CC BY
55
В. В. ТАИРОВ, С. В. МЕЛЕХОВ, А. А. ЕВГЛЕВСКИЙ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПРЯМОГО ПОКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Кафедра терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета
Проблема лечения пульпита, как в теоретическом, так и в практическом плане, до настоящего времени полностью не решена. По данным ряда авторов [1, 3], обращение пациентов по поводу пульпита составляет 30-40% от всех обращений. В то же время результаты общепринятого эндодонтического лечения данной категории пациентов не могут считаться вполне удовлетворительными, так как процент осложнений лечения остается высоким и, по данным литературы, колеблется от 32 до 50% [9, 11]. Экспериментальные и клинические данные с высоким процентом положительных результатов (80-89,5%) указывают на перспективность метода витальной ампутации [2, 6, 7, 9, 10].
Целью исследования явилось кпинико-экспери-ментальное обоснование применения современных материалов, используемых для витальной ампутации пульпы зуба, и разработка на этой основе комплекса лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения пульпита.
Материалы и методы
В качестве лечебных препаратов исследовались колаппАн - К (ИнтермедАппатит, Россия) и пульпотек (РО, Швейцария). Для контроля применяли цинк-окси-дэвгеноловую пасту, воздействие которой на пульпу уже изучено [5, 8]. Исследования разделены на два этапа: экспериментальный и клинический. Экспериментальная часть выполнена на корневой пульпе моляров животных - крыс линии «Вистар» в количестве 6 штук.
Клиническая часть проводилась после анализа и интерпретации результатов эксперимента. Всего проведено лечение 19 зубов с различными формами пульпита методом витальной ампутации.
По анатомическому строению моляры крыс схожи с молярами человека (три корня, три корневых канала, полость зуба по форме идентична полости зуба человека, рога пульпы доходят до 1/3 высоты коронки, схоже соотношение высоты коронки и длины корня). После витальной ампутации на культю пульпы каждому животному на симметричные моляры накладывались 2 разных препарата: ри!ро1ес, колаппАн - исследуемые препараты, цинкоксидэвгенольная паста - контроль, искусственный дентин, пломба из стекпоионо-мерного цемента. Методика препарирования тканей у крыс не отличалась от методики, применяемой у людей. Животных выводили из эксперимента на 3-и и 7-е сутки. Зубы экспериментальных животных фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, декальцини-ровали и проводили в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 25-30 мкм получали на микротоме МС2. Окраску срезов осуществляли гематоксилином-эозином по Генденгайну.
Окрашенные гематоксилином-эозином гистологические препараты изучали при большом увеличении микроскопа «МББ-1А». Наблюдаемое в микроскоп изображение захватывалось ПЗС-матрицей, оцифровывалось и сохранялось в графическом файле формата РСХ при разрешении 640х480 пиксел в режиме «Серая
шкала» при 16 градациях этой шкалы. Полученные компьютерные изображения подвергали анализу с помощью программы «M_SCAN», разработанной на кафедре гистологии КГМУ
Анализировали участок изображения размером 200x300 пиксел, соответствующий 90% всего изображения. Предварительный анализ малых участков изображения 5x5 и 10x10 пиксел, координаты которых были привязаны к видимым на компьютерном изображении гистологическим структурам, позволил установить градационную принадлежность этих структур. В дальнейшем при анализе изображения данные градации отождествлялись с этими структурами. Так, волокна межклеточного вещества характеризовались градациями от 8 до 11, а аморфный компонент соответствовал градациям от 12 до 15. Клеточным ядрам соответствовали градации от 0 до 7 включительно. Результаты всех исследований обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы «Micro Stat» фирмы «Borland Corparations».
