CC BY
9SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 4 (9) 2017
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ
EXPERIMENTAL AND CLINICAL SUBSTANTIATION OF THE USE OF PLATELET-RICH PLASMA TO INCREASE THE STABILITY OF PHARYNGEAL SUTURES
I Ворона Ю.С.,
Хвостовой В.В., Липатов В.А.
| Курский областной клинический онкологический диспансер | Курский государственный медицинский университет
E-mail: yurivorona@yandex.ru
Резюме
Публикация посвящена профилактике раневых инфекционных осложнений в хирургии опухолей головы и шеи. В эксперименте доказано стимулирующее влияние аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области пищеводного шва. На основании результатов экперимента предложен способ повышения стабильности послеоперационных швов полости рта, глотки и пищевода путем применения мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Его внедрение позволило сократить количество осложнений в 1,5 раза.
Ключевые слова: эксперимент, шов глотки, укрепление шва, стабильность шва, глоточно-пищеводный анастомоз, обогащенная тромбоцитами плазма, сквозной кожно-глоточный дефект
Библиографическая ссылка на статью
Ворона Ю.С., Хвостовой В.В., Липатов В.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения обогащенной тромбоцитами плазмы для повышения стабильности глоточных швов // Innova. - 2017. - №4 (9) - С. 17-24.
DOI: 10.21626/innova/2017.4/03
IVorona Yu.S.,
Khvostovoy V.V., Lipatov V.A.
I Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary Kursk State Medical University
Введение. Актуальной проблемой в хирургии головы и шеи остается профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Их развитие отягощает течение основного заболевания, удлиняет сроки госпитализации, увеличивает стоимость лечения и нередко служит причиной летальных исходов [1 - 3].
Осложнения, возникающие при операциях на органах шеи, отмечаются у 4 - 65% пациентов [4 - 6]. У 80% из них основным этиопатогенетическим фактором развития является инфекция [7]. Угроза инфекции исходит от того, что в процессе операции нередко
требуется рассечение слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей [8]. Поэтому особое значение приобретают методы и средства, направленные на повышение стабильности швов полости рта, глотки и пищевода. Современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран позволяют вести разработку и апробацию лечебных технологий, совмещающих антибактериальный, антиоксидантный эффект, стимулирующих пролиферацию фибробластов и коллагеногенез, а также улучшающих микроциркуляцию [9]. Одной из таковых является
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 4 (9) 2017
применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), которая является удобным и дешевым источником факторов роста, участвующих в регенерации поврежденных тканей.
Цель исследования: снижение количества послеоперационных инфекционных раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на гортани, глотке и полости рта путем применения ОТП в области послеоперационных швов для повышения их стабильности.
Материалы и методы. Материалом для исследования стали 204 медицинских карты стационарных больных с опухолями гортани, глотки и полости рта, находившихся на лечении в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД); протоколы оперативных вмешательств, нормативные документы МЗ РФ (стандарты медицинской помощи); лабораторные животные (60), фотографии экспериментальных оперативных вмешательств, блоки и микрофотографии гистологических препаратов.
А) Экспериментальный блок исследований.
Для изучения влияния ОТП на регенерацию тканей в области послеоперационных швов проведен эксперимент на 60 кроликах породы шиншилла весом 2,0 - 2,5 кг, которым проводилась шейная эзофаготомия с рассечением продольным разрезом длиной до 1,0 см и последующим послойным ушиванием раны. Сформированы контрольная (п = 30) и исследуемая (п = 30) группы животных. В исследуемой на линию швов дополнительно укладывались мембраны ОТП. Эвтаназию осуществляли на 3, 5, 7, 14 и 30 - е сутки после операции при помощи передозировки средств для наркоза. Для морфометрического и морфологического изучения получали комплекс органов, включающий шейные отделы трахеи и пищевода, гортань и нижний отдел глотки.
Б) Клинический блок исследований.
