Анализ клинической и экономической эффективности многофакторной терапии сахарного диабета 2 типа в условиях реальной практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

a w v

Анализ клиническом и экономической эффективности многофакторной терапии сахарного диабета 2 типа в условиях реальной практики

И.Е. Сапожникова1, Е.И. Тарловская1, М.В. Авксентьева2, 3

1 ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Министерства здравоохранения РФ, Киров, Россия

2 Академия при Президенте Российской Федерации, РАНХиГС, Москва, Россия

3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Цель: анализ клинической и экономической эффективности многофакторной терапии сахарного диабета (СД) типа 2 в условиях реальной практики сельского здравоохранения.

Материалы и методы: ретроспективный анализ 227 амбулаторных карт пациентов с СД типа 2, проживающих в 36 районах Кировской области и регулярно обращавшихся на амбулаторный прием в течение 2009 г. Проведены VEN-, ABC- и частотный анализы лекарственной терапии. Рассчитаны затраты на медицинские услуги. Проведен анализ исходов лечения.

Результаты. Основная часть прямых затрат приходится на сахароснижающие, гипотензивные, липидоснижающие препараты (категория V). В структуре медикаментозных назначений доля недорогих лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью (категория N) превысила таковую для улучшающих качество жизни препаратов (категория Е). Недостаточно частое исследование гликозилированного гемоглобина (всего у 15% пациентов) затрудняло контроль эффективности сахароснижающей терапии. К окончанию года целевой уровень «офисного» АД не достигнут более чем у 3/4 пациентов. К концу анализируемого года прием статинов рекомендовался 20,3% пациентам. Редкое исследование липопротеинов низкой плотности затрудняло контроль эффективности статинотерапии. В течение года были госпитализированы 122 (53,7%) пациентов.

Заключение. Выявлены частое назначение препаратов, не имеющих доказанного влияния на прогноз основного заболевания, несвоевременная коррекция многофакторной терапии, редкое назначение статинов и недостаточная полнота обследований пациентов с СД типа 2. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-экономический анализ, сахарный диабет типа 2, АВС-анализ, VEN-анализ, частотный анализ, оценка эффективности лечения.

81

Значимость сахарного диабета (СД) типа 2 как важной медико-социальной проблемы обусловлена его широкой распространенностью и высокой частотой осложнений [1, 2]. По данным Международной федерации диабета в мире в 2011 г. было 366 млн больных СД (из них 85-95% страдают СД типа 2); прогнозируемая численность к 2030 г. составляет 552 млн человек [3]. В РФ на начало 2012 г. зарегистрировано более 3,52 млн пациентов с СД типа 2, но, по данным выборочных скрининговых исследований, истинная распространенность превышает зарегистрированную в 3-4 раза [3, 4].

Велико и экономическое бремя СД: прямые расходы на ведение пациентов в возрасте 20-79 лет в мире составляют около 400 млрд долларов [5]. В РФ расходы, связанные с СД, составляют около 30% от бюджета здравоохранения, более 90% этой суммы приходится на лечение осложнений заболевания [5].

Последнее десятилетие ознаменовано возрастающим интересом к экономической оценке эффективности терапии со стороны организаторов здравоохранения и клиницистов, что связано с появлением новых медицинских технологий и лекарственных препара-

тов (ЛП), повышением стоимости медицинской помощи и заведомой ограниченности финансирования системы здравоохранения [5, 6]. Клинико-экономи-ческий анализ помогает системе здравоохранения оптимально распределить ограниченные ресурсы, а практикующему врачу - обоснованно выбрать метод лечения [6]. Изучение реальной практики, направленное на оптимизацию оказания медицинской помощи, также является одной из важных задач клинико-эко-номического анализа.