Результаты исследований
При визуальном исследовании материала, полученного от животных контрольной группы, определяется наличие в соединительной ткани умеренного количества фибробластов и фиброцитов, в ряде участков определяются очаги умеренной лимфоцитарной инфильтрации. Волокна межклеточного вещества соединительной ткани имеют умеренную оксифильную окраску, собраны в пучки, между которыми располагаются клетки вытянутой формы с ядрами удлиненной формы - фиброциты. В целом наблюдается морфологическая картина, характерная для созревающей соединительной ткани. В отдельных препаратах встречаются очаги зрелой грануляционной ткани. Кровеносных сосудов немного, периваскулярная инфильтрация и явления стаза практически отсутствуют. Данные компьютерной морфометрии свидетельствуют, что в межклеточном веществе пульпы объемная плотность волокнистого компонента колеблется от 19,9 до 22,9 условных единиц, составляя в среднем 20,4+2,5 условных единиц, средняя объемная плотность аморфного компонента -69,2+1,3 условных единиц, а количество ядросодержащего материала равняется в среднем 10,3+1,1 условных единиц.
При изучении гистологических препаратов, полученных от животных, у которых производилось испытание лечебного материала цинк-оксид-эвгенол, существенных морфологических отличий от контроля установлено не было. При анализе данных компьютерной морфометрии достоверных отличий от контроля также не наблюдалось (таблица). Это было справедливо как для срока исследования 3 суток, так и для срока 7 суток.
При изучении гистологических препаратов, полученных от животных, у которых производилось испытание лечебного материала коллапАн, существенные морфологические отличия от контроля в целом были
УДК 616.314.18-002-089.873:615.243
Данные компьютерной морфометрии соединительной ткани пульпы зуба крыс
Количество Межклеточное вещество
Материал ядросодержащего материала Волокнистый компонент Аморфный Компонент
Контроль
(уровень энтропии - 10,3+1,1 20,4+2,5 69,2+1,3
2,38+0,04)
А А А
Пульпотек 5,3+1,2 24,4+2,3 70,2+2,5
(уровень энтропии - Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05
2,75+0,03) Б Б Б
Р<0,001 3,9+1,3 34,8+2,1 60,2+2,1
Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001
А А А
8,3+1,1 18,3+1,5 68,2+2,6
КоллапАн Р>0,05 Б Р>0,05 Б Р>0,05 Б
6,2+1,1 23,3+1,7 70,5+1,7
Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05
А А А
7,7+1,5 19,3+2,5 73+1,3
Цинк-оксид-эвгенол Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Б Б Б
8,1+2,3 20,1 + 1,2 71,8+2,4
Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05
Примечание: А - срок забора материала 3 суток; Б - срок забора материала 7 суток; Р - отличие от контроля.
80
70
60
50
40
□ КЯСМ
■ ВК
■ АК
30
20
10
Норма П-3
П-7
К-3
К-7
ЦО-3 ЦО-7
Рис. 1. Результаты компьютерного анализа соединительной ткани пульпы зубов интактных крыс и крыс, пульпа зубов которых была подвергнута действию лечебных препаратов ( П - пульпотек, К - коллапАн, ЦО - цинк-оксид, 3 - трое суток воздействия, 7 - семь суток воздействия)
Рис. 2. Соединительная ткань пульпы зуба контрольных животных .
Окраска гематоксилином-эозином. Об. 40х; ок 6,3х
незначительны (на третьи сутки от начала эксперимента - очаговые кровоизлияния, умеренная фрагментация коллагеновых волокон, незначительные фокусы некроза). При анализе данных компьютерной морфо-метрии в большинстве случаев статистически достоверных отличий от контроля также не наблюдалось. Следует отметить, что на 7-е сутки исследования количество ядросодержащего материала в соединительной ткани пульпы было снижено по отношению к контролю на 40%, и это снижение было статистически значимо (Р<0,05) (таблица). В этот же период в соединительной ткани пульпы обнаруживаются дентиклеподобные структуры.
