CC BY
9SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ
CLINICAL AND ECONOMIC RATIONALE FOR THE EFFECTIVENESS OF THE METHOD OF FORMING PHARYNGEAL SUTURES
I Хвостовой В.В., Липатов В.А., Ворона Ю.С.
| Курский государственный медицинский университет
| Курский областной клинический онкологический диспансер
E-mail: yurivorona@yandex.ru
IKhvostovoy V.V., Lipatov V.A., Vorona Yu.S.
I Kursk State Medical University Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary
Резюме
Публикация посвящена профилактике раневых инфекционных осложнений в хирургии опухолей головы и шеи. Предложен способ повышения стабильности послеоперационных швов полости рта, глотки и пищевода путем применения мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Его внедрение позволило сократить количество осложнений в 1,5 раза и на 18,5% уменьшить прямые экономические затраты лечебного учреждения на ведение данной категории пациентов.
Ключевые слова: экономический анализ, клинический анализ, шов глотки, новый способ, глоточно-пищеводный анастомоз, обогащенная тромбоцитами плазма, сквозной кожно-глоточный дефект
Библиографическая ссылка на статью
Хвостовой В.В., Липатов В.А., Ворона Ю.С. Клинико-экономическое обоснование эффективности способа формирования
глоточных швов // Innova. - 2018. - №1 (10) - С. 6-11.
DOI: 10.21626/innova/2018.1/01
Введение. Актуальной проблемой в хирургии опухолей головы и шеи остается профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Их развитие отягощает течение основного заболевания, удлиняет сроки госпитализации, увеличивает стоимость лечения и нередко служит причиной летальных исходов [1 -3].
Осложнения, возникающие при операциях на органах шеи, отмечаются у 4 - 65% пациентов [4 - 6]. У 80% из них основным этиопатогенетическим фактором развития является инфекция [7]. Угроза инфекции в хирургии головы и шеи исходит от того, что в процессе операции нередко требуется рассечение слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей [8]. Поэтому особое значение приобретают методы и
средства, направленные на повышение стабильности швов полости рта, глотки и пищевода. Современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют вести разработку и апробацию лечебных технологий, совмещающих антибактериальный, антиоксидантный эффект, стимулирующих пролиферацию фибробластов и коллагеногенез, а также улучшающих микроциркуляцию [9]. Одной из таковых является применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), которая является удобным и дешевым источником факторов роста, участвующих в регенерации поврежденных тканей.
Цель исследования: снижение количества послеоперационных инфекционных раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на гортани, глотке и
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
полости рта путем применения ОТП в области послеоперационных швов для повышения их стабильности.
Материалы и методы. Материалом для изучения стал анализ результатов хирургического лечения 204 пациентов с опухолями гортани, глотки и полости рта Курского областного клинического онкологического диспансера.
Критерием включения в исследование явилось выполнение хирургического
вмешательства по поводу локального или местно-распространенного опухолевого процесса, которое проводилось на разных этапах комбинированного или комплексного лечения или в самостоятельном варианте, с ушиванием послеоперационной раны наглухо, без формирования плановой
орофарингоэзофагостомы.
Обследование и ведение в пред - и послеоперационном периодах были
стандартными для всех пациентов. Стадирование опухолевого процесса проводилось в соответствии с классификацией TNM 7-го пересмотра [10]. У всех пациентов получена гистологическая верификация опухолевого процесса: у 197 имел место плоскоклеточный рак, у 5 - папиллярный рак щитовидной железы, злокачественный карциноид гортани и аденокарцинома малой слюнной железы - по одному случаю. Предоперационная лучевая терапия (ЛТ) проводилась в режиме классического фракционирования, а
индукционная химиотерапия (ХТ) - в виде сочетания препаратов платины и 5-фторурацила.
Выполнено 204 операции с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса. При их проведении мы применяли комплекс запатентованных технических приемов, разработанных в нашей клинике. Для ушивания послеоперационных дефектов полости рта и ротоглотки мы применяли однорядный узловой шов, проникающий на всю стенку слизистой оболочки и подлежащих тканей. Швы накладываются с интервалом 5 мм, отступив от края резекции на 5 мм [11]. Формирование
глоточно-пищеводного анастомоза (ГПА) после ларингэктомии проводилось 3-х рядным швом с укрытием линии швов аутотрансплантатами с включением кивательных мышц [12].
Для получения ОТП применяли метод, предложенный F.Adda, J.Choukroun и R.Schleicher в 2000г. [13]. Непосредственно перед операцией проводился забор крови пациента в объеме 30 мл (6 пробирок по 5мл) из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки, не содержащие антикоагулянтов, с дальнейшим однократным центрифугированием на аппарате «ELMI CM -6M» при скорости вращения 3000 об/мин в течение 15 мин. Компоненты крови, полученные при центрифугировании, использовались в сроки, не превышающие 2-х часов. Пинцетом доставали гель из пробирки и ножницами отделяли от эритроцитарной массы. В марлевой салфетке равномерно сдавливали гель до получения мембраны, которой укрепляли необходимую зону шва с захватом 2 - 3см тканей с каждой стороны.
