Клинико-экономический анализ многофакторной терапии сахарного диабета типа 2 у пациентов, проживающих за пределами областного центра Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МНОГОФАКТОРНОЙ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 У ПАЦИЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА

И.Е. Сапожникова1

Кировская государственная медицинская академия

Проведен клинико-экономический анализ многофакторной терапии сахарного диабета типа 2 у пациентов, проживающих за пределами областного центра. Проанализированы 227 амбулаторных карт пациентов с СД типа 2, проживающих в населенных пунктах 36 районов Кировской области. Использовались анализ «стоимости болезни» и АВС-,УЕМ- и частотный анализ затрат на лекарственные препараты, применявшиеся для лечения больных сахарным диабетом типа 2. Результаты исследования показали, что в структуре затрат на ведение пациентов преобладали прямые затраты на сахароснижающие и гипотензивные лекарственные средства (78,9%) при достаточно редком назначении статинов (20%). Выявлено частое назначение ЛС с недоказанной эффективностью (категория «М»), на которые пришлось 10,8% затрат на амбулаторную помощь и редкое назначение препаратов, влияющих на качество жизни и симптомы заболеваний (категория «Е»). Кроме того, отмечается недостаточно полное обследование пациентов, которое препятствовало своевременной диагностике осложнений заболевания и адекватному контролю эффективности многофакторной терапии. Почти половина (41,4%) пациентов в течение года была госпитализирована по причинам, связанным с СД.

Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, анализ «стоимости болезни», ABC-, VEN- и частотный анализ, клинико-экономический (фармакоэкономический) анализ

Сахарный диабет (СД) типа 2 входит в число основных проблем современного здравоохранения. Ожидается, что к 2030 г. в мире численность взрослых пациентов с СД (преимущественно с ин-сулиннезависимым) составит 439 миллионов [1]. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и

1 Сапожникова Ирина Евгеньевна — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии; 610017, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112; тел.: (8332) 67-93-07; е-шаИ: irina_sapojnLkova@rambler.ru.

смертности от них при СД типа 2 превышает популяционный уровень в 3—5 раз [2]. Показано, что адекватная коррекция гипергликемии, артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии (ДЛП), т. е. многофакторный терапевтический подход, снижает частоту осложнений, улучшая исходы заболевания [3]. Последнее десятилетие характеризуется активным интересом к вопросам экономической оценки эффективности лечения не только организаторов здравоохранения, но и клиницистов [4] в связи с внедрением в кли-

ническую практику новых медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС), возрастанием стоимости медицинской помощи при ограниченном финансировании системы здравоохранения. Показатели, используемые в клинико-экономи-ческом анализе, помогают системе здравоохранения оптимально распределить лимитированные ресурсы, лечащему врачу — выбрать метод лечения [4]. Оценка реальной (рутинной) медицинской практики помогает выявлять направления оптимизации в оказании медицинской помощи и является одной из важных задач клинико-экономического анализа. Несмотря на большую социальную значимость СД типа 2 и связанные с ним существенные экономические затраты, исследования, посвященные клинико-экономичес-кому анализу реальной клинической практики ведения пациентов с данной нозологической формой в России, немногочисленны [5,6], что и определило актуальность исследования.

Цель исследования: проведение клинико-эко-номического исследования (анализ «стоимости болезни», ABC-, VEN- и частотный анализы) многофакторной терапии СД типа 2 у пациентов, проживающих за пределами областного центра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы 227 амбулаторных карт пациентов — жителей 36 районов Кировской области. Критерии включения:

— СД типа 2, диагностированный не позднее

2008 г;

— не менее 6 обращений пациента за амбулатор-но-поликлинической помощью в связи с СД типа 2 в

2009 г. Данная частота выбрана на основании средней рекомендуемой частоты амбулаторных осмотров при СД — 12 в течение года равна [7] и коэффициента 0,5 для условий рутинной клинической практики;

— отчетливые записи о назначенной терапии, включающие названия ЛС, их дозировки, кратность приема.