Доказано, что многофакторный терапевтический подход (коррекция гипергликемии, артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии (ДЛП) с достижением целевых значений метаболических параметров) улучшает прогноз больных с СД [2]. Однако, несмотря на социальную значимость СД типа 2, исследований по оценке клинико-экономических аспектов ведения пациентов в реальной практике здравоохранения России мало, а в сельских медицинских организациях - практически нет, что и определило актуальность исследования.

Цель исследования: анализ клинической и экономической эффективности многофакторной терапии

<

со о

4

ш ц,

о о

5 ш 2 х

л ц

<

о. о

82

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

СД типа 2 в условиях реальной практики у пациентов, проживающих вне областного центра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследуемая популяция. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 227 пациентов с СД типа 2, проживающих в 36 районах Кировской области. Критериями включения пациентов в исследование являлись:

• СД типа 2, диагностированный не позднее 2008 г.;

• не менее 6 обращений за амбулаторно-поликли-нической помощью по поводу СД в период с 01.01.2009 по 31.12.2009 г.1;

• отчетливые записи о назначавшейся терапии с указанием названий и дозировок препаратов. Методы анализа. Исследовались динамика клинических и лабораторных параметров, изменения многофакторной терапии СД типа 2 в течение календарного года. Для оценки клинико-экономической эффективности проводились VEN-, АВС- и частотный анализы.

АВС-анализ проводился методом, описанным в [6]. VEN-анализ проводился экспертным методом:

• к категории жизненно важных препаратов (V, от англ. vital) отнесены сахароснижающие препараты (ССП) и средства самоконтроля гликемии, антигипертензивные препараты (АГП), липидо-снижающие ЛП, антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК), варфарин по показаниям); назначенные по показаниям антибактериальные ЛП, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, антиаритмические средства, препараты левотироксина;

• к категории необходимых (Е, essential) - ЛП, улучшающие качество жизни (например, нитраты, Р2-адреномиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, ингаляционные глюкорти-коиды и т. п.);

• к категории второстепенных (N, non-essential) -препараты, не имеющие отчетливой доказательной базы эффективности / безопасности и не рекомендованные для терапии СД типа 2.

Расчет затрат на амбулаторную терапию проводился в соответствии с рекомендациями отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» [6]. Цена на ЛП рассчитывалась как средняя от розничных цен в шести произвольно выбранных аптеках различных форм собственности.

Расчет затрат на врачебные консультации, лабораторные и инструментальные обследования прово-

1 Рекомендуемая частота амбулаторных осмотров при СД - 12 раз

в год [7], учитывая, что в реальной практике, особенно в сельской местности, она может быть ниже, мы приняли 6 обращений за критерий включения, свидетельствующий о регулярном наблюдении.

дили на основе цен на платные медицинские услуги, что объяснялось как отсутствием тарифов на отдельные медицинские услуги в здравоохранении области (оплата производится по агрегированному показателю - посещение), так и более точным отражением затрат медицинской организации, т. к. тарифы бюд-жетно-страховой системы занижены. Цена на соответствующую медицинскую услугу являлась средней от цены в поликлиниках 6 центральных районных больниц (ЦРБ) Кировской области, при отсутствии медицинской услуги в прайс-листах ЦРБ в расчетах учитывалась цена в областной консультативной медицинской организации.

Статистическая обработка данных. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде М ± б (М - среднее выборочное значение, б - стандартное отклонение); для анализа динамики количественных показателей использован парный критерий Стьюдента. Не подвергавшиеся нормальному распределению данные представлены в виде Ме [25; 75] (Ме - медиана, 25 и 75 - проценти-ли), для оценки их в динамике применялся критерий Вилкоксона. Достоверность межгрупповых различий качественных признаков оценивалась по методу х2, для оценки разницы долей использован критерий Критический уровень значимости р при проверке гипотез составил 0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ MS EXCEL, BIOSTAT 4.03 и STATISTICA 6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика пациентов