Для изучения влияния ОТП на стабильность швов сформированы контрольная (n = 101) и исследуемая (n = 103) группы. Сравнительный анализ обеих групп представлен в табл. 1.
Для оценки экономической
эффективности предлагаемой методики формирования швов использовались данные медицинских карт 204 стационарных пациентов, учитывалась стоимость койко-дня во втором хирургическом отделении ОБУЗ «КОКОД», которая на текущий момент времени составляла 3173,0 руб, а также информация первичной бухгалтерской документации. В структуру затрат пациентов исследуемой группы также включена стоимость процедуры по изготовлению ОТП, составившая 55,0 руб.
Все полученные данные подверглись статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Значимыми принимались отличия с p < 0,05.
Таблица 1. Сравнительный анализ пациентов обеих групп
Признак
Контрольная группа n = 101
Исследуемая группа n = 103
Пол:
мужчин 92 101
женщин 8 2
Средний возраст, л 55,8 ± 7,8 57,7 ± 7,6
Локализация:
рак полости рта 30 20
рак ротоглотки 4 5
рак гортаноглотки 6 17
рак гортани 56 61
рак щитовидной железы 5 0
Объем операций:
ларингэктомия 28 29
комбинированная ларингэктомия 10 9
расширенная ларингэктомия 17 17
расширенно-комбиниров. операции 45 47
Лучевая терапия:
нет 42 42
предоперационная доза 27 28
радикальная доза 32 33
Длительность операций, мин 167,4 ± 40,1 179,2 ± 50,7
Объем кровопотери, мл 413,6 ± 116,4 416,9 ± 139,8
Превентивная трахеостомия 16 25
Стадия:
I - II 5 6
III 57 64
IV 19 10
рецидив 20 23
Статистически значимых различий по всем перечисленным признакам не выявлено (р > 0,05).
Результаты и обсуждение.
На начальном этапе проведен анализ влияния на процесс заживления послеоперационных ран различных факторов: пол, возраст, стадия и локализация опухолевого процесса, предоперационная лучевая терапия, наличие превентивной трахеостомы,
длительность и объем оперативного вмешательства, величина интраоперационной кровопотери, выполнение шейной
лимфодиссекции. Статистический анализ выявил
значимое влияние на процесс заживления только предоперационной лучевой терапии (р = 0,0009). Заметим, что значимого различия между группами по этому признаку не выявлено.
Мембраны ОТП при ушивании дефектов полости рта и ротоглотки укладываем между сшиваемыми тканями (рис. 1), или между вторым и третьим рядами швов при формировании ГПА (рис. 2). Осложнений, связанных с изменением техники операции, мы не встретили.
мышечный слои с адвентициеи
мембрана аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами
собственная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа
Рисунок 1. Модификация проникающего сквозного шва раны ротовой полости и ротоглотки с применением мембран ОТП.
2 - й ряд швов
мембрана ОТП
нижний сжиматель
Рисунок 2. Схема формирования ГПА с применением ОТП (мембраны фиксируются сшиванием над ними нижних сжимателей глотки).
Заживление послеоперационных ран оценивали визуально. Течение раневого процесса рассматривали как осложненное при наличии расхождения краев операционной раны с нагноением кожных лоскутов и мягких тканей, формировании свищей, оро-, фаринго-, эзофагостом, появлении длительного раневого отделяемого по аспирационным дренажам. Большинство осложнений возникало на 1 - 2 неделях послеоперационного периода в виде нагноения в области кожных швов. К свищам мы
относили дефекты размером до 5 мм, фарингостомам - б олее 5 мм.
Структура и количество осложнений в сравниваемых группах представлены в табл. 2. Использование мембран аутоплазмы позволило уменьшить количество осложнений в 1,5 раза с 42,6% в группе контроля до 27,2% в исследуемой ф < 0,05). Причем улучшение результатов хирургического лечения произошло, преимущественно, за счет сокращения числа орофарингостом (р < 0,05).
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
Таблица 2. Местные послеоперационные инфекционные осложнения
Осложнение Контрольная группа n = 101 Исследуемая группа n= 103 Р
Нагноение 10 (9,9%) 9 (8,7%) > 0,05
Свищи 17 (16,8%) 13 (12,6%) > 0,05
Орофарингостомы 16 (15,8%) 6 (5,8%) < 0,05
Всего 43 (42,6%) 28 (27,2%) < 0,05
Проведенные консервативные
мероприятия привели к спонтанному полному заживлению раны у девяти пациентов из 17 (52,9%) контрольной группы, имевших кожно-глоточные свищи, в исследуемой группе - у 10 из 13 больных, что составило 76,9% (р > 0,05). Всем пациентам, имевшим орофарингостомы, потребовалось выполнение отсроченной реконструктивной операции. Их в группе контроля проведено 24, в исследуемой - 9 (р < 0,05).
Аррозивных кровотечений из сонной артерии, внутренней яремной вены и их ветвей не было отмечено ни в одной группе. Случаев послеоперационной летальности, связанной с
Выводы
1. Лучевая терапия является основным фактором риска развития раневых инфекционных осложнений у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу опухолей гортани, глотки, полости рта (р = 0,0009), способствуя увеличению их частоты в 2,1 раза с 21,4% до 44,2%.