Оценивались динамика клинических и лабораторных параметров, а также предписанной терапии, наличие госпитализаций пациента в течение одного календарного года (с 01.01.2009 г. по 31.12.2009 г.). Использовались следующие вспомогательные виды клинико-экономического анализа: анализ «стоимость болезни», АВС-, VEN- и частотный анализ [4]. АВС-анализ предполагает распределение затрат на Л С на три группы: «А» (80% всех расходов), «В» (15% всех расходов) и «С» (5% всех расходов).

VEN-анализ проводился экспертным методом и ЛС присваивалась одна из категорий «V» (vital) — жизненно-необходимые, «Е» (essential) — важные и «N» (non-essential) — несущественные ЛС. В данном исследовании в категорию «V» включались ЛС, воздействующие на патогенез заболевания, жизненно-важные, прием которых доказано улучшает прогноз: сахароснижающие препараты (ССП) и средства самоконтроля гликемии, антигипертензивные препараты (АГП), липидоснижающие ЛС, антитромботичес-кие препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) и варфарин по показаниям), а также назначенные по показаниям петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, антиаримические средства, антибактериальные ЛС, препараты левотироксина. К категории «Е» отнесены препараты, улучшающие качество жизни (КЖ) и предназначенные для лечения сопутствующих заболеваний (например, нитраты, 02-адре-номиметики, нестероидные противоспалительные препараты, ингаляционные глюкортикоиды и т. п.). В категорию «N» включались ЛС, не имеющие отчетливой доказательной базы.

В соответствии с отраслевым стандартом «Клини-ко-экономические исследования. Общие положения» [ 4 ] для расчета расходов на амбулаторное лечение использованы средние розничные цены на препараты в аптечной сети (6 произвольно выбранных аптек различной формы собственности) и стоимость платных медицинских услуг (консультации врачей, лабораторные и инструментальные исследования). Выбор цен на платные медицинские услуги в качестве источника информации о стоимости медицинской помощи обусловлен отсутствием тарифов на отдельные медицинские услуги в здравоохранении области (оплата проводится по агрегированному показателю — посещение), а также тем, что тарифы на платные услуги точнее отражают истинные затраты медицинского учреждения (т. к. тарифы бюджетно-страховой системы занижены). Затраты на стационарное лечение рассчитывались по тарифам страховых медицинских компаний (средняя стоимость койко-дня по заболеванию, обозначенному как основное в выписном эпикризе, и длительность госпитализации).

При анализе «стоимость болезни» рассчитывались прямые затраты (лекарственная терапия, обследования и врачебные консультации) и непрямые (потеря внутреннего валового продукта (ВВП) в связи с отсутствием пациента трудоспособного возраста на рабочем месте, выплаты по листам нетрудоспособности для работающего населения).

В качестве непрямых затрат расценивались стоимость недополученного общественного продукта и расходы на выплаты по больничным листам вследствие госпитализации пациентов трудоспособного воз-

раста. Для анализа потерь ВВП, связанных с временной утратой трудоспособности (ВУТ), использованы данные о среднем ВВП, приходящемся на душу населения без учета различий по полу и региону. В соответствии с данными Госкомстата РФ [8] численность населения в РФ в 2009 г. равнялась 141,904 млн человек, на 01.01.2010 г. доля лиц экономически активного (трудоспособного) возраста составляла 67,8% российской популяции.

Статистическая обработка данных. Параметры, подвергавшиеся нормальному распределению, представлены в виде М ± m, где М — среднее значение, m — стандартное отклонение. Не подвергавшиеся нормальному распределению — в виде Ме [25; 75], где Ме — медиана, [25;75] — перцентили. Динамика количественных параметров оценивалась по парному критерию Стьюдента. Для оценки значимости различий качественных признаков применялся метод X2 с поправкой Йетса. За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS EXCEL, BI0STAT4.03, STATISTICA 6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исходная клиническая характеристика пациентов, амбулаторные карты которых были включены в анализ, представлена в табл. 1.