Исходный клинический статус пациентов, амбулаторные карты которых вошли в анализ, представлен в табл. 1. Более 3/4 группы составили женщины, что соответствует данным отечественных авторов о ген-дерных особенностях популяции пациентов с СД типа 2 [4]. Группу инвалидности имели 114 (50,2%) пациентов, в том числе 1-ю группу - 3, 2-ю группу - 48 и 3-ю группу - 63 пациента. Пациенты достаточно редко осматривались эндокринологом, что объясняется дефицитом данных специалистов в большинстве районов области, однако суммарная частота осмотров эндокринологом и терапевтом (или врачом общей практики) была достаточной. Хронические осложнения СД были зафиксированы в амбулаторных картах у 136 (59,5%) пациентов, их число в расчете на одного пациента было небольшим (см. табл. 1). Диабетическая ретинопатия (ДР) была выявлена у 68 (30%) пациентов, в основном (у 62 пациентов, или 91,2% лиц с ДР) - на непро-лиферативной стадии. Данные о препролиферативной ДР имелись в амбулаторных картах 4 пациентов, о пролиферативной ДР - у 2 пациентов. Диабетическая нефропатия (ДНФ) была диагностирована у 15 (6,6%)

пациентов (в стадии микроальбуминурии - 10 (4,4%) пациентов, в стадии протеинурии с сохраненной азот-выделительной функцией почек - 5 (2,2%) пациентов). Результаты АВС-, VEN- и частотного анализа Всего 227 пациентам было назначено 471 торговое наименование ЛП (237 МНН).

В группу А при АВС-анализе лекарственной терапии (80% затрат в ранжированном по убыванию расходов перечне ЛП) вошли 63 из 471 ЛП (13,4%), в основном категории V (54 из 63, т.е. 85,7%). К категории Е относились 2 (3,2%) из числа наиболее затратных медикаментов, к группе N - 7 (11,1%) наименований ЛП, в т.ч. препараты а-тиоктовой кислоты, физиологический раствор, Детралекс, Актовегин, Предуктал. Среди наиболее затратных ЛП оказались 14 (22,2%) препаратов инсулинов, в основном пенфилльных (9 наименований), в том числе 3 аналога инсулина человека и 2 готовые смеси инсулинов 30/70. Также в группу А вошли 11 (17,5%) пероральных ССП:

• 3 препарата метформина (в том числе оригинальный 1000 мг в таблетке);

• 6 препаратов сульфомочевины, а именно:

■ оригинальные гликлазид МВ 30 мг в таблетке;

■ глимепирид 2 мг в таблетке;

■ гликвидон 30 мг в таблетке;

■ качественный генерический глибенкламид 3,5 мг и 5 мг в таблетке;

■ генерический гликлазид 30 мг в таблетке;

■ репаглинид 1 мг в таблетке;

■ фиксированная комбинация глибенкламид 2,5 мг/метформин 400 мг в таблетке;

• тест-полоски для индивидуальных глюкометров. К группе А относились:

• 6 (9,5%) генерических статинов: симвастатин 10 мг, 20 мг (2 препарата) и 40 мг в таблетке; ато-рвастатин 20 мг в таблетке (2 препарата);

• ацетилсалициловая кислота 75 мг в таблетке;

• 18 (28,6%) АГП, в том числе 9 оригинальных (пе-риндоприл А 5 мг и 10 мг в таблетке, индапамид-ре-тард 1,5 мг в таблетке, периндоприл А/индапамид, бисопролол 2,5 мг, 5 мг и 10 мг в таблетке; фозино-прил 10 мг в таблетке; фиксированная комбинация ЛП - валсартан 160 мг / амлодипин 10 мг в таблетке), а также генерические препараты лизиноприла, эналаприла, лосартана, индапамида, амлодипина.