Критерием включения в исследование явилось выполнение хирургического
вмешательства по поводу локального или местно-распространенного опухолевого процесса, которое проводилось на разных этапах комбинированного или комплексного лечения или в самостоятельном варианте, с ушиванием послеоперационной раны наглухо, без
формирования плановой
орофарингоэзофагостомы.
Обследование и ведение в пред - и послеоперационном периодах были
стандартными для всех пациентов. Стадирование опухолевого процесса проводилось в соответствии с классификацией TNM 7-го пересмотра [10]. У всех пациентов получена гистологическая верификация опухолевого процесса. Предоперационная лучевая терапия (ЛТ) проводилась в режиме классического фракционирования, а индукционная
химиотерапия (ХТ) - в виде сочетания препаратов платины и 5-фторурацила.
Выполнено 204 операции с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса. При их проведении мы применяли комплекс запатентованных технических приемов, разработанных в нашей клинике. Для ушивания послеоперационных дефектов полости рта и ротоглотки мы применяли однорядный узловой шов, проникающий на всю стенку слизистой оболочки и подлежащих тканей. Швы накладываются с интервалом 5 мм, отступив от края резекции на 5 мм [11]. Формирование глоточно-пищеводного анастомоза (ГПА) после ларингэктомии проводилось 3 - х рядным швом с укрытием линии швов аутотрансплантатами с включением кивательных мышц [12].
Для получения ОТП применяли метод, предложенный F. Adda et al. в 2000г. [13]. Непосредственно перед операцией проводился забор крови пациента в объеме 30 мл (6 пробирок по 5мл) из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки, с дальнейшим однократным центрифугированием на аппарате «ELMI CM -6M» при скорости вращения 3000 об/мин в течение 15 мин. После чего компоненты крови использовались в сроки, не превышающие 2-х часов. Пинцетом доставали гель из пробирки и ножницами отделяли от эритроцитарной массы, который сдавливали до получения мембраны. Последней укрепляли необходимую зону шва с захватом 2 - 3см тканей с каждой стороны.
Для изучения влияния ОТП на стабильность швов сформированы контрольная (n = 101) и исследуемая (n = 103) группы. Сравнительный анализ обеих групп представлен в табл. 1.
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 4 (9) 2017
Таблица 1. Сравнительный анализ пациентов обеих групп
Признак Контрольная группа Исследуемая группа
n = 101 n = 103
Пол:
мужчин 92 101
женщин 8 2
Средний возраст, л 55,8 ± 7,8 57,7 ± 7,6
Локализация:
рак полости рта 30 20
рак ротоглотки 4 5
рак гортаноглотки 6 17
рак гортани 56 61
рак щитовидной железы 5 0
Объем операций:
ларингэктомия 28 29
комбинированная ларингэктомия 10 9
расширенная ларингэктомия 17 17
расширенно-комбиниров. операции 45 47
Лучевая терапия:
нет 42 42
предоперационная доза 27 28
радикальная доза 32 33
Длительность операций, мин 167,4 ± 40,1 179,2 ± 50,7
Объем кровопотери, мл 413,6 ± 116,4 416,9 ± 139,8
Превентивная трахеостомия 16 25
Стадия:
I - II 5 6
III 57 64
IV 19 10
рецидив 20 23
Статистически значимых различий по всем перечисленным признакам не выявлено (р > 0,05).
В) Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Значимыми принимались отличия с p < 0.05.
Результаты и их обсуждение.
А) Экспериментальный блок.
Морфологическое исследование показало, что к 3 - м суткам, что в обеих группах подходит к концу стадия травматического воспаления. Основными клеточными элементами являются нейтрофилы (Нф), составляющие 60,0% клеток в
ранах животных контрольной группы и 31,8% - в исследуемой (р < 0,001). Содержание макрофагов (Мф) меняется с 20,5% в группе контроля до 30,3% в группе, где применялись мембраны аутоплазмы (р < 0,001), что свидетельствует об ослаблении воспалительных процессов. Пролиферативные процессы также более выражены в исследуемой группе, о чем говорит превышение количества фибробластов (Фб) в 1,9 раза (р < 0,001) и эндотелиоцитов (ЭнЦ) в 2,6 раза ф < 0,001) по сравнению с контрольной группой (рис. 1,2).