В исследуемой группе преобладали женщины пенсионного возраста. Высокая доля женщин и зрелый возраст пациентов являются типичными для СД типа 2 [9]. В соответствии с данными, указанными в амбулаторных картах, хронические осложнения заболевания имелись у 135 (59,5%) пациентов (табл. 2).

Результаты АВС-, VEN-анализа показали, что в группу «А» вошло 13,4% (63 из 471) ЛС, относящихся к категории «V». Основная доля ЛС группы «А», имеющая доказанное влияние на прогноз — это сахароснижающие препараты (14 препаратов инсулинов, 11 пероральных ССП, а также тест-полоски для индивидуальных глюкометров) и гипотензивные препараты (18 ЛС). К категории «Е» отнесены 2 (3,2%) ЛС, а к категории «N» — 7 (11,1%) ЛС (препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты, физиологический раствор, детралекс, актовегин, предуктал).

В группу «В» включено 19,2% ЛС (90 из 471), более чем в половине случаев (57,8%) — это препараты, доказано влияющие на прогноз категории «V», 17 (18,9%) ЛС категории «Е» и 21 (23,3%) медикаментов категории «N».

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом типа 2

Параметры Значение

Возраст (годы), М ± m 59,78 ± 9,14

Мужчины (женщины), абс. (%) 50 (22), 177 (78)

Пациенты, имеющие инвалидность, 114 (50,2)

абс. (%)

Пациенты, имеющие инвалидность 3 (1,3)

I группы, абс. (%)

Пациенты, имеющие инвалидность 48 (21,1)

II группы, абс. (%)

Пациенты, имеющие инвалидность 63 (27,8)

III группы, абс. (%)

Пациенты с гипертонической бо- 197 (86,8)

лезнью, абс. (%)

Пациенты, госпитализированные в 94 (41,4)

стационар, абс. (%)

Количество связанных с СД случаев 1 [1; 2]

стационарного лечения на 1 госпита-

лизированного пациента, Ме [25; 75]

Количество сахароснижающих пре- 1 [1; 2]

паратов на 1 пациента, Ме [25; 75]

Количество гипотензивных препара- 2 [1; 3]

тов на 1 пациента с артериальной ги-

пертензией, Ме [25; 75]

Таблица 2 Частота хронических осложнений сахарного диабета типа 2

Осложнения Частота

Доля пациентов, имеющих осложнения, 135 (59,5)

абс. (%)

Количество осложнений у 1 пациента, 1 [1; 2]

Ме [25; 75]

Диабетическая ретинопатия (ДР), всего, 68 (30,0)

абс. (%)

— ДР, непролиферативная стадия, 62 (27,3)

абс. (%)

— ДР, препролиферативная стадия, 4 (1,8)

абс. (%)

— ДР, пролиферативная стадия, 2 (0,9)

абс. (%)

Диабетическая нефропатия (ДНФ), 15 (6,6)

абс. (%)

— ДНФ в стадии микроальбуминурии, 10 (4,4)

абс. (%)

— ДНФ в стадии протеинурии с сохра- 5 (2,2)

ненной азотвыделительной функцией

почек, абс. (%)

Диабетическая полинейропатия нижних 110 (48,5)

конечностей, абс. (%)

ИБС, Стенокардия напряжения, абс. (%) 52 (22,9)

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, 9 (4,0)

абс. (%)

ОНМК в анамнезе, абс. (%) 7 (3,1)

Макроангиопатия нижних конечностей, 23 (10,1)

абс. (%)

Основное количество ЛС относилось к группе «С» 67,5% (318 из 471), в том числе 99 (31,1%) категории «V», 61 (19,2%) категории «Е» и 158 (49,7%) категории «К».