При изучении гистологических препаратов, полученных от животных, у которых производились испытания лечебного материала пульпотек, морфологически определялось наличие утолщения, неправильно расположенных коллагеновых волокон, которые имели неравномерную оксифильную окраску. Кровеносные сосуды были расширены, наблюдались выраженные яв-
ления стаза и периваскулярной инфильтрации. В зоне инплантации были заметны очаги полиморфной клеточной инфильтрации и некроза. Ядра фиброблас-тов пикнотичны и гиперхромны, заметны проявления кариорексиса. В целом гистологически наблюдаются явления склероза и остаточные проявления продуктивной воспалительной реакции. При этом эти явления определялись как на третьи, так и на седьмые сутки исследования, причем на седьмые сутки описанные проявления носили более выраженный характер. Данные компьютерной морфометрии также свидетельствовали о существенных отличиях соединительной ткани пульпы зубов экспериментальных животных, подвергнутых действию препаратом пульпотек, от аналогичных данных, характерных для контроля.
Таким образом, результаты экспериментального исследования свидетельствуют о сохранении жизнеспособности дистальных отделов корневой части пульпы при проведении метода витальной ампутации. Строго определено время экспозиции лечебного препарата при прямом покрытии культи пульпы: для препарата пульпотек - до 3 суток, для препарата коллапАн - до 7 суток (рис. 1).
После анализа полученных экспериментальных данных проведена клиническая часть работы. Было проведено лечение 19 зубов у 15 соматически здоровых пациентов обоего пола 16-55 лет с различными формами пульпита. В первое посещение под анестезией проводилась ампутация коронковой и устьевой пульпы, первой группе пациентов (10 зубов) на культю накладывался пульпотек, второй группе (9 зубов) - коллапАн, затем обеим группам - безэвгенольный цемент PD Temporary Cement (PD, Швейцария). На 3-й день в обеих группах пациентов при условии отсутствия жалоб полностью удалялся лечебный препарат, накладывались водный дентин, изолирующая прокладка и постоянная пломба. Клиническое наблюдение за больными осуществляли непосредственно после проведения витальной ампутации, через 3 дня, через 3 и 6 месяцев. Для контроля результатов использовали субъективные данные: сбор жалоб, опрос; объективные
Б
Рис. 3. Соединительная ткань пульпы зуба животных, получавших лечение препаратом пульпотек (А - 3-и сутки; Б - 7-е сутки) . Окраска гематоксилином-эозином. Об. 40х; ок 6,3х
Рис. 4. Соединительная ткань пульпы зуба животных, получавших лечение препаратом коллапАн (А - 3-и сутки; Б - 7-е сутки). Окраска гематоксилином-эозином. Об. 40х; ок 6,3х
Рис. 5. Соединительная ткань пульпы зуба животных, получавших лечение препаратом цинк-оксид (А - 3-и сутки; Б - 7-е сутки). Окраска гематоксилином-эозином. Об. 40х; ок 6,3х
данные: осмотр, перкуссию, пальпацию; данные дополнительных методов исследования: электрометрический метод - электроодонтометрию (ЭОД), рентгенографическое исследование - прицельный рентгеновский снимок.
Анализ осложнений показал, что на 3-й день они проявлялись болезненной перкуссией у 2 пациентов, которая исчезла на 3-4-й день. В отдаленные сроки характер осложнений изменился, проявляясь хроническим периодонтитом в обеих группах у 2 пациентов. При этом поздние осложнения в обеих группах отмечались лишь при наличии имевших место ранее периапикальных патологических изменений (по типу фиброзного периодонтита). Значительного расхождения между клинической и рентгенологической картиной не наблюдалось. Исследования ЭОД в контрольные сроки показали ста-
билизацию показателей возбудимости пульпы на уровне 25-30 мкА и в дальнейшем не изменялись у 17 зубов.