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
• • .....
Основной
осиобГ""
Основной Основной
3 - и сутки 5 - е сутки 7 - е сутки 14 - е сутки 30 - е сутки
Основной Основной Ос
Основной
Основной Основной Основной
г
Основной Основной
ЭнЦ контрольная ЭнЦ исследуемая Мф контрольная Мф исследуемая
Основной Основной
Рисунок 1. Динамика изменения количества макрофагов и эндотелиоцитов.
К 5-м суткам послеоперационного периода у 1 из 6 животных контрольной группы появился кожно-пищеводный свищ. Микроскопическая картина заживления в обеих группах характеризуется развитием грануляционной ткани с преобладанием Фб среди всех клеток (43,0% и 61,5% соответственно). При этом в контрольной сохраняются явления воспаления вплоть до формирования крупных фокусов некроза. Количество Мф возрастает в 1,5 раза и достигает своего максимального значения, абсолютное число Фб увеличивается в 2,7 раза, а ЭнЦ - в 2,5 раза. В исследуемой группе происходит снижение количества нейтрофилов (Нф) и макрофагов до 16,0% и 16,4% соответственно (рис. 1,2).
К 7-м суткам отмечается максимальная васкуляризация грануляционной ткани, количество ЭнЦ в обеих группах достигает максимальных значений. В контрольной группе еще сохраняются явления гемо - и лимфостаза, нарушения микроциркуляции и нейтрофильной инфильтрации, что сопровождается замедлением пролиферативной фазы воспаления. Об этом свидетельствует меньшее содержание Фб (в 1,2 раза) и ЭнЦ (в 1,7 раза) по сравнению с исследуемой группой. В условиях применения ОТП чаще встречаются дифференцированные формы Фб, активно синтезирующие коллаген, а также миофибробласты.
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
Основной
.. >•.. —Фб
Основной
Основной...... Основной Фб
.............................
Основной Основной.......Основной
Основной
Нф контрольная Нф исследуемая Фб контрольная ■ Фб исследуемая
3 - и сутки
5 -е сутки
7 -е сутки
Основной 14 - е сутки 30 - е сутки
Рисунок 2. Динамика изменения количества нейтрофилов и фибробластов.
К 14 - м суткам в ранах животных обеих групп отмечаются явления фиброзной перестройки грануляционной ткани с началом формирования рубца. В эту фазу происходит уменьшение количества всех клеток и редукция капиллярной сети за счет заполнения межклеточного матрикса коллагеновыми волокнами. В контрольной группе развился еще один слюнной свищ. Нф составляют 14,3%, а макрофаги - 15,4% клеточного состава, что свидетельствует о пролонгации воспаления. Снижена функциональная активность Мф, дифференцировка фибробластов в зрелые формы, отмечается торможение фибриллогенеза и созревания коллагеновых волокон. В исследуемой группе несмотря на снижение абсолютного числа Фб, их доля среди всего клеточного состава осталась практически неизменной, составив 70,4%.
К 30 - м суткам у всех животных полностью сформирована рубцовая ткань. Продолжается уменьшение абсолютного количества клеток в ранах. В контрольной группе еще сохраняется большое количество клеточных элементов в рубце, накапливающиеся коллагеновые волокна расположены в хаотичном порядке. В исследуемой - коллагеновые волокна подвергаются компрессии, пространственному ориентированию с формированием поперечных связей между ними.
В итоге у двух животных контрольной группы (6,7%) развилась несостоятельность экспериментального шва пищевода. В этой группе имела место пролонгированная воспалительная реакция, ослабление миграции в рану
макрофагов, замедление миграции,
пролиферации и дифференцировки
фибробластов, процессов фибриллогенеза, созревания грануляционной ткани и её эпителизации. При использовании ОТП происходит уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и экссудативных явлений в области раны, стимуляция репаративных процессов, проявляющаяся в активизации макрофагального звена, усилении пролиферации и дифференцировки фибробластов к созреванию и ремоделированию грануляционной ткани.