В целом по группе наиболее значительные прямые затраты пришлись на сахароснижающие препараты (1 688 236 руб., 38,9% затрат на амбулаторное лечение). Это объясняется тем, что данная группа препаратов назначается всем пациентам, некоторые из них имеют достаточно высокую стоимость и сложностью достижения компенсации углеводного обмена при СД типа 2 [10]. Выявлена существенная разница между минимальной и максимальной стоимостью лечения сахароснижающими препаратами в течение года, отражающая значительную финансовую разницу различных вариантов сахароснижаю-щей терапии (ССТ).

Стоимость гипотензивных препаратов составила 970 981 руб. (22,4% затрат на амбулаторное лечение), статинов и антитромботических препаратов — 256 348 руб. (5,9% затрат на амбулаторное лечение), что связано с редким назначением статинов в обследуемой группе. Суммарные затраты на ЛС категории «V» составили 2 915 564 руб. (67,2% затрат на амбулаторное лечение), категории «Е» — 154 842 руб. (3,6% затрат на амбулаторное лечение, 4,4% затрат на ЛС), категории «К» — 469 306 руб. (10,8% затрат на амбулаторное лечение, 13,2% затрат на ЛС). Стоимость обследований составила 346 717 руб. (8% затрат), врачебных осмотров — 432 792 руб. (10% затрат), т. е. затраты на них существенно не различались. Общие затраты на амбулаторное лечение у обследованных пациентов составили 4 338 922 руб. Доля затрат на антигипертензив-ную лекарственную терапию (АГТ) у обследованных пациентов обоснована высокой распространенностью АГ при СД типа 2 и необходимостью комбинированной антигипертензивной лекарственной терапией в большинстве случаев [3]. Достижение целей АГТ уменьшает риск развития осложнений, в частности макроангиопа-тических, в будущем и расходы на их терапию. Адекватный гипотензивный контроль при СД типа 2 признан экономически обоснованным [11]. Недостижение целевого уровня «офисного» АД почти у 3/4 обследованных пациентов с АГ может объясняться нерациональной тактикой ги-

потензивной терапии и особенностями АГ при СД типа 2.

Таким образом, основные затраты у обследованных пациентов пришлись на ЛС, которые до-казанно влияют на прогноз, что обосновано многофакторной стратегией лечения СД типа 2 [3]. Выявлено необоснованно широкое назначение ЛС, не имеющих существенной доказательной базы (категория «К»): 41% при рекомендуемой частоте не более 10% [12], что составило более 10% расходов на амбулаторное лечение. В частности, назначались никотиновая кислота; «анги-опротекторы» (пентоксифиллин, доксиум, вобэн-зим); актовегин; милдронат; «ноотропы» и препараты, «улучшающие мозговое кровообращение» (фезам, пирацетам, церебролизин); кортексин; милдронат; препараты альфа-тиоктовой кислоты и витаминов группы В (в том числе в водорастворимых формах); алоэ; аденозинтрифосфат, а также этиловый спирт и раствор натрия хлорид в емкостях различного объема. Оптимальным считаем отказ от назначения препаратов категории «К» с направлением материальных ресурсов на методы лечения, улучшающие прогноз (ЛС из категории «V», средства самоконтроля гликемии, обучение пациентов).

Динамика основных клинических и лабораторных показателей, а также назначавшейся терапии представлена в табл. 3.

При оценке ведения пациентов в течение года обращает внимание, во-первых, недостаточная полнота обследований. Так, гликозилированный гемоглобин (НЬА^), интегрально отражающий состояние углеводного обмена в предшествующие 3 мес, исследован в течение года 34 (15%) пациентам: 29 (12,8%) — однократно, 5 (2,2%) — двукратно. Концентрация НЬА1с < 7,0% в начале анализируемого года выявлена у 4 (1,8%) пациентов, в конце года — у 2 (0,9%) пациентов. Общий холестерин (ОХС) не менее 1 раза в течение года определен 159 (70%) пациентам, ОХС и триглицериды — 32 (14,1%), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 26 (11,5%) (в динамике 3 (1,3%) обследованным). В течение года офтальмоскопия проведена 112 (49,3%) пациентам, ЭКГ — 133 (58,6%), уровень креатинина крови был исследован 123 (54,2%) пациентам, величина скорости клубочковой фильтрации — 8 (3,5%), экскреция альбумина с мочой (однократно) — 7 (3,1%), суточная протеинурия —

9 (4%). Общий анализ мочи не выполнен 45 (19,8%) обследованных.

