационные вентральные грыжи возникают вследствие сил, растягивающих переднюю стенку живота. В таких ситуациях создание мышечно-апоневрических или апо-неврических дупликатур натяжными методами технически сложны и ненадежны в плане возникновения рецидива.
В последние годы при рецидивах и послеоперационных вентральных грыжах предпочтение отдается безнатяжным методам пластики. Широко используются сетки из полипропилена, который обладает выраженной биологической инертностью, редко вызывает явления воспалительного характера и отторжение.
Однако нередко вокруг сеток образуются гематомы и серомы, потенциально опасные при их инфицировании, что может привести к отторжению или вынужденному удалению аллопластического материала.
Материал и методы
В клинике разработан и применен способ оперативного лечения рецидива паховых грыж, возникших после операции по Постемп-ски. Произведен анализ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж различной локализации у 176 пациентов, на-
65
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
ходившихся на лечении в клинике факультетской хирургии на базе больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г.Витебска.
Повторные операции при рецидивных грыжах особенно после операции Постемпски очень сложные. При рецидиве почти полностью разрушается паховая связка, задняя стенка пахового канала (fascia transversalis). Существующие способы оперативного лечения таких рецидивных грыж предполагают выделение семенного канатика и его элементов из рубцовых тканей в подкожно-жировой клетчатке. Однако при рецидивах после пластики пахового канала по Постемпски возникает реальная опасность травмирования семенного канатика и его элементов при выделении из сращений.
При рецидивных и ререцидивных грыжах с 2005 года оказался эффективным наш способ герниопластики, оформленный в виде рацпредложения УО «ВГМУ» № 1 от 30.01.2006 года и опубликованный в материалах IX Конференции «Актуальные вопросы герниологии» в Москве в 2012 году [5].
Предложенный нами способ ненатяжной герниопластики является модификацией способа Лихтенштейна, но без выделения семенного канатика на всем протяжении, а только напротив внутреннего отверстия пахового канала. После иссечения кожного послеоперационного рубца рассекается подкожная клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы живота выше семенного канатика. Апоневроз косой мышцы живота медиально
рассекается до грыжевого мешка и латераль-нее на 2 см внутреннего пахового кольца. Выделяется задняя поверхность рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота до паховой связки книзу и на 2-3 см кверху (рис. 1). Грыжевой мешок обрабатывается по одному из известных способов со вскрытием и иссечением и последующим ушиванием или погружается без вскрытия. Производится пластика по методу Лихтенштейна полипропиленовой сеткой. По латеральному краю в сетке делается разрез, через который проводится мобилизованная часть семенного канатика и латеральный край сетки фиксируется к апоневрозу наружной косой мышцы живота дистальнее внутреннего пахового кольца. Медиальная часть сетки фиксируется к лонному бугорку и куперовской связке. Верхний край сетки подшивается к остаткам нижнего края внутренней косой и поперечной мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота, нижний - к пупартовой связке. Остатки нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы над сеткой сшиваются с верхним краем рассеченной фасции Томпсона. Семенной канатик остается в подкожной клетчатке. Шов на подкожную клетчатку и кожу (рис. 2).
Клиническое наблюдение. По описанной методике оперирован больной Х-ов (история болезни №4278).
Х-ов (1952 года рождения) поступил 6 июля 2005 года в 1-ое хирургическое отделение БСМП с жалобами на наличие умеренно
Рисунок 1 - Вид задней стенки пахового канала после мобилизации наружной косой мышцы живота: 1 - Кожа и подкожная клетчатка; 2 - Семенной канатик; 3 - Рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 - Внутривенная косая мышца живота; 5 - Культя грыжевого мешка.
66
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №6
Рисунок 2 - Схема предложенной операции при рецидивной паховой грыже справа после пластики пахового канала по Постемпски (вид завершенной пластики):
1 - Кожа и подкожная клетчатка; 2 - Семенной канатик; 3 - Сетчатый трансплантат.
болезненного грыжевого выпячивания в правой паховой области.
Anamnesis morbi: Болен в течение 6-8 часов, когда грыжевое выпячивание в паховой области справа стало плотным и болезненным. Затем через 4-5 часов самостоятельно вправилось в брюшную полость. Боли уменьшились. Обратился в БСМП, госпитализирован ранее (2003 г., 2004 г.). Повторно оперирован по поводу рецидива паховой грыжи справа в другом лечебном учреждении.
