CC BY
22
4. Шмырева В.Ф. // Вестн. офтальмологии. 2000. №1. С. 3-6.
5. Loskoutov I. The blood flow measurement in extraocular vessels before and after penetrating and nonpenetrating glaucoma surgery: Stokholm, Sweden. 1999. SOE proceeding. P. 148.
Для лечения дистрофических заболеваний глаз применяют различные способы и методы лечения, однако поиск новых путей лечения продолжается в связи с недостаточным клиническим эффектом и неуклонно прогрессирующим течением дистрофического процесса.
Основной целью лечения таких пациентов, на стадии выраженных изменений, является стабилизация процесса, а при начальных изменениях — нормализация зрительных функций и предотвращение дальнейшего прогрес-сироваиия процесса [7, 9]. Учитывая характер процесса, предшествующего развитию болезни, ведущим в лечении этой патологии является улучшение гемодинамики, микрсциркуляции и обменных процессов в хориоидее и сетчатке [2, 8. 10]. Имеются способы коррекции гемодинамики глаза путем введения адекватных лекарственных препаратов в ретробульбарное пространство [3] посредством инфузионной системы [1].
Известен способ введения лекарственных препаратов под эписклеральный слой склеры5 что улучшает пассивную диффузию вещества в сетчатку и стекловидное тело ¡61. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмологического барьера. Препятствием для прохождения этого барьера являются базальная мембрана пигментного эпитепия, цитоплазма пигментного эпителия и апикальная часть базальной мембраны пигментного эпителия.
6. Loskoutov I., Petruchin A. The color doppler imaging for blood flow measurement in extraocular vessels before and after surgical treatment of glaucomatous eyes // Medison. 1999. Vol. 5, P. 1-4.
7. Riva C.E., Grunewald J.E. // Invest Ophthalmol. Vis. Sei. 1983. Vol.24, P. 47-51.
Для повышения проницаемости тканей глаза лекарственными препаратами и создания оптимальной их концентрации в стекловидном теле используют лазерное или криовоздействие в области цилиарного тела для создания зоны, обладающей повышенной проницаемостью, что обеспечивает равноценное его распределение в области заднего отдела глазного яблока [4. 5].
Целью нашей работы явилось клинико-эксперименталь-ное обоснование метода, позволяющего повысить проницаемость тканей глаза лекарственными препаратами для повышения эффективности лечения заболеваний сетчатки.
Поставленная цель достигается следующим образом; в области плоской части цилиарного тела выполняется локальная склерэктомия (ЛСЭ), одновременно в теноново пространство вводится коллагеновая губка. В послеоперационном периоде для нарушения гематооф-тальмологического барьера через конъюнктиву инфракрасным лазером, производится коагуляция хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, которую мы назвали лазерной активацией диффузии (ЛАД). В последующем в теноново пространство вводятся лекарственные препараты, которые накапливаются в губке и постепенно поступают в супрахориоидальное пространство (СХП), откуда через сосудистую оболочку в сетчатку и стекловидное тело, благодаря активации диффузии лазеркоагуляцией хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.
УДК 617.73 - 007.23 - 085.844.6 - 07
В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.А. Бородин, М.А. Штарберг, Е.В. Соломина
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСХОРИОИДАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕТЧАТКИ
Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск; Орловский государственный университет, г. Орел
Экспериментальное исследование выполняли на 27 кроликах (54 глаз) породы «шиншила». Использовали животных, находящихся в одинаковых условиях содержания. Первую группу составили 9 кроликов контрольной группы, вторую группу — 9 кроликов с трофической склерэктомией и третью — 9 кроликов с трансхориои-дальной лазеркоагуляцией.
Исследование содержания вещества-маркера в тканях глаза проводили на базе биохимии АГМА. Использовали спектрофотометр «8Ытас1ги-770», с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале вещества-маркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм.
Перед введением вещества-маркера в склере выкраивали сквозное отверстие размером 4x4 мм до хориои-деи, в нижненаружном секторе глазного яблока (ЛСЭ). В субтеноновом пространстве формировали канал и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8x10 мм рядом с трепанационным отверстием. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. В послеоперационном периоде на хориоидею в области трепанационного отверстия воздействовали лазерным излучением в режиме работы: длина волны — 810 нм, энергия — 3,0-3,6 Дж, мощность — 1 Вт, экспозиция — 3,0 с, диаметр пятна — 200 мкм. На область хорио-идеи наносили от 8 до 10 трансконъюнктивальных коагулята (ТХЛК). Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны для усиленной диффузии лекарственных препаратов через гематоофтальмологический барьер.