В группу В (следующие 15% затрат) вошли 90 из 471 ЛП (19,2%). Из них к категории V относились 52 (57,8%) препарата, включая 1 инсулин средней продолжительности действия во флаконах, 5 пероральных ССП (метформин 850 мг и 500 мг в таблетке; микро-низированный глибенкламид 1,75 мг в таблетке; редко назначавшийся, но затратный репаглинид 0,5 мг и 2 мг в таблетке); 6 статинов (редко назначавшийся дорогостоящий оригинальный розувастатин 10 мг в таблетке и генерические симвастатин (10 мг и 20 мг в таблетке) и

2 препарата аторвастатина 10 мг). В группу В вошли 17 (18,9%) ЛП категории Е и 21 (23,3%) ЛП категории N.

Группу С (оставшиеся 5% затрат) составили 318 из 471 ЛП (67,5%): 99 (31,1%) - категории V, 61 (19,2%)

- категории Е, 158 (49,7%) - категории N.

Наиболее значительные прямые затраты приходились на ССП (1 688 236 руб., или 38,9% общих затрат). Расходы на АГП составили 970 981 руб. (22,4% общих затрат). На статины и антитромботические ЛП было потрачено 256 348 руб. (5,9% общих затрат).

Суммарные затраты на медикаменты категории V составили 2 915 564 руб. (67,2% общих затрат), на ЛП категории Е - 154 842 руб. (3,6% общих затрат, 4,4% затрат на ЛП), на препараты категории N - 469 306 руб. (10,8% общих затрат, 13,2% затрат на ЛП).

Результаты частотного анализа представлены в табл. 2. Как следует из представленных в таблице данных, в число наиболее часто рекомендовавшихся входили как ЛП с доказанной эффективностью (категории V), а именно ССП и АГП, так и ряд препаратов без отчетливой доказательной базы (категории N1) - а-тиоктовая кислота, пирацетам, актовегин, никотиновая кислота, а также физиологический раствор и медицинский спирт.

Рассчитанная нами стоимость обследований составила 346 717 руб. (8% затрат), врачебных осмотров -432 792 руб. (10% затрат), таким образом, затраты на обследования и врачебные консультации оказались сопоставимы. Общие затраты равнялись 4 338 922 руб.

Исследование НЬА1с было проведено в течение года лишь 34 (15%) пациентам, из них 29 (85,3% обследованных лиц) однократно и 5 (2,2% выборки) пациентам

- двукратно. Уровень НЬА1с <7,0% в начале года обнаружен у 3 (1,3%) пациентов, в конце года - у 1 (0,4%) пациента. Монотерапию пероральными ССП в начале года получали более трети, метформин - менее половины пациентов (см. табл. 2). Следует отметить, что средняя суточная доза метформина составила 1000 [1000; 1500] мг, т.е. была ниже рекомендуемой [8]. Отдельной проблемой представляется отсутствие интенсификации сахароснижающей терапии после выявления нецелевого уровня НЬА1с, в том числе у получавших монотерапию пациентов. Несмотря на уровень НЬА1с, число пациентов, получающих инсулинотерапию в течение года значимо не изменилось: 74 (32,6%) в начале года и 75 (33%) - в конце года (р=1,0).

У большинства пациентов, судя по зафиксированным в амбулаторных картах данным, не был также достигнут целевой уровень «офисного» АД (<130/80 мм рт. ст. [9], не ниже 115/70 мм рт. ст., табл. 3). В качестве причин этого могут рассматриваться продолжение антигипертензив-ной монотерапии, высокая частота назначения свободных двухкомпонентных комбинаций и редкое использование комбинированных гипотензивных препаратов, назначение в ряде случаев низких дозировок АГП (например, эналаприла и лизиноприла в дозах 2,5 мг и 5 мг).

83

<

со о ч

ш ^

о о

ш 2 х

л

<

о. о

84

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

Обращала внимание недостаточная полнота обследований пациентов. Так, общий холестерин хотя бы однократно в течение года определен 159 (70%) пациентам, а общий холестерин и триглицериды - 32 (14,1%) пациентам. Исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проведено 26 (11,5%) пациентам, в том числе лишь 3 (1,3% выборки) - двукратно в течение года, целевое значение параметра обнаружено в начале года у 7, а в конце года - у 6 пациентов (повторно в течение года у 2 пациентов). Офтальмоскопия в течение года проведена 112 (49,3%), ЭКГ - 133 (58,6%), общий анализ мочи - 182 (80,2%) пациентам.