Б) Клинический блок.
На начальном этапе проведен анализ влияния на процесс заживления послеоперационных ран различных факторов: пол, возраст, стадия и локализация опухолевого процесса, предоперационная лучевая терапия, наличие превентивной трахеостомы,
длительность и объем оперативного вмешательства, величина интраоперационной кровопотери, выполнение шейной
лимфодиссекции. Статистический анализ выявил значимое влияние на процесс заживления только предоперационной лучевой терапии (р = 0,0009). Заметим, что значимого различия между группами по этому признаку не выявлено.
Мембраны ОТП при ушивании дефектов полости рта и ротоглотки укладываем между сшиваемыми тканями (рис. 3) или между вторым и третьим рядами швов при формировании ГПА (рис. 4). Осложнений, связанных с изменением техники операции, мы не встретили.
мышечный слои с адвентициеи
мембрана аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами
собственная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа
Рисунок 3. Модификация проникающего сквозного шва раны ротовой полости и ротоглотки с применением мембран ОТП.
правый нижний сжиматель глотки
2 - й ряд швов
мембрана ОТП
левый нижний
гшидлзтопи гппттл
Рисунок 4. Схема формирования ГПА с применением ОТП (мембраны фиксируются сшиванием над ними нижних сжимателей глотки).
Заживление послеоперационных ран оценивали визуально. Течение раневого процесса рассматривали как осложненное при наличии расхождения краев операционной раны с нагноением кожных лоскутов и мягких тканей, формировании свищей, оро-, фаринго-, эзофагостом, появлении длительного раневого отделяемого по аспирационным дренажам. Большинство осложнений возникало на 1-2 неделях послеоперационного периода в виде нагноения в области кожных швов. К свищам мы
относили дефекты размером до 5 мм, фарингостомам - более 5 мм.
Структура и количество осложнений в сравниваемых группах представлены в табл. 2. Использование мембран аутоплазмы позволило уменьшить количество осложнений в 1,5 раза с 42,6% в группе контроля до 27,2% в исследуемой ф < 0,05). Причем улучшение результатов хирургического лечения произошло преимущественно за счет сокращения числа орофарингостом (р < 0,05).
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 4 (9) 2017
Таблица 2. Местные послеоперационные инфекционные осложнения
Осложнение Контрольная группа n = 101 Исследуемая группа n= 103 Р
Нагноение 10 (9,9 %) 9 (8,7 %) > 0,05
Свищи 17 (16,8 %) 13 (12,6 %) > 0,05
Орофарингостомы 16 (15,8 %) 6 (5,8 %) < 0,05
Всего 43 (42,6 %) 28 (27,2 %) < 0,05
Проведенные консервативные
мероприятия привели к спонтанному полному заживлению раны у девяти пациентов из 17 (52,9%) контрольной группы, имевших кожно-глоточные свищи, в исследуемой группе - у 10 из 13 больных, что составило 76,9% (р > 0,05). Длительность госпитализации пациентов контрольной группы составила 29,6 койко-дня, исследуемой - 24,1 ф < 0,05); показатели послеоперационного койко-дня оказались 25,2 и 20,1 соответственно ф < 0,05).
Аррозивных кровотечений из сонной артерии, внутренней яремной вены и их ветвей не было отмечено ни в одной группе. Случаев летальности, связанной с послеоперационными инфекционными осложнениями, зафиксировано не было.
Выводы
1. Использование ОТП в области пищеводного шва в эксперименте на ранних сроках уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию с 60,0% до 31,8% (р < 0,001), стимулирует репаративные процессы путем активизации макрофагального звена с 20,5% до 30,3% (р < 0,001), усиления миграции фибробластов с 17,8% до 33,4% (р < 0,001) и эндотелиоцитов с 1,7% до 4,4% (р < 0,001).