При анализе многофакторной терапии выявлены некоторые резервы для улучшения ее результатов. Так, частота приема метформина (53,7% пациентов к концу года) и его дозировка (1178 ± 472 мг/сутки) представляются недостаточными. К положительным моментам следует отнести снижение в течение года доли пациентов, получающих монотерапию пероральными сахароснижающими препаратами, однако доля ее продолжала оставаться достаточно высокой. По данным «офисного» АД его целевой уровень (< 140/90 мм рт. ст. и не ниже 120/70 мм рт. ст., при диабетической нефропатии (ДНФ) — 120—130/70—80 мм рт. ст. [13], не достигнут у большинства пациентов с артериальной гипертонией (табл. 3). Данный результат может объясняться продолжением монотерапии почти у 25% пациентов с АГ, частым назначением свободных двухкомпонентных комбинаций гипотензивных препаратов, редким использованием комбинированных гипотензивных препаратов, применением у ряда пациентов низких доз ЛС (например, эналаприл и лизиноприл в дозах 2,5 мг и 5 мг).

Результаты частотного анализа показали, что в число часто рекомендовавшихся ЛС, помимо

сахароснижающих и гипотензивных препаратов, вошли лекарственные препараты, не имеющие доказанного влияния на прогноз (табл. 4).

Частота назначения статинов оказалась недостаточной. Только 20,3% пациентов к концу анализируемого года получали препараты этой группы (см. табл. 3). В соответствии с Рекомендациями EASD/ESC [3] пациентам с СД типа 2 статинотерапия показана при наличии сердечнососудистых заболеваний независимо от исходного уровня ЛПНП, а также при превышении уровня общего холестерина 3,5 ммоль/л в возрасте 40 лет и старше. Не менее 1 зарегистрированного сердечно-сосудистого заболевания имели 87,6% пациентов, остальные 12,3% были старше 40 лет. Общий холестерин был определен у 9,7% больных, во всех случаях его уровень превышал 3,5 ммоль/л. Таким образом, все пациенты были расценены как имеющие показания к статиноте-рапии. Недостаточная частота назначения стати-нов остается резервом для улучшения результатов терапии.

В течение анализируемого года были госпитализированы более половины пациентов 53,7% (см. табл. 1), из них 94 (41,4%) — по причинам, связанным с СД. Неоднократно в течение года (2—3 раза) поступали в стационар 27 (28,7%)

Таблица 3

Динамика терапии, клинических и лабораторных параметров в течение года у обследованных больных сахарным диабетом типа 2

Параметры Начало года Конец года р

Статинотерапия, абс. (%) 32 (14,1) 46 (20,3) 0,11

Антитромботическая терапия, абс. (%) 81 (37,9) 103 (48,1) 0,04

Комбинация статина и антитромботического лекарственного средства, 17 (7,5) 27 (11,9) 0,15

абс. (%)

Пациенты с гипертонической болезнью, достигшие целевого уровня 41 (20,8) 51 (25,9) 0,28

артериального давления, абс. (%)

Гипотензивная монотерапия, абс. (%) 40 (20,3) 46 (23,3) 0,54

Двухкомпонентая гипотензивная комбинация, абс. (%) 99 (50,3) 97 (48,7) 0,92

Фиксированная комбинация гипотензивных препаратов, абс. (%) 24 (12,2) 17 (8,6) 0,32

Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами, абс. (%) 78 (34,4) 57 (25,1) 0,04