В течение года госпитализировались (см. табл. 1), в основном по причинам, связанным с СД - 95 (41,9%) пациента, всего 128 госпитализаций.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам нашего исследования, доля ЛП группы А (13,4%) среди ЛП, назначенных пациентам с СД типа 2 в реальной практике сельского здравоохранения, соответствует рекомендованному нормативу - не более 20% [10]. Тот факт, что основные затраты пришлись на ЛП, доказанно влияющие на прогноз, несомненно, заслуживает положительной оценки. Пациентам с СД типа 2 для постоянного приема рекомендованы медикаменты нескольких групп

- гипогликемизирующие, липидоснижающие, анти-гипертензивные [2, 9]. Закономерно, что на эти ЛП и должна приходиться основная часть затрат. Однако нами выявлена недостаточная частота назначения препаратов категории Е (улучшающих качество жизни) во всех стоимостных категориях (группы А, В и С) при значительной доле медикаментов категории N (не имеющих отчетливой доказательной базы): более 10% в группе А, около четверти в группе В, половина

- в группе С.

При проведении УБ^анализа обнаружено, что доля ЛП категории N составила 41% (193 из 471) при рекомендуемом нормативе не более 10% [10]; имела место недостаточная частота назначений ЛП категории V (42% при рекомендуемой - не менее 60% [10]) и Е (17% при рекомендуемой частоте не менее 30%).

Среди ЛП категории N обнаруживались, например, никотиновая кислота; ноотропы и препараты, «улучшающие мозговое кровообращение» (Фезам, Пирацетам, Луцетам, Ноотропил; Церебролизин); Кортексин; Милдронат; «ангиопротекторы» (пенток-сифиллин, Доксиум, Вобэнзим); Актовегин; препараты а-тиоктовой кислоты и витаминов группы В (в том числе в водорастворимых формах); алоэ; АТФ. Кроме того, вызывает сомнения обоснованность выписывания этилового спирта и физиологического раствора в емкостях различного объема. Оптимальным был бы отказ от назначения медикаментов с недоказанной

эффективностью, высвободившиеся материальные ресурсы было бы целесообразно использовать, в первую очередь, на мероприятия, доказанно улучшающие прогноз (препараты категории V, средства самоконтроля гликемии, обучение пациентов), а также на купирующие симптомы заболевания и улучшающие качество жизни медикаменты (категории Е).

Наибольших затрат в обследованной группе потребовали ССП в связи с назначением их всем пациентам, а также достаточно высокой стоимостью ряда пероральных ССП и, особенно, некоторых препаратов инсулинов. Достижение целевого НЬА1 - сложная задача многофакторной терапии СД типа 2 [11]. Основные затраты при лечении пациентов с СД приходятся на терапию осложнений и на стационарное лечение [12]. В то же время, при достижении целевых уровней метаболических параметров риск развития осложнений в будущем снижается, что также уменьшает и затраты на их терапию [2, 3, 9, 13]. Редкое исследование НЬА1с у обследованных пациентов существенно осложняет оценку эффективности ССТ, ее адекватную и своевременную коррекцию.

Второе место в структуре прямых затрат пришлось на АГП, что обусловлено значительной частотой АГ в обследованной выборке, необходимостью комбинированной АГТ с применением современных качественных ЛП [2, 9]. Адекватное лечение АГ снижает риск осложнений в будущем и расходы на их терапию, т.е. тщательный гипотензивный контроль при СД 2 типа обоснован с клинической, социальной и экономической позиций [2, 9, 12]. В обследованной выборке целевой уровень «офисного» АД не был достигнут у большинства пациентов (почти три четверти лиц с АГ к окончанию календарного года). Полученный результат может объясняться нерациональной тактикой гипотензивной терапии, а также особенностями АГ при СД типа 2.