После лазерного воздействия под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина. Спустя 1; 2 и 5 ч животных забивали методом воздушной эмболии и производили энуклеацию. Затем проводили исследование светопоглощения в склере, сосудистой оболочке и стекловидном теле.
Обследовано 28 больных с центральной хориорети-нальной дистрофией с начальной и развитой стадиями заболевания (сухая форма) в возрасте от 52-76 лет, из них 24 пациента с сухой формой и 4 больных с начальными явлениями транссудации в макулярной зоне с характерным наличием серого цвета в области макулы и относительной центральной скотомы от 10 до 20° в диаметре. Для лечения использовали ЛСЭ + ТХЛК.
Наследующий день всем больным назначали курс лечения с применением гистохрома 0,5 мл. Вещество вводили под конъюнктиву в нижнем наружном секторе.
Таблица 1
Концентрация вещества маркера а стекловидном теле
Показатели Время
! ч 2 ч 5 ч
Контроль 0,0351-0,0! (;,068±0,01 0,052±0,01
ЛСЭ 0,088*0,02* 0,П2-10,0!*** 0,094±0,01**
ЛСЭ »-ТХЛК 0,i 42+0,0?* 0,186*0,0! <■** 0,176±0,02**
Примечания. * — р<0,05; ** р<0,01, ***— р<0,001, различия достоверны по сравнению с контролем
Резюме
Проведено клинико-экспериментальное обоснование трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза. Для этого в нижненаружном секторе глазного яблока выполняли трофическую склерэктомию. Затем на область хориоидеи наносили от 8 до 10 трансконъюнктивальных лазерных коагулятов в режиме работы: длина волны — 810 нм, энергия — 3,0-3,6 Дж, мощность — 1 Вт, экспозиция — 3,0 с, диаметр пятна — 200 мкм. Экспериментальное исследование выполняли на 27 кроликах.
Как показали результаты, концентрация флюоресцеина в стекловидном теле значительно превышает его содержание по сравнению с контрольным введением. Проведено обследование 28 больных с центральной хориоретинальной дистрофией. Результаты лечения больных с применением трансхориоидального введения гистохрома показали достоверное улучшение зрительных функций у 88% больных.
V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinskii, Е.А. Borodin, М.А. Shtarberg, E.V. Solomina
CLINICAL-EXPERIMENTAL INVESTIGATION
OF TRANSCHORIOIDAL INFUSION OF DRUGS IN DYSTROPHIC DISEASE OF RETINA
Amur State medical academy. Blagoveshensk;
Orlov State medical University, Orel
Summary
Clinical-experimental justification of transchoroidal introduction of medicinal substance in dystrophic disease of posterior part of the eye was carried out. Trophic sclerectomy in lower external segment of eyeball was carried out. Then 8-10 transconjunctival laser coagulants were coated on choroideal area: wave length 810 nm, energy 3,0-3,6 Joule, intensity 1 watt, exposure 3,0 sec, macula diameter 200 nikm. Experimental investigation was carried out on 27 rabbits. According to the results, concentration of fluorescent in vitreous body greatly exceeds its content as compared to control introduction. 28 patients with central chorioretinal dystrophy were examined. The results of treatment with the use of transchoroidal introduction of histo-chromium showed significant visual function improvement in 88% of patients.
Результаты исследований и обсуждение
Результаты экспериментальных исследований показали, что скорость проникновения и концентрация вещества-маркера в различных тканях глаза после воздействия лазерного излучения значительно выше, по сравнению с ЛСЭ и конгрольной группой (табл. 1, 2). Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке (ЛСЭ -ь ТХЛК) спустя 2 ч после введения под конъюнктиву (габл. 1, 2). Максимальная концентрация флюоресцеина определялась при сочетании ЛСЭ с лазерной активацией диффузии препаратов, что на 41% превышает аналогичный показатель в контрольной группе. Через 5 ч разница в концентрации препаратов между экспериментальной и контрольной группой составляла 87%. Полученные данные свидетельствуют о более стабильном и продолжительном сохранения опти-
Таблица 2
Концент рация вещества маркера в сосудистой оболочке
Показатели Время
1 ч 2ч 5ч
Контроль 0,064±0,01 0,102±0,01 0,088±0,02
ЛСЭ 0,135±0,01"* 0,147±0,01 ** 0,205±0,01**
ЛСЭ + ТХЛК 0,168±0,01 *** 0,220±0,02*** 0,295±0,02***
Примечания * — р<0,05, ** — р<0,01; *** — р<0,001, различия достоверны по сравнению с контролем.