2. Использование ОТП позволило уменьшить количество раневых инфекционных осложнений в 1,5 раза, с 42,6% до 27,2%, сократить сроки полного заживления ран при их осложненном течении с 54,6 ± 7,3 сут до 38,2 ± 6,8 сут, а также длительность пребывания пациентов в стационаре с 29,6 ± 6,1 сут до 24,1 ± 6,1сут.
3. Применение ОТП в области послеоперационных швов достоверно снижает средние прямые затраты на одного пациента на 17,4 тыс. руб., с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5.
Заключение
Проведенное обследование доказало клиническую и экономическую эффективность и целесообразность применения обогащенной
послеоперационными инфекционными
осложнениями, зафиксировано не было.
Сроки полного заживления ран при их осложненном течении составили в контрольной группе 54,6 ± 7,3 сут, а при использовании мембран ОТП - 38,2 ± 6,8 сут (р < 0,05). Длительность госпитализации пациентов контрольной группы составила 29,6 койко-дня, исследуемой - 24,1 (р < 0,05); показатели послеоперационного койко-дня оказались 25,2 и 20,1 соответственно (р < 0,05).
Снижение периода госпитализации на 5-е сут обусловливает весомое сокращение средних прямых медицинских затрат на 1 пациента на 17,4 тыс. руб., или 18,5% (табл. 3).
тромбоцитами аутоплазмы для повышения стабильности послеоперационных швов полости рта, глотки и пищевода. Метод отличается дешевизной, универсальностью и простотой исполнения, а также не имеет побочных эффектов и противопоказаний к проведению.
Литература
1. Epidemiology of Major Respiratory Pathogens / E. A. Debbia, G. C. Schito, E. Zoratti [et al.] // J.Chemother.- 2001.- Vol.13, Special Issue N 1.- P. 205-210.
2. Risk factors in surgery / R. Dionigi, F. Rovera, G. Dionigi [et al.] // J. Chemother. - 2001. - Vol. 13. - P. 6-11.
3. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infection / H. Wertheim, D. C. Melles, M. C. Vos [et al.] // The Lancet Infect. Diseases. -2005. - Vol. 5 (12). - P. 751-762.
4. Письменный В. И. Зависимость осложнений, результатов реабилитации и качества жизни больных от объема и формы неоглотки после ларингэктомии / В. И. Письменный // Вестн. Самар. ГУ. - 2006. - № 4 (44). - С. 227-237.
Таблица. 3. Результаты расчетов по методу «общая стоимость заболевания»
Группа больных Средний срок госпитализации, сут. Средние затраты, тыс. руб.
Контрольная 29,6 ± 6,1 93,9 ± 12,4
Исследуемая 24,1 ± 6,1 76,5 ± 8,5
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
5. Трунин Е.М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М. Трунин, А.П. Михайлов - СПб : Элми - СПб, 2004 - 158 с.
6. Factors affecting wound complications in head and neck surgery: A prospective study / D.A.Chaucar, A.D.Deshmukh, T.Majeed [et al.] // Indian J. Med. Peadiatr. Oncology. - 2013. - Vol. 34, N 4. - P. 247-251.
7. Дмитриева Н. В. Инфекционные осложнения в онкологической клинике / Н.В.Дмитриева, И.Н.Петухова, А.З.Смолянская // Практ. онкол. - 2001. - № 1 (5). - С. 18-20.
8. Early complications after total laryngectomy: retrospective study/ R.Maharjan, P.Adhicari, P.Khalilullah [et al.] // Nepal.J. ENT head and neck surg. - 2010. - Vol.1, N 2. - P. 17-18.
9. Применение воздушно-плазменного аппарата «Плазон» в режимах коагуляции и NO-терапии при реконструктивно-пластических операциях онкологических больных / И.В.Решетов, Р.К.Кабисов, А.Б.Шехтер [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2000. - № 4. - С. 24-39.
10. Tumors of head and neck / G. E. Laramore, M.D.Coltrera, J. H. Karen // СИтса! oncology / ed. Rubin Ph. - 7th ed. - Philadelphia : W.B.Saunders company, 2001. - P. 405-461.
11. Пат. 2338473 Российская Федерация, МПК7 A61B017/24, A61B017/04. Способ наложения швов слизистой ротоглотки и полости рта / Романищев В.Е.; заявитель и патентообладатель Романищев В.Е. - № 2007101755/14 ; заявл. 17.01.2007 ;опубл. 20.11.2008, Бюл. № 32. - 3 с : ил.
12. Пат. 2331375 Российская Федерация, МПК7 A61B017/24. Способ формирования глоточно-пищеводного анастомоза после расширенной ларингэктомии / Романищев В.Е.; заявитель и патентообладатель Романищев В. Е. - № 2007101757/14 ; заявл. 17.01.2007 ;опубл. 20.08.2008, Бюл. № 23. - 3 с. : ил.
13. Адда Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина / Ф.Адда // Клиническая стоматология. - 2003. - № 1. - С. 67-69.