2. Лучевая терапия является основным фактором риска развития раневых инфекционных осложнений у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу опухолей гортани, глотки, полости рта (р = 0,0009), способствуя увеличению их частоты в 2,1 раза с 21,4 % до 44,2 %.
3. Использование ОТП позволило уменьшить количество раневых инфекционных осложнений в 1,5 раза, с 42,6 % до 27,2 %, , а также сократить длительность пребывания пациентов в стационаре с 29,6 ± 6,1 сут до 24,1 ± 6,1сут.
Заключение
Экспериментально-клиническое исследование продемонстрировало
стимулирующее влияние аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области послеоперационных швов. Модификация способов ушивания дефектов полости рта, глотки и пищевода отличается простотой исполнения, дешевизной получения мембран аутоплазмы, а также не имеет побочных эффектов и противопоказаний к проведению.
Литература
1. Epidemiology of Major Respiratory Pathogens / E. A. Debbia, G. C. Schito, E. Zoratti [et al.] // J. Chemother.- 2001.- Vol.13, Special Issue N 1.-P.205-210.
2. Risk factors in surgery / R. Dionigi, F. Rovera, G. Dionigi [et al.] // J. Chemother. - 2001. - Vol. 13. - P. 6-11.
3. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infection / H. Wertheim, D. C. Melles, M. C. Vos [et al.] // The Lancet Infect. Diseases. -2005. - Vol. 5 (12). - P. 751-762.
4. Письменный, В. И. Зависимость осложнений, результатов реабилитации и качества жизни больных от объема и формы неоглотки после ларингэктомии / В. И. Письменный // Вестн. Самар. ГУ. - 2006. - № 4 (44). - С. 227-237.
5. Трунин Е. М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М.Трунин, А.П.Михайлов - СПб : Элми - СПб, 2004 - 158 с.
6. Factors affecting wound complications in head and neck surgery: A prospective study / D. A. Chaucar, A. D. Deshmukh, T. Majeed [et al.] // Indian J. Med. Peadiatr. Oncology. - 2013. - Vol. 34, N 4. - P.247-251.
7. Дмитриева Н. В. Инфекционные осложнения в онкологической клинике / Н. В. Дмитриева, И. Н. Петухова, А. З. Смолянская // Практ. онкол. - 2001. - № 1 (5). - С. 18-20.
8. Early complications after total laryngectomy: retrospective study/ R.Maharjan, P.Adhicari,
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 4 (9) 2017
P.Khalilullah [et al.] // Nepal. J. ENT head and neck surg.. - 2010. - Vol.1, N 2. - P. 17-18.
9. Применение воздушно-плазменного аппарата «Плазон» в режимах коагуляции и NO-терапии при реконструктивно-пластических операциях онкологических больных / И. В. Решетов, Р. К. Кабисов, А. Б. Шехтер [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2000. - № 4. - С. 24-39.
10. Tumors of head and neck / G. E. Laramore, M. D. Coltrera, J. H. Karen // Clinda! oncology / ed. Rubin Ph. - 7th ed. - Philadelphia : W. B. Saunders company, 2001. - P. 405-461.
11. Пат. 2338473 Российская Федерация, МПК7 A61B017/24, A61В017/04. Способ наложения швов слизистой ротоглотки и полости рта /
Романищев В.Е.; заявитель и патентообладатель Романищев В. Е. - № 2007101755/14 ; заявл. 17.01.2007; опубл. 20.11.2008, Бюл. № 32. - 3 с : ил.
12. Пат. 2331375 Российская Федерация, МПК7 A61B017/24. Способ формирования глоточно-пищеводного анастомоза после расширенной ларингэктомии / Романищев В. Е. ; заявитель и патентообладатель Романищев В. Е. - № 2007101757/14 ; заявл. 17.01.2007 ;опубл. 20.08.2008, Бюл. № 23. - 3 с. : ил.
13. Адда, Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина / Ф. Адда // Клиническая стоматология. - 2003. - № 1. -С.67-69.