К окончанию анализируемого года статины были назначены лишь пятой части пациентов (см. табл. 3). В соответствии с рекомендациями БА8Б/Б8С [2] ста-тинотерапия показана пациентам с СД типа 2 при наличии сердечно-сосудистых заболеваний независимо от исходного уровня ЛПНП или если общий холестерин выше 3,5 ммоль/л (у лиц в возрасте 40 лет и старше). Среди обследованных 199 пациентов имели не менее одного сердечно-сосудистого заболевания, остальные 28 были старше 40 лет, общий холестерин определен у 22 из 28, во всех случаях превысив 3,5 ммоль/л. Таким образом, все пациенты расценивались как имеющие показания к статинотерапии. Пациенты, имевшие осложнения СД, сердечно-сосудистые заболевания или их сочетание расцениваются как имеющие показания к приему антитромботических ЛП (п=214) [2]. В нашей выборке в течение года достоверно возросло число пациентов, которым рекомендовалась анти-

тромбоцитарная терапия; но число лиц с рекомендованной комбинацией статина и антитромбоцитарного ЛП оказалось невелико (см. табл. 2). Недостаточная частота назначения препаратов, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений - статинов и анти-тромбоцитарных препаратов - может рассматриваться как резерв для улучшения результатов терапии. Немедикаментозные методы лечения СД типа 2 - изменение образа жизни, обучение пациентов, самоконтроль - доказанно улучшают результаты лечения и, наряду с оптимизацией многофакторной медикаментозной терапии, являются резервом для улучшения результатов лечения [2, 9]. При недостаточной полноте обследований пациентов, не всегда своевременной и адекватной коррекции многофакторной терапии в обследованной выборке обнаружена достаточно высокая частота госпитализаций пациентов, по-видимому, отражающая проблемы амбулаторного ведения.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с СД типа 2, регулярно наблюдающихся врачом в сельских районах Кировской области, частота назначений ЛП, доказанно влияющих на прогноз (категории V при \ЕЫ-анализе), оказалась несколько ниже рекомендованного норматива (42% вместо 60%). Одновременно выявлено частое назначение ЛП, не влияющих на прогноз и симптомы заболевания (категории N при редком назначении препаратов, положительно воздействующих на симптомы и качество жизни (категории Е).

2. Обнаружена недостаточная полнота обследований пациентов, препятствующая своевременной диагностике осложнений и адекватной коррекции терапии. Выявленные недостатки ведения на амбулаторном этапе сочетались с достаточно высокой частотой стационарного лечения в течение года.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика лиц с СД 2 типа; М ± 6, Ме [25; 75], п (%)

Параметр Значение

Возраст, годы 59,78 ± 9,14

Мужчины / женщины 50 (22) / 177 (78)

Пациенты с гипертонической болезнью 197 (86,8)

Количество осмотров по поводу СД в течение года 9 [7; 12]

Количество осмотров эндокринологом в течение года 2 [1; 4]

Число госпитализаций в стационар в течение года 128 (56,4)

Количество ССП на одного пациента 1 [1; 2]

Количество гипотензивных препаратов на одного пациента с АГ 2 [1; 3]

Количество осложнений у одного пациента 1,5 [1; 2]

Число пациентов:

с диабетической полинейропатией 110 (48,5)

ишемической болезнью сердца 66 (29,1)

стенокардией напряжения 52 (22,9)

постинфарктным кардиосклерозом 9 (4)

ОНМК в анамнезе 7 (3,1)

макроангиопатией нижних конечностей 23 (10,1)

85

Таблица 2. Результаты частотного анализа лекарственной терапии

№ МНН, форма выпуска Торговое название Дозировка Количество (доля пациентов, получавших ЛП, %)

1 Индапамид,таблетки Индап, индапамид 2,5 мг 125 (55,1)