Применение метформина, абс. (%) 106 (46,7) 122 (53,7) 0,16

Инсулинотерапия, абс. (%) 74 (32,6) 75(33) 1,0

Систолическое АД (мм рт. ст.), М ± ш 147,64 ± 17,83 143,52 ± 18,84 0,0035

Диастолическое АД (мм рт. ст.), М ± ш 87,37 ± 9,36 85,58 ± 9,57 0,03

ЧСС (ударов в минуту), М ± ш 73,87 ± 6,46 72,31 ± 6,86 0,039

Концентрация НЬА^ (%), М ± ш 8,84 ± 2,2 10,17 ± 2,76 0,12

Гликемия «натощак» (ммоль/л), М ± ш 8,71 ± 2,76 8,61 ± 2,85 0,36

Креатинин крови (мкмоль/л), М ± ш 87,7 ± 21,3 90,54 ± 22,63 0,39

Общий холестерин (ммоль/л), М ± ш 5,51 ± 1,29 5,27 ± 1,32 0,84

из 94 пациентов. Таким образом, общее число госпитализаций составило 123 (от 1 до 3 на 1 госпитализированного пациента). Наиболее частой причиной стационарного лечения оказалась декомпенсация углеводного обмена СД: 83 (67,5%) случая госпитализации. Макроангиопатические осложнения и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, транзиторная ишемическая атака (ТИА), острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия (НС), стенокардия напряжения, фибрилляция предсердий, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), макроангиопатия нижних конечностей обусловили 17 (13,8%) госпитализаций. Известно, что на фоне некомпенсированного СД чаще развиваются и тяжелее протекают бактериальные и вирусные инфекции [14]. Такие нозологические формы, как рожистое воспаление, пневмония, плеврит, фурункулез, тяжелая острая респираторная вирусная инфекция, грипп стали причиной 15 (12,2%) госпитализаций у обследованных пациентов. Ухудшение течения

гипертонической болезни привело к госпитализации 8 (6,5%) пациентов. Суммарная стоимость стационарного лечения, связанного с СД типа 2, составила 958 249,3 руб. (22,1% затрат на амбулаторное лечение).

В табл. 5 приведены данные о прямых затратах на многофакторную терапию СД типа 2 по различным категориям на 1 пациента.

В качестве непрямых затрат расценивались стоимость недополученного общественного продукта и расходы на выплаты по больничным листам вследствие госпитализации пациентов трудоспособного возраста. Для анализа потерь ВВП, связанных с временной утратой трудоспособности (ВУТ), использованы данные о среднем ВВП, приходящемся на душу населения без учета различий по полу и региону. В соответствии с данными Госкомстата РФ [8] численность населения в РФ в 2009 г. равнялась 141,904 млн человек, на 01.01.2010 г. доля лиц экономически активного (трудоспособного) возраста составляла 67,8% российской популяции. Таким образом, экономически активными являлись 96,211 млн росси-

Таблица 4

Результаты частотного анализа при сахарном диабете типа 2

№ Международное непатентован- Торговое наименование, форма вы- Дозировка Число больных

ное наименование пуска абс. %

1 Индапамид Индап, индапамид, табл. 2,5 мг 125 55,1

2 Метформин Глюкофаж, Сифор, табл. 1000 мг 119 52,4

3 Ацетилсалициловая кислота Кардиомагнил, Тромбо-АСС, табл. 75 мг 100 мг 103 45,4

4 Тиоктовая кислота Берлитион 300, амп 0,300 г 77 33,9

5 Натрия хлорид Физиологический раствор, флак. 250 мл 72 31,7

6 Глибенкламид Манинил 5, табл. 0,005 г 66 29,1

7 Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) Протафан НМ, флаконы 10 мл 1000 МЕ 61 26,9

8 Гликлазид Диабетон МВ, табл. 30 мг 60 26,4

9 Глибенкламид (в микронизиро-ванной форме) Манинил 3.5, табл. 0,0035 г 50 22,0

10 Бисопролол Конкор, табл. 5 мг 46 20,3

11 Пирацетам Пирацетам, амп. 200 мг-5 мл 44 19,4

12 Тиамина гидрохлорид Пиридоксина гидрохлорид Цианокобаламин Лидокаина гидрохлорид Комбилипен, амп. 100 мг/100 мг/ 1 мг/20 мг — 2 мл 41 18,1