Status praesens: Состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Костно-мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа не увеличена. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 86 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации умеренно болезненный в паховой области справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы обычные. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: В паховой области справа, в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 8х4 см. свободно вправляется в брюшную полость, умеренно болезненное. Симптом кашлевого толчка положителен. Грыжевые ворота диаметром до 6 см.
Диагноз: Рецидивная косая паховая грыжа справа.
7.07.2005. Повторная операция - грыжесечение, аллотрансплантация полипропилено-
вой сеткой. Операция выполнена в модификации, описанной выше.
Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление первичным натяжением. Выписан 15.07.2005 г. под наблюдение хирурга поликлиники. Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 3-х месяцев. Осмотрен через год, рецидива нет.
По предложенному способу нами прооперированы 11 пациентов, причем 4 ранее оперированы дважды по поводу рецидива. Осмотрены через 1-3 года. Рецидива нет.
Послеоперационные вентральные грыжи (R0) были у 166 пациентов, из них у 20 -ущемленные. Рецидивные послеоперационные грыжи (R1) отмечены у 10 пациентов, ущемленные у 2. Мужчин было 36, женщин 140.
В работе используем классификацию послеоперационных вентральных грыж (SWR classification), принятую в 1999 г. на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде. Согласно ей размер грыжевых ворот обозначается буквой W (W1, до 5 см; W2 до 10 см; W3 до 15 см; W4 более 15 см), локализация S (срединные грыжи M; боковые L). По количеству рецидивов R (R0; R1; R2 и т.д.).
По сводной статистике К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского [2] рецидивы послеоперационных грыж при использовании натяжных способов встречаются в 23,6% наблюдений.
Новые синтетические материалы открыли «второе дыхание» в герниологии, но все варианты аллопластики послеоперационных грыж эффективны лишь при использова-
67
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ
нии достижений «натяжных» методов лечения грыж. На основании известных методов
H. И. Напалкова и Тропполи при вентральных грыжах мы вместо натяжного способа ушивания наружных краев рассеченных влагалищ прямых мышц с успехом стали применять полипропиленовые сетки.
Результаты и обсуждение
Выбор метод хирургического лечения зависит от локализации и размера грыжевых ворот. После полного иссечения послеоперационного рубца выполняется мобилизация грыжевых ворот на 2-3 см по периметру. Грыжевой мешок иссекается, припаянные участки большого сальника резецируются. Закрытие грыжевых ворот различными методами натяжной аутопластики произведено у 109 пациентов (W1-W2). Из натяжных способов чаще применяем методы Напалкова-Тропполи, Сапежко.
Аллопластические способы использованы при диастазе краев грыжевых ворот от 8-9 см (W^W^. Аллопластика пропиленовой сеткой выполнена у 67 (38%). Надапоневроти-ческая пластика «on lay» выполнена у 61, пластика по методу Напалкова-Тропполи в модификации Белоконева [6] с полипропиленовой сеткой - у 6 пациентов.
С целью предупреждения образования гематом и сером в начале использовали дренирование полости раны с вакуум-аспирацией в течение 2-3 суток.
Однако даже кратковременное нахождение дренажей около сетки у 2-х оперированных привело к инфицированию раневого содержимого. Поэтому в последующем производим аспирацию сером методом пункции. Пункцию считаем показанной, если при УЗИ-контроле толщина слоя жидкости над сеткой превышает
I, 5 см. Пунктат подвергается цитологическому исследованию. Во всех наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде цитологически обнаруживали белковый преципитат, эритроциты, единичные лейкоциты. Количество пункции для аспирации колебалось от 1-2 до 6-8 в течение 4-6 недель.
У одного пациента через месяц после операции «on lay» после перенесенной травмы в области послеоперационного рубца количество жидкости при УЗИ резко возросло, цитологически выявлено большое количество
лейкоцитов (55-6о в поле зрения), среди которых 84% сегментоядерных, 4% моноцитов, 12% лимфоцитов. В жидкости обнаружены нити фибрина. Серома дренирована и налажено капельное промывание полости антисептиками. Явления воспаления купированы, сетку удалось сохранить.
Замечено, что частые пункции провоцируют увеличение образования выпота в ране. В последнее время мы фиксируем подкожную клетчатку к сетке тонкими пропиленовыми нитями в шахматном порядке. Эта методика позволяет уменьшить объем полости операционной раны, значительно снижается секреция серозной жидкости. Такая методика позволила отказаться от дренирования полости раны и почти отказаться от подкожных пункций.