2 Метформин, таблетки Глюкофаж, Сифор 1000 мг 119 (52,4)

3 Кислота ацетилсалициловая (АСК), таблетки Кардиомагнил Тромбо-АСС 75 мг 100 мг 103 (45,4)

4 а-тиоктовая кислота Берлитион 300 300 мг 77 (33,9)

5 0,9% раствор хлорида натрия, флакон Физиологический раствор 250 мл 72 (31,7)

6 Глибенкламид,таблетки Манинил 5 мг 66 (29,1)

7 Суспензия изофанного инсулина, флаконы 10,0 Протафан НМ 10,0 (апа 100 Ед/мл) 61 (26,9)

8 Гликлазид модифицированного высвобождения, таблетки Диабетон МВ 30 мг 60 (26,4)

9 Микронизированный глибенкламид, таблетки Манинил 3,5 мг 3,5 мг 50 (22)

10 Бисопролол,таблетки Конкор 5 мг 46 (20,3)

11 Пирацетам, ампулы Пирацетам 20% - 5 мл 44 (19,4)

12 Комбинированный витаминный препарат, ампулы Комбилипен 2 мл 41 (18,1)

13 Спирт этиловый 70°, флакон Спирт медицинский 100 мл 39 (17,2)

14-16 Амлодипин,таблетки Амлодипин 10 мг 35 (15,4)

14-16 Депротеинизированный гемодериват крови телят, ампулы Актовегин 5 мл (40 мг/мл) 35 (15,4)

14-16 Никотиновая кислота, 1% раствор, ампулы Никотиновая кислота 1 мл 35 (15,4)

Параметр Начало года Конец года р

Число назначений:

статинотерапии 32 (14,1) 46 (20,3) 0,11

антитромботической терапии 81 (37,9) 103 (48,1) 0,045

комбинации статина и антитромботического ЛП 17 (7,5) 27 (11,9) 0,16

Число пациентов, у которых достигнуто целевое АД среди пациентов с АГ 41 (20,8) 51 (25,9) 0,28

Назначение АГТ (число пациентов):

отсутствие АГТ 8 (4,1) 7 (3,5) 1,0

антигипертензивная монотерапия 40 (20,3) 46 (23,3) 0,54

комбинация двух АГП 99 (50,3) 97 (48,7) 0,92

комбинация трех АГП 44 (22,3) 36 (18,3) 0,38

комбинация четырех АГП 6 (3) 11 (5,6) 0,33

Число назначений

монотерапии пероральными ССП 78 (34,4) 57 (25,1) 0,04

метформина 106 (46,7) 122 (53,7) 0,16

инсулинотерапии 74 (32,6) 75 (33) 1,0

Систолическое АД, мм рт. ст. 147,64 ± 17,83 143,52 ± 18,84 0,0035

Диастолическое АД, мм рт. ст. 87,37 ± 9,36 85,58 ± 9,57 0,03

ЧСС, ударов в минуту 73,87 ± 6,46 72,31 ± 6,86 0,039

Концентрация HbAlc, % 8,84 ± 2,2 10,17 ± 2,76 0,12

Гликемия натощак, ммоль/л 8,71 ± 2,76 8,61 ± 2,85 0,36

Общий холестерин, ммоль/л 5,51 ± 1,29 5,27 ± 1,32 0,84

<

СО О

4

ш ц,

о о

5 ш 2 х

л ц

<

о. о

86

CL

О

L0 _ü m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

ЛИТЕРАТУРА

1. Wild S., Roglic G., Green A.R., Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimated for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047-1053.

2. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Eur. Heart J. 2007; 9(S): C1-C74.

3. Шестакова М. В., Викулова О. К. Инновации в диагностике и лечении сахарного диабета типа 2. Врач 2012; 8: 2-7.

4. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.: 2008. 63 с.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Тарасов Е.В., Шестакова Е.А. Фармакоэкономическая оценка терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа на базе ФГБУ Эндокринологический научный центр. Сахарный диабет. 2012; 3: 101-109.

6. Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед. 2008; С. 74-81, С. 455-522, С. 699-724.

7. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 1165-1172.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М.: Изд-во «МИА». 2011. С. 355-476.

9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шеста-ковой 5-й выпуск. Сахарный диабет. 2011. Приложение 3. 72 с.

10. Шпигель А.С., Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Как разработать формуляр. Научные основы формулярной системы региона (руководство для врачей). Самара, 2001; Ж/М.: Перспектива. 2001. С. 34-48.

11. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M., Ferranini E., Nauck M., Peters A.L., Tsapas A., Wender R., Mattews D.R. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association

(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; Vol 35, June 2012: 1364-1378.

12. Jonsson B. Revealling the cost of type II diabetes in Europe. Diabetologia 2002; 45: S5-12.

13. Норкус А., Остраускас Р., Шульцайте Р. Экономическая эффективность своевременной диагностики и раннего начала лечения сахарного диабета 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2007; 53(6): 7-11.

Сведения об авторах:

Сапожникова Ирина Евгеньевна

доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Министерства здравоохранения РФ, канд. мед. наук

Тарловская Екатерина Иосифовна

профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Министерства здравоохранения РФ, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

610017, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112 Телефон: +7 (8332) 64-09-76 E-mail: kgma@sapir.kirov.ru

Авксентьева Мария Владимировна

заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: avksent@yahoo.com

About the authors:

Sapozhnikoka, Irina Evgenyevna

Associate professor at the Department of Hospital Therapy of the Kirov State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, PhD

Tarlovskaya, Ekaterina Iosifovna

Professor at the Department of Hospital Therapy of Kirov State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, PhD

Correspondence address:

112 K. Marxa St., Kirov, Russia 610017 Tel: +7 (8332) 64-09-76 Email: kgma@sapir.kirov.ru

Avxentyeva, Maria Vladimirovna

Deputy director of the Center for Health Technology Assessment at the Institute of Applied Economic Research of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), professor at the Department of Public Health Care and Preventive Medicine of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, PhD (Doctor of Medical Sciences)

Correspondence address:

117335, Moscow, p/o 90 Tel: +7 (495) 545-0927 Email: avksent@yahoo.com

ORIGINAL RESEARCH

Analysis of Clinical Efficacy and Efficiency of Diabetes Mellitus Therapy in Common Practice

I.E. Sapozhnikova1, E.I. Tarlowskaya1, M.V. Avxentyeva2 3

1 Kirov State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, Kirov, Russia

2 The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

3 The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Objective. To analyze clinical efficacy and efficiency of type 2 diabetes mellitus therapy in common practice.

Methods. We analyzed 227 outpatient medical charts of patients with type 2 diabetes mellitus who were followed up regularly during 2009 in 36 Kirov region districts. VEN-, ABC- and frequency analyses of pharmaceutical therapy and medical services were conducted. Results. Main direct costs were related to antihyperglycemic, antihypertensive drugs and statins (class V in VEN-analysis). Inexpensive medications without proven efficacy (class N) were prescribed more often than medications that improve quality of life (class E). Test for HbA1c level was rarely made (in 15% patients only), thus antihyperglycemic therapy efficacy assessment was not fully possible. Goals of antihypertensive treatment were not achieved in % patients (according to office arterial pressure measurement). Statins were prescribed to small number of patients, also rare testing for LDL complicated assessment of statin therapy adequacy. Hospitalization took place in half of patients during the year. Conclusion. We revealed frequent use of inexpensive medications without proven efficacy (class N in VEN-analysis), inadequate correction of therapy, rare apply of statins and inadequate frequency of laboratory testing.

87

KEYWORDS: clinico-economical analysis, ABC-analysis, VEN-analysis, analysis of frequency of prescribing, type 2 diabetes mellitus, assessment of efficacy and efficiency.