мальной концентрации препарата в стекловидном теле при выполнении лазерной активации диффузии.
Клинические наблюдения показали достоверное увеличение зрительных функций после проведенной транс-конъюнктивапьной лазеркоагуляции хориоидеи. Острота зрения увеличилась в среднем на 42% по сравнению с исходными данными и составила 0,48±0,07 до лечения и 0,62±0,08 после транехориоидального введения гистохро-ма (р<0,001). Границы периферического поля зрения до лечения, в среднем в сумме градусов по 8 меридианам, расширились на 48° (р<0,01). У 3 больных с наличием транссудации на сетчатке отмечено значительное уменьшение макулярного отека и увеличение остроты зрения на 0,2, у одного пациента не отмечено положительной динамики.
При исследовании общей ЭРГ до лечения амплитуда а-волны составила 14,3±1,7 мкА, ß-волны — 88,4±8,4 мкА. После проведенного курса лечения показатели общей ЭРГ значительно возросли: а-волны — до 28,1±3,3 мкА, ß-волны — до 136,3±9,2 мкА (р<0,05).
При локальной ЭРГ до лечения амплитуда а-волны на красный стимул составила 1,6±0,5 мкА, ß-волны — 14,2±0,4 мкА. По окончании курса лечения наблюдали значительное увеличение показателя а-волны до 3,8±0,8 мкА и ß-волны —до 16,2±1,3 мкА (р<0,05). Улучшение кровотока в глазничной артерии наблюдали у 76% больных, показатель S/D составил 2,8, что является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств.
Таким образом, как показали клинико-эксперимен-тальные исследования, гранехориоидальное введение гистохрома выгодно отличается от предложенных ранее методов введения лекарственных препаратов с целью улучшения трофики сетчатки. На наш взгляд, это связано с фармакологическим действием лекарственного препарата на сетчатку после воздействия лазерного излучения на хориоидею, которое позволило повысить проницаемость тканей глаза, улучшить гемодинамику. Коллаге-новая I емостатическая губка, выполняющая на первом
этапе лечения роль депо, в последующем оказывает ре-васкуляризирующий эффект.
Выводы
1. Способ введения лекарственных препаратов в суп-рахориоидальное пространство после лазеркоагуляции сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки в зоне введения препаратов увеличивает их концентрацию в хориоидее, сетчатке и стекловидном теле.
2. Концентрация вещества маркера после введение в супрахориоидальное пространство с лазерной активацией диффузии препаратов возрастает до максимальных значений через два часа после введения и превышает концентрацию маркера в стекловидном теле (на 41%) в контрольной группе.
3. При анализе динамики концентрации препаратов через 5 ч после введения маркера в супрахориоидальное пространство в сочетании с лазерной стимуляцией диффузии отмечается снижение его концентрации в стекловидном теле на 5,3%, в то время как в контроле на 28%.
4. Использование препарата «Гистохром» в сочетании с трофической склерэктомией и трансконъюнктиваль-ной лазеркоагуляцией сосудистой оболочки приводит к достоверному улучшению зрительных функций у 88% больных с развитой стадией центральной хориоретиналь-ной дистрофии.
Литература
1. Басинский С.Н. Красногорская В Н. // Вестн. офтальмологии. 1997. №6. С. 17-18.
2. Водовозов A.M., Кондауров Л.С. // Офтальмохи-рургия. 1993. №9. С. 50-56.
3. Давыдова И.Г., Бунин А.Я. // Вестн. офтальмологии. 1985. №8. С. 38-40.
4. Нестеров А.П., Бровкина А.Ф., Егоров Е.А. и др. Способ введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза // Патент на изобретение РФ №2149615. от 10.11.99. Бюл.№13 от 10.05.2003.
5. Нестеров А.П. и др. // Вестн. офтальмологии. 1991. №5. С. 49-51.
6. Рева Г.В., Догадова Л.П., Матвеева Н.Ю. и др. Способ субсклерального введения лекарственных препаратов // Патент на изобретение РФ № 2238709 от 02.06.2003.
7. Селицкая А.Л. Центральная атеросклеротическая макулодистрофия. Томск, 1985. 109 с.
8. Свирин A.B., Ангилова O.A. // Офтальмол. журн. 1984. №4. С. 31-33.
9. Garther S., Henkind P. // Brit J.Ophthalm. 1981. №1. P. 23-28.
10. Marsch R.J. // Trans.ophtalmol.soc, UK. 1975. Vol. 95, P. 62.
□□□