Анализируя полученные данные, следует заключить, что проведенные экспериментально-кпиничес-кие исследования показали высокую эффективность исследуемых препаратов для витальной ампутации. При благоприятном исходе лечения пульпита происходят: ликвидация воспаления, развитие склероза ткани в области устьевой пульпы и ее частичное фиброзное перерождение в дистальных отделах корневой пульпы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апимский А. В. Изучение стоматологической заболеваемости среди взрослого населения // Проблема совершенствования стоматологической помощи населению. Алма-Ата, 1996. С. 3-6.
Рис. 6. Соотношение уровня энтропии элементов соединительной ткани пульпы контрольных животных и животных, получавших лечение с использованием препарата пульпотек (К - контроль, Р - пульпотек)
2. Анохин А. С. Лечение пульпита методом витальной ампутации с применением лизоцима: Автореф. дис. к. м. н. М., 1988. 20 с.
3. Боровский Е. В., Протасов М. Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения // Клиническая стоматология, 1998. № 3. С. 3-5.
4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина, 2002. 430 с.
5. Вильяр А. М., Абель М. Е., Капаун Л. М. О лечении пульпита современными методами // Заболевания челюстно-лицевой системы и их профилактика: Тезисы I съезда научного общества стоматологов Эстонии. Таллин, 9-10 декабря. 1988. С. 178-179.
6. Мелехов С. В., Капирулина О. В. Лечение пульпитов многокорневых зубов ампутационным методом с применением препарата Pulpotec // Стоматология сегодня. 2004. № 1. С. 29.
7. Рыбаков А. И., Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии. М.: Медицина, 1980. 324 с.
8. Fotos P. G., Woolvert C. J., Mokas M. J., Mermigas M. E. Effect of eugenol on prostaglandin E levels polimorphonuoleac cell and serum // Ann. Dent. 1988. Vol. 47. P. 19-22.
9. Hess J. C., Medioni E., Vene G. Therapeutique endodontique. Ensemble pulpodentarie. Pulpotomie // Encycl. Med. Chir. Odontologie. 2002. № 1.
10. Krupinska A., Krupinsky J. Treatment of the vital pulp in molar teeth by amputation under anesthesia // Czas Stomatol. 1973. Dec; № 26 (12). P. 1311-1315.
11. Marmasse A. Restarting treatment in endodontics // L'information Dentaire. 1996; Dec; № 44. P 3535.
V V TAIROV, S. V MELEKHOV, A. A. EVGLEVSKY
CLINICO - EXPERIMENTAL ASPECTS OF APPLICATION OF THE MODERN MATERIALS USED FOR DIRECT COVERING OF A TOOTH PULP
Experiments on a pulp of a teeth of rats have shown, that these preparations for a direct covering stimulate formation in it a replaceable connecting tissue and prevent diffusion of an inflammation on area of a root pulp. Clinical tests have shown high efficiency of treatment ofpatients a method of vital amputation of a pulp of a tooth.
Keywords: a pulp of a tooth, preparations for a direct covering, vital amputation.
С. Н. ДЪЯКОНОВ, С. В. МЕЛЕХОВ
ОПТИМИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТНО-ПРОГРАММНОГО КОМПЛЕКСА «ОДОНТОЛОГИЯ 2.0»
Кафедра терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета
Эндодонтия — раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методов лечения патологии зубов и периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирур-гическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими или ортопедическими методами.
В 2005 году группой ведущих ученых-стоматологов нашей страны под руководством профессора Е. В. Боровского (председателя секции «Эндодонтия» СтАР) разработаны «Рекомендации по эндодонтическому
лечению». В основу этих рекомендаций были положены принятые в Европе и США стандарты эндодонтического лечения. Для стоматологов России этот документ должен определить формирование единого профессионального подхода в реализации медицинских аспектов практической стоматологии. А также законодательно-правовых документов, определяющих организацию, финансирование,страхование и защиту прав физических и юридических лиц в системе оказания и получения стоматологической помощи на территории России с применением эндодонтического лечения и использованием надлежащего набора инструментария
УДК 616.31.- 036.8: 681.142.2