При значительном расхождении краев белой линии живота для закрытия дефекта использовали операцию Напалкова-Тропполи в модификации Белоконева с полипропиленовой сеткой. При этом внутренние края рассеченного влагалища прямой мышцы сшиваются традиционно, а разошедшиеся наружные края укрепляются сеткой. Аллопластический трансплантат лежит непосредственно на прямых мышцах живота, вследствие чего улучшается реабсорция сецернируемой жидкости. Возникновение сером не отмечали.
Применение методов ненатяжной аллопластики позволило значительно улучшить результаты лечения. При изучении отдаленных результатов рецидивы грыж выявлены у 2 (2,9%) пациентов.
Заключение
1. Предложенный способ лечения рецидивных паховых грыж значительно упрощает оперативное пособие и улучшает результаты хирургического лечения.
2. Дренирование в раннем послеоперационном периоде не предотвращает возникновение сером. Пунктировать лучше не чаще 1 раза в 5-7 дней с обязательным цитологическим контролем.
3. Проточное промывание антибиотиками при воспалении предупреждает нагноение раны и отторжение сетки.
4. При герниопластике по Напалкову-Тропполи в модификации Белоконева с полипропиленовой сеткой не наблюдалось сером.
68
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №вб
Литература
1. Хйрургія живота. Брюшныя грыжи / Тиховъ, П. И. Частная хйрургія. В 3 т. Т. 3. Хйрургія живота. Хйрургія верхнихъ и нижнихъ конечностей / П. И. Тиховъ. - Петроград, 1917. - С. 4-147.
2. Тоскин, К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. То-скин, В. В. Жебровский. - М. : Медицина, 1990. - 272 с.
3. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стен-
References
1. Khirurgiia zhivota. Briushnyia gryzhi [Hirurgiya stomach. Abdominal hernias]. V: Tikhov" PI. Chastnaia khirurgiia. V 3 t. T 3. Khirurgiia zhivota. Khirurgiia verkhnikh" i nizhnikh" konechnostei. Petrograd, RF;1917. Р. 4-147.
2. Toskin KD, Zhebrovskiy VV. Gryzhi briushnoi stenki [Hernias of an abdominal wall]. Moscow, RF: Meditsina; 1990. 272 р.
3. Timoshin AD, Yurasov AV, Shestakov AL. Khirurgicheskoe lechenie pakhovykh i posleoperatsionnykh gryzh perednei briushnoi stenki [Surgical treatment of inguinal and postoperative hernias of a forward abdominal wall]. Moscow, RF:
ки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М. : Триада-Х, 2003. - 144 с.
4. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота / В. В. Жебровский. - М. : МИА, 2005. - 384 с.
5. Вариант операции Лихтенштейна при рецидивных и ререцидивных паховых грыжах / В. Н. Шиленок [и др.] // IX конференция «Актуальные вопросы герни-ологии», Москва, 31 окт. - 1 нояб. 2012 г. : материалы конф. - М., 2012. - С. 229-230.
6. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егеев [и др.]. - М. : Медпрактика, 2003. - 228 с.
Поступила 27.11.2015 г.
Принята в печать 11.12.2015 г.
Triada-Kh; 2003. 144 р.
4. Zhebrovskiy VV. Khirurgiia gryzh zhivota [Surgery of hernias of a stomach]. Moscow, RF: MIA; 2005. 384 р.
5. Shilenok VN, Zeldin EYa, Kovaleva LA, Getsadze GN. Variant operatsii Likhtenshteina pri retsidivnykh i reretsidivnykh pakhovykh gryzhakh [Option of operation of Liechtenstein at recurrent and the reretsidivnykh inguinal hernias]. V: IX konferentsiia «Aktual'nye voprosy gerniologii», Moskva, 31 okt - 1 noiab 2012 g: materialy konf. Moscow, RF; 2012. Р. 229-30.
6. Egiev VN, Lyadov KV, Voskresenskiy PK, Rudakova MN, Chizhov DV, Shurygin SN. Atlas operativnoi khirurgii gryzh [Atlas of operational surgery of hernias]. Moscow, RF: Medpraktika; 2003. 228 р.
Received 27.11.2015 Accept 11.12.2015
Сведения об авторах:
Шиленок В.Н. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
Зельдин Э.Я. - к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
Гецадзе Г.Н. - старший преподаватель кафедры факультетской хирургии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
Подолинский С.Г. - к.м.н., зам. главного врача по хирургии УЗ «Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи»;
Земко В.Ю. - студентка 6 курса лечебного факультета УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра факультетской хирургии. E-mail: edzeldin@yandex.ru - Зельдин Эдуард Яковлевич.
69