13 Этанол Спирт медицинский 70 % 100 мл 39 17,2

14—16 Амлодипин Амлодипин, табл. 10 мг 35 15,4

14—16 Депротеинизированный гемоде-риват крови телят Актовегин, амп. 40 мг/мл — 5 мл 35 15,4

14—16 Никотиновая кислота Никотиновая кислота, амп. 10 мг— 1 мл 35 15,4

ян. Среднегодовой ВВП в нашей стране за 2009 г. составлял 38 807,2 млрд руб. [8]. Расчет среднегодового ВВП на 1 человека за 2009 г. в РФ проведен следующим образом:

38 807,2 х 109 руб. : 96 211 х 103 чел. = = 403 355,54 руб./год на 1 человека.

403 355,54 руб./249 рабочих дней в году = = 1619,9 руб. в день на 1 человека [15].

Среди 227 пациентов число лиц трудоспособного возраста, госпитализированных в течение года по причинам, связанным с СД типа 2, составило 44 (19,4%). Средняя длительность ВН в данной группе была равна 16,7 ± 6,4 дням.

Средняя стоимость недополученного общественного продукта рассчитана по формуле: 16,7 х 19,4 х 1619,9 = 524 815,2 руб. на 100 пациентов (5248,15 руб. на 1 пациента).

В 2009 г. среднемесячная зарплата в Кировской области составляла 12 063,9 руб. Средний размер материальной выплаты за каждый день ВУТ в связи с болезнью для работающих лиц в среднем составляет 80%:

12 063,9 : 30дней х 0,8 = 321,7 руб./день.

Средние затраты на выплаты по больничным листам составили 1042,24 руб. на 1 пациента с СД типа 2 (16,7 х 19,4 х 321,7/100).

Таким образом, средние непрямые затраты на 1 пациента в обследованной группе составили 6291 руб. (5248,15 руб. + 1042,24 руб.), в том числе 83,4% — стоимость недополученного общественного продукта, 16,6% — расходы на выплаты по больничным листам.

Средняя стоимость лечения СД типа 2, являющаяся суммой прямых и непрямых затрат, составила 29 819,7 руб. на 1 пациента в год, в том числе 78,9% — прямые затраты, 21,1% — непрямые затраты.

Поддержание метаболических параметров на целевом уровне снижает риск развития осложнений [3,10] и затраты на их лечение в будущем, тогда как терапия осложнений заболевания и стационарное лечение требуют значительных финансовых затрат [11]. В данном исследовании стоимость стационарного лечения, получаемого 41,4% пациентов, превысила пятую части расходов на амбулаторное лечение в течение года для всей обследованной группы.

Существенная частота госпитализаций у пациентов, проживающих за пределами областного центра (в том числе в отдаленных населенных пунктах), по-видимому, связана с территориальными особенностями региона, недостаточной укомплектованностью медицинскими кадрами и связанными с этим сложностями при коррекции

Таблица 5

Прямые затраты на многофакторное лечение СД типа 2

Число па-

Затраты циентов, абс. Затраты на 1 пациента в течение года

Стоимость сахароснижающих препаратов, Me [25; 75], (Min — Max) 227 5454,5 [2716,8; 9191,4] (521,3—67542,34)

Стоимость антигипертензивной лекарственной терапии, М ± m (Min — Max) 197 4274,45 ± 3658,06 (43,9—22162,18)

Стоимость терапии статины + ацетилсалициловая кислота, Me [25; 75] (Min — Max) 152 619,7 [327,92; 2606,22] (40,99—9238,64)

Стоимость дополнительных лекарственных средств, Me [25; 75] (Min — Max) 96 442,02 [103,99; 1104,22] (16,44—31550,23)

Стоимость второстепенных лекарственных средств, Me [25; 75], (Min — Max) 170 1428,4 [446,64; 3366,8] (10,2—24867,4)

Стоимость обследований, М ± m (Min — Max) 226 1527,39 ± 1004,61 (62,2—5829,85)

Стоимость врачебных консультаций, М ± m (Min — Max) 227 1906,57 ± 953,3 (555,4—8807,3)

Суммарные затраты на амбулаторное лечение, (М ± m) (Min — Max) 227 19114,19 ± 11431,25 (3323,01—90759,27)

Затраты на стационарное лечение, М ± m (Min — Max) 94 8432,88 ± 5800,44 (2513,25—20114,7)

Общие затраты (амбулаторное лечение + стационар), М ± m (Min — Max) 227 23528,69 ± 14593,87 (3323,01 — 100524,16)

многофакторной терапии на амбулаторном этапе. При сахарном диабете велика роль регулярного контроля заболевания [14]. Ведение пациента «от госпитализации до госпитализации» не способствует стойкому поддержанию оптимальной компенсации углеводного обмена. Было бы желательно, сохраняя для жителей районов возможность получения стационарного лечения, увеличить доступность амбулаторной помощи и удовлетворенность ее результатами. Возможными мерами для приближения к данной цели могли бы стать обучение терапевтов вопросам ведения пациентов с СД типа 2 с увеличением времени, отводимого на прием пациента с данной нозологической формой.

ВЫВОДЫ

Основные затраты (78,9%) в обследованной группе пациентов являлись прямыми. В связи с назначением большого количества препаратов, не имеющих отчетливой доказательной базы (в том числе для курсового приема), доля назначений ЛС, доказанно влияющих на прогноз, а также улучшающих качество жизни оказалась ниже рекомендуемого норматива. Имело место частое назначение монотерапии антигипертен-зивными лекарственными и сахароснижающими препаратами. Выявлена недостаточная полнота обследований пациентов, препятствующая своевременной диагностике осложнений заболевания и адекватной коррекции терапии. Существенная частота госпитализаций может отражать сложности, имеющиеся на амбулаторном этапе ведения пациентов, проживающих вне областного центра.

ЛИТЕРАТУРА

1. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of

the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes

Res. Clin. Pract. 2010. V. 87 (1). Р. 4—14.

2. Wild S., Roglic G., Green A.R., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimated for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004. V. 27. Р. 1047—1053.

3. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. 2007. Vol. 9 (S). Р. C1—C74.

4. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В., Воробьев А.И., Вялков А.И., Лукъянцева Д.В., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ. М.: Нью-диамед, 2008.

5. Тюрина И.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. Кли-нико-экономический анализ применения препарата глибомет по сравнению с альтернативными схемами лечения сахарного диабета 2 типа // Проблемы стандартизации в здравоохранении. № 8. 2003. С. 36—40.

6. Решетько О.В., Герасимов В.Б., Шведова А.М., Яворский А.Н. Сравнительная фармакоэкономическая оценка пероральных сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа // Проблемы стандартизации в здравоохранении. № 3. 2007. С. 16—22.

7. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. С. 1165—1172.

8. Электронный ресурс: www.buh.ru/info-47

9. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М., 2008.

10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск. Сахарный диабет. 2011. Приложение 3. С. 1—72.

11. Caro J.J., Ward A.J., O'Brien J.A. Lifetime costs of complications resulting from type 2 diabetes in the US // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. Р. 476—481.

12. Галкин Р.А., Шпигель А.С. Как разработать формуляр. Научные основы формулярной системы региона (руководство для врачей). М.: Перспектива, 2001. С. 12—18.

13. Nisson P.M., Cifkova R., Kjeldsen S.E. Treatment of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: update on hypertension management. 2010. Vol. 11. Р. 1R.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М.: Изд-во «МИА». 2011. С. 103—108, 330—352, 355, 366—381, 395—408.

15. Электронный ресурс: www.gks.ru